La biopsia ungueal se considera una técnica útil en el diagnóstico de los procesos patológicos que afectan al sistema ungueal y que permite evitar el retraso en el diagnóstico de procesos cutáneo-mucosos y anexiales importantes. Además, tiene por sí misma un valor terapéutico. No es una técnica difícil de realizar, pero requiere un completo conocimiento de la anatomía y la fisiología ungueal, así como de experiencia quirúrgica y colaboración del paciente. Con el objetivo de evaluar la utilidad diagnóstica de esta técnica hemos revisado las biopsias ungueales realizadas en nuestro servicio desde junio de 2005 hasta mayo de 2006.
Pacientes y métodosSe incluyó a 15 pacientes a los que se les realizó una biopsia ungueal. Se valoraron los aspectos clínicos de la patología, el tipo de biopsia realizada y el diagnóstico histopatológico.
ResultadosLa biopsia ungueal permitió un diagnóstico de diversas patologías cutáneas en 13 de los 15 pacientes (5 psoriasis, 4 onicomicosis, 2 melanoniquias longitudinales, 1 melanoma y 1 hematoma subungueal). Ninguno de los pacientes presentó secuelas de la intervención tras varios meses de seguimiento.
ConclusiónLa biopsia ungueal es una herramienta útil en aquellos procesos en los que por la historia, la clínica y los estudios complementarios no se haya podido establecer un diagnóstico exacto. Según nuestra experiencia puede ser realizada de forma segura y con un mínimo daño cicatricial.
Nail biopsy is thought to be a useful technique for the diagnosis of diseases affecting the nail apparatus and may help avoid delays in the diagnosis of important mucocutaneous diseases. Furthermore, it has therapeutic value in its own right. It is not a difficult technique to perform but it requires an in-depth knowledge of the anatomy and physiology of the nail unit, as well as surgical experience and patient collaboration. In order to assess the diagnostic utility of this technique, we reviewed the nail biopsies performed in our department between June 2005 and May 2006.
Patients and methodsWe identified 15 patients in whom nail biopsy had been performed. The clinical findings, type of biopsy performed, and histopathologic diagnosis were assessed.
ResultsNail biopsy allowed diagnosis of a variety of skin disease in 13 out of 15 patients (psoriasis in 5, onychomycosis in 4, melanonychia in 2, melanoma in 1, and subungual hematoma in 1). None of the patients presented sequelae as a result of the intervention after several months of follow-up.
ConclusionNail biopsy is a useful tool in cases in which the patient history, clinical presentation, and additional tests have not led to a definitive diagnosis. In our experience, it can be performed safely and with minimal scarring.
Las uñas, además de cumplir una función estética, poseen un papel fisiológico en la protección y en el aumento de la precisión y sensibilidad táctil de los dedos. Las enfermedades ungueales, que por lo general merecen poca atención por parte de los médicos generales, suponen alrededor de un 10 % de todas las afecciones dermatológicas1 y pueden ser causa de importantes molestias para el paciente desde
un punto de vista tanto clínico como estético. Suelen ser fácilmente detectables, sin embargo, el hecho de que sean muy variadas y al mismo tiempo clínicamente muy similares provoca que, en ocasiones, no se consiga un diagnóstico preciso, siendo necesario recurrir a la utilización de procesos diagnósticos quirúrgicos, como la biopsia ungueal2. Esta técnica constituye un método de diagnóstico útil para diferenciar los procesos fisiológicos ungueales de los patológicos y evitar el retraso en el diagnóstico de procesos importantes que en ocasiones pueden salvar la vida del paciente. Además, tiene en sí misma un valor terapéutico3.
Existen escasos estudios en los que se valore la utilidad diagnóstica de la biopsia ungueal. El presente trabajo tiene como principal objetivo evaluar la capacidad diagnóstica de la biopsia ungueal en pacientes con trastornos ungueales en los que por la clínica y estudios complementarios no se llegó a un diagnóstico.
