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sin embargo no existen a d&#237;a de hoy unas gu&#237;as consensuadas internacionalmente sobre el manejo del PA ni disponemos de gu&#237;as actualizadas en castellano&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este art&#237;culo hemos realizado una revisi&#243;n actualizada de la literatura cient&#237;fica sobre el tratamiento de esta enfermedad&#44; destacando las recomendaciones basadas en la evidencia y desde un punto de vista pr&#225;ctico basadas en la experiencia del manejo diario de estos pacientes&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Epidemiolog&#237;a</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El PA es la enfermedad ampollosa autoinmune m&#225;s frecuente en los pa&#237;ses desarrollados en la poblaci&#243;n adulta&#46; Su incidencia estimada en nuestro medio es de 0&#44;2 a 3 casos nuevos por cada 100&#46;000 habitantes&#46; Algunos estudios recientes apuntan a un incremento de estas cifras en los &#250;ltimos a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; aunque en un estudio muy reciente en Francia se ha encontrado una incidencia de 21&#44;7 casos por mill&#243;n de personas al a&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; La incidencia es similar en hombres y mujeres&#46; La mayor&#237;a de los casos se presentan en personas mayores de 75 a&#241;os&#44; pero puede afectar a j&#243;venes e incluso a ni&#241;os&#46; Se han descrito diversos casos de PA asociado a distintas neoplasias&#44; si bien estudios realizados con controles emparejados por sexo y edad no han observado un aumento de enfermedades malignas en los pacientes con PA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Patogenia</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La patogenia del PA est&#225; definida b&#225;sicamente por 2 componentes&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inmunol&#243;gico&#58; determinado por la presencia de anticuerpos frente a prote&#237;nas de los hemidesmosomas de los queratinocitos basales &#40;principalmente los ant&#237;genos BP180 y BP230&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inflamatorio&#58; tiene mayor importancia que en otras enfermedades ampollosas autoinmunes&#46; Este componente se halla determinado por la acci&#243;n de polimorfonucleares &#40;neutr&#243;filos&#44; eosin&#243;filos&#41;&#44; que ser&#237;an activados por la fracci&#243;n Fc de los autoanticuerpos&#44; produciendo la liberaci&#243;n de enzimas proteol&#237;ticas que da&#241;ar&#237;an la uni&#243;n dermo-epid&#233;rmica&#46;</p></li></ul></p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta hace poco se consideraba a las IgG anti-BP180 como los &#250;nicos anticuerpos pat&#243;genos en el PA&#46; Sin embargo&#44; se ha demostrado que estos pacientes presentan&#44; adem&#225;s&#44; anticuerpos tipo IgE espec&#237;ficos contra el BP180&#44; y estudios recientes con modelos animales apuntan a un papel patog&#233;nico de estos anticuerpos en la formaci&#243;n de lesiones cut&#225;neas de PA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#8211;10</span></a>&#44; as&#237; como a una posible correlaci&#243;n de sus t&#237;tulos con la actividad de la enfermedad&#44; tal y como sucede con los anticuerpos IgG anti BP 180<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una larga lista de f&#225;rmacos &#40;espironolactona&#44; furosemida&#44; bumetanida&#44; D-penicilamina&#44; amoxicilina&#44; ciprofloxacino&#44; yoduro pot&#225;sico&#44; sales de oro&#44; captopril&#41; se ha relacionado con el desencadenamiento de PA&#44; aunque desconocemos el mecanismo preciso por el que esto ocurre&#46; Se ha planteado la hip&#243;tesis de que estos f&#225;rmacos puedan modificar la respuesta inmune o bien alterar los ant&#237;genos de la membrana basal en pacientes con una predisposici&#243;n gen&#233;tica determinada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Adem&#225;s se han descrito casos de PA inducidos por fototerapia&#44; radioterapia&#44; vacunas e infecciones v&#237;ricas&#44; as&#237; como en el contexto de un rechazo agudo o cr&#243;nico a un trasplante&#46; La detecci&#243;n de estos posibles factores desencadenantes depende en gran medida de la realizaci&#243;n de una buena historia cl&#237;nica&#44; y es especialmente importante pensar en ello ante pacientes ancianos&#44; generalmente expuestos a numerosas medicaciones&#46; El control o eliminaci&#243;n del factor desencadenante&#44; siempre que sea factible&#44; puede facilitar de forma decisiva el manejo de algunos pacientes con PA&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Cl&#237;nica</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El PA se caracteriza cl&#237;nicamente por la aparici&#243;n inicial de lesiones urticariformes o eccematosas muy pruriginosas sobre las que pueden aparecer al cabo de un tiempo variable ampollas tensas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; En ocasiones cursa exclusivamente con prurito intenso&#44; y las &#250;nicas lesiones apreciables son excoriaciones&#44; por lo que el penfigoide debe tenerse en cuenta ante cualquier cuadro de prurito cr&#243;nico en ancianos&#46; Inicialmente aparecen ves&#237;culas&#44; pero posteriormente las lesiones pueden transformarse en ampollas que llegan a alcanzar un tama&#241;o grande y suelen tener un contenido seroso o hemorr&#225;gico&#46; Se localizan principalmente en el tronco y en la superficie flexora de las extremidades&#44; siendo infrecuente que se afecte la cabeza y el cuello&#46; El signo de Nikolsky es negativo&#44; aunque su presencia no excluye el diagn&#243;stico &#40;los autores han observado alg&#250;n caso de PA con positividad en este signo&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las ampollas se resuelven sin dejar cicatriz&#44; a menudo dejan una hiperpigmentaci&#243;n postinflamatoria&#46; Existen casos de formas localizadas y at&#237;picas de PA que incluyen&#58; penfigoide dishidr&#243;tico &#40;afectaci&#243;n palmoplantar&#41;&#44; penfigoide eritrod&#233;rmico&#44; penfigoide nodular &#40;similar a un prurigo nodular&#41;&#44; formas limitadas a una zona de piel irradiada&#44; liquen plano penfigoide&#44; penfigoide vegetante&#44; etc&#46; La afectaci&#243;n mucosa es rara y cuando se produce suele ser leve y generalmente limitada a la mucosa oral&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Diagn&#243;stico</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para realizar un diagn&#243;stico de PA debemos basarnos en los datos cl&#237;nicos&#44; histol&#243;gicos e inmunol&#243;gicos&#46; No existen criterios diagn&#243;sticos establecidos como tales&#44; a diferencia de otras enfermedades&#44; aunque un estudio del grupo franc&#233;s describi&#243; los siguientes criterios cl&#237;nicos de PA a considerar ante un paciente con una erupci&#243;n ampollosa&#58; ausencia de cicatrices atr&#243;ficas&#44; ausencia de afectaci&#243;n de cabeza y cuello&#44; ausencia de afectaci&#243;n de mucosas y edad superior a 70 a&#241;os&#46; La presencia de 3 de estos 4 criterios presentar&#237;a una sensibilidad del 90&#37;&#44; una especificidad del 83&#37; y un valor predictivo positivo del 95&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante la sospecha diagn&#243;stica de PA deben realizarse 2 biopsias cut&#225;neas&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el estudio histol&#243;gico est&#225;ndar se tomar&#225; una muestra de una lesi&#243;n vesiculosa reciente &#40;para evitar fen&#243;menos de reepitelizaci&#243;n&#41; y se incluir&#225; en formaldeh&#237;do&#46; Se aprecia t&#237;picamente una ampolla subepid&#233;rmica con un infiltrado inflamatorio perivascular superficial mixto con abundantes eosin&#243;filos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>A&#41;&#46; No se observan im&#225;genes de vasculitis&#44; y los infiltrados inflamatorios no suelen afectar la dermis reticular profunda o el pan&#237;culo &#40;a diferencia de lo que sucede&#44; por ejemplo&#44; en las reacciones a picaduras de artr&#243;podo&#41;&#46; En las lesiones iniciales o fases preampollosas es caracter&#237;stico observar el patr&#243;n de espongiosis eosinof&#237;lica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>B&#41;&#46; A pesar de que no es diagn&#243;stico&#44; la presencia de espongiosis eosinof&#237;lica en un paciente de m&#225;s de 70 a&#241;os&#44; con presencia de eosin&#243;filos alineados a lo largo de la membrana basal es muy sugestiva de PA&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el estudio de inmunofluorescencia directa &#40;IFD&#41; se obtendr&#225; otra muestra de piel sana perilesional o de piel inflamada pero sin ves&#237;culas ni ampollas &#40;para evitar los falsos negativos que pueden aparecer cuando existen ves&#237;culas&#41;&#46; Se puede recoger en fresco &#40;para congelar inmediatamente&#41;&#44; en suero fisiol&#243;gico&#44; o en medio de Michel&#46; Se ha podido demostrar que los mejores resultados se obtienen con biopsias conservadas en suero fisiol&#243;gico durante 12-24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; En el caso de biopsias que puedan tardar m&#225;s de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h en llegar al laboratorio la pieza deber&#237;a remitirse en medio de