La epidermis es un epitelio poliestratificado, queratinizante y carente de irrigación sanguínea. Se trata de un epitelio en continuo recambio o renovación. La diferenciación queratinocitaria es el principal proceso fisiológico epidérmico implicado en el mantenimiento de la homeostasis epidérmica. La alteración del apilamiento ordenado y regulado de los corneocitos constituye una de las principales causas de sequedad cutánea. La función de barrera y del mantenimiento del contenido de agua de la piel depende del estrato córneo, que proporciona protección mecánica y actúa de barrera contra la pérdida de agua y el paso de sustancias solubles externas. El mantenimiento de una correcta función de barrera exige una actividad metabólica y enzimática del estrato córneo dirigida a la formación de las proteínas del envoltorio (como son las queratinas), de los lípidos y a la ruptura de las uniones intercelulares (mediante corneodesmólisis) para que se produzca la descamación fisiológica. El estrato córneo actúa como sensor y transductor de señales a estructuras más profundas para responder así a los estímulos externos. Las respuestas se emiten a través de la actividad enzimática córnea, que favorece la síntesis de ceramidas y del factor hidratante natural. Ambos elementos son claves para el mantenimiento de la hidratación cutánea. Las enzimas (entre las cuales destacan las proteasas, las glucosidasas y las fosfatasas) ejercen un papel fundamental en la transformación de las glucoceramidas en ceramidas, en la disminución de la cohesión de los corneocitos y en la protección contra la penetración de cuerpos extraños. La actividad de estas proteínas se modula por factores como el pH, la temperatura y la hidratación. Cuando la piel se deslipidiza se produce un aumento de la pérdida insensible de agua, que provoca la alteración del medio óptimo para que las enzimas epidérmicas ejerzan su labor. Así se altera el proceso de maduración corneocitario y se inhibe la descamación celular. Estas modificaciones enzimáticas cierran el círculo vicioso que perpetúa la sequedad cutánea2.

Entre los componentes acelulares del estrato córneo destacan las proteínas estructurales, los lípidos intercelulares, el factor natural de hidratación y los sistemas enzimáticos. La función barrera y el grado de hidratación de la piel dependen de los diferentes tipos de lípidos del estrato córneo y de sus concentraciones, así como del factor natural de hidratación. Sin ellos se pierde el control de la hidratación córnea, la elasticidad y la flexibilidad de la piel sana. El componente lipídico intercelular se distribuye en bicapas entre los corneocitos. Estos lípidos formados en los cuerpos laminares o cuerpos de Odland del estrato granuloso epidérmico se expulsan al estrato córneo durante el proceso de diferenciación epidérmica3,4. Los lípidos secretados son el sustrato de enzimas, también presentes en los cuerpos laminares, que transformarán los gluco-esfingolípidos en una mezcla tanto de lípidos no polares: ceramidas (50 %), esteroles libres, ácidos grasos libres esenciales y no esenciales (10-20 %), como en colesterol (25 %)2,5. Las ceramidas son la fuente principal de ácidos grasos esenciales, entre los cuales destaca el ácido linoleico, un elemento estructural crítico para la función de barrera epidérmica5.

Un estrato córneo sano contiene, en condiciones normales, un 15–20 % de agua. Cuando esta cantidad es inferior al 10 % se forman escamas visibles y la piel adquiere un aspecto xerótico o de piel seca2. Por este motivo la epidermis contiene unas sustancias que mantienen su contenido en agua, y entre ellas destaca el factor humidificante natural, que está constituido por una mezcla de aminoácidos derivados de aminoácidos y sales procedentes de la hidrólisis de la filagrina2. Son elementos muy hidrosolubles y con una gran actividad higroscópica (con capacidad para retener agua). El factor de hidratación absorbe el agua ambiental y la del interior de la piel, que actuará intracelularmente como plastificante del estrato córneo. Los corneocitos conservan así su turgencia y se previene la descamación anormal y el agrietamiento de la piel2. La reducción en la concentración del factor humidificante y de los iones lactato, potasio, sodio y cloro en el estrato córneo se asocia con una menor humedad de la piel y con una reducción de la flexibilidad de la misma6. Las grietas que pueden formarse por la deshidratación comprometen la capacidad de la piel para mantener fuera del organismo sustancias irritantes y microorganismos potencialmente nocivos7. Otros factores humidificantes del estrato córneo como el ácido hialurónico, el glicerol y el lactato, que no derivan de la filagrina ni de la urea, tendrían también un papel en las propiedades físicas de la barrera córnea8.