Pacientes y métodosSe ha incluido un total de 15 pacientes atendidos en nuestro servicio de Dermatología del hospital universitario Virgen de la Victoria de Málaga entre junio de 2005 y mayo de 2006, los cuales presentaban algún trastorno ungueal y a los que se realizó una biopsia ungueal.
Previamente, a todos los pacientes se les realizó un diagnóstico clínico provisional, basado en una historia clínica detallada en la que se incluyeron datos como el tiempo de evolución de las lesiones, número de uñas afectadas, profesión, consumo de medicación, antecedentes familiares, hábitos y cuidados personales. Además de una exploración completa, tanto a nivel mucocutáneo como del aparato ungueal. Se precisó en cada caso la porción ungueal afectada, comparándola con el dedo contralateral, y se realizó iconografía de todos los casos. En aquellos casos sospechosos de onicomicosis se habían solicitado cultivos previos para hongos, con resultado negativo. Los pacientes fueron informados del procedimiento quirúrgico, las posibilidades de éxito o fracaso y la posibilidad de secuelas, requiriéndo- se la firma de un consentimiento.
La anestesia se realizó mediante un bloqueo digital, un bloqueo periungueal, o una combinación de ambos, usando mepivacaína al 2%. Se obtuvo una adecuada isquemia utilizando un torniquete digital en la base del dedo mantenido por un tiempo no superior a 15 minutos. El tipo de biopsia se realizó en cada caso en función del diagnóstico clínico provisional y el área afectada, según se recomienda en publicaciones anteriores3 y resumidas en la tabla 1.
Indicaciones* y tipo de biopsia ungueal según el área afectada
Lámina ungueal |
Indicación Depósito de pigmento, onicomicosis, distrofias metabólicas-hereditarias |
Tipo Biopsia punch Corte porción distal |
Lecho ungueal |
Indicación Onicomicosis, psoriasis, enfermedad de Bowen, tumor glómico, osteocondroma, melanoma |
Tipo Biopsia punch Biopsia en elipse escisional/incisional con avulsión ungueal |
Matriz ungueal |
Indicación Psoriasis, liquen plano, efélides y lentigos, melanoma, tumores |
Tipo Biopsia punchBiopsia en elipse escisional/incisionalBiopsia longitudinal lateral |
Unidad ungueal completa |
Indicación Melanoniquia longitudinal, psoriasis, liquen plano, tumores pigmentarios, onicocriptosis |
Tipo Biopsia longitudinal lateral |
Se utilizaron cuatro técnicas biópsicas diferentes:
- 1.
Biopsia del lecho ungueal. Tras la avulsión de la lámina ungueal se realiza una escisión que debe ser fusiforme en sentido longitudinal y de 3mm de ancho máximo. También se puede realizar a través de la lámina ungueal por la técnica del doble punch, que requiere una biopsia en sacabocados de 4 o 6mm de la placa ungueal y a continuación una biopsia en sacabocados de 3mm del lecho ungueal a través de la ventana creada en la uña (fig. 1). El defecto resultante se sutura, aunque si es de 3mm o menor puede granular por segunda intención.
- 2.
Biopsia de la matriz. Se escinde un colgajo del pliegue ungueal proximal para dejar al descubierto la matriz y a continuación se realiza la biopsia en la matriz, en dirección transversal, o bien fusiforme o bien en media luna, evitando hacerlo en su zona más proximal y suturando el defecto. También se puede realizar una biopsia en sacabocados, en la que se utiliza un cilindro de 3mm hasta el plano óseo (fig. 2). En este caso el defecto no requiere sutura.
- 3.
Biopsia longitudinal lateral. Resección longitudinal que engloba la matriz, los pliegues ungueales, el lecho y el hiponiquio. Se inicia una incisión fusiforme en el pliegue más distal de la articulación interfalángica distal, pasando lateralmente por el surco ungueal lateral y medialmente por la lámina, llegando hasta el hiponiquio. Se diseca el tejido en bloque liberándolo del hueso. El pliegue ungueal lateral se sutura al lecho ungueal (fig. 3).