transporte de Michel&#44; que permite conservarla durante varias semanas&#44; incluso a temperatura ambiente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; En la IFD caracter&#237;sticamente se observan dep&#243;sitos lineales de IgG y C3 en la membrana basal&#44; aunque puede haber tambi&#233;n dep&#243;sitos de otras inmunoglobulinas&#44; como IgM o IgA&#44; pero siempre de menor intensidad &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; T&#237;picamente los dep&#243;sitos de C3 son m&#225;s intensos que los de IgG &#40;si observamos dep&#243;sitos mucho m&#225;s intensos de IgG esto nos debe hacer pensar en otras enfermedades&#44; como la epiderm&#243;lisis ampollosa adquirida&#41;&#46; En un peque&#241;o porcentaje de pacientes con PA se observan dep&#243;sitos exclusivamente de C3&#44; sin presencia de IgG&#46; Otro hallazgo descrito como caracter&#237;stico del PA es que los dep&#243;sitos de IgG adoptan un patr&#243;n en &#171;N serrada&#187; &#40;a diferencia de la epiderm&#243;lisis ampollosa que ser&#237;an en &#171;U serrada&#187;&#41;&#44; aunque en nuestra experiencia este hallazgo es dif&#237;cil de objetivar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></li></ul></p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La inmunofluorescencia indirecta &#40;IFI&#41; nos permite estudiar la presencia de los anticuerpos anti-membrana basal circulantes en sangre perif&#233;rica o en el contenido de una ampolla&#46; Esta t&#233;cnica puede realizarse utilizando como sustrato es&#243;fago de mono&#44; o mejor empleando piel humana tratada mediante una soluci&#243;n de cloruro s&#243;dico 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>M &#40;t&#233;cnica del <span class="elsevierStyleItalic">salt split</span>&#44; que permite separar la membrana basal en el plano de la l&#225;mina l&#250;cida&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46; Esta &#250;ltima presenta la ventaja de tener una mayor sensibilidad&#44; y adem&#225;s permite diferenciar los anticuerpos del PA &#40;que se depositan principalmente en el lado epid&#233;rmico de la ampolla creada artificialmente&#41; de otras enfermedades como la epiderm&#243;lisis ampollosa adquirida&#46; En algunos pacientes en los que la IFI es negativa se puede realizar una t&#233;cnica de IFD separando tambi&#233;n la biopsia mediante la t&#233;cnica del <span class="elsevierStyleItalic">salt split</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; existen varias t&#233;cnicas para determinar la especificidad antig&#233;nica de los autoanticuerpos&#46; Algunas&#44; como el inmunoblot&#44; permiten observar la presencia de anticuerpos contra prote&#237;nas de 180 y&#47;o 230<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kD&#44; que corresponden a los ant&#237;genos BP180 y BP230 &#40;cuando se emplean extractos epid&#233;rmicos&#41;&#44; o la presencia de anticuerpos contra la porci&#243;n NC16A del ant&#237;geno BP180 del PA &#40;cuando se emplean prote&#237;nas recombinantes&#41;&#46; Estas t&#233;cnicas&#44; sin embargo&#44; solo se utilizan en laboratorios muy especializados y con fines de investigaci&#243;n&#46; En la actualidad la m&#225;s empleada es la t&#233;cnica de ELISA&#44; que consigue detectar anticuerpos circulantes contra los 2 ant&#237;genos del PA &#40;BP180 y BP230&#41; en un gran porcentaje de pacientes&#46; La determinaci&#243;n cuantitativa es &#250;til para monitorizar a los pacientes&#44; dado que se ha demostrado que los niveles de anticuerpos anti-BP180 se correlacionan con la actividad cl&#237;nica&#46; Dicha t&#233;cnica est&#225; comercializada por 2 laboratorios&#58; Euroimmun&#44; Lubeck &#40;Alemania&#41; y MBL&#44; Nagoya &#40;Jap&#243;n&#41;&#46; Finalmente&#44; en los &#250;ltimos a&#241;os el laboratorio Euroimmun&#44; junto con el departamento de Dermatolog&#237;a de la Universidad de L&#252;beck &#40;Alemania&#41; est&#225; poniendo a punto biochips tisulares que utilizan un panel de sustratos&#44; que incluyen es&#243;fago de mono&#44; piel humana separada con cloruro s&#243;dico 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>M&#44; c&#233;lulas transfectadas con diferentes ant&#237;genos y agregados proteicos que se pueden utilizar como sustrato de IFI y permiten la identificaci&#243;n directa de los ant&#237;genos diana del PA y de otras enfermedades ampollosas&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Diagn&#243;stico diferencial</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las enfermedades ampollosas del grupo de los p&#233;nfigos suelen diferenciarse cl&#237;nicamente por la presencia de ampollas fr&#225;giles&#44; que se rompen f&#225;cilmente&#44; y con un signo de Nikolsky positivo&#46; La histolog&#237;a &#40;ampolla intraepid&#233;rmica en los p&#233;nfigos&#44; subepid&#233;rmica en el PA&#41; y los estudios inmunol&#243;gicos confirmar&#225;n el diagn&#243;stico&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El PA debe diferenciarse sobre todo de otras enfermedades caracterizadas por la presencia de ampollas subepid&#233;rmicas como la dermatitis herpetiforme&#44; la epiderm&#243;lisis ampollosa adquirida&#44; la dermatosis IgA lineal&#44; el penfigoide de mucosas u otras enfermedades a&#250;n m&#225;s infrecuentes &#40;como el penfigoide anti-laminina 332&#44; o el penfigoide anti-laminina gamma-1&#41; en funci&#243;n de la cl&#237;nica&#44; de la histolog&#237;a y de los hallazgos de los estudios de IFD e IFI&#46; En algunos pacientes puede ser imprescindible realizar la determinaci&#243;n de la especificidad antig&#233;nica de los autoanticuerpos&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otras enfermedades como urticaria&#44; eczema&#44; urticaria vasculitis&#44; eritema multiforme&#44; toxicodermias&#44; escabiosis o algunos exantemas v&#237;ricos &#40;especialmente en adultos&#41; pueden semejarse cl&#237;nicamente a las lesiones iniciales de PA&#46; El estudio histol&#243;gico&#44; inmunol&#243;gico y diversos datos anal&#237;ticos o de cultivo hacen posible el diagn&#243;stico diferencial&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Pron&#243;stico</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El PA suele ser una enfermedad autolimitada&#44; aunque puede durar varios a&#241;os&#44; generalmente menos de 5&#46; La mortalidad previa al uso de corticoides para su tratamiento era del 24&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Los datos de los que disponemos sobre la mortalidad actual&#44; seg&#250;n distintos estudios&#44; var&#237;an ampliamente desde el 6 al 40&#37;&#46; En un estudio reciente de Francia&#44; el m&#225;s amplio publicado hasta la actualidad&#44; que inclu&#237;a 502 pacientes&#44; se encontr&#243; una mortalidad en el primer a&#241;o del 38&#37;&#44; siendo la mortalidad 6 veces mayor que la poblaci&#243;n general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Estos datos contrastan con nuestra propia experiencia&#44; dado que en una revisi&#243;n realizada sobre 101 pacientes de nuestro centro encontramos una mortalidad en el primer a&#241;o del 13&#37;&#44; siendo la edad avanzada &#40;m&#225;s de 80 a&#241;os&#41; el &#250;nico factor de riesgo para predecir la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> &#40;Gual et al&#46; Manuscrito sometido a publicaci&#243;n&#41;&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de prurito afecta de forma importante a la calidad de vida de los pacientes&#46; Por otro lado&#44; las lesiones erosivas representan una posible puerta de entrada para una infecci&#243;n&#44; y si son extensas predisponen al paciente a una considerable p&#233;rdida de l&#237;quidos y electrolitos&#44; as&#237; como a una alteraci&#243;n de la termorregulaci&#243;n&#46; Debemos tener en cuenta que generalmente el PA ocurre en personas de edad avanzada&#44; frecuentemente con comorbolidades y polimedicadas&#44; y que son por tanto pacientes fr&#225;giles&#44; con mayor riesgo de presentar complicaciones y efectos secundarios a la medicaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Estudios complementarios</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes con sospecha o diagn&#243;stico confirmado de PA se debe solicitar diversas pruebas complementarias que se realizar&#225;n preferiblemente antes de iniciar el tratamiento&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Anal&#237;tica con hemograma completo&#44; bioqu&#237;mica b&#225;sica&#44; perfil hep&#225;tico y renal&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Serolog&#237;as v&#237;ricas&#58; VHC&#44; VHB y VIH&#44; VVZ&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actividad de la enzima tiopuril metil transferasa &#40;TPMT&#41; en el caso de administrar azatioprina&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actividad de la enzima glucosa 6 fosfato deshidrogenasa &#40;G6PDH&#41; en el caso de administrar sulfona&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Toma de presi&#243;n arterial&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Radiograf&#237;a de t&#243;rax&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">7&#46;</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Test de Mantoux &#40;PPD&#41;&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Bases del tratamiento</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los