CASOS CLINICOS
Porfiria cutánea tarda y SIDA
TERESA ABALDE
DOLORES SANCHEZ-AGUILAR
JAIME TORIBIO
Departamento de Dermatología. Hospital General de Galicia y Gil Casares. Clínico Universitario. Facultad de Medicina. Santiago de Compostela.
Correspondencia:
TERESA ABALDE. Departamento de Dermatología. Facultad de Medicina. San Francisco, s/n. 15705 Santiago de Compostela.
Aceptado el 4 de junio de 1999.
Resumen.--Presentamos el caso de un varón de 48 años, bebedor de unos 270 g/semana de etanol en el pasado y heterosexual promiscuo, diagnosticado de infección por VIH tipo II (actualmente en estadio C3 de la clasificación CDC), que desarrolló un cuadro de porfiria cutánea tarda. En el momento actual no se conocen con detalle las implicaciones patogénicas del VIH en esta asociación, y se discute la interrelación con otros factores.
Palabras clave: Porfiria cutánea tarda. VIH.
INTRODUCCIÓN
La alteración a distintos niveles de la ruta metabólica del hem da lugar a las porfirias; entre ellas, la más frecuente es la porfiria cutánea tarda (PCT), que resulta de un déficit hereditario o adquirido de la enzima uroporfirinógeno-decarboxilasa en el ámbito hepático.
Las manifestaciones clínicas de la PCT son el resultado del acúmulo en los tejidos de las porfirinas, que absorben la energía de la radiación solar (entre 400-410 nm) convirtiéndose en moléculas fotoactivas.
La presencia de niveles anormalmente elevados de uroporfirinas en orina e isocoproporfirinas en heces confirman el diagnóstico de PCT. El estudio histopatológico muestra la presencia de una ampolla subepidérmica con la lámina basal intacta en su techo y base festoneada, conservando el dibujo dermoepidérmico.
Se ha clasificado la PCT en tres tipos: 1) PCT tipo I o esporádica; 2) PCT tipo II, familiar genéticamente demostrada, y 3) PCT tipo III, de incidencia familiar pero sin demostración genética. La PCT tipo I o esporádica es la más frecuente; se caracteriza por aparecer predominantemente en varones de edad media y relacionarse con diversos factores desencadenantes como alcohol, estrógenos, sobrecarga de hierro, infección por virus hepatotropos (fundamentalmente VHC y VHB) y otras hepatopatías.
En 1987, Wissel y cols. (1) aportaron a la literatura el primer caso de asociación entre PCT e infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Desde entonces se han publicado más de 50 casos (2), planteándose la posibilidad de una asociación casual o más probablemente la existencia de un vínculo entre ambos procesos. Presentamos en este trabajo un nuevo caso de esta asociación; caso que presenta algunas particularidades que señalaremos.
DESCRIPCIÓN DEL CASO
Varón de 48 años, marinero, heterosexual, promiscuo, con contactos sexuales en África, diagnosticado a finales de 1991 de infección por VIH tipo II (anti-VIH-2: positivo; péptidos sintéticos VIH-2: positivos, y Western-blot VIH-2: positivo) a raíz de presentar una leucoplasia vellosa oral. La exploración física general era normal y en la analítica rutinaria se encontró una trombopenia: plaquetas: 102 mil/ul (135-369), y en la bioquímica hepática unas transaminasas elevadas: GOT: 153 IU/l (10-42); GPT: 144 IU/l (10-60); GGT: 207 IU/l (7-64). Estudio de subpoblaciones de linfocitos: linfocitos totales: 770/mm3; CD4: 184/mm3; CD8: 362/mm3; CD3: 492/mm3; cociente CD4/CD8: 0,5. Desde junio de 1992 se instauró tratamiento profiláctico con trimetropim-sulfametoxazol y con zidovudina. Posteriormente se asoció a otros antirretrovirales como estavudina, zalcitabina y ritonavir.
En su evolución presentó varios episodios de candidiasis orofaríngea, dermatitis seborreica y recientemente neumonía por Pneumocystis carinii y toxoplasmosis cerebral, encontrándose en el momento de la consulta en un estadio C3 de la clasificación CDC.
A principios de 1997 consultó por la presencia de lesiones cutáneas en dorso de manos de 7 meses de evolución y que no relacionaba con la exposición solar ni con traumatismos.
