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su localizaci&#243;n sim&#233;trica en las cuatro extremidades y su posible relaci&#243;n con el inicio de tratamiento quimioter&#225;pico con 6-mercaptopurina&#46;</p><p class="elsevierStylePara">DESCRIPCION DEL CASO</p><p class="elsevierStylePara">Una mujer de 58 a&#241;os acudi&#243; a nuestra consulta por presentar&#44; desde hac&#237;a 3 meses&#44; varias placas eritematosas con quistes miliares agrupados en su superficie&#44; localizadas a lo largo de las cuatro extremidades&#46; Negaba el uso de ning&#250;n cosm&#233;tico y no recordaba ning&#250;n traumatismo previo o quemadura&#46; Como antecedentes personales&#44; no refer&#237;a alergias medicamentosas conocidas ni h&#225;bitos t&#243;xicos&#46; Padec&#237;a leucemia mieloide cr&#243;nica de 6 a&#241;os de evoluci&#243;n&#44; y hab&#237;a iniciado tratamiento paliativo con 6-mercaptopurina un mes antes de que aparecieran las lesiones cut&#225;neas por progresi&#243;n de su enfermedad hematol&#243;gica&#46; Asimismo&#44; debido a un s&#237;ndrome ansioso-depresivo recib&#237;a citalopram desde hac&#237;a varios a&#241;os&#46; En la exploraci&#243;n f&#237;sica se apreciaban varias placas eritematosas&#44; ovaladas&#44; bien definidas&#44; de 3 cm de di&#225;metro m&#225;ximo&#44; en cuyo interior hab&#237;a quistes miliares confluentes &#40;fig&#46; 1&#41;&#46; Presentaba asimismo algunos quistes miliares aislados en la regi&#243;n facial&#46; El resto de la exploraci&#243;n fue normal&#46; Se efectu&#243; biopsia cut&#225;nea que&#44; te&#241;ida con hematoxilina-eosina &#40;fig&#46; 2&#41;&#44; mostr&#243; varios quistes alineados por epitelio estratificado&#44; llenos de queratina&#44; que formaban capas conc&#233;ntricas laminadas&#46; No se encontraron m&#225;s alteraciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v95n07-13065502tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 1&#46;--Varios quistes miliares agrupados sobre una placa eritematosa en la cara anterior de muslos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v95n07-13065502tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 2&#46;--Quistes alineados por epitelio estratificado con queratina conc&#233;ntrica&#46; &#40;Hematoxilina-eosina&#44; x20&#46;&#41;</p><p class="elsevierStylePara">Con estos datos se lleg&#243; al diagn&#243;stico de milia en placa&#46; Durante 2 meses recibi&#243; tratamiento con retinoides t&#243;picos que&#44; ante la ausencia de mejor&#237;a&#44; fueron retirados&#46; Posteriormente&#44; debido a las complicaciones de su enfermedad de base&#44; su hemat&#243;logo retir&#243; el tratamiento con 6-mercaptopurina&#46; Dos meses m&#225;s tarde se produjo la resoluci&#243;n completa de las lesiones cut&#225;neas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> DISCUSION</p><p class="elsevierStylePara">El desarrollo de quistes miliares agrupados en placa&#44; como el anteriormente descrito&#44; es poco frecuente&#46; Los casos hallados en la bibliograf&#237;a describen lesiones similares al nuestro&#44; pero siempre de localizaci&#243;n supradiafragm&#225;tica&#44; mayoritariamente en la cabeza&#46; En nuestro caso&#44; resulta excepcional la localizaci&#243;n de las lesiones en las cuatro extremidades&#44; de forma sim&#233;trica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El diagn&#243;stico diferencial de esta entidad incluye el liquen plano <span class="elsevierStyleItalic">tumidus follicularins</span><span class="elsevierStyleSup">5</span>&#44; la elastosis nodular de Favre-Racouchot&#44; ciertos subtipos de micosis fungoide y mucinosis folicular y el nevo comedoniano que est&#225; presente generalmente desde el nacimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La patogenia exacta de la formaci&#243;n de quistes miliares es desconocida y la mayor&#237;a de los casos se consideran idiop&#225;ticos&#46; Se han se&#241;alado distintos factores como posibles desencadenantes&#44; entre ellos traumatismos&#44; uso de cosm&#233;ticos&#44; corticoides t&#243;picos&#44; aplicaci&#243;n de 5-fluorouracilo t&#243;pico y radioterapia&#46; Tambi&#233;n se han descrito casos asociados a seudoxantoma el&#225;stico<span class="elsevierStyleSup">6</span> y a lupus eritematoso