• 1.

  Evitar la infección postoperatoria en el área quirúrgica que, si bien no suele poner en peligro la vida del paciente, es una seria complicación en la cirugía cutánea porque causa dolor, retrasa la curación y altera notablemente la cicatrización6,7.

• 2.

  Evitar la infección a distancia. Es muy importante prevenir la endocarditis en pacientes con alto riesgo (portadores de prótesis valvulares) y para ello se siguen los criterios establecidos por las asociaciones de cardiología5. Es cuestionable la utilidad de la profilaxis antibiótica en pacientes con otro tipo de prótesis o implantes (articulares, marcapasos, injertos arteriales, derivaciones peritoneales, prótesis genitourinarias e implantes de mama)1,5,6.

Se dividen en tres grupos: los ambientales, los que dependen de la situación general del paciente y los referidos al campo quirúrgico.

Entre los factores ambientales que favorecen la infección se incluyen la hospitalización preoperatoria, el rasurado 24 horas antes de la intervención, la duración del acto quirúrgico (cada hora de intervención dobla la posibilidad de infección), el uso de drenajes, la técnica quirúrgica inadecuada, el lavado inapropiado del cirujano, el no usar guantes, mascarillas y gorros o la deficiente preparación del campo quirúrgico. Se ha demostrado que el lavado con jabón antiséptico disminuye el riesgo de infección. El gluconato de clorhexidina y la povidona yodada son los más empleados por su mayor actividad antiséptica y su espectro antimicrobiano, siendo más eficaz el lavado con clorhexidina5,6,8.

Otros factores que favorecen la infección dependen del estado general del paciente porque disminuyen su capacidad inmunitaria; son la malnutrición, la anergia, la edad avanzada, la obesidad, la infección a distancia (respiratoria, urinaria, cutánea), la diabetes mellitus, la insuficiencia renal crónica, la enfermedad vascular periférica, las leucemias, la presencia del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), el tratamiento inmunosupresor con corticoides sistémicos, ciclosporina u otros y el consumo de tabaco o alcohol.

Un aspecto importante a considerar son los campos quirúrgicos sobre los que se incide6, que se subdividen en:

• 1.

  Clase I: campos limpios. Se actúa sobre piel no contaminada con técnicas quirúrgicas estériles. Este tipo de cirugía incluye la escisión de quistes y tumores benignos y malignos no inflamados. El riesgo de infección es menor del 5 %.

• 2.

  Clase II: campos limpios contaminados. La cavidad oral, el tracto respiratorio, otológico o nasal, las axilas, el periné, las plantas de los pies o las uñas. La sobreinfección surge en un 10 %.

• 3.

  Clase III: campos contaminados. Se trata de lesiones con inflamación aguda no purulenta (quistes no rotos, tumores inflamados). El porcentaje de infección es de un 20-30 %.

• 4.

  Clase IV: campos quirúrgicos infectados. Quistes rotos, hidrosadenitis, tumores con material necrótico purulento o tejidos desvitalizados y cuerpos extraños. La infección aparece en un 30-40 %.

No se incluye en esta clasificación la reparación por segunda intención3.

Para seleccionar el antibiótico más adecuado en la profilaxis antibiótica debemos conocer la flora cutánea. El Staphylococcus epidermidis coloniza la parte superior del cuerpo y se considera un patógeno común en las endocarditis, pero no lo es en las infecciones cutáneas.

El Staphylococcus aureus no forma parte de la flora residente habitual, pero está presente en el área perineal del 20% de las personas y en los orificios nasales del 20-40 % de los adultos normales. Es un patógeno común en el postoperatorio y responsable en muchas ocasiones de la endocarditis.

