La dermatitis atópica (DA) es una enfermedad cutánea frecuente cuya prevalencia se ha incrementado progresivamente en las últimas décadas, sobre todo en los países más desarrollados, lo que sugiere una estrecha relación con determinados estilos de vida1, por lo que constituye un importante problema de salud. En la actualidad se considera la enfermedad cutánea más frecuente de la infancia.

Se relaciona con una etiología de tipo multifactorial, de ahí la importancia que la epidemiología tiene en el conocimiento de esta enfermedad, ya que, mediante sus aportaciones, permite la interpretación de nuevos datos que nos ayuden a una mejor comprensión de su etiopatogenia, fundamentalmente mediante el estudio de factores de riesgo, prevalencia, etc. Precisamente en el conocimiento sobre la epidemiología de la DA, ha desempeñado un papel muy importante el estudio ISAAC (International Study of Asthma andAllergy in Childhood), estudio multicéntrico e internacional que en su fase 1 define los siguientes objetivos2: a) definir la prevalencia y gravedad del asma, DA y rinitis en niños que viven en diferentes poblaciones y hacer comparaciones entre países, b) obtener mediciones basales para la valoración de la tendencia futura en la prevalencia y gravedad de estas enfermedades y c) proporcionar un marco para una posterior investigación etiológica con relación a los factores que afectan a estas enfermedades, de tipo genético, de estilo de vida, de ambiente y de cuidados médicos.

Nos encontramos, por tanto, ante el primer estudio realizado a gran escala con participación mundial (hasta su nacimiento, los criterios de Hanifin y Rajka3 representaban el método utilizado pese a que nunca llegaron a ser considerados como un método estandarizado4).

Se subdivide en tres fases o etapas. La 1.a fase5 se llevó a cabo entre 1992 y 1996 y encontró diferencias muy importantes referentes a la prevalencia de síntomas de asma y enfermedades alérgicas alrededor del mundo, que en un principio resultaron difíciles de explicar tomando como base los conocimientos de estas enfermedades, situación que motivó el nacimiento de la siguiente fase.

La 2a fase6 se llevó a cabo entre 1998 y 2004 y centró sus objetivos en examinar y determinar los factores de riesgo y factores protectores que hubieran podido contribuir en las diferencias internacionales encontradas en la fase 1.

La 3a fase7 se llevó a cabo entre 2000 y 2003 y consistió esencialmente en una repetición de la 1a, pero utilizando datos más detallados y estandarizados que los usados anteriormente.

En España, el estudio ISAAC nació en Cartagena de la mano de la Unidad de Investigación Clínico-Epidemiológica, considerándose esta ciudad como el centro de coordinación para España. Además de en Cartagena hay centros ISAAC en otras ciudades españolas como Barcelona, Bilbao, Castellón, Pamplona, Valladolid, Almería y Cádiz8–10.

La relación e implicación de nuestro grupo con el proyecto ISAAC nos motivaron a seguir trabajando en líneas de investigación dirigidas precisamente a profundizar en el conocimiento de estas enfermedades, para lo cual nos planteamos como hipótesis principal estimar la prevalencia de DA en Granada capital y costa. Por otro lado, la conocida influencia que el clima ejerce en muchas enfermedades cutáneas11–13 nos motivó a plantear también, como hipótesis de trabajo, el comparar nuestros resultados en la costa con los del interior de la capital (con notables diferencias climáticas entre ambas regiones), para verificar si tal influencia se manifiesta en los escolares de 6-7 y 13-14 años de ambas zonas.

Para estudiar la prevalencia de DA en la infancia y adolescencia se utilizó un diseño observacional descriptivo transversal de base escolar.

El estudio fue inicialmente aprobado por la Comisión de Etica e Investigación del Hospital Clínico Universitario San Cecilio de Granada, mediante la solicitud de los correspondientes permisos que fueron requeridos a los delegados de las Consejerías de Salud y Educación.

La población de estudio fue el alumnado de 6 o 7 años y el de 13 o 14 años de Granada. Una vez concedidos los permisos se procedió al contacto telefónico con los directores de todos los colegios de Granada y provincia, con el propósito de concertar una cita con los profesores y, finalmente, con los padres de los alumnos incluidos en este rango de edades. Se les comunicó a los directores de los centros elegidos la importancia del estudio, así como la posible relevancia de los resultados, ya que se pretendía conocer la prevalencia de DA en Granada capital y provincia y analizar diferencias en cuanto a la prevalencia obtenida entre niños escolarizados en zonas costeras con respecto a niños del interior, con el compromiso de comunicar a los padres los resultados obtenidos tras la finalización de nuestro estudio.

La unidad de muestreo utilizada fueron los colegios públicos y privados dependientes de la Consejería de Educación y Ciencia de la provincia de Granada que tuvieran escolarizados niños con los rangos de edad comprendidos entre 6-7 y 13-14 años (grupo de edades del estudio ISAAC I). Dichos centros fueron elegidos de forma aleatoria a nivel de Granada y provincia.