Entre sus antecedentes personales refería una ingesta de aproximadamente 270 g/semana de etanol que suspendió al ser diagnosticado de infección por VIH. No refería otros antecedentes médicos: concretamente no refería historia de fotosensibilidad, no había sido trasfundido, no ADVP ni ingesta de medicamentos salvo los antirretrovirales (triple terapia antirretroviral 8 meses antes con zidovudina, zalcitabina e indinavir) y sulfamidas. Sus antecedentes familiares carecían de interés para el caso; concretamente no historia familiar de hemofilia, de PCT o hepatopatía.
En la exploración física general a la palpación presentaba hepatoesplenomegalia. En la exploración dermatológica se observaban vesículas y ampollas de contenido seroso, así como pequeñas erosiones cubiertas por costras serohemáticas en dorso de manos. Se asociaban a quistes de millium y cicatrices atróficas. No presentaba hipertricosis ni hiperpigmentación cutánea. Tampoco se observaba clínica de leucoplasia vellosa oral, candidiasis orofaríngea, dermatitis seborreica, ni otros hallazgos dermatológicos frecuentemente asociados al VIH.
Se realizaron una serie de pruebas complementarias con los siguientes resultados: hemograma con leucocitos, 3 mil/ul; plaquetas, 72 mil/ul; Hb, 14,6 g/dl, y hematócrito, 42,2%. El estudio de la coagulación presentaba un TTPA: 24 s (28,0-33,0), y tiempo de Quick: 97% (86-100). Proteinograma con proteínas totales: 9,0 g/dl (6,5-8,3); hipergammaglobulinemia policlonal: IgG: 2.520 mg/dl (710-1.540); IgA: 567 mg/dl
(60-490); IgM: 207 mg/dl (37-204). Transaminasas: GOT: 75 UI/l (10-42); GPT: 135 UI/l (10-60), y GGT: 118 UI/l(7-64). Bilirrubina total: 0,8 mg/dl (0,2-1,2). Metabolismo del hierro: Fe: 170 µg/dl; transferrina: 311 mg/dl, y ferritina: 363 ng/dl. Estudio de porfirinas: uroporfirinas en orina: 8.306 µg/24 h; uro/copro: 5/1, y protoporfirina eritrocitaria: 50,4 µg/dl. Serologías de virus hepáticos (VHB, VHC), negativas; serología luética [RPR, VDRL, FTA-Abs (IgG), TPHA], negativa. Estudio de subpoblaciones linfocitarias con linfocitos totales: 400/mm3; CD4 totales: 16/mm3; CD4: 4% (35,0-55,0); CD8: 68% (15,0-40,0), y CD4/CD8: 0,06 (0,85-3,50). Frotis de sangre periférica: megaloplaquetas aisladas, morfología leucocitaria normal, moderada macrocitosis. Ecografía abdominal: hepatoesplenomegalia moderada.
En la biopsia cutánea de una lesión del dorso de la mano se observó la presencia de una ampolla subepidérmica con lámina basal intacta y conservada en su techo y dibujo dermoepidérmico en la base. En la dermis había un escaso infiltrado inflamatorio y luces capilares muy dilatadas con paredes engrosadas.
El Servicio de Medicina Interna desaconsejó la práctica de flebotomías, por lo que se inició tratamiento de la PCT con quelantes del hierro (deferoxamina) y antipalúdicos (cloroquina), evolucionando favorablemente sus lesiones cutáneas y manteniéndose estable su bioquímica hepática.
DSCUSIÓN
A lo largo de los últimos 10 años se han descrito alrededor de 60 casos de asociación de PCT e infección por el VIH (2), siendo el primer caso descrito por Wissel y cols. en 1987 (1). La mayoría de los pacientes eran varones, con medias de edad inferior a los 40 años (3-8), lo que difiere de la edad media de afectación clásica alrededor de los 50-60 años. Un porcentaje alto carecía de antecedentes familiares de interés (3, 9, 10), presentando en algunos casos una alteración hepática previa, bien de origen etílico (6, 9, 11, 12) o vírico (3, 5, 6, 8) como antecedente personal más importante.
Respecto a los factores de riesgo se observan como grupos más afectados los ADVP (3-8, 12) y los homosexuales (1, 8, 10, 11); en menor proporción los hemofílicos (11, 13, 14), heterosexuales promiscuos (3, 15) o pacientes que habían recibido tiempo atrás una transfusión de sangre y/o hemoderivados(6, 13, 14).