En la piel lampiña los principales patógenos son el Staphylococcus aureus y el Streptococcus pyogenes. En las mucosas proliferan el Streptococcus viridans, el Staphylococcus aureus y el Streptococcus pyogenes. El enterococo y la Escherichia coli se aíslan alrededor del tracto gastrointestinal y genitourinario. Otros gérmenes residen en las áreas intertriginosas (Corynebacterium), en los dedos de los pies (Brevibacterium), en el cuero cabelludo y en la espalda (Propionibacterium spp. y Pityrosporum spp.)9.

Ultimamente se ha observado un aumento de la incidencia de infecciones quirúrgicas por gérmenes resistentes a antimicrobianos y por especies de Candida. Esto se atribuye al empleo excesivo de antibióticos y al aumento de pacientes intervenidos con la inmunidad comprometida6,5.

La profilaxis antibiótica, para que sea eficaz, tiene que conseguir que el antimicrobiano se anticipe a la entrada de microorganismos, alcanzando un alto nivel sanguíneo y tisular en el momento de la intervención y manteniéndose por un periodo corto después de la misma. Por lo tanto, es recomendable administrar el antibiótico 30-60 minutos antes de su comienzo. Si el acto quirúrgico es prolongado se puede administrar una segunda dosis a las 6 horas. Se ha comprobado que la administración más prolongada del antibiótico sustituye la flora microbiana habitual por flora resistente, incrementa los efectos secundarios de los antibióticos y aumenta el coste sanitario.

La dosificación del antibiótico solamente después de la intervención es de dudosa eficacia y es más terapéutica que profiláctica3,5,6,10,13.

Teniendo en cuenta todos los factores precedentes, queda a elección del dermatólogo realizar profilaxis antibiótica, pero es recomendable cuando se actúa en:

• 1.

  Campos limpios contaminados (clase II): la cavidad oral, el tracto respiratorio, otológico o nasal, las axilas, el periné, las plantas de los pies o las uñas. Para algunos autores su uso en este ámbito puede ser cuestionable, pero es aconsejable.

• 2.

  Campos contaminados (clase III): lesiones con inflamación aguda no purulenta (quistes no rotos, tumores inflamados, etc.).

• 3.

  Campos quirúrgicos infectados (clase IV): quistes rotos, hidrosadenitis, tumores con material necrótico purulento o tejidos desvitalizados y cuerpos extraños.

La profilaxis no es necesaria cuando se trabaja sobre piel limpia no contaminada (campos quirúrgicos clase I), ni cuando se realizan procedimientos no invasivos como láser no ablativo o escleroterapia5.

Aunque técnicas como la crioterapia, los rebanados más electrocirugía, las biopsias en sacabocados, las escisiones quirúrgicas pequeñas y la terapia con láser ablativo son fuentes potenciales de bacteriemia, en ninguna de ellas está justificado el uso de la profilaxis antibiótica5,14.

En la cirugía de Mohs, que requiere tiempos prolongados de intervención, la profilaxis depende de la región sobre la que se actúe. En los colgajos o injertos nasales o de las orejas puede estar justificado su uso5. Su empleo no parece útil en los cierres por segunda intención5,15.

Para la profilaxis de la infección durante el acto quirúrgico los antibióticos se usan en una sola dosis 30-60 minutos antes de la intervención, pero puede continuarse durante 7-10 días si el paciente tiene alto riesgo de sobreinfección postoperatoria.

Los pacientes en los que se puede esperar esta infección postoperatoria que queremos prevenir son aquellos en los que se realizan colgajos o injertos nasales, cierres a alta tensión, cuando se actúa sobre piel inflamada, infectada o con quistes o en tejido nasal muy sebáceo, cuando se realizan múltiples procedimientos simultáneos, en la cirugía por debajo de la rodilla y en la cirugía de la mano3,5,15,16 (tabla 2).

En estas situaciones puede emplearse cefalexina, continuando después de la dosis preoperatoria con 500mg a 1g/12 horas o cloxacilina 500mg/6 horas. Ambas tienen buena cobertura frente a grampositivos y actividad contra gramnegativos comunes17.