f&#225;rmacos utilizados en el tratamiento del PA presentan 3 mecanismos b&#225;sicos de acci&#243;n&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">F&#225;rmacos antiinflamatorios como los corticoides t&#243;picos&#44; la sulfona&#44; las sulfamidas o antibi&#243;ticos con propiedades antiinflamatorias como las tetraciclinas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">F&#225;rmacos cuyo objetivo es disminuir la producci&#243;n de anticuerpos pat&#243;genos como los corticoides sist&#233;micos&#44; azatioprina&#44; micofenolato&#44; ciclofosfamida&#44; metotrexato&#44; ciclosporina o rituximab&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros tratamientos que aumentan la eliminaci&#243;n de anticuerpos pat&#243;genos del suero de los pacientes como las inmunoglobulinas endovenosas a dosis altas o la plasmaf&#233;resis&#46;</p></li></ul></p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque no existen gu&#237;as de consenso sobre el manejo de los pacientes con PA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#44; a la hora de pautar un tratamiento debemos considerar que se trata de una enfermedad con elevada morbilidad &#40;aunque inferior a otras enfermedades ampollosas como el p&#233;nfigo vulgar&#41; y que afecta principalmente a personas de edad avanzada&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general es preferible emplear f&#225;rmacos lo menos t&#243;xicos posible&#44; e intentar actuar sobre el componente inflamatorio de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Debemos tener en cuenta que&#44; al igual que en otras enfermedades autoinmunes&#44; el tratamiento en el PA no es curativo&#44; sino que solo suprime la actividad de la enfermedad&#46; En caso de presentaci&#243;n localizada la corticoterapia t&#243;pica de alta potencia puede ser suficiente para controlar la enfermedad&#44; y es por tanto el tratamiento de elecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Consideraciones pr&#225;cticas</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la pr&#225;ctica la elecci&#243;n del tratamiento y el manejo general depender&#225; en gran medida del tipo de paciente ante el que nos encontramos&#46; Al enfrentarse a grupos espec&#237;ficos de pacientes&#44; como son los pacientes de edad avanzada o aquellos en edad pedi&#225;trica&#44; deben tenerse en cuenta algunas consideraciones&#46;</p><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Pacientes de edad avanzada</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Suelen presentar un sistema inmunol&#243;gico ya deteriorado debido a la edad y las comorbilidades&#44; por lo que la recomendaci&#243;n de evitar el uso de f&#225;rmacos inmunosupresores cobra a&#250;n mayor inter&#233;s&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En estos pacientes es importante evaluar y tener en cuenta su capacidad o dependencia para las actividades cotidianas&#44; as&#237; como su entorno &#40;vive con su familia&#44; est&#225; institucionalizado&#8230;&#41; y el apoyo o ayuda de la que dispone&#44; que pueden determinar el tratamiento a indicar &#40;por ejemplo&#44; le resultar&#225; dif&#237;cil realizar un tratamiento t&#243;pico a una persona con movilidad reducida y sin ayuda&#41;&#46; Existen escalas como la escala Karnofsky &#40;desarrollada para pacientes con c&#225;ncer&#41; que valora el estado general del paciente y puede orientar esta evaluaci&#243;n&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; las comorbilidades y el uso de f&#225;rmacos tan frecuentes en los pacientes de edad avanzada deben ser recogidas cuidadosamente en la historia cl&#237;nica inicial&#44; as&#237; como los posibles cambios durante el curso de la enfermedad&#44; con el objetivo de evitar el uso de f&#225;rmacos contraindicados&#44; interacciones farmacol&#243;gicas&#44; etc&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debemos recordar adem&#225;s que las funciones cognitivas de estos pacientes pueden estar disminuidas o alteradas&#46; En estos casos es dif&#237;cil valorar ciertos aspectos cl&#237;nicos&#44; como el prurito o la tolerancia a los f&#225;rmacos&#44; as&#237; como dar instrucciones sobre el tratamiento&#46; En nuestra experiencia es importante informar adecuadamente&#44; apoyar e implicar a los familiares o personas encargadas del cuidado del paciente en el control de la enfermedad&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Pacientes en edad pedi&#225;trica</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El PA infantil presenta t&#237;picamente mejor pron&#243;stico y una evoluci&#243;n menos agresiva que en adultos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; En estos pacientes es importante minimizar el empleo de f&#225;rmacos t&#243;xicos y de corticoides sist&#233;micos debido a sus efectos secundarios&#44; especialmente la posible interacci&#243;n en el crecimiento y desarrollo del paciente&#46; En el caso de utilizar corticoides sist&#233;micos es recomendable recoger los datos en cuanto a talla y percentiles del paciente de forma inicial para poder controlar posibles cambios a lo largo del seguimiento&#46; En nuestra experiencia hemos observado casos de PA infantil con un curso agresivo y dif&#237;cil manejo que han requerido f&#225;rmacos inmunosupresores y corticoides sist&#233;micos para su control&#46; Consideramos de gran utilidad que el paciente pedi&#225;trico en tratamiento sist&#233;mico sea controlado de forma multidisciplinar junto a especialistas en Pediatr&#237;a&#46; Es importante recordar que la retirada de los corticoides sist&#233;micos en estos pacientes no debe realizarse sin antes evaluar la correcta funci&#243;n de las gl&#225;ndulas suprarrenales mediante una prueba de estimulaci&#243;n de la ACTH&#44; evitando as&#237; el riesgo de causar una insuficiencia suprarrenal aguda&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; debemos tener en cuenta que el uso de corticoides t&#243;picos&#44; especialmente en el caso de lesiones extensas o afectaci&#243;n de mucosas&#44; puede ocasionar complicaciones debido a su absorci&#243;n sist&#233;mica&#44; aumentada en pacientes pedi&#225;tricos&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Cura t&#243;pica</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todos los pacientes con PA es importante mantener una higiene diaria y cuidadosa de la piel y mucosas&#44; y es recomendable llevar un recuento aproximado de las lesiones&#46; La higiene debe realizarse previamente a la aplicaci&#243;n del tratamiento t&#243;pico&#46; Las ampollas pueden ser drenadas con una aguja o una hoja de bistur&#237; est&#233;ril&#44; incidiendo en la base de la lesi&#243;n&#46; La aplicaci&#243;n de una soluci&#243;n antis&#233;ptica como eosina al 2&#37; o clorhexidina al 0&#44;5&#37; sobre las lesiones erosivas disminuye la posibilidad de sobreinfecci&#243;n&#46; Si esto ocurre pueden utilizarse antibi&#243;ticos t&#243;picos como el &#225;cido fus&#237;dico o la mupirocina&#46; En caso de sospecha de infecci&#243;n cut&#225;nea profunda &#40;celulitis&#41; debe iniciarse antibioterapia sist&#233;mica&#46;</p></span></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Monitorizaci&#243;n y manejo terap&#233;utico</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evoluci&#243;n cl&#237;nica ha sido hasta hace poco el criterio sobre el que basar las decisiones terap&#233;uticas a tomar en pacientes con PA&#46; En general&#44; en los casos en los que el tratamiento t&#243;pico es insuficiente o dif&#237;cilmente aplicable&#44; los corticoides sist&#233;micos son el f&#225;rmaco de elecci&#243;n &#40;siempre que no est&#233;n contraindicados&#41;&#46; En la mayor&#237;a de pacientes este tratamiento causa una mejor&#237;a cl&#237;nica en pocas semanas&#44; lo que nos permite reducir progresivamente su dosis y a menudo retirarlos en un plazo de 6 a 10 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; En aquellos pacientes con un PA resistente o dependiente de corticoides sist&#233;micos a altas dosis estar&#237;a indicado a&#241;adir un f&#225;rmaco adyuvante&#46; Este tratamiento tiene como objetivo alcanzar una respuesta cl&#237;nica aceptable y reducir la dosis de corticoides sist&#233;micos&#46; Sin embargo&#44; no existe un consenso sobre c&#243;mo y cu&#225;ndo variar el tratamiento de un paciente con PA&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s de la valoraci&#243;n cl&#237;nica&#44; en nuestra experiencia&#44; la determinaci&#243;n selectiva de anticuerpos circulantes frente al BP180 mediante ELISA es una herramienta &#250;til para monitorizar a los pacientes&#44; ya que se correlaciona con la actividad del PA y nos permite tomar decisiones terap&#233;uticas m&#225;s precisas&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si esta t&#233;cnica est&#225; disponible en el centro es recomendable obtener una medida inicial del t&#237;tulo de anticuerpos anti-BP180 en el momento del diagn&#243;stico&#44; que podremos utilizar como referencia para el control del paciente&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la evaluaci&#243;n cl&#237;nica&#44; disponemos de sistemas de medida objetivos para monitorizar el estado cl&#237;nico de los pacientes&#46; De forma muy similar al <span class="elsevierStyleItalic">Pemphigus