El tamaño de muestra fue calculado basándose en el total de niños (diferenciados en cuanto al sexo) censados en Granada y provincia, de edades comprendidas entre 6-7 y 13-14 años, rango de edades objeto de nuestro estudio. Dichos datos del censo fueron obtenidos a través de la página web del INE14 (Instituto Nacional de Estadística). La muestra fue representativa según edad y estaba formada por 381 alumnas y alumnos. Este tamaño de muestra proporciona un error global de ± 3,85 % sobre estimaciones de prevalencia de dermatitis de un 20 %, considerando un nivel de significación del 0,05.

Se proporcionó una carta informativa donde figuraba una autorización que debía ser firmada por los padres de los niños de la muestra o, en su defecto, por sus respectivos tutores. A la semana de la entrega de dicha carta los niños de 13-14 años autorizados por sus padres rellenarían el cuestionario validado en el estudio ISAAC y se recogerían los cuestionarios de los niños de 6-7 años, debidamente cumplimentados por sus padres. Al cabo de varios días se efectuaría una segunda visita a los colegios para dar la oportunidad de participar a los niños que se encontrasen ausentes en nuestra visita anterior.

La elección de niños escolarizados fue debido a que éstos son más accesibles que cualquier otro tipo de población.

El ámbito geográfico fue el correspondiente a tres centros educativos del municipio de Granada y a otros tres pertenecientes a dos municipios de la costa granadina (Motril y Almuñécar), mientras que el ámbito temporal fue de octubre a diciembre de 2005.

Como instrumento de medición se utilizó el «cuestionario central para dermatitis» que el estudio ISAAC empleó en su primera fase. Se trata de un cuestionario escrito (tabla 1), cumplimentado directamente por el alumnado de 13-14 años con previa autorización de los padres. Con respecto al alumnado de 6-7 años, el cumplimiento del cuestionario (tabla 2) ha sido efectuado por los padres.

El cuestionario recoge información sobre antecedentes de dermatitis («alguna vez» y «en los últimos 12 meses»), localización típica de las lesiones, edad de comienzo de la dermatitis (pregunta destinada exclusivamente al alumnado de 6-7 años), desaparición de la dermatitis en los últimos 12 meses, despertar por la noche a causa de la dermatitis y diagnóstico de DA.

Una vez procesada la información a través de la hoja de cálculo Excel de Microsoft Office 2000 se exportó al software SPSS (versión 14.0), con el que se realizó la depuración de los datos, la codificación y etiquetación de las variables y el análisis estadístico.

Para el análisis de las diferencias porcentuales entre las variables de estudio según zona geográfica y edad, se utilizaron tablas de contingencia con el estadístico de Chi-cuadrado de Pearson. En el caso de tener muestra insuficiente se utilizaron pruebas exactas mediante el método de Montecarlo.

Para conocer la asociación entre las categorías de las variables cruzadas se calcularon los residuos tipificados corregidos.

Para asegurar la representatividad de la muestra, además de considerar en el diseño muestral la estratificación por zona (capital o costa) y edad (6-7 o 13-14 años), se calcularon factores de corrección utilizando como datos poblacionales los del censo de 2001 (edad año a año de los municipios de Granada, Motril y Almuñécar).

En lo referente a la comparación de la prevalencia de DA entre grupos etarios, las diferencias estadísticamente significativas encontradas en las preguntas de dermatitis alguna vez, diagnóstico de DA y eczema crónico son congruentes con la literatura y con la afirmación de que la DA mejora con la edad.

Nuestros resultados coinciden con los encontrados por Banac et al15 en la región croata de Primorsko-Goranska, donde las cifras más altas de síntomas cutáneos correspondieron al grupo de menor edad. También coinciden con nosotros Sugiura et al16 en su trabajo realizado en escolares japoneses, en el que observaron claramente el descenso de DA a medida que pasan los años, comparando distintos grupos etarios a lo largo de 20 años de seguimiento. Estos autores no utilizaron una metodología ISAAC, ya que el diagnóstico de DA lo establecían basándose en la aplicación de los criterios de Hanifin y Rajka. Tal descenso en similar rango de edad es objetivado por Saeki et al17, también en la población japonesa de ocho ciudades (Hokkaido, Iwate, Tokio, Gifu, Osaka, Hiroshima, Kochi y Fukuoka), con significación estadística.

En consonancia con nuestros resultados se encuentran también Kim et al18, con resultados de prevalencia mayores en los grupos etarios más bajos de tres ciudades coreanas (Seoul, Chunchon y Ulsan), en su comparación realizada en escolares de, respectivamente, 6-8, 10-12 y 16-18 años.

Coincidimos también con los datos australianos de Marks et al19 donde el diagnóstico de DA basado en el examen clínico resultó ser mayor en los niños de menor edad (4-9 años).

No coinciden con nosotros otros autores como Yamada et al20 al encontrar resultados superiores en niñas de 13-14 años en la ciudad brasileña de Sao Paulo, al comparar con el grupo de 6-7 años.

La discordancia respecto a nuestro estudio es objetivada por Goh et al21, con cifras de prevalencia de síntomas cutáneos más altas en el grupo de mayor edad (12-15 años) de adolescentes de Singapur. Otros autores, como Tay et al22 discrepan de nosotros al no objetivar en escolares de Singapur una mejoría de los síntomas con la edad, encontrando cifras de prevalencia mayores en el grupo de 16 años respecto al de 12 años.