Las uniones intercorneocitarias especializadas (corneodesmosomas) están constituidas por complejos de glucoproteínas transmembrana incluidos en el envoltorio celular. Sus componentes básicos son de la familia de las cadherinas, la desmogleína 1 y la desmocolina 18. Estas proteínas cruzan el envoltorio corneocitario y se sitúan en el cemento lipídico intercelular, aumentando la cohesión entre células adyacentes con uniones con los filamentos de queratina a través de las placas corneodesmosómicas que están formadas por placoglobina, desmoplaquinas y placofilinas. Las enzimas que crean los enlaces son dependientes del calcio y se denominan transglutaminasas (las implicadas en la diferenciación corneocitaria son los tipos 1, 3 y 5). Las uniones entre las distintas proteínas, como son la involucrina, las proteínas pequeñas ricas en prolina, la envoplaquina y la periplaquina, son las responsables de la fortaleza y flexibilidad del envoltorio corneocitario8. La hidrólisis enzimática de los corneodesmosomas facilita la descamación epitelial. Las enzimas con mayor protagonismo en esa ruptura son la enzima quimotríptica del estrato córneo (EQEC), la enzima tríptica (ETEC), la tiol-proteasa (TPEC o catepsina L-2) y las catepsinas D y E. Gran parte de éstas se sintetizan en el interior de los cuerpos laminares en forma de proenzimas, que se activarán al ser secretadas al espacio intercelular. Su actividad proteolítica está regulada por el microambiente intercelular y sus variaciones en el contenido de agua, lípidos o del pH8.

Ciertas condiciones ambientales influyen en la estructura y la función del estrato córneo, pudiendo provocar alteraciones que conducen a la xerosis. Como muestra de ello algunos autores han descrito una reducción de las ceramidas y de los ácidos grasos córneos, principalmente durante el invierno. La baja humedad del ambiente es un factor conocido capaz de inducir sequedad cutánea. Este hecho estimula que se pongan en marcha los mecanismos necesarios para recuperar la función de la barrera epidérmica. En modelos animales se ha podido observar que la exposición a un ambiente seco induce un incremento en la síntesis de ceramidas, favorece la excreción de los cuerpos laminares y da lugar a la formación de una capa córnea más densa. El aumento de la pérdida transepidérmica de agua se corrige de forma más rápida cuando se pasa de un ambiente húmedo a uno seco, pues se induce una mayor síntesis de lípidos córneos. En condiciones de baja humedad se induce la síntesis del ADN epidérmico y de la interleucina-18. En conjunto, cambios en las propiedades de la barrera epidérmica pueden atribuirse a variaciones en su hidratación y confirman la importancia de las condiciones ambientales para el mantenimiento de las características del estrato córneo. Así se explicaría que ciertos cambios ambientales vinculados a las estaciones del año puedan mejorar o empeorar la xerosis cutánea8.

El clima frío y la disminución de la humedad ambiental que se producen durante la temporada invernal se relacionan con una reducción de la hidratación cutánea16,17. La denominada «xerosis del invierno» se agrava con la presencia del aire cálido y seco que producen los sistemas modernos de calefacción central2.