- 4.
Biopsia de la lámina ungueal. Consiste en cortar un fragmento de la porción distal de la lámina ungueal de al menos 3mm de ancho junto con la queratosis subungueal adherida. Si la uña es corta puede ser necesario utilizar una biopsia en sacabocados para obtener un pequeño disco de lámina en una zona distinta del borde libre.
En nuestra serie, ante la sospecha clínica de: a) onicomicosis, realizamos biopsia de la lámina ungueal y/o del lecho ungueal; b) psoriasis, biopsia del lecho ungueal y/o de la matriz ungueal; c) para descartar liquen plano, biopsia de la matriz ungueal, y d) en el caso de lesiones pigmentadas, biopsia de la matriz ungueal o biopsia longitudinal lateral si estaba afectada la unidad ungueal completa.
Las muestras obtenidas se procesaron con las técnicas habituales de hematoxilina-eosina y en algunos casos debido a la sospecha clínica se recurrió a otras tinciones espetíficas como el ácido Schiff periódico (PAS), plata metenamina, S-100 o HMB-45.
ResultadosDel total de 15 pacientes incluidos, 9 son mujeres y 6, varones, con edades comprendidas entre los 27 y los 69 años. La tabla 2 resume las características clínico-histopatológicas en cada caso. Ninguno de los pacientes presentaba dermatosis concomitantes.
Datos clínico-histológicos en pacientes con afectación ungueal
Caso | Sospecha clínica | Tipo de biopsia | Diagnóstico histopatológico |
1 | Psoriasis | BMU | Psoriasis |
2 | Onicomicosis | BLU | Onicomicosis |
3 | Psoriasis frente a liquen plano | BMU | Psoriasis |
4 | Tumor subungueal | BLU | Melanoma |
5 | Onicomicosis | BLU | Inespecífico |
6 | Liquen plano | BMU | Psoriasis |
7 | Hematoma frente a melanoniquia | BL+BLU | Hematoma subungueal |
8 | Onicomicosis frente a psoriasis | BL+BLU | Onicomicosis |
9 | Onicomicosis frente a psoriasis | BLU | Psoriasis |
10 | Onicomicosis | BLU | Psoriasis |
11 | Onicomicosis | BLU | Onicomicosis |
12 | Pigmento subungueal | BUL | Melanoniquia longitudinal |
13 | Onicomicosis | BL+BLU | Onicomicosis |
14 | Pigmento subungueal | BUL | Melanoniquia longitudinal |
15 | Psoriasis | BLU | Inespecífico |
BL: biopsia lámina ungueal; BLU: biopsia lecho ungueal; BML: biopsia matriz ungueal; BUL: biopsia ungueal longitudinal.
El análisis histopatológico permitió realizar un diagnóstico preciso de la alteración ungueal en 13 casos. En 4 casos el estudio histopatológico tanto de la lámina ungueal como del lecho demostró la presencia de estructuras fúngicas, siendo diagnosticados de onicomicosis (fig. 4). El diagnóstico de psoriasis se estableció en 5 casos (fig. 5), en 2 de ellos tras el estudio del lecho ungueal y en el resto tras realizar una biopsia de la matriz. El diagnóstico de melanoma se confirmó en un caso al presentar en la biopsia del lecho ungueal una proliferación de melanocitos neoplásicos agrupados en nidos irregulares en dermis papilar y reticular (fig. 6). Un caso fue diagnosticado de hematoma subungueal. Los dos pacientes a los que se les realizó una biopsia longitudinal lateral fueron diagnosticados de melanoniquia longitudinal (fig. 7), descartando la presencia de neoplasia. En dos casos la biopsia resultó inespecífica.
Tras un seguimiento de hasta 12 meses, todos los pacientes de nuestra serie han presentado un crecimiento normal de la uña intervenida y no se han observado cicatrices residuales ni otras reacciones adversas.