En cuanto a la comparación de la prevalencia de DA entre zonas geográficas, parece que en nuestro estudio las diferencias climáticas entre costa e interior son claramente superadas por factores genéticos y constitucionales, capaces de explicar la ausencia de significación estadística en ninguna de las preguntas del cuestionario.

A diferencia de nosotros, Montnemery et al23 encontraron en su estudio una asociación estadísticamente significativa en cuanto a la prevalencia de eczema, con unas cifras mayores en los habitantes de la costa de Malmoe (Suecia) que en aquellos que residen en el interior. También discrepan de nuestros resultados los objetivados por Duhme et al, al comparar la ciudad costera de Greifswald con la de Münster24, esta última situada en el interior y ambas en Alemania. Su estudio refleja diferencias estadísticamente significativas a favor de la ciudad de Münster (interior) en las preguntas de «localización típica», «desaparición de la dermatitis en los últimos 12 meses» y en la de «diagnóstico de DA» en los dos grupos etarios estudiados (5-8 y 12-15 años). Diferencias significativas a favor de la ciudad de Münster también se observaron en la pregunta de «dermatitis alguna vez», pero sólo en el grupo de 5-8 años.

Pese a la influencia de los factores medioambientales en la DA, nos llama la atención los pocos trabajos encontrados en la literatura que comparan costa e interior, existiendo sin embargo más estudios que comparan otros factores medioambientales, como área rural frente a urbana, destacando desde trabajos que no encuentran diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la prevalencia de DA entre distritos urbanos y rurales, hasta trabajos recientes que sí que las encuentran a favor de la vivienda en zona urbana, en ciudades tan diferentes como Jimma (Etiopía)25 o Seoul (Corea)18. En el caso de Seoul, esta mayor prevalencia de DA en áreas urbanas se corresponde con los grupos de edad más bajos (6-8 años), invirtiéndose a favor de la vivienda en zonas rurales (Chunchon, Corea) a partir de los 10 años.

Varios autores hacen referencia a la influencia de vivir en áreas industriales, encontrando prevalencias más bajas en las áreas industrializadas frente a las que no lo son (caso de las ciudades industriales de Níkel en Rusia26 o Ulsan en Corea).

En definitiva comunicamos y concluimos que:

• 1.

  Considerando la relevancia clínica de enfermedades con base inmunológica, como pueden ser el asma bronquial y la DA, creemos que las iniciativas que propician estudios de prevalencia a nivel internacional, como sucede con el proyecto ISAAC, deben ser aceptadas y apoyadas en la medida de nuestras posibilidades. De hecho, el proyecto que presentamos pretende ser la continuación de los objetivos planteados en el ISAAC aplicados a la provincia de Granada.

• 2.

  Desde un punto de vista metodológico y siguiendo las recomendaciones de los organismos especializados, si bien es verdad que para determinados aspectos se puede y debe usarse una metodología específica, en el caso que nos ocupa creemos que la aplicación del cuestionario ampliamente validado del proyecto ISAAC es el instrumento más apropiado.

• 3.

  Bajo una perspectiva clínico-evolutiva de la enfermedad y con los datos obtenidos en el proyecto que presentamos, estamos en condiciones de afirmar que, efectivamente, la DA tiene tendencia a estabilizarse con la edad y, por tanto, experimentar una mejoría clínica.

• 4.

  En términos de prevalencia y en función de los datos obtenidos podemos concluir que: a) en función de la totalidad de la muestra analizada, la población costera y de la capital ofrece una prevalencia similar, y b) si solamente se considera el grupo de pacientes de 6-7 años, encontramos que la población residente en la capital presenta una mayor prevalencia, aspecto que invita a encontrar alguna explicación relacionada con el hábitat y medio ambiente, puesto que este dato es claramente contrario al encontrado por los miembros de nuestro grupo de investigación en una provincia limítrofe, como es Almería, en la que la profusión de invernaderos está cambiando sustancialmente las características ambientales.

• 5.

  En consonancia con lo descrito en la literatura y por otros proyectos previos de nuestro grupo, los datos aportados por esta experiencia apoyan el concepto de que, en la mayoría de los casos, se trata de formas leves con independencia de la edad y zona geográfica.

• 6.

  En cuanto a la forma de inicio, la mayoría de los casos coinciden con los datos referidos en la literatura, dándose la circunstancia de que más del 50 % ofrecen ya manifestaciones en la época del lactante o antes de los 2 años de vida.

• 7.

  Finalmente, y como posible aplicación de la línea de trabajo que venimos desarrollando y de este proyecto, consideramos que sería recomendable, a la luz de la importancia clínica de esta enfermedad y de la cada vez mayor prevalencia comunicada, que se potenciase el desarrollo tanto de proyectos de investigación como de medidas higiénico-sanitarias y ambientales que de alguna manera influyeran de forma preventiva sobre los factores que condicionan el proceso.

Conflicto de intereses

Declaramos no tener ningún conflicto de intereses.