Disease Area Index</span> &#40;PDAI&#41;&#44; el <span class="elsevierStyleItalic">Bullous Pemphigoid Disease Area Index</span> &#40;BPDAI&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41; mide separadamente la afectaci&#243;n cut&#225;nea y la afectaci&#243;n mucosa&#44; y tiene en cuenta el tipo de lesi&#243;n y la localizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">Autoimmune Bullous Skin Disorder Intensity Score</span> &#40;ABSIS&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 6</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> tambi&#233;n fue dise&#241;ada inicialmente para p&#233;nfigo vulgar&#44; y as&#237; mismo separa las lesiones cut&#225;neas de las mucosas y punt&#250;a seg&#250;n el tipo de lesi&#243;n y la extensi&#243;n de la misma&#46; El uso de estas escalas permite minimizar la subjetividad de la evaluaci&#243;n cl&#237;nica&#44; y es de gran utilidad para comparar resultados de forma fiable en el mismo paciente o con otros pacientes&#44; y especialmente para comparar resultados de grupos distintos a nivel de estudios&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A&#250;n m&#225;s subjetivo y dif&#237;cil de valorar es el prurito&#46; Se trata&#44; sin embargo&#44; de un s&#237;ntoma que condiciona la calidad de vida del paciente y es por tanto importante evaluarlo&#46; La escala visual anal&#243;gica &#40;EVA&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig&#46; 7</a>&#41; punt&#250;a del 0 al 10 el grado de prurito presentado en las &#250;ltimas horas&#44; d&#237;as y semanas&#44; con una puntuaci&#243;n total de 0 a 30&#46; En caso de que el paciente no sea capaz de responder a estas preguntas mediante la EVA&#44; el prurito puede inferirse en funci&#243;n de las lesiones de rascado &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig&#46; 7</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n respondiendo a la necesidad de comparar los resultados de los distintos estudios realizados sobre pacientes con PA&#44; recientemente un grupo de expertos han consensuado un conjunto de definiciones &#250;tiles en la monitorizaci&#243;n de la actividad de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Los criterios de valoraci&#243;n aceptados por este grupo est&#225;n recogidos en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">F&#225;rmacos utilizados en el tratamiento del penfigoide ampolloso</span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Corticoides t&#243;picos de alta potencia</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los corticoides t&#243;picos o sist&#233;micos son en general el tratamiento de primera elecci&#243;n en un paciente con PA&#46; El uso de corticoides t&#243;picos de alta potencia &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41; est&#225; recomendado especialmente en pacientes con cl&#237;nica leve o moderada&#44; en los que puede ser el &#250;nico tratamiento necesario&#44; evitando las complicaciones de los f&#225;rmacos sist&#233;micos&#46; Adem&#225;s se utilizan frecuentemente como tratamiento complementario adyuvante&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su eficacia como tratamiento &#250;nico ha sido descrita en numerosos casos y series cortas de pacientes&#46; En un estudio reciente con 96 pacientes de PA el 62&#37; consigui&#243; controlarse solo con corticoides t&#243;picos &#40;dosis media de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;d de propionato de clobetasol al 0&#44;05&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; En un estudio aleatorizado se demostr&#243; que eran m&#225;s eficaces que los corticoides sist&#233;micos&#44; y que ten&#237;an adem&#225;s un mejor perfil de seguridad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; El &#250;nico inconveniente que ten&#237;a este estudio es que se utiliz&#243; una pauta de administraci&#243;n poco convencional&#44; que consist&#237;a en aplicar 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de propionato de clobetasol diarios por toda la superficie cut&#225;nea &#40;incluyendo piel sana&#41;&#46; Esta pauta ha sido bastante criticada&#44; dado que es complicada de realizar en pacientes ancianos&#44; y se desconoce cu&#225;l es la cantidad real de corticoides que se absorben &#40;de hecho nosotros hemos observado cuadros de s&#237;ndrome de Cushing con esta pauta de forma similar a lo que sucede con los corticoides sist&#233;micos&#41;&#46; En un estudio posterior del mismo grupo se describe la misma eficacia de dosis inferiores de clobetasol t&#243;pico&#44; pero con menos efectos secundarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Por otro lado&#44; debemos recordar que a menudo los pacientes con PA pueden no ser lo suficientemente aut&#243;nomos como para aplicarse la medicaci&#243;n sin ayuda&#46; Esto dificulta&#44; sin duda&#44; la adherencia a este tipo de tratamiento&#44; lo que puede disminuir notablemente su eficacia&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Corticoides sist&#233;micos</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La eficacia de los corticoides sist&#233;micos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41; ha sido demostrada por diversos estudios y est&#225; establecida por una amplia experiencia cl&#237;nica&#46; En la mayor&#237;a de los casos se consideran el tratamiento de elecci&#243;n si la terapia t&#243;pica no es suficiente o no puede ser aplicada y siempre que no est&#233;n contraindicados&#46; Los f&#225;rmacos m&#225;s empleados en este grupo son la prednisona y la prednisolona&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dosis recomendada est&#225; entre 0&#44;5 y 0&#44;75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#44; dado que dosis superiores no han demostrado aumentar la eficacia del tratamiento&#44; y s&#237; que comportan un mayor riesgo de efectos secundarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Es necesario recordar que a estas dosis debe realizarse tratamiento preventivo de &#250;lcera p&#233;ptica gastroduodenal con inhibidores de la bomba de protones&#44; e instaurar desde el inicio tratamiento con suplementos de calcio&#44; vitamina D y bifosfonatos para prevenir la osteoporosis secundaria a los esteroides&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general&#44; observaremos una respuesta favorable a los corticoides sist&#233;micos ya en las primeras semanas de tratamiento&#44; lo que nos permite entonces reducir la dosis&#46; A menudo conseguimos una remisi&#243;n completa en un plazo de 6-10 meses&#44; pudiendo suspender totalmente este tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Tetraciclinas&#44; eritromicina y nicotinamida</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando la respuesta a la corticoterapia es incompleta o aparecen efectos secundarios&#44; f&#225;rmacos no inmunosupresores como tetraciclinas&#44; eritromicina&#44; nicotinamida o sulfona pueden ser utilizados como tratamiento adyuvante&#44; especialmente en pacientes con una cl&#237;nica leve o moderada&#46; Las propiedades antiinflamatorias de las tetraciclinas y la nicotinamida &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41; permiten su utilizaci&#243;n en procesos que tienen un mecanismo inmunol&#243;gico en su patogenia como el PA&#46; Adem&#225;s&#44; la ausencia de efectos secundarios importantes facilita su empleo en personas mayores y en ni&#241;os&#46; En el caso de las tetraciclinas se ha observado capacidad de inhibir la quimiotaxis de neutr&#243;filos y eosin&#243;filos&#44; adem&#225;s de inhibir la acci&#243;n de ciertas metaloproteasas&#46; Suelen asociarse a nicotinamida&#44; que act&#250;a sobre diferentes puntos de la respuesta inflamatoria&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de los datos sobre la eficacia de estos tratamientos provienen de casos &#250;nicos aislados&#46; Sin embargo&#44; disponemos de un estudio aleatorizado sobre una serie peque&#241;a de pacientes que no encontr&#243; diferencias significativas en cuanto a respuesta entre pacientes con PA tratados con tetraciclina 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;d combinada con niacinamida 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;d y pacientes tratados &#250;nicamente con prednisona 40-80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;d<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Sulfona</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El mecanismo de acci&#243;n de la sulfona &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>&#41; no ha sido totalmente descifrado&#44; aunque tambi&#233;n parece presentar un efecto antiinflamatorio&#44; dado que es capaz de inhibir la adhesi&#243;n de los neutr&#243;filos al endotelio de los vasos&#44; la quimiotaxis&#44; la producci&#243;n de lipooxigenasa y la acci&#243;n de la mieloperoxidasa de los neutr&#243;filos y eosin&#243;filos&#46; No existen estudios aleatorizados sobre el uso de sulfona&#44; ya sea como tratamiento &#250;nico o adyuvante en el tratamiento del PA&#46; No obstante&#44; varios estudios retrospectivos han observado una respuesta de entre el 15 y el 45&#37; a este f&#225;rmaco<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30&#8211;33</span></a>&#46; Un inconveniente importante de la sulfona es la presencia casi constante de anemia