La sífilis, conocida clásicamente como «la gran simuladora», permanece entre nosotros y es preciso mantener un alto grado de sospecha diagnóstica. Además de sus formas de presentación clínica habituales pueden aparecer manifestaciones cutáneas extremadamente infrecuentes que, en ocasiones, dificultan su diagnóstico1. El condiloma lata o condiloma plano (CP) es una manifestación cutánea clásica, aunque infrecuente de la sífilis secundaria2. El incremento en la incidencia de sífilis podría llevar a un aumento en el número de casos con presentación atípica1, como los que describimos a continuación.

En este trabajo hemos recogido todos los casos de CP diagnosticados en la Unidad de ITS del Servicio de Dermatología del Hospital General de Valencia entre enero de 2015 y enero de 2019. En este tiempo han sido diagnosticados 95 casos de sífilis, siendo el 49,5% de ellos (47 casos) secundarismos luéticos. De estos casos, en 11 de ellos (23,4%) se evidenciaron CP en región anogenital. Únicamente en 5 pacientes diagnosticados de sífilis en este tiempo hemos evidenciado CP con puntos blancos en su superficie. Las características de estos pacientes se resumen en la tabla 1.

En la exploración física, los 5 pacientes presentaban una lesión llamativa en región perianal (fig. 1). Esta lesión era sobreelevada, de bordes carnosos rosados que rodeaban un centro eritematoso friable con unos característicos puntos blancos en su superficie. La dermatoscopia revelaba una lesión con áreas rojo-lechosas en el centro y unos glóbulos bien definidos perlados en el centro (fig. 2a). En el caso 1, esta lesión era la única clínica del paciente. En los casos 3 y 4, esta lesión se acompañaba de CA perianales.

Figura 1.

Condilomas planos de los 4 pacientes que muestran los puntos blancos en la zona central de la lesión.

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Figura 2.

a) Dermatoscopia de la lesión de condiloma plano del caso 5, donde se observan 2 puntos blancos redondeados, de bordes bien definidos, sobre un área central rojo-lechosa. b-d) Histología de una lesión de condiloma plano, donde se observa una hiperplasia psoriasiforme de la epidermis con marcada exocitosis y formación de pústulas espongiformes de neutrófilos, acompañado de un denso infiltrado dérmico linfoplasmocitario.

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En 2 de los casos se tomó una biopsia para confirmar el diagnóstico de CP. Las características de ambas muestras eran superponibles, destacando una hiperplasia psoriasiforme de la epidermis con marcada exocitosis y formación de pústulas espongiformes, acompañado de un denso infiltrado dérmico linfoplasmocitario (figs. 2b-d). La inmunohistoquímica con anticuerpos anti-Treponema pallidum fue positiva en ambos pacientes.

Por otra parte, en los 2 pacientes con sospecha de coinfección por el virus del papiloma humano (VPH) se tomaron muestras para estudio histopatológico y genotipado del virus. Uno de ellos desarrolló un carcinoma epidermoide de canal anal. Otro paciente desarrolló CA perianales al año de seguimiento.

El CP es una manifestación infrecuente «seudotumoral de la sífilis secundaria, con una incidencia según series del 5 al 22%3. En nuestra serie la incidencia de CP es del 23% de los pacientes diagnosticados de secundarismo luético, en relación con lo publicado en la literatura. En otras series la prevalencia puede llegar al 50%4. Estas lesiones se definen clásicamente como placas o nódulos en el área anogenital, con una superficie lisa, plana o mamelonada y húmeda5. Infrecuentemente se ha descrito su localización en área extragenital6,7. Estas lesiones pueden llegar a ser verrucosas o pediculadas, simulando así otros diagnósticos como CA, enfermedad de Bowen, carcinoma epidermoide anal, hemorroides o linfogranuloma venéreo8.

La patogenia de estas lesiones es desconocida, aunque se plantea que la localización en áreas húmedas sometidas a fricción constante pueda ser la responsable de la transformación de pápulas sifilíticas a CP9.

Nuestra serie de 5 pacientes se caracteriza por lesiones planas sobreelevadas con un centro eritematoso y friable sobre el cual aparecen dispersos puntos blancos visibles clínicamente. A la dermatoscopia estos puntos eran más evidentes, perlados, redondeados y de bordes bien definidos. No hemos encontrado según nuestro conocimiento casos de CP que presenten estos hallazgos clínicos tan característicos. La dermatoscopia del CP, por el contrario, ha sido descrita y en ella se aprecian múltiples estructuras pequeñas blanquecinas y redondeadas en el centro de las lesiones6.

El análisis histopatológico de 2 de estas lesiones mostraba una hiperplasia psoriasiforme de la epidermis con marcada exocitosis y formación de pústulas espongiformes, acompañado de un denso infiltrado dérmico linfoplasmocitario. Esto es similar a lo descrito en la literatura6,10. Sin embargo, no hemos encontrado reportes donde se visualicen pústulas espongiformes en lesiones de CP.

Por otro lado, en 3 de los 5 pacientes existía coinfección con VPH, 2 de ellos con lesiones clínicas de CA que incluso enmascararon la lesión de CP. Tal vez esta coinfección pudiera ser un factor patogénico en el desarrollo de estas lesiones.

A pesar de lo que afirmaba Sir William Osler, pensamos que la sífilis no es la única enfermedad que es necesario conocer para convertirse en un experto dermatólogo1. Sin embargo, el hecho de que pueda simular cualquier enfermedad nos obliga a ser cautos y tener presente este diagnóstico incluso cuando comience con manifestaciones clínicas poco frecuentes. En ocasiones, el CP puede ser la única manifestación de la enfermedad, por lo que es importante mantener un elevado grado de sospecha. Como conclusión, presentamos los puntos blanquecinos de los CP sifilíticos como un hallazgo clínico novedoso importante para poder realizar un diagnóstico preciso y un tratamiento adecuado.