discoide<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; En la bibliograf&#237;a no hemos hallado ninguna referencia que asocie la mercaptopurina u otro f&#225;rmaco sist&#233;mico con la formaci&#243;n de quistes miliares&#46; Dado que las lesiones se localizan de forma bilateral y sim&#233;trica en las extremidades y tienen una relaci&#243;n temporal con la administraci&#243;n de 6-mercaptopurina&#44; es tentador proponer su relaci&#243;n causal&#46; Postulamos que al tratarse de un antimetabolito&#44; la 6-mercaptopurina podr&#237;a condicionar una alteraci&#243;n del epitelio del fol&#237;culo piloseb&#225;ceo que provocar&#237;a una expansi&#243;n del fol&#237;culo y&#47;o un aumento de la secreci&#243;n seb&#225;cea con la consiguiente formaci&#243;n del quiste&#46; Sin embargo&#44; no puede excluirse tampoco su relaci&#243;n incidental&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento de la milia en placa parece muy limitado&#46; Para los quistes aislados superficiales es v&#225;lida la incisi&#243;n y el drenaje&#46; Se han usado retinoides t&#243;picos con resultados variables<span class="elsevierStyleSup">8</span> y minociclina en dosis de 100 mg al d&#237;a durante 2 o 3 meses&#46; Tambi&#233;n se ha se&#241;alado que la terapia fotodin&#225;mica podr&#237;a resultar de utilidad<span class="elsevierStyleSup">8</span> as&#237; como el l&#225;ser de di&#243;xido de carbono &#40;CO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41;<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; En la mayor&#237;a de las ocasiones&#44; sin embargo&#44; las lesiones suelen ser persistentes<span class="elsevierStyleSup">10</span> y rebeldes al tratamiento&#44; aunque se ha descrito alg&#250;n caso aislado de resoluci&#243;n espont&#225;nea<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46;</p>"
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Vol. 95. Núm. 7.
Páginas 449-450 (septiembre 2004)
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Quistes miliares en placa en las extremidades. Posible toxicodermia por 6-mercaptopurina
Milia en plaque on the limbs. Possible toxicoderma from 6-mercaptopurine.
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Gemma Martín-Ezquerraa, Jesús Molinero-Caturlaa, Pau Umbert-Milleta
a Servicio de Dermatología. Hospital Universitario Sagrat Cor. Barcelona. España.
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Fig. 1. --Varios quistes miliares agrupados sobre una placa eritematosa en la cara anterior de muslos.
Fig. 2. --Quistes alineados por epitelio estratificado con queratina concéntrica. (Hematoxilina-eosina, x20.)
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Se denomina milia en placa a una entidad caracterizada por la presencia de quistes miliares agrupados sobre una placa eritematosa, cuya localización más frecuente es la retroauricular. Se ha relacionado con la aplicación de distintos preparados tópicos, aunque su patogenia sigue siendo desconocida. Se presenta el caso de una mujer de 58 años con milia en placa «en extremidades», que había iniciado, previamente a su aparición, tratamiento sistémico con 6-mercaptopurina por una leucemia mieloide crónica en fase blástica. Creemos que se trata de un caso excepcional por la aparición de las lesiones en las extremidades y por el hecho de que se halla relacionada con la administración de 6-mercaptopurina.
Palabras clave:
milia en placa, 6-mercaptopurina, quiste miliar
Milia en plaque is the name given to an entity characterized by the presence of milia grouped on an erythematous plaque, whose location is most frequently retroauricular. It has been linked to the application of different topical preparations, although its pathogenesis is still unknown. We present the case of a 58-year-old woman with milia en plaque, who had initiated systemic treatment with 6-mercaptopurine for chronic myeloid leukemia in the blastic phase prior to the appearance of the milia. We believe that this is an exceptional case because of the appearance of lesions on the limbs, and because of the fact that their appearance is related to the administration of 6-mercaptopurine.
Keywords:
milia en plaque, 6-mercaptopurine, milia cysts
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INTRODUCCION

