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con antecedentes personales de diabetes mellitus en tratamiento con antidiab&#233;ticos orales&#44; y carcinoma renal metast&#225;tico en tratamiento con sorafenib a dosis de 400 mg dos veces al d&#237;a desde hace 4 semanas&#46; Consulta en nuestro Servicio de Dermatolog&#237;a por la aparici&#243;n de unas lesiones muy dolorosas e invalidantes en las flexuras de los dedos y zonas interdigitales de las manos&#44; de tres d&#237;as de evoluci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="f0005"></elsevierMultimedia><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la exploraci&#243;n f&#237;sica se observaban placas hiperquerat&#243;sicas amarillentas con un halo eritematoso de distribuci&#243;n sim&#233;trica&#44; que en algunas zonas adoptaban la morfolog&#237;a de ampollas tensas&#46;</p><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; una biopsia en sacabocados de 4 mm de una de las lesiones&#46; La histolog&#237;a objetiv&#243; un infiltrado linfocitario perivascular y perianexial superficial sin rasgos at&#237;picos que era mucho m&#225;s abundante a nivel de la uni&#243;n dermoepid&#233;rmica&#46; La epidermis mostraba una marcada espongiosis&#44; con formaci&#243;n de ves&#237;culas intracitoplasm&#225;ticas y degeneraci&#243;n vacuolar de los queratinocitos en los estratos m&#225;s superiores &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="f0010"></elsevierMultimedia><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se paut&#243; tratamiento t&#243;pico con pomada de propionato de clobetasol con desaparici&#243;n de las molestias y las lesiones en dos semanas&#44; sin necesidad de suspender el tratamiento oncol&#243;gico&#46;</p><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El sorafenib es un nuevo tratamiento quimioter&#225;pico oral&#46; Act&#250;a inhibiendo diferentes receptores de cinasas&#44; como son los factores de crecimiento endotelial 2 y 3&#44; el factor de crecimiento plaquetar beta y el c-KIT&#44; y bloqueando la v&#237;a del RAF<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;3</span></a>&#46; Actualmente se ha aprobado su uso para el carcinoma renal de c&#233;lulas claras metast&#225;tico y el hepatocarcinoma&#44; y se est&#225; investigando su uso para el carcinoma de mama&#44; el carcinoma no microc&#237;tico de pulm&#243;n y el melanoma&#46;</p><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre los efectos secundarios que con m&#225;s frecuencia se producen se encuentran los dermatol&#243;gicos&#44; cuyo mecanismo patog&#233;nico en la actualidad no est&#225; del todo esclarecido&#46;</p><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La reacci&#243;n cut&#225;nea palmo-plantar es uno de los efectos secundarios m&#225;s comunes &#40;30 &#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; &#201;sta se caracteriza por la presencia de parestesias&#44; algias&#44; molestias e incluso imposibilidad para la deambulaci&#243;n o manipulaci&#243;n de objetos&#44; seguidas de la aparici&#243;n de placas hiperquerat&#243;sicas amarillentas en zonas de presi&#243;n sobre todo palmares&#44; aunque tambi&#233;n plantares &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0005"></elsevierMultimedia><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cl&#237;nicamente se asemeja a la eritrodisestesia palmo-plantar que generan otros tratamientos oncol&#243;gicos como la capecitabina&#44; la citarabina&#44; la doxorrubicina y el fluorouracilo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46; La diferencia radica en que la reacci&#243;n producida por el sorafenib suele ser hiperquerat&#243;sica y localizada&#44; se presenta en las zonas de presi&#243;n y muestra grados leves de afectaci&#243;n&#44; y la eritrodisestesia palmo-plantar no suele ser hiperquerat&#243;sica &#40;excepto en fases cr&#243;nicas&#41;&#44; se distribuye de manera difusa y la afectaci&#243;n suele ser de mayor grado&#46;</p><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El sunitinib&#44; que es un tratamiento de la misma familia que el sorafenib y que tambi&#233;n act&#250;a inhibiendo diversos receptores de cinasas implicados en la angiog&#233;nesis y la progresi&#243;n tumoral&#44; puede generar la misma reacci&#243;n cut&#225;nea palmo-plantar&#46;</p><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A nivel histol&#243;gico algunos autores han considerado como datos m&#225;s relevantes la degeneraci&#243;n vacuolar de los queratinocitos&#44; la presencia de cuerpos intracitoplasm&#225;ticos eosin&#243;filos y la formaci&#243;n de ampollas en el estrato de Malpigio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En su mayor parte se trata de grados leves