DiscusiónLa biopsia ungueal es una técnica poco utilizada en la práctica diaria, en parte debido a la dificultad que implica su interpretación y a la posibilidad de generar cicatriz residual. Sin embargo, son cada vez más los autores que la consideran una técnica útil y segura si se realiza de forma adecuada3-5, y que facilita el diagnóstico de aquellos casos potencialmente peligrosos o con capacidad de deformación de la uña.
No es una técnica difícil de realizar, pero sí requiere de un completo conocimiento de la anatomía y fisiología ungueal, así como experiencia quirúrgica y colaboración del paciente. Tanto la indicación como el tipo de biopsia a realizar dependen de la patología y del área ungueal clínicamente afectada, siendo la estructura que presenta las principales alteraciones la que indica qué tipo de biopsia hay que efectuar6. Por ello, debe ser realizada siempre de manera individualizada, eligiendo en cada caso el sitio apropiado para la biopsia, que será en el que fundamentalmente se exprese a nivel histológico la enfermedad que clínicamente se sospecha.
Entre las indicaciones generales de esta técnica se incluye el diagnóstico o exclusión de un proceso infeccioso como la onicomicosis ante exámenes microbianos negativos. En nuestra serie, al igual que en la de otros autores7, la biopsia ungueal permitió demostrar la presencia de microorganismos en las células queratinizadas del lecho ungueal y en la porción inferior de la lámina ungueal en pacientes que habían tenido cultivos repetidamente negativos. Por otro lado, la presentación clínica de la onicomicosis subungueal puede ser indistinguible de otras enfermedades cutáneas como la psoriasis. En estos casos la biopsia ungueal es una técnica útil para realizar un diagnóstico diferencial, ya que aunque histopatológicamente ambas patologías presentan también cambios muy similares, un examen negativo para hongos mediante la tinción de PAS se considera diagnóstico de psoriasis ungueal8. Varios de nuestros pacientes fueron diagnosticados de psoriasis al presentar una biopsia negativa para estructuras fúngicas a pesar de la sospecha clínica de onicomicosis.
La biopsia ungueal se considera una técnica útil para diferenciar hemorragias subungueales de pigmentaciones melánicas, así como para el diagnóstico o exclusión de un melanoma, sobre todo en casos en los que no se obtiene un claro diagnóstico tras el empleo de otros métodos no invasivos como la dermatoscopia. En nuestra serie, en un caso sirvió para confirmar el diagnóstico clínico de melanoma subungueal. En estos casos es indispensable el apoyo del diagnóstico dermatopatológico como paso previo al tratamiento quirúrgico, que debe ser la amputación del dedo correspondiente a la uña afectada. Sin embargo, una de las limitaciones que en nuestra experiencia hemos encontrado a la técnica ha sido la interpretación de los casos de melanoniquia longitudinal, ya que en ocasiones éstos presentan características histológicas que la hacen muy difícil de diferenciar del melanoma subungueal. Así, se han descrito diferentes tipos de lesiones en la matriz ungueal que pueden ser responsables de la aparición de bandas pigmentadas longitudinales, tales como la hiperpigmentación epidérmica (activación melanocítica), el léntigo simple (por hiperplasia melanocítica), el nevus melanocítico de la matriz o el melanoma7. En los dos casos de nuestra serie que presentaban melanoniquia longitudinal no se pudo definir el tipo exacto de lesión, aunque sí se descartó la presencia de neoplasia.
En conclusión, según nuestra experiencia se puede considerar la biopsia ungueal como una herramienta útil en aquellas alteraciones ungueales en las que por la historia, apariencia clínica y estudio micológico no se ha podido establecer un diagnóstico exacto. Consideramos que esta técnica debe estar presente en el uso habitual de los dermatólogos, no siendo más complicada que cualquier práctica quirúrgica habitual.
Sin embargo, son necesarios estudios controlados con un mayor número de pacientes y con una más amplia gama de patologías ungueales para poder ser más concluyentes a la hora de la valoración estadística acerca de la utilidad de esta técnica.
Conflicto de interesesDeclaramos no tener ningún conflicto de intereses.