Se estima que la xerosis o piel seca generalizada o difusa afecta al 75 % de los individuos mayores de 75 años y que es la causa más frecuente de prurito. En el anciano la sequedad suele apreciarse en primer lugar en las extremidades inferiores, pudiéndose extender por el resto de la superficie corporal. Es frecuente que el prurito empeore por la noche, después de baños calientes, por cambios de temperatura, por una disminución de la humedad ambiental o por el uso de productos muy detergentes. Son varias las causas implicadas en la xerosis senil, aunque el punto en común de todas ellas es una tasa de proliferación epidérmica inferior a la de la piel normal18. El envejecimiento de la piel se asocia con distintos cambios fisiológicos que pueden contribuir a la aparición de la xerosis. Las alteraciones del contenido de colágeno propias de la senilidad dan lugar a una pérdida de la elasticidad cutánea que potencia la sensación de sequedad. La disminución de los andrógenos gonadales y adrenales produce una reducción en la síntesis de sebo y ceramidas cutáneas. La filagrina, la proteína de la cual deriva el factor humidificante natural, también está disminuida en la piel senil2.

La dermatitis atópica es una dermatosis inflamatoria crónica que cursa con brotes de eccema recurrente bilateral y simétrico en los pliegues de flexión y es muy pruriginosa. Se trata de un trastorno de naturaleza multifactorial consecuencia de alteraciones genéticas que condicionan, entre otras cosas, un desequilibrio inmunológico. Inicialmente se caracteriza por xerosis o piel seca y por un intenso prurito. El componente genético aislado es insuficiente para ocasionar la clínica característica y requiere la exposición del individuo predispuesto a determinados antígenos ambientales que favorecen la ruptura de su barrera cutánea y la expresión de la enfermedad19. Los pacientes suelen tener una historia personal o familiar de procesos inmunológicos relacionados con la inmunoglobulina E. La piel de los pacientes con eccema atópico se caracteriza por un descenso de la cantidad de ceramidas2, aumento de la pérdida del agua transepidérmica20 y una disminución de la capacidad de fijación del agua21. Asimismo, se ha observado que la piel sana del paciente con dermatitis atópica muestra unos niveles deficitarios de ceramidas 1 y 3, rica en ácidos grasos poliinsaturados —especialmente en ácido linoleico—. Recientemente se ha comprobado que la predisposición genética de la atopia favorece una mayor expresión de la enzima quimotríptica del estrato córneo, hecho que conduce a una alteración de la barrera por una corneodesmólisis prematura. El uso de detergentes o la aplicación de corticoides tópicos aumenta la expresión de esta proteasa y facilita la cronificación del trastorno19.

Las ictiosis son un grupo de genodermatosis cuya característica común es la xerosis debida a defectos en la formación y conservación de la barrera córnea. En la ictiosis vulgar se produce una alteración en la formación de los gránulos de queratohialina y, en consecuencia, de filagrina.

Esto provoca la formación de un estrato córneo privado de muchos de los componentes del factor humidificante natural. Debido a la fijación defectuosa del agua en el estrato córneo, y también a alteraciones del pH cutáneo, se produce una corneodesmólisis deficiente, por lo que la descamación se ve visiblemente alterada. La ictiosis recesiva ligada al cromosoma X se caracteriza por la presencia de grandes escamas, secundaria a un déficit de la enzima esteroide sulfatasa22, que da lugar a un cúmulo de colesterol sulfato y a una disminución de la concentración de colesterol córneo. Esto conlleva una alteración del perfil lipídico intercorneocitario y a un aumento de su cohesión. El colesterol sulfato acumulado inhibe algunas de las proteasas implicadas en la descamación23 y contribuye a la retención anormal de corneodesmosomas.

Se trata de una dermatitis causada por el contacto con sustancias exógenas irritantes para la piel. Aunque este eccema puede aparecer en cualquier individuo, es más frecuente en aquellos que tienen la función de barrera epidérmica alterada como son los sujetos de constitución atópica o aquellos que realizan trabajos húmedos. Habitualmente se observa xerosis, descamación y fisuración en las palmas de estos pacientes24. El tratamiento del eccema irritativo de las manos es muy difícil y requiere evitar el contacto con las sustancias irritantes. Se hace también imprescindible la hidratación constante de las manos con cremas emolientes apropiadas.