de afectaci&#243;n &#40;grado 1&#47;2&#41;&#44; que responden a tratamientos t&#243;picos con cremas emolientes de urea y &#225;cido salic&#237;lico y corticoides de alta potencia&#44; y ocasionalmente aparecen afectaciones graves &#40;grados 3&#47;4&#41; que obligan a la reducci&#243;n a la mitad de la dosis del tratamiento oncol&#243;gico o a su suspensi&#243;n temporal hasta conseguir la curaci&#243;n de las lesiones&#46; La reintroducci&#243;n del tratamiento generalmente no conlleva la reaparici&#243;n de las mismas&#46;</p><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros efectos secundarios dermatol&#243;gicos son la presencia de hemorragias subungueales en astilla asintom&#225;ticas &#40;60 &#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> que se observan tanto en pacientes tratados con sorafenib como con sunitinib&#44; la aparici&#243;n de una erupci&#243;n eritemato-descamativa facial &#40;63 &#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; que se parece a un brote de dermatitis seborreica y que involuciona espont&#225;neamente&#44; el exantema con diferentes grados de afectaci&#243;n&#44; la alopecia &#40;27 &#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; que puede repoblar durante el tratamiento o tras la suspensi&#243;n&#44; y la xerosis cut&#225;nea&#44; sobre todo en los miembros inferiores &#40;10-20 &#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="p0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dada la gran frecuencia de los efectos secundarios dermatol&#243;gicos y entre ellos la reacci&#243;n cut&#225;nea palmo-plantar producida por este nuevo tratamiento oncol&#243;gico&#44; es importante conocerlos para prevenir su aparici&#243;n indicando al paciente medidas higi&#233;nicas&#44; as&#237; como ropa o calzado adecuado y&#44; una vez aparecidas las lesiones&#44; pautar el tratamiento t&#243;pico adecuado y si es necesario reducir o suspender temporalmente la medicaci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0010"></elsevierMultimedia><p id="p0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Conflicto de intereses</span></p><p id="p0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Declaramos no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span>"
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                  \t\t\t\t">Grado de afectaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Descripci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Grado 1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">M&#237;nimos cambios o dermatitis sin dolor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Grado 2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cambios cut&#225;neos o dolor que no interfieren en la funci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Grado 3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dermatitis ulcerativa o cambios cut&#225;neos con dolor e interferencia en la funci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t">Afectaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Medidas preventivas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Cremas emolientes y calzado amplio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Grado 1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cremas emolientes y queratol&#237;ticas cuando exista hiperqueratosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Corticosteroides t&#243;picos 2 veces al d&#237;a si existe inflamaci&#243;n o eritema sin dolor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Grado 2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Cremas emolientes y queratol&#237;ticas y corticosteroides t&#243;picos 2 veces al d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Grado 3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Disminuci&#243;n al 50 &#37; de la dosis o cese temporal del tratamiento con sorafenib junto con los tratamientos t&#243;picos descritos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Vol. 100. Núm. 8.
Páginas 736-737 (octubre 2009)
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Cartas científico-clínicas
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Reacción cutánea palmo-plantar secundaria a sorafenib
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B. Echeverría, B. Llombart, R. Botella-Estrada, C. Guillén
Servicio de Dermatología. Fundación Instituto Valenciano de Oncología. Valencia. España
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Tabla 1. Clasificación de la reacción cutánea palmo-plantar del National Cáncer Institute
Tabla 2. Recomendaciones y tratamiento de la reacción cutánea palmo-plantar en función del grado de afectación
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Sr. Director:

El sorafenib es un nuevo fármaco oral que actualmente está aprobado para el tratamiento del cáncer renal de células claras metastático y el hepatocarcinoma. Actúa por una parte inhibiendo receptores de tirosín cinasas implicados en la angiogénesis y la progresión tumoral, y por otra parte bloqueando la vía de la RAF cinasa. Se ha visto que hasta el 90 % de los pacientes con este tratamiento desarrolla efectos secundarios dermatológicos, siendo muy común dentro de éstos la aparición de lesiones hiperqueratósicas en las zonas de presión de palmas y plantas, que en casos graves puede obligar a suspender la medicación1,2.

Se trata de un varón de 62 años, con antecedentes personales de diabetes mellitus en tratamiento con antidiabéticos orales, y carcinoma renal metastático en tratamiento con sorafenib a dosis de 400 mg dos veces al día desde hace 4 semanas. Consulta en nuestro Servicio de Dermatología por la aparición de unas lesiones muy dolorosas e invalidantes en las flexuras de los dedos y zonas interdigitales de las manos, de tres días de evolución (fig. 1).

Figura 1.

Pápulas hiperqueratósicas amarillentas con halo eritematoso de distribución simétrica.

(0.08MB).

En la exploración física se observaban placas hiperqueratósicas amarillentas con un halo eritematoso de distribución simétrica, que en algunas zonas adoptaban la morfología de ampollas tensas.

Se realizó una biopsia en sacabocados de 4 mm de una de las lesiones. La histología objetivó un infiltrado linfocitario perivascular y perianexial superficial sin rasgos atípicos que era mucho más abundante a nivel de la unión dermoepidérmica. La epidermis mostraba una marcada espongiosis, con formación de vesículas intracitoplasmáticas y degeneración vacuolar de los queratinocitos en los estratos más superiores (fig. 2).

Figura 2.

Degeneración vacuolar epidérmica (A) y detalle de las vesículas intra e intercitoplasmáticas secundarias a la progresiva espongiosis (B).

(0.11MB).

Se pautó tratamiento tópico con pomada de propionato de clobetasol con desaparición de las molestias y las lesiones en dos semanas, sin necesidad de suspender el tratamiento oncológico.

El sorafenib es un nuevo tratamiento quimioterápico oral. Actúa inhibiendo diferentes receptores de cinasas, como son los factores de crecimiento endotelial 2 y 3, el factor de crecimiento plaquetar beta y el c-KIT, y bloqueando la vía del RAF1–3. Actualmente se ha aprobado su uso para el carcinoma renal de células claras metastático y el hepatocarcinoma, y se está investigando su uso para el carcinoma de mama, el carcinoma no microcítico de pulmón y el melanoma.

Entre los efectos secundarios que con más frecuencia se producen se encuentran los dermatológicos, cuyo mecanismo patogénico en la actualidad no está del todo esclarecido.

La reacción cutánea palmo-plantar es uno de los efectos secundarios más comunes (30 %)4. Ésta se caracteriza por la presencia de parestesias, algias, molestias e incluso imposibilidad para la deambulación o manipulación de objetos, seguidas de la aparición de placas hiperqueratósicas amarillentas en zonas de presión sobre todo palmares, aunque también plantares (tabla 1).

Tabla 1.

Clasificación de la reacción cutánea palmo-plantar del National Cáncer Institute

Grado de afectación  Descripción 
Grado 1  Mínimos cambios o dermatitis sin dolor 
Grado 2  Cambios cutáneos o dolor que no interfieren en la función 
Grado 3  Dermatitis ulcerativa o cambios cutáneos con dolor e interferencia en la función 

Clínicamente se asemeja a la eritrodisestesia palmo-plantar que generan otros tratamientos oncológicos como la capecitabina, la citarabina, la doxorrubicina y el fluorouracilo5,6. La diferencia radica en que la reacción producida por el sorafenib suele ser hiperqueratósica y localizada, se presenta en las zonas de presión y muestra grados leves de afectación, y la eritrodisestesia palmo-plantar no suele ser hiperqueratósica (excepto en fases crónicas), se distribuye de manera difusa y la afectación suele ser de mayor grado.