Otras alternativas, en pacientes alérgicos a la penicilina, son clindamicina y los antibióticos macrólidos, como eritromicina y azitromicina.

Cuando existe alta sospecha de infección por Pseudomonas u otros microorganismos gramnegativos, sobre todo si se actúa sobre la oreja, se recomienda el uso de ciprofloxacino oral en dosis de 500-1.000mg diarios, aunque ya se han objetivado Pseudomonas resistentes a las quinolonas17.

Es aconsejable la realización de cultivo si se aprecia un exudado evidente o la formación de abscesos, en cuyo caso se requiere su apertura y drenaje.

Aunque la incidencia de bacteriemia en la cirugía cutánea es baja, aproximadamente de un 2,8 %, preocupa en pacientes con alto riesgo de endocarditis. En la profilaxis específica de la endocarditis se siguen las recomendaciones de la AHA de 1997, que divide a estos pacientes según el riesgo que presentan: alto, moderado y bajo (tabla 3).

No recomienda el uso de la profilaxis antibiótica en procedimientos cutáneos realizados sobre piel limpia no inflamada, ni siquiera en pacientes de alto riesgo (pacientes con prótesis valvulares, historia previa de endocarditis, cardiopatía congénita compleja cianótica, etc.)2,3,5,16.

Cuando se actúa en superficies mucosas, en la zona centrofacial y genitales (sobre todo si se emplea cirugía de Mohs), el riesgo de bacteriemia es más elevado, por lo que se recomienda la profilaxis antibiótica aunque se actúe sobre piel intacta5,3.

La cirugía de Mohs supone a veces un largo tiempo de intervención, por lo que en los pacientes de alto riesgo se debe realizar profilaxis antibiótica aunque se actúe sobre piel intacta5,16.

Cuando el campo quirúrgico está infectado (incisión o drenaje de abscesos) lo recomendable es instaurar un tratamiento antibiótico adecuado y posponer la intervención. Si esto no es posible se debe utilizar la profilaxis de la endocarditis.

Los gérmenes más frecuentes responsables de la endocarditis son el Streptococcus pyogenes y los Staphylococci aureus y epidermidis cuando se trabaja sobre la cabeza y el cuello y el S. viridans cuando se actúa en la mucosa oral. El enterococo y las bacterias gramnegativas pueden provocar endocarditis cuando se incide sobre los genitales.

El antibiótico se debe administrar 30-60 minutos antes de la intervención sin necesidad de una segunda dosis postoperatoria3. El antibiótico de primera elección cuando se actúa sobre la mucosa oral es amoxicilina (2g vía oral). Si no es posible la vía oral se emplea ampicilina (2g vía intramuscular o intravenosa). En alérgicos a la penicilina hay varias opciones: clindamicina (600mg), cefalexina o cefadroxilo (2g) aunque las cefalosporinas no deben emplearse en alérgicos a la penicilina si se han tenido reacciones tipo I, y azitromicina o claritromicina (500mg). En pacientes alérgicos a la penicilina sin posibilidad de usar la vía oral se emplea clindamicina (600mg) o cefazolina (1g).

Si la intervención se realiza fuera de la mucosa oral el antibiótico de elección es cefalexina.

Eritromicina es una alternativa de uso frecuente en los alérgicos a la penicilina. La AHA recomienda actualmente en su lugar azitromicina por inducir menos efectos gastrointestinales.

Dada la resistencia de los enterococos a muchos antibióticos usados por vía oral, se recomienda en pacientes de alto riesgo con procedimientos en el área genital antibioterapia por vía intramuscular o intravenosa (cefazolina y clindamicina) con una segunda dosis a las 6 horas. Para alérgicos a la penicilina se recomienda vancomicina.

Clindamicina y la azitromicina probablemente sean la mejor elección si los dermatólogos quieren cubrir el Staphylococcus aureus cuando prescriben profilaxis. Cloxacilina cubre los grampositivos, específicamente Staphylococcus aureus, pero no hay estudios que avalen su uso en la profilaxis de la endocarditis3.