asociada a dosis terap&#233;uticas del f&#225;rmaco&#46; Pueden ser normales descensos de 1-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl de las cifras de hemoglobina&#44; en ocasiones muy mal tolerados en pacientes ancianos &#40;nosotros hemos observado la aparici&#243;n de cuadros de angor&#44; o de insuficiencia card&#237;aca en algunos pacientes&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los casos de PA moderado o grave en los que la corticoterapia a dosis altas no consigue controlar la actividad de la enfermedad&#44; o no es posible mantener la dosis eficaz debido a los efectos secundarios&#44; estar&#237;a indicada la administraci&#243;n de f&#225;rmacos inmunosupresores&#46;</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Metotrexato</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra experiencia el metotrexato &#40;MTX&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0030">tabla 6</a>&#41; es uno de los f&#225;rmacos inmunosupresores de primera l&#237;nea en el PA&#46; Se trata de un antagonista del &#225;cido f&#243;lico que se utiliza como ahorrador de corticoides a dosis bajas en numerosas enfermedades&#46; Para los dermat&#243;logos presenta la ventaja de tratarse de un f&#225;rmaco inmunosupresor ampliamente conocido dado su uso frecuente en el tratamiento de la psoriasis desde hace d&#233;cadas&#44; con un perfil de seguridad muy bueno&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0030"></elsevierMultimedia><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las dosis utilizadas para el tratamiento del PA son en general bajas&#44; entre 2&#44;5 &#40;en pacientes ancianos con funci&#243;n renal deteriorada&#41; y 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg semanales&#46; En algunos pacientes puede llegarse a dosis superiores&#44; pero como m&#225;ximo suelen ser de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana&#46; Es muy importante indicar bien al paciente &#40;o a sus cuidadores&#44; dado que a menudo son pacientes dependientes que se hallan ingresados en residencias&#41; que el MTX se debe administrar en una dosis &#250;nica semanal&#46; Se han dado casos &#40;en pacientes con psoriasis&#41; en los que se cambi&#243; la dosificaci&#243;n a dosis diarias por desconocimiento del f&#225;rmaco por parte del personal sanitario a cargo del paciente&#44; provocando el fallecimiento por los efectos t&#243;xicos del MTX&#46;</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evidencia sobre la eficacia de este tratamiento en el PA recae sobre numerosos casos y series de casos en los que se ha utilizado&#44; ya sea como f&#225;rmaco ahorrador de corticoides sist&#233;micos en pacientes con enfermedad moderada-grave&#44; en monoterapia o en combinaci&#243;n con corticoides t&#243;picos en pacientes con menor gravedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;35</span></a>&#46; Un estudio prospectivo con 11 pacientes a los que se administr&#243; MTX y corticoides t&#243;picos&#44; consiguiendo una r&#225;pida respuesta en todos ellos&#44; recomienda iniciar el f&#225;rmaco a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana y aumentar 2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada semana &#40;m&#225;ximo 12&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana&#41; hasta conseguir la remisi&#243;n cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros f&#225;rmacos inmunosupresores m&#225;s potentes como la azatioprina &#40;AZA&#41;&#44; el micofenolato &#40;MF&#41; o la ciclofosfamida &#40;CF&#41; estar&#237;an indicados en casos de PA grave o refractario&#46;</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Azatioprina</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La AZA &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0035">tabla 7</a>&#41; es un derivado imidaz&#243;lico de la 6-mercaptopurina&#44; activo por v&#237;a oral y parenteral&#44; con propiedades antiinflamatorias e inmunosupresoras&#46; Hasta el momento no se ha demostrado una diferencia significativa en cuanto a la respuesta en pacientes con PA tratados con AZA como adyuvante y pacientes tratados &#250;nicamente con corticoides sist&#233;micos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36&#44;37</span></a>&#46; Sin embargo&#44; existe amplia experiencia sobre su uso como f&#225;rmaco ahorrador de corticoides&#44; siendo en nuestro medio el f&#225;rmaco m&#225;s frecuentemente pautado con este fin&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0035"></elsevierMultimedia><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El efecto terap&#233;utico se obtiene normalmente entre las 6 y las 10 semanas de tratamiento&#46; Previamente al inicio del tratamiento con AZA deber&#237;amos conocer la actividad de la tiopurina metil transferasa &#40;TPMT&#41; del paciente&#46; Esta enzima metaboliza el f&#225;rmaco y el conocimiento de su actividad permite ajustar su dosis y evitar la toxicidad hematol&#243;gica&#44; aunque no aporta informaci&#243;n sobre la toxicidad hep&#225;tica&#46; La actividad de la TPMT depende de polimorfismos gen&#233;ticos de 3 alelos &#40;TPMT&#42;2&#44; TPMT&#42;3A y TPMT&#42;3C&#41;&#44; que est&#225;n involucrados en el 95&#37; de los casos de actividad enzim&#225;tica baja o intermedia&#46; La presencia de estos 3 alelos es predictiva del fenotipo&#58; los pacientes heterocigotos &#40;un alelo salvaje y una de las variantes al&#233;licas&#41; tendr&#225;n una actividad intermedia de la enzima TPMT&#44; mientras que los homocigotos &#40;los 2 alelos corresponden a las variantes al&#233;licas&#44; esto sucede en 1 de cada 300 individuos de la poblaci&#243;n general&#41; son totalmente deficientes en la actividad de la enzima&#46; La determinaci&#243;n de la actividad de la TPMT se puede realizar mediante 2 m&#233;todos&#58; determinar la actividad intraeritrocitaria de la enzima &#40;que es menos precisa&#41; o determinar los alelos gen&#233;ticos mediante PCR&#46;</p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Micofenolato</span><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El micofenolato &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0040">tabla 8</a>&#41; es un antagonista de la s&#237;ntesis de ADN-nucle&#243;tidos&#46; Existen 2 f&#225;rmacos diferentes que se emplean en la cl&#237;nica&#46; El micofenolato de mofetilo &#40;MFM&#41; es un prof&#225;rmaco del &#225;cido micofen&#243;lico que se emplea desde 1997 en la prevenci&#243;n del rechazo en trasplante renal&#44; y actualmente est&#225; indicado &#40;seg&#250;n ficha t&#233;cnica&#41; adem&#225;s para trasplante hep&#225;tico y cardiaco&#46; El micofenolato s&#243;dico con cubierta ent&#233;rica &#40;MFS-CE&#41; ha sido dise&#241;ado con la intenci&#243;n de disminuir la intolerancia gastrointestinal asociada con mucha frecuencia al MFM&#46; Esta cubierta consigue retrasar la liberaci&#243;n del f&#225;rmaco evitando su contacto con el medio &#225;cido del est&#243;mago&#46; Actualmente est&#225; aprobado por la FDA para trasplante renal&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0040"></elsevierMultimedia><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disponemos a&#250;n de pocos estudios sobre el uso de MFM o de MFS-CE en el tratamiento del PA&#46; En general&#44; se utiliza de modo similar a la AZA&#44; con el objetivo de ahorrar corticoides sist&#233;micos&#44; aunque tambi&#233;n se ha usado en monoterapia con buena respuesta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; Presenta una eficacia similar a la AZA y un perfil de seguridad mejor&#44; pero su precio es bastante m&#225;s elevado&#46; Un estudio reciente no encontr&#243; diferencias significativas en cuanto a eficacia entre pacientes con PA tratados con corticoides y AZA y pacientes tratados con corticoides y MFM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Ciclofosfamida</span><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La toxicidad de la CF &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0045">tabla 9</a>&#41;&#44; especialmente su efecto sobre la fertilidad&#44; la mielosupresi&#243;n y el aumento de riesgo de neoplasias&#44; limita de forma importante su uso a situaciones en las que otros f&#225;rmacos est&#225;n contraindicados o son ineficaces&#46; Se trata de uno de los inmunosupresores m&#225;s potentes&#44; tanto de la inmunidad celular como de la humoral&#44; pero tambi&#233;n de los m&#225;s eficaces&#46; Es un agente alquilante&#44; de uso oral o intravenoso y que se metaboliza por el citocromo P450&#46; Aunque no disponemos de estudios aleatorizados sobre su utilidad en PA&#44; existen publicaciones de casos o series cortas de pacientes en los que la CF se utiliza como f&#225;rmaco adyuvante&#44; ahorrador de corticoides&#44; consider&#225;ndose un f&#225;rmaco potente pero tambi&#233;n bastante m&#225;s t&#243;xico que otros inmunosupresores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40&#44;41</span></a>&#46; En nuestra experiencia personal puede ser una opci&#243;n muy v&#225;lida como segunda l&#237;nea&#44; utilizado a dosis bajas de 50 a 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#44; particularmente en pacientes ancianos en los que quiz&#225;s no preocupan tanto los efectos secundarios a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> &#40;Gual