Existen una serie de consejos que deben tenerse en cuenta para ofrecer a la piel un cuidado adecuado. Además de con una higiene correcta, el estado de la piel se relaciona con la alimentación y el ejercicio físico. Se recomienda mantener una dieta equilibrada y variada, garantizando un aporte nutricional que permita el mantenimiento de la homeostasis epidérmica. De hecho, pequeñas carencias nutricionales son capaces de provocar inicialmente piel xerótica (por ejemplo, síndrome por déficit de ácidos grasos esenciales). El ejercicio físico es un factor que estimula la circulación sanguínea y aumenta el aporte de nutrientes y de oxígeno a los queratinocitos. Además, favorece la regeneración epitelial, fortalece el tejido conectivo y aumenta la producción de colágeno. El aumento de la transpiración que se produce durante el ejercicio incrementa la eliminación de sustancias de desecho cutáneas. La barrera cutánea es susceptible a los efectos nocivos de los agentes que aceleran el envejecimiento cutáneo como el tabaco2, el alcohol y la fotoexposición. La nicotina provoca la contracción de los capilares sanguíneos, disminuyendo el flujo de sangre y provocando la acumulación de sustancias nocivas en la piel. En este sentido es recomendable suspender el consumo de tabaco y alcohol y minimizar la exposición solar. En la tabla 4 se resumen los cuidados generales de la piel.

En el cuidado de la piel seca se deben tener en cuenta otros hábitos que permitirán aumentar el rendimiento de los tratamientos tópicos. Es recomendable que los baños sean templados y de corta duración, evitando la fricción con esponjas y el uso de jabones irritantes. Una vez finalizado el aseo es útil la aplicación inmediata de un aceite o crema hidratante que impida la evaporación transcutánea de agua, consecuencia del contraste de temperatura. Muchas lociones humectantes deben aplicarse con la piel húmeda, por lo que no debería utilizarse la toalla en el secado, ya que aumenta la pérdida de los lípidos intercelulares e impide la reconstitución equilibrada de la piel. No se recomienda la aplicación de colonias, ungüentos o lociones perfumadas (especialmente si contienen alcohol) por resecar el estrato córneo. Otras recomendaciones incluyen la utilización de prendas suaves, preferentemente de tejidos naturales como el algodón, que impidan cualquier fricción que pueda empeorar la xerosis. Los detergentes y suavizantes para la colada deberían ser poco agresivos para la piel, escogiendo preferentemente aquellos en los cuales se asegure la tolerancia cutánea2. La ropa ajustada puede empeorar la xerosis, por combinar una agresión física (roce) con la compresión, que puede limitar la circulación sanguínea y, en consecuencia, el correcto aporte de oxígeno y nutrientes a la piel. En la tabla 5 se detallan las recomendaciones específicas para combatir la xerosis.

Los lípidos son el componente esencial de las formulaciones para el tratamiento de la piel seca. La reconstrucción de una barrera lipídica no se consigue con la aportación exclusiva de agua, sino que deben ofrecerse los lípidos fisiológicos naturales (colesterol, ceramidas y ácidos grasos)2. Los lípidos no fisiológicos no son recomendables, ya que no consiguen la reconstitución de la bicapa grasa fisiológica2,25. Los componentes lipídicos más abundantes en la epidermis corresponden a las ceramidas (50 %) y a los derivados del colesterol (25 %). Los lípidos fisiológicos presentan mejores características frente a los no naturales: no son oclusivos, tienen mejor poder de penetración en el estrato córneo, suponen una mejor aceptación por parte de los pacientes por sus características naturales y restauran la diferenciación epidérmica. Por estos motivos los lípidos fisiológicos como las ceramidas actúan como elementos estructurales de la barrera cutánea y median los estímulos para la reparación epidérmica2.