Existen pacientes considerados de alto riesgo por la posible infección de su prótesis ortopédica a través de la vía hematógena. Son pacientes con inmunodeficiencia (artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico, inmunosupresión por medicamentos o radioterapia) o diabéticos insulinodependientes, en los primeros dos años del reemplazo articular, con infección previa de su prótesis articular, malnutrición y hemofilia.

La AHA en 1997 estableció que la profilaxis antibiótica estaría indicada sólo para los procedimientos dentales en pacientes con prótesis articulares totales y concluía que la profilaxis antibiótica no está indicada para aquellos cuya prótesis articular fuera de más de dos años y no cumpliera los criterios de alto riesgo.

Dado que la incidencia de bacteriemia inducida por la cirugía cutánea se considera baja, aproximadamente de un 2,8 %, la decisión de administrar una profilaxis antibiótica a los pacientes de alto riesgo queda al criterio del cirujano y del traumatólogo de forma conjunta3.

Con el avance de la Medicina se implantan cada vez más «cuerpos extraños» a los pacientes entre los que se incluyen los marcapasos, los desfibriladores internos, las derivaciones vasculares y ventriculoperitoneales, los neurotransmisores, etc.

La AHA, desde 1997, no recomienda la profilaxis antibiótica en pacientes con marcapasos ni desfibriladores internos.

La infección de las derivaciones ventriculoperitoneales durante la cirugía cutánea parece poco probable, pero quizá deba usarse profilaxis si se incide sobre áreas mucosas.

En los pacientes con injertos vasculares o fístulas arteriovenosas se recomienda posponer la cirugía de 6 a 12 meses, si es posible. Ceftriaxona es eficaz para prevenir la infección, sin embargo no está absolutamente indicada, por lo que se recomienda el consenso con el cirujano vascular3.

• 1.

  Indicaciones de la profilaxis antibiótica en cirugía dermatológica: a) no es necesaria cuando se actúa en piel limpia no contaminada; b) puede utilizarse cuando se interviene en piel limpia contaminada dependiendo de los factores ambientales y personales del paciente (inmunidad disminuida); c) es muy útil en la piel contaminada: lesiones con inflamación aguda no purulenta; d) está claramente indicada cuando se trata de zonas infectadas y existen cuerpos extraños, tejidos desvitalizados y tumores con material purulento o necrótico.

• 2.

  El antibiótico de elección es cefalexina en dosis de 2g cuando se emplea por vía oral, y cefazolina (1g) si se usa la vía intravenosa. En pacientes alérgicos a la penicilina se opta por eritromicina, y últimamente tiende a sustituirse por azitromicina o claritromicina. Se administran 30-60 minutos antes de la intervención.

• 3.

  El uso de antibióticos tópicos no está claramente justificado, pero en la práctica cotidiana, y basándonos en estudios comparativos en otros procesos, su empleo sobre la sutura en algunos casos podría ser útil y sustituir la terapia sistémica.

• 4.

  En la profilaxis de la endocarditis se deben seguir las recomendaciones de la AHA.

• 5.

  En la profilaxis de la infección de prótesis ortopédicas y de otro tipo de implantes no parece necesario, en general, el uso de profilaxis, pero en los pacientes de alto riesgo se debe consensuar con los especialistas correspondientes.

• 6.

  Por último, hay que añadir que la profilaxis antibiótica no debe ser apoyo de una pobre técnica quirúrgica. El cirujano debe mezclar la rapidez con la buena técnica, lo cual incluye el buen manejo de los tejidos, la buena hemostasia, evitar espacios muertos, la poca desvitalización de los tejidos y el buen uso de las suturas y de las electrocoagulaciones.

Conflicto de intereses

Declaramos no tener ningún conflicto de intereses.