et al&#46; Manuscrito sometido a publicaci&#243;n&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0045"></elsevierMultimedia><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos a&#241;os nuevas terapias no inmunosupresoras&#44; con distintos mecanismos de acci&#243;n como las inmunoglobulinas endovenosas y el rituximab&#44; han supuesto una alternativa de tercera l&#237;nea&#44; especialmente en casos de PA grave o refractario &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">fig&#46; 8</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Inmunoglobulinas intravenosas</span><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las inmunoglobulinas intravenosas &#40;IGIV&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0050">tabla 10</a>&#41; se obtienen a partir del plasma de numerosos donantes&#46; Aproximadamente el 90&#37; de las inmunoglobulinas presentes en cada preparado son IgG y el resto IgA e IgM&#46; Su mecanismo de acci&#243;n es complejo&#44; y no ha sido completamente aclarado&#46; En diversas enfermedades autoinmunes la administraci&#243;n de IGIV se ha relacionado con un descenso claro y r&#225;pido de los niveles de anticuerpos patog&#233;nicos&#46; Esto ha sido demostrado tambi&#233;n en el caso de los anticuerpos anti-membrana basal en el PA&#44; y tambi&#233;n por estudios experimentales en animales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0050"></elsevierMultimedia><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque el tratamiento de PA no se incluye entre las indicaciones del tratamiento con IGIV aprobadas por la FDA&#44; en los &#250;ltimos a&#241;os se han descrito numerosos casos de PA tratados eficazmente con este f&#225;rmaco&#46; En la mayor&#237;a de ellos&#44; incluido un estudio prospectivo con 15 pacientes&#44; se trata de casos de PA refractarios a otras terapias y que respondieron adecuadamente a las IGIV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; Se ha observado que el uso de f&#225;rmacos inmunosupresores junto a las IGIV disminuye el riesgo de efecto rebote tras el descenso r&#225;pido de anticuerpos pat&#243;genos provocado por las IGIV&#46;</p><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las IGIV son un tratamiento caro&#44; de acci&#243;n r&#225;pida y no inmunosupresor&#46; Su administraci&#243;n requiere disponibilidad de hospital de d&#237;a o ingreso hospitalario&#46; Dado su elevado coste solo estar&#237;an indicadas en pacientes que no responden o presentan efectos secundarios a otros tratamientos de segunda l&#237;nea&#44; o si se necesita una respuesta r&#225;pida y no se quiere inmunosuprimir m&#225;s al paciente&#46;</p></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Rituximab</span><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El rituximab &#40;RTX&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0055">tabla 11</a>&#41; es un anticuerpo monoclonal&#44; quim&#233;rico&#44; humanizado cuyas c&#233;lulas diana expresan CD-20&#46; Esto incluye c&#233;lulas pre-B y linfocitos B maduros&#44; pero no c&#233;lulas madre ni plasm&#225;ticas&#46; Este f&#225;rmaco fue inicialmente desarrollado para el control de procesos linfoproliferativos de c&#233;lulas B&#59; sin embargo&#44; su eficacia en el control de diversas enfermedades autoinmunes refractarias a otros tratamientos&#44; ya sea solo o en combinaci&#243;n con IGIV&#44; est&#225; siendo demostrada para un n&#250;mero cada vez mayor de enfermedades en los &#250;ltimos a&#241;os&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0055"></elsevierMultimedia><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El efecto del RTX tarda aproximadamente un mes y se mantiene durante 9-12 meses &#40;hasta que se recuperan los linfocitos B&#41;&#46; Este f&#225;rmaco ha demostrado su eficacia en enfermedades ampollosas autoinmunes con mayor morbimortalidad como el p&#233;nfigo vulgar o foli&#225;ceo&#46; Por otro lado&#44; la implicaci&#243;n de los linfocitos B en la fisiopatolog&#237;a del PA justifica su valoraci&#243;n en caso de enfermedad refractaria&#46; Sin embargo&#44; la experiencia en cuanto al tratamiento del PA con RTX es a&#250;n escasa &#40;casos aislados&#41; y no se dispone de estudios aleatorizados en cuanto al manejo de este f&#225;rmaco en estos pacientes &#40;dosificaci&#243;n&#44; monitorizaci&#243;n&#41;&#46;</p><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio retrospectivo reciente en el que 5 pacientes con PA refractario a diversos f&#225;rmacos se trataron con RTX&#44; se observ&#243; una respuesta completa en 3 de los pacientes y parcial en un paciente&#46; El otro paciente&#44; cardi&#243;pata&#44; muri&#243; pocos d&#237;as despu&#233;s del inicio del tratamiento de forma inesperada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46;</p><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El RTX debe ser administrado en r&#233;gimen de ingreso hospitalario u hospital de d&#237;a&#46; Presenta una toxicidad y una mortalidad asociada no despreciable&#44; especialmente por el riesgo de infecciones graves&#44; oportunistas o no&#46; Por este motivo es un f&#225;rmaco a tener en cuenta en pacientes con enfermedad grave que no responde al tratamiento habitual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Plasmaf&#233;resis</span><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La plasmaf&#233;resis es una t&#233;cnica costosa&#44; no disponible en la mayor&#237;a de centros y por tanto poco utilizada en nuestro medio&#44; incluso para el tratamiento de las enfermedades ampollosas autoinmunes de mayor morbilidad&#46; Consiste en el recambio de un volumen importante de sangre del paciente &#40;2 a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l&#41; por suced&#225;neos de plasma&#46;</p><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dos estudios aleatorizados han comparado los efectos de esta t&#233;cnica unida a los corticoides sist&#233;micos <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> corticoterapia en monoterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a> o con AZA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46; No se apreciaron diferencias entre la plasmaf&#233;resis y la AZA como tratamientos adyuvantes&#46; Sin embargo&#44; en uno de los estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a> observaron una reducci&#243;n de la dosis requerida de corticoides en los pacientes tratados con plasmaf&#233;resis&#46;</p><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este tratamiento aumenta el riesgo de trombosis&#44; infecciones y alteraciones electrol&#237;ticas&#46; Adem&#225;s&#44; requiere la realizaci&#243;n de una f&#237;stula arterio-venosa&#44; con los efectos secundarios que esta conlleva&#46; Suele administrarse combinada con corticoides sist&#233;micos o f&#225;rmacos inmunosupresores&#44; que ayudan a disminuir el efecto rebote producido por la activaci&#243;n de linfocitos autorreactivos tras el recambio plasm&#225;tico&#46;</p><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La plasmaf&#233;resis es por tanto un tratamiento excepcional y raramente usado para el PA&#46; Estar&#237;a reservado para casos agudos y graves con contraindicaciones para otros tratamientos y con una alta concentraci&#243;n de anticuerpos circulantes&#46;</p></span></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Conclusiones basadas en la evidencia</span><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La &#250;ltima revisi&#243;n sobre el manejo del PA publicada en The Cochrane Library en 2010<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a> incluye 10 estudios aleatorizados sobre el tratamiento del PA&#46; Extrae como principales conclusiones las siguientes&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los corticoides t&#243;picos de alta potencia son f&#225;rmacos eficaces y presumiblemente seguros&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las dosis iniciales superiores a 0&#44;75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d de prednisolona no han demostrado mejorar la respuesta cl&#237;nica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se ha podido demostrar un aumento en la eficacia con el uso de plasmaf&#233;resis o AZA como adyuvantes a los corticoides sist&#233;micos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se ha demostrado diferencias entre la eficacia de la AZA y el micofenolato de mofetilo como adyuvantes a los corticoides sist&#233;micos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La combinaci&#243;n de tetraciclinas y nicotinamida parece ser eficaz&#44; aunque se necesitan estudios para confirmarlo&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">Protecci&#243;n de personas y animales</span><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigaci&#243;n no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales&#46;</p></span><span id="sec0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0170">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicaci&#243;n de datos de pacientes y que todos los pacientes incluidos en el estudio han recibido informaci&#243;n suficiente y han dado su consentimiento informado por escrito para participar en dicho estudio&#46;</p></span><span id="sec0155" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0175">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span></span><span