Debemos distinguir entre moléculas «humectantes» e «hidratantes». Se entiende por humectante aquella sustancia que retiene y atrae agua2, con un papel pasivo ejercido desde el exterior. Una sustancia hidratante es aquella que aporta y restaura el agua de la piel con un papel activo. Generalmente, los humectantes están compuestos por un agente higroscópico como la glicerina o el propilenglicol, y los hidratantes contienen principios activos complejos o asociaciones especiales de aminoácidos. La incorporación de un humectante como el glicerol o la urea entre los componentes de un tratamiento tópico para la piel seca representa un criterio avalado por la evidencia científica, ya que tienen la capacidad de corregir los defectos de la elasticidad cutánea y de la función de barrera no relacionados con la pérdida de lípidos2,26. El glicerol tiene un papel primordial en el mantenimiento de la hidratación córnea: la alteración de la aquaporina-3, un transportador epidérmico de agua/glicerol, conduce a un descenso de la hidratación y a la pérdida de la elasticidad de la piel que sólo puede corregirse con la aplicación tópica de glicerol2. Por este motivo se recomienda que los preparados hidratantes tópicos contengan esta sustancia.

La sensación de picor estimula la necesidad del rascado, que representa una agresión física para la piel con la consecuente destrucción de la lámina lipídica epitelial. La desaparición del rascado reduce la lesión epidérmica y restablece la diferenciación epidérmica2. La aplicación de ciertos agentes naturales como la glicina bloquea la liberación de histamina de los mastocitos y facilita la ruptura del círculo de prurito-rascado-lesión epidérmica2. En concreto la glicina presenta capacidad para bloquear la liberación de histamina por parte de los mastocitos27, con lo que interfiere en la liberación de mediadores del fenómeno inflamatorio-pruriginoso. Existen otros productos utilizados como antipruriginosos, entre los cuales destacan los corticosteroides. Los preparados corticosteroideos tópicos ejercen un efecto indirecto sobre el prurito, ya que mejoran el estado de la piel, sobre todo en los casos en los que se añade un proceso inflamatorio como el eccema. Sin embargo, es importante conocer que el uso continuado de corticoides tópicos puede producir como efecto secundario indeseado una atrofia dérmica8.

Considerando que la piel y sus distintas capas son estructuras en permanente renovación, ante la xerosis, resulta adecuado aportar componentes que estimulen y aceleren el proceso de regeneración de las células epidérmicas, como el dexpantenol. Esta molécula aumenta la proliferación y la migración fibroblásticas y estimula la síntesis proteica intracelular2. Por su parte, los hidroxiácidos facilitan la descamación córnea y mejoran la biosíntesis lipídica8.

Los humectantes son elementos de naturaleza oleosa que actúan pasivamente impidiendo la pérdida excesiva de agua sin interferir con los procesos metabólicos de la piel. En función de su naturaleza química existen diferentes tipos: hidrocarburos, aceites y alcoholes grasos, sustancias coloidales y siliconas (tabla 8).

Las sustancias hidratantes ejercen un papel activo en el proceso de mantenimiento del equilibrio acuoso del estrato córneo y se detallan en la tabla 8.

Aportan los elementos necesarios para equilibrar la composición de las láminas lipídicas interlaminares, que en la piel seca presentan menos ácidos grasos y una desproporción de ceramidas (tabla 8).

En las formulaciones tópicas para la piel seca puede incluirse un principio activo que estimule la proliferación celular y la síntesis de lípidos. Un componente de estas características es el dexpantenol, precursor del ácido pantoténico, elemento constitutivo de la coenzima A2. Se ha observado que el ácido pantoténico aumenta la proliferación y la migración de los fibroblastos28 y estimula la síntesis proteica intracelular29. El dexpantenol se ha utilizado desde hace tiempo para potenciar la función de barrera de la piel en distintas situaciones como en la regeneración tras la extracción de injertos cutáneos o tras la irradiación con rayos X30.

En la tabla 8 se detallan otros elementos con un papel activo en la recomposición del estrato córneo xerótico.