El sunitinib, que es un tratamiento de la misma familia que el sorafenib y que también actúa inhibiendo diversos receptores de cinasas implicados en la angiogénesis y la progresión tumoral, puede generar la misma reacción cutánea palmo-plantar.

A nivel histológico algunos autores han considerado como datos más relevantes la degeneración vacuolar de los queratinocitos, la presencia de cuerpos intracitoplasmáticos eosinófilos y la formación de ampollas en el estrato de Malpigio7.

En su mayor parte se trata de grados leves de afectación (grado 1/2), que responden a tratamientos tópicos con cremas emolientes de urea y ácido salicílico y corticoides de alta potencia, y ocasionalmente aparecen afectaciones graves (grados 3/4) que obligan a la reducción a la mitad de la dosis del tratamiento oncológico o a su suspensión temporal hasta conseguir la curación de las lesiones. La reintroducción del tratamiento generalmente no conlleva la reaparición de las mismas.

Otros efectos secundarios dermatológicos son la presencia de hemorragias subungueales en astilla asintomáticas (60 %)2 que se observan tanto en pacientes tratados con sorafenib como con sunitinib, la aparición de una erupción eritemato-descamativa facial (63 %)1, que se parece a un brote de dermatitis seborreica y que involuciona espontáneamente, el exantema con diferentes grados de afectación, la alopecia (27 %)4, que puede repoblar durante el tratamiento o tras la suspensión, y la xerosis cutánea, sobre todo en los miembros inferiores (10-20 %)2.

Dada la gran frecuencia de los efectos secundarios dermatológicos y entre ellos la reacción cutánea palmo-plantar producida por este nuevo tratamiento oncológico, es importante conocerlos para prevenir su aparición indicando al paciente medidas higiénicas, así como ropa o calzado adecuado y, una vez aparecidas las lesiones, pautar el tratamiento tópico adecuado y si es necesario reducir o suspender temporalmente la medicación (tabla 2).

Tabla 2.

Recomendaciones y tratamiento de la reacción cutánea palmo-plantar en función del grado de afectación

Afectación  Tratamiento 
Medidas preventivas  Cremas emolientes y calzado amplio 
Grado 1  Cremas emolientes y queratolíticas cuando exista hiperqueratosis 
  Corticosteroides tópicos 2 veces al día si existe inflamación o eritema sin dolor 
Grado 2  Cremas emolientes y queratolíticas y corticosteroides tópicos 2 veces al día 
Grado 3  Disminución al 50 % de la dosis o cese temporal del tratamiento con sorafenib junto con los tratamientos tópicos descritos 

Conflicto de intereses

Declaramos no tener ningún conflicto de intereses.

Bibliografía
[1.]
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C. Robert, C. Mateus, A. Spatz, J. Wechsler, B. Escudier.
Dermatologic symptoms associated with the multikinase inhibitor sorafenib.
J Am Acad Dermatol, 60 (2009), pp. 299-305
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[6.]
E. Nagore, A. Insa, O. Sanmartín.
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Am J Clin Dermatol, 1 (2000), pp. 225-234
[7.]
C.H. Yang, W.C. Lin, C.K. Chuang, Y.C. Chang, S.T. Pang, Y.C. Lin, et al.
Hand-foot skin reaction in patients treated with sorafenib: a clinicopathological study of cutaneous manifestations due to multitargeted kinasa inhibitor therapy.
Br J Dermatol, 158 (2008), pp. 592-596
Copyright © 2009. Academia Española de Dermatología y Venereología
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