id="sec0160" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0180">Conflicto de intereses</span><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que no tienen ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Criterios de valoraci&#243;n iniciales</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Punto de partida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">D&#237;a de inicio de tratamiento pautado para PA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Control de la actividad de la enfermedad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Momento en el que las lesiones estables inician la curaci&#243;n o el prurito comienza a ceder y no aparecen nuevas lesiones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tiempo hasta el control de la actividad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Intervalo de tiempo que transcurre desde el punto de partida hasta el control de la actividad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Final de la fase de consolidaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No aparecen nuevas lesiones durante al menos 2 semanas&#44; aproximadamente el 80&#37; de las lesiones han curado y el prurito es m&#237;nimo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Lesiones transitorias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Nuevas lesiones que curan en una semana o prurito que dura una semana y se resuelve sin tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Lesiones persistentes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Nuevas lesiones que no curan en una semana o prurito que dura m&#225;s de una semana con o sin tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Remisi&#243;n completa durante la reducci&#243;n de dosis de f&#225;rmacos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ausencia de lesiones con tratamiento a dosis superiores a la dosis m&#237;nima&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Criterios de valoraci&#243;n finales</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tratamiento con dosis m&#237;nimas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;1 mg&#47;kg&#47;d de prednisona &#40;o equivalente&#41; o 20 g&#47;semana de propionato de clobetasol y&#47;o terapia adyuvante m&#237;nima o de mantenimiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tratamiento con dosis m&#237;nimas adyuvante o de mantenimiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Las siguientes dosis o dosis inferiores&#58; metotrexato 5 mg&#47;semana&#59; azatioprina 0&#44;7 mg&#47;kg&#47;d &#40;con niveles TPMT normales&#41;&#59; micofenolato de mofetilo 500 mg&#47;d&#59; &#225;cido micofen&#243;lico 360 mg&#47;d&#59; o dapsona 50 mg&#47;d&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Remisi&#243;n parcial en tratamiento con dosis m&#237;nimas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Presencia de nuevas lesiones transitorias que curan en una semana mientras el paciente recibe terapia m&#237;nima durante al menos 2 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Remisi&#243;n completa en tratamiento con dosis m&#237;nimas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ausencia de nuevas lesiones transitorias o estables o prurito mientras el paciente recibe terapia m&#237;nima durante al menos 2 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Remisi&#243;n parcial sin tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Presencia de nuevas lesiones transitorias que curan en una semana sin tratamiento mientras el paciente no recibe medicaci&#243;n para el PA durante al menos 2 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Remisi&#243;n total sin tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ausencia de nuevas lesiones o lesiones estables o prurito mientras el paciente est&#225; sin medicaci&#243;n para el PA durante al menos 2 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Nueva actividad leve de la enfermedad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 Lesiones al mes que no curan en una semana&#44; o extensi&#243;n de lesiones estables o prurito una vez&#47;semana&#44; pero no diario en un paciente que ha alcanzado el control de la enfermedad&#59; estas lesiones deben curar en 2 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Recidiva&#47;brote&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Aparici&#243;n de &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 nuevas lesiones al mes o al menos una lesi&#243;n grande &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm di&#225;metro&#41; que no cura en una semana&#44; o extensi&#243;n de lesiones estables o prurito diario en un paciente que ha alcanzado el control de la enfermedad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fallo de control inicial con tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Aparici&#243;n de nuevas lesiones estables o extensi&#243;n de lesiones antiguas o fallo en la curaci&#243;n de lesiones estables o prurito continuo a pesar de&#58; propionato de clobetasol 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;d durante 4 semanas&#46; Prednisona 0&#44;75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d o equivalente durante al menos 3 semanas con o sin tratamiento adyuvante&#46; Tetraciclinas a dosis completas durante 4 semanas&#46; Dapsona 1&#44;5 mg&#47;kg&#47;d durante 4 semanas&#46; Metotrexato 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;sem &#40;si &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg peso y sin fallo renal&#41; durante 4 semanas&#46; Azatioprina 2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d durante 4 semanas &#40;con niveles TPMT normales&#41;&#46; Micofenolato de mofetilo 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d &#40;con funci&#243;n renal normal&#41; durante 4 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Monitorizaci&#243;n previa al Tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Monitorizaci&#243;n durante el tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dosis utilizadas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Contraindicaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Interacciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Efectos secundarios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No precisa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No precisa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Propionato de clobetasol 0&#44;05&#37;10-40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;d&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No se recomienda su uso sobre lesiones cut&#225;neas infectadas ya sea por virus&#44; hongos o bacteriasHipersensibilidad al principio activoRos&#225;cea&#44; acn&#233; vulgar y dermatitis perioral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No observadas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dilataci&#243;n de los vasos sangu&#237;neos superficiales&#44; atrofia cut&#225;nea local&#44; estr&#237;as&#44; hipertricosis&#44; sobreinfecci&#243;n localRaros&#58; hipersensibilidad al f&#225;rmacoPor absorci&#243;n sist&#233;mica&#58; s&#237;ndrome de Cushing&#44; insuficiencia suprarrenal&#44; hiperglucemia&#44; cataratas&#44; glaucoma&#44; reactivaci&#243;n tuberculosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Monitorizaci&#243;n previa al Tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Monitorizaci&#243;n durante el tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dosis utilizadas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Contraindicaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Interacciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Efectos secundarios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hemograma&#44; bioqu&#237;mica b&#225;sica&#44; perfil hep&#225;tico y renalSerolog&#237;as v&#237;ricas&#58; VHC&#44; VHB y VIHPresi&#243;n arterialRadiograf&#237;a de t&#243;raxTest de Mantoux&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hemograma y bioqu&#237;mica b&#225;sica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dosis inicial recomendada&#58;0&#44;5-0&#44;75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;dSi rebrote&#58; aumentar 10-20 mg&#47;d cada 2 o 3 semanas hasta control cl&#237;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Relativas&#58; diabetes mellitus&#44; osteoporosis grave&#44; sangrado digestivo&#44; pseudotumor cerebral&#44; aplasia&#44; psicosis&#44; miopat&#237;a esteroidea y glaucomaAbsolutas&#58; herpes simple ocular&#44; TBC activa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">AINE &#40;&#250;lcera p&#233;ptica&#41;&#44; anfotericina B &#40;riesgo de hipocalemia&#41;&#44; anticoagulantes derivados de la cumarina&#44; heparina&#44; estreptoquinasa o uroquinasa &#40;disminuye efecto anticoagulante&#41;&#44; antidepresivos tric&#237;clicos&#44; anticonceptivos orales &#40;incrementan la vida media de los corticoides&#41;&#44; gluc&#243;sidos digit&#225;licos &#40;aumentan el riesgo de arritmias&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Aumento de peso&#44; hiperglucemia&#44; osteoporosis&#44; supresi&#243;n suprarrenal&#44; &#250;lcera p&#233;ptica&#44; alteraciones del humor y del sue&#241;o&#44; s&#237;ndrome de