Waldenström describió en 1943 un síndrome caracterizado por púrpura recidivante de miembros inferiores y aumento de globulinas séricas y de velocidad de sedimentación (1). La enfermedad, de curso crónico, afecta fundamentalmente a mujeres de edad media, aunque han sido descritos casos en niños y ancianos (2, 3). La importancia de la púrpura de Waldenström radica en que puede ser un marcador de diversas enfermedades autoinmunes como lupus eritematoso sistémico o síndrome de Sjögren (4).
La descripción de un excepcional caso de púrpura de Waldenström asociado a tiroiditis autoinmune justifica este trabajo.
DESCRIPCIÓN DEL CASO
Mujer de 67 años con distonía oculofacial desde hacía 30 años e hipertensión arterial en tratamiento con captopril, hidroclorotiacida y loracepam.
Consultó por presentar desde hacía 3 semanas elementos pruriginosos en miembros inferiores que se habían extendido progresivamente hacia muslos y abdomen y se acompañaban de edema de pierna y tobillo izquierdos. Refería también sequedad de boca desde hacía varios años.
En la exploración se apreciaron en superficie anterior de muslos y abdomen pequeñas máculas eritematovioláceas, redondeadas, no confluentes, que no desaparecían a la vitropresión (Fig. 1). En los exámenes de laboratorio destacaba: VSG de 44 mm en la primera hora; glucosa, 132 mg/dl; proteínas totales de 9,5 g/dl; PCR, 14 mg/l (< 5 mg/l), y resto de analítica, incluyendo batería de anticuerpos, normales. La inmunoelectroforesis de sangre mostró IgG, 2.891 mg/dl (800-1.800); IgA, 912 mg/dl (90-450); cadenas kappa, 508 g/l (2-4,4), y lambda, de 327 g/l (1,2-2,4). IgM e IgD normales. En orina las cadenas lambda fueron de 1 mg/dl (0-0,8), IgG de 1 mg/dl (0-0,8), si bien las cadenas kappa y la proteína de Bence Jones fueron negativas. En el mapa óseo se apreciaron signos de desmineralización, sin áreas líticas. La biopsia cutánea mostró un infiltrado perivascular de predominio neutrofílico y hematíes extravasados, pero sin signos de vasculitis. La inmunofluorescencia directa fue negativa. El estudio endocrinológico reveló un hipotiroidismo subclínico con un valor de TSH de 5,60 µU/ml, y de T4 libre, 0,79 ng/dl, con anticuerpos antitiroideos positivos, diagnosticándose una tiroiditis de Hashimoto. La exploración oftalmológica y el test de Schirmer revelaron una queratoconjuntivitis seca. Ante todos estos datos diagnosticamos una púrpura hiperglobulinémica de Waldenström asociada a tiroiditis autoinmune y queratoconjuntivitis seca. Se instauró tratamiento con deflazacort 60 mg/día en dosis decrecientes durante 6 semanas, mejorando las lesiones, aunque recidivó a los pocos meses, por lo que fue necesario incremento de la corticoterapia. Después de 2 años de seguimiento la paciente se mantiene estacionaria.
FIG. 1.--Elementos purpúricos en superficie anterior de muslo izquierdo.
DISCUSIÓN
Waldenström describió la púrpura que lleva su nombre en tres mujeres, hecho característico, pues más del 80% de los casos se han presentado en el sexo femenino. El ejercicio, la deambulación prolongada o la ingesta de alcohol son factores que pueden precipitar esta púrpura. Existen dos formas de púrpura de Waldenström, una primaria o idiopática, en la que no existe una enfermedad subyacente o no se diagnostica en los 2 primeros años desde el diagnóstico de la púrpura (5), y una secundaria asociada principalmente a diversas enfermedades autoinmunes como síndrome de Sjögren, lupus eritematoso sistémico, queratoconjuntivitis seca y también a acidosis tubular renal y leucemia linfática crónica (6). Se ha descrito un caso similar al que es motivo de este trabajo (5).
La clínica de la púrpura de Waldenström es variable, pudiendo presentarse en forma de petequias, equímosis, púrpura palpable o incluso ampollas hemorrágicas (4).
En el laboratorio, el hallazgo principal es la hipergammaglobulinemia, sobre todo de IgG, IgA e IgM. También se comprueba elevación de proteinas séricas, aumento de la velocidad de sedimentación globular y ligera anemia. El factor reumatoide suele ser positivo y las crioglobulinas y los anticuerpos antitiroideos cuando se han encontrado positivos fue a títulos bajos.
No existe ningún criterio histopatológico puesto que se ha descrito tanto una vasculitis leucocitoclásica como una púrpura inespecífica con infiltración perivascular linfocitaria. En las biopsias precoces se ha observado infiltración por polimorfonucleares alrededor de vasos de dermis superficial (7). La inmunofluorescencia puede demostrar depósitos de IgG, IgM, IgA, complemento o fibrinógeno o puede ser negativa, por lo que no se considera de ayuda en el diagnóstico de la púrpura de Waldenström.
El mecanismo etiopatogénico de la hipergammaglobulinemia es desconocido. Determinados factores, como viremias u otros tóxicos, podrían dar lugar a inmunocomplejos circulantes. La hiperviscosidad producida por estos complejos circulantes provocaría el depósito en los pequeños vasos y la consiguiente extravasación sanguínea. Se han demostrado depósitos de inmunoglobulinas en las paredes de los vasos y considerado la púrpura de Waldenström una vasculitis mediada inmunológicamente (7). Ferreiro y cols. han propuesto una teoría congénita donde la acción de una proteina endógena que actuara como antígeno, activaría la estimulación policlonal de gammaglobulinas (8). También se han encontrado anticuerpos linfocitotóxicos que podrían contribuir a la hiperactividad del sistema inmune humoral, como en el lupus eritematoso sistémico (9). Los variables resultados histopatológicos y de laboratorio podrían estar en relación con el tiempo de evolución de los elementos biopsiados (10).
Al ser la púrpura de Waldenström un cuadro benigno, no deben realizarse tratamientos agresivos. Se han utilizado con buenos resultados los esteroides, y la plasmaféresis ha conseguido disminuir los inmunocomplejos circulantes; sin embargo, el uso de clorambucil, tioguanina, dipiridamol, AAS y colchicina no ha mejorado la alteración proteica.