La relación temporal entre ambas patologías es variable, pudiendo ser el diagnóstico de PCT tanto previo (6, 11) como posterior al de infección por VIH (5, 6, 8, 10, 14); en algún caso la aparición de las lesiones cutáneas llevó al estudio y diagnóstico simultáneo de ambas entidades (3, 4, 7, 11, 12, 16). No en todos los VIH+ con PCT publicados se ha determinado la cifra de CD4. En aquellos en los que se realizó dicha determinación, la PCT se desarrolló con cifras de CD4 inferiores a 200 tanto en estadios precoces de SIDA como en tardíos (7, 9, 14, 16); sin embargo, otros autores han señalado la presencia de PCT en VIH+ más frecuentemente en estadios precoces de VIH (13, 17) con CD4+ superior a 200 cél/ul.
Se ha especulado con la posibilidad de que exista una relación causal entre ambos procesos o bien que su asociación sea fruto del azar; sin embargo, la baja prevalencia de la PCT en la población general juega en contra de esta última posibilidad (3).
Se han apuntado varias teorías que responsabilizan al VIH de ser el responsable directo o indirecto de esta asociación; por ejemplo, la actividad de los agentes infecciosos asociados al SIDA podrían bloquear el sistema del citocromo p450 (1), alterando el metabolismo del Hem. Otras causas posibles para esta alteración podrían ser los trastomos del metabolismo estrogénico (11, 18, 19) o el déficit de glutatión que con frecuencia presentan estos pacientes (20).
Los pacientes seropositivos presentan un aumento de la eliminación de porfirinas, tanto en orina como en heces (21-26). El patrón de eliminación es en algunos casos típico de una PCT, pero no siempre desarrollan clínica de PCT (23, 27, 28), por lo que es posible que otros factores exógenos hepatotóxicos se tengan que sumar para que estos pacientes presenten manifestaciones clínicas.
Como señalábamos en la introducción, la infección por virus hepatotropos (VHC y VHB) se ha demostrado repetidamente relacionada con el desarrollo de una PCT, aun en pacientes no VIH positivos (29-31); sin embargo, la infección por VHC en personas no predispuestas genéticamente a PCT no parece producir anomalías en el metabolismo de las porfirinas (28, 32). En VIH+ es frecuente encontrar una serología positiva para VHC (3, 5, 6). Los pacientes con ambas infecciones presentan una mayor elevación de porfirinas que los VIH+ sin infección por VHC. Esto sugiere que la coexistencia de ambas infecciones ejerce un efecto sinérgico sobre la alteración del metabolismo de las porfirinas. No obstante, parece que tendrán que añadirse otros factores como la excesiva ingesta etílica, las infecciones hepáticas o fármacos hepatotóxicos para que se produzca la clínica de PCT (28).
Dado que la esperanza de vida de los VIH+ es cada día mayor, en aquellos que además son VHC+ habrá que tener en cuenta el riesgo de padecer un carcinoma hepatocelular.
Respecto a nuestro paciente señalaremos que la edad de presentación tanto de la infección por el VIH como de la PCT era superior a la media y era VHC negativo. Presentaba una elevación de transaminasas desde 1991, año en que fue diagnosticado de infección por VIH. Por entonces, el paciente no refería ingesta de fármacos, por lo que pensamos que esa alteración se relaciona con la ingesta etílica previa al diagnóstico. La trombopenia pudiera explicarse por la propia inmunosupresión. Su PCT se manifestó clínicamente en un estadio tardío de la infección VIH (C3 de la clasificación CDC), lo que está en desacuerdo con algunos de los trabajos publicados (13, 17). Otra característica peculiar fue su serologia VIH tipo II positiva, mucho menos fiecuente en nuestro medio que la tipo I.
Comentaremos por último la necesidad de realizar serologías de VIH a todos los pacientes jóvenes que desarrollen una PCT sin antecedentes familiares o presenten factores favorecedores de infección VIH y/o otros factores desencadenantes claros. Asimismo es necesario incluir un estudio de porfirinas entre las pruebas rutinarias que se realizan periódicamente a los pacientes VIH positivos (3, 6, 12).
Abstract.--We are reporting a case of porphyria cutanea tarda in a HIV type 2 positive patient. The patient is a promiscuous, heterosexual 48-year-old-man; he was a drinker of 270 g of ethanol/week in the past. He was classified at stage CDC C3. Nowadays the pathogenic role of HIV in this association is not well known and the relationship between both factors is discussed.
Key words: Porphyria cutanea tarda. HIV.
Abalde T, Sánchez-Aguilar D, Toribio J. Porphyria cutanea tarda and AIDS. Actas Dermosifiliograf 1999;90:583-586.
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