La entidad denominada milia en placa fue descrita por primera vez en 1903 por Blazer y Fouquet1. Se trata de una enfermedad poco frecuente, con pocas referencias en la literatura médica y cuya patogenia todavía es desconocida. Se caracteriza por la presencia de múltiples quistes agrupados sobre una placa eritematosa2. Suele afectar a mujeres de mediana edad. En la mayoría de los casos descritos las lesiones se localizan en la región periauricular, aunque también se ha descrito la aparición de milia en placa en la región supraclavicular3, párpados4 y pliegue nasal2, entre otras. Las lesiones generalmente son asintomáticas y sólo constituyen un problema de índole estética para el paciente.

Se presenta un caso atípico de milia en placa debido al número de lesiones, su localización simétrica en las cuatro extremidades y su posible relación con el inicio de tratamiento quimioterápico con 6-mercaptopurina.

DESCRIPCION DEL CASO

Una mujer de 58 años acudió a nuestra consulta por presentar, desde hacía 3 meses, varias placas eritematosas con quistes miliares agrupados en su superficie, localizadas a lo largo de las cuatro extremidades. Negaba el uso de ningún cosmético y no recordaba ningún traumatismo previo o quemadura. Como antecedentes personales, no refería alergias medicamentosas conocidas ni hábitos tóxicos. Padecía leucemia mieloide crónica de 6 años de evolución, y había iniciado tratamiento paliativo con 6-mercaptopurina un mes antes de que aparecieran las lesiones cutáneas por progresión de su enfermedad hematológica. Asimismo, debido a un síndrome ansioso-depresivo recibía citalopram desde hacía varios años. En la exploración física se apreciaban varias placas eritematosas, ovaladas, bien definidas, de 3 cm de diámetro máximo, en cuyo interior había quistes miliares confluentes (fig. 1). Presentaba asimismo algunos quistes miliares aislados en la región facial. El resto de la exploración fue normal. Se efectuó biopsia cutánea que, teñida con hematoxilina-eosina (fig. 2), mostró varios quistes alineados por epitelio estratificado, llenos de queratina, que formaban capas concéntricas laminadas. No se encontraron más alteraciones.

Fig. 1.--Varios quistes miliares agrupados sobre una placa eritematosa en la cara anterior de muslos.

Fig. 2.--Quistes alineados por epitelio estratificado con queratina concéntrica. (Hematoxilina-eosina, x20.)

Con estos datos se llegó al diagnóstico de milia en placa. Durante 2 meses recibió tratamiento con retinoides tópicos que, ante la ausencia de mejoría, fueron retirados. Posteriormente, debido a las complicaciones de su enfermedad de base, su hematólogo retiró el tratamiento con 6-mercaptopurina. Dos meses más tarde se produjo la resolución completa de las lesiones cutáneas.

DISCUSION

El desarrollo de quistes miliares agrupados en placa, como el anteriormente descrito, es poco frecuente. Los casos hallados en la bibliografía describen lesiones similares al nuestro, pero siempre de localización supradiafragmática, mayoritariamente en la cabeza. En nuestro caso, resulta excepcional la localización de las lesiones en las cuatro extremidades, de forma simétrica.

El diagnóstico diferencial de esta entidad incluye el liquen plano tumidus follicularins5, la elastosis nodular de Favre-Racouchot, ciertos subtipos de micosis fungoide y mucinosis folicular y el nevo comedoniano que está presente generalmente desde el nacimiento.

La patogenia exacta de la formación de quistes miliares es desconocida y la mayoría de los casos se consideran idiopáticos. Se han señalado distintos factores como posibles desencadenantes, entre ellos traumatismos, uso de cosméticos, corticoides tópicos, aplicación de 5-fluorouracilo tópico y radioterapia. También se han descrito casos asociados a seudoxantoma elástico6 y a lupus eritematoso discoide7. En la bibliografía no hemos hallado ninguna referencia que asocie la mercaptopurina u otro fármaco sistémico con la formación de quistes miliares. Dado que las lesiones se localizan de forma bilateral y simétrica en las extremidades y tienen una relación temporal con la administración de 6-mercaptopurina, es tentador proponer su relación causal. Postulamos que al tratarse de un antimetabolito, la 6-mercaptopurina podría condicionar una alteración del epitelio del folículo pilosebáceo que provocaría una expansión del folículo y/o un aumento de la secreción sebácea con la consiguiente formación del quiste. Sin embargo, no puede excluirse tampoco su relación incidental.

El tratamiento de la milia en placa parece muy limitado. Para los quistes aislados superficiales es válida la incisión y el drenaje. Se han usado retinoides tópicos con resultados variables8 y minociclina en dosis de 100 mg al día durante 2 o 3 meses. También se ha señalado que la terapia fotodinámica podría resultar de utilidad8 así como el láser de dióxido de carbono (CO2)9. En la mayoría de las ocasiones, sin embargo, las lesiones suelen ser persistentes10 y rebeldes al tratamiento, aunque se ha descrito algún caso aislado de resolución espontánea11.

Bibliograf¿a
[1]
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