Cushing&#44; cataratas&#44; miopat&#237;a proximal y aumento del riesgo de infecci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Monitorizaci&#243;n previa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Monitorizaci&#243;n durante el tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Dosis utilizadas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Contraindicaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Interacciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Efectos secundarios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hemograma completo y bioqu&#237;mica b&#225;sica&#44; perfil hep&#225;tico y renal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">No precisa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tetraciclina&#58; 0&#44;5-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dEritromicina&#58; 1-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dDoxiciclina&#58; 200-300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d Minociclina&#58; 100-200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dNicotinamida&#58; 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg-2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;d&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Tetraciclina&#58; insuficiencia renal y ni&#241;os &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12 a&#241;os&#41;Doxiciclina y minociclina&#58; insuficiencia hep&#225;ticaEritromicina&#58; contraindicaci&#243;n relativa en insuficiencia hep&#225;tica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Las tetraciclinas reducen el efecto de los anticonceptivos y potencian el de los anticoagulantes oralesLos anti&#225;cidos y las sales de aluminio&#44; calcio&#44; hierro&#44; magnesio y cinc reducen la absorci&#243;n de las tetraciclinas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Frecuentes&#58; alteraciones gastrointestinales &#40;colitis asociada a los antibi&#243;ticos de forma ocasional&#41;&#44; v&#233;rtigos&#44; fototoxia&#44; disfagia e irritaci&#243;n esof&#225;gicaRaros&#58; hepatotoxicidad&#44; pancreatitis&#44; trastornos hematol&#243;gicos y reacciones de hipersensibilidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Monitorizaci&#243;n previa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Monitorizaci&#243;n durante el tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Dosis utilizadas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Contraindicaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Interacciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Efectos secundarios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hemograma y reticulocitos&#44; perfil renal con electrolitos&#44; perfil hep&#225;tico&#44; G6PDH&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hemograma&#44; reticulocitos&#44; metahemoglobina&#44; perfil renal y hep&#225;tico cada 2-4 semanas hasta 3 meses despu&#233;s&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Dosis inicial recomendada&#58;50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d Mantenimiento&#58;100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a &#40;dosis m&#225;xima 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#41;Ni&#241;os&#58;0&#44;5 a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Alergia a sulfonamidas&#44; anemia severa&#44; d&#233;ficit de G6PDH y porfirias agudas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Quinidina&#44; digoxina&#44; ciclosporina&#44; eritromicina&#44; neomicina&#44; tetraciclina&#44; amiodarona&#44; diltiazem&#44; propafenona&#44; quinidina y verapamilo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Frecuentes&#58; hem&#243;lisis y metahemoglobulinemia &#40;dosis dependiente&#41;Poco frecuentes&#58; s&#237;ndrome de hipersensibilidad a f&#225;rmacos &#40;tipo DRESS&#41;&#44; erupci&#243;n morbiliforme que puede progresar a eritrodermia&#44; adenopat&#237;as&#44; hepatitis&#44; neutropenia&#44; neuropat&#237;a perif&#233;rica&#44; psicosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Monitorizaci&#243;n previa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Monitorizaci&#243;n durante el tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Dosis utilizadas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Contraindicaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Interacciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Efectos secundarios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hemograma&#44; bioqu&#237;mica b&#225;sica sangre y orina&#44; perfil hep&#225;tico y renalSerolog&#237;as VHB&#44; VHC&#44; VIHFerritina e &#237;ndice saturaci&#243;n transferrina&#44; anticuerpos antimitocondrialesProp&#233;ptido amino-terminal del procol&#225;geno tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> &#40;PPIII&#41;Ecograf&#237;a hep&#225;tica si hepatopat&#237;a previaTest embarazoRadiograf&#237;a de t&#243;raxTest de Mantoux&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hemograma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&#44; funci&#243;n renal&#44; electrolitos&#44; funci&#243;n hep&#225;tica &#40;semanal tras aumento de dosis&#44; quincenal por un mes&#44; mensual por 3 meses&#44; luego cada 3-4 meses&#41;PPIII cada 3-6 mesesVigilar aumento de transaminasas y de PPIII<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#44;5 a 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg por semana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0025"><span class="elsevierStyleSup">d</span></a>Por encima de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg la biodisponibilidad disminuye en la presentaci&#243;n oralPuede ser oral&#44; subcut&#225;neo o intramuscular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Embarazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0030"><span class="elsevierStyleSup">e</span></a>&#44; lactancia&#44; citopenias&#44; enolismo&#44; insuficiencia hep&#225;tica o renal severa &#40;filtrado glomerular &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10 ml&#47;min&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;Precauci&#243;n si deshidrataci&#243;n&#44; hepatopat&#237;a previa o infecci&#243;n activa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Antagonistas del &#225;cido f&#243;lico &#40;sulfamidas&#44; trimetoprim&#44; fenito&#237;na&#41;&#44; AINE&#44; azatioprina&#44; ciclosporina&#44; probenecid&#44; radioterapia y retinoides orales&#46; Desaconsejadas vacunas vivas durante el tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Frecuentes&#58; alteraciones gastrointestinales&#44; fatiga y malestar general &#40;son dosis dependientes y aumentan tras la toma del f&#225;rmaco&#44; mejor tomar en d&#237;a no laborable&#41;Poco frecuentes&#58; macrocitosis&#44; mielosupresi&#243;n&#44; hepatotoxicidad aguda&#47;cr&#243;nica&#44; neuropat&#237;a&#44; mucositis y osteopat&#237;a tibialBajo potencial oncog&#233;nicoRiesgo de reactivaci&#243;n de tuberculosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t">Monitorizaci&#243;n previa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Monitorizaci&#243;n durante el tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Dosis utilizadas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Contraindicaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Interacciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Efectos secundarios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Niveles TPMT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0035"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&#44; hemograma&#44; funci&#243;n renal&#44; funci&#243;n hep&#225;tica&#44; serolog&#237;a virus varicela z&#243;ster&#46; Test embarazo si procede&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Hemograma&#44; funci&#243;n renal y funci&#243;n hep&#225;tica 2 semanas tras inicio o cambio de dosis&#59; al mes y cada 2-3 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Dosis inicial recomendada&#58; 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>hDosis seg&#250;n TPMT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0035"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&#58;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U&#47;ml&#58; contraindicada5-14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U&#47;ml&#58; 0&#44;5 mg&#47;kg&#47;d14-18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U&#47;ml&#58; 1&#44;5 mg&#47;kg&#47;d18-26<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U&#47;ml&#58; 2&#44;5 mg&#47;kg&#47;d&#62; 26<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U&#47;ml&#58; 3 mg&#47;kg&#47;dAjustar en insuficiencia renal y hep&#225;tica controlando VCM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Embarazo y lactancia&#44; alergia a AZA o 6-mercaptopurina&#44; neoplasia concurrenteTPMT<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5Precauci&#243;n&#58; insuficiencia renal y hep&#225;tica o antecedentes de neoplasia en remisi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Alopurinol&#44; anticoagulantes orales&#44; cimetidina&#44; cotrimoxazol&#44; IECA&#44; indometacina&#44; penicilamina&#44; sulfasalazinaNo administrar vacunas vivas durante su uso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Frecuentes&#58; molestias gastrointestinales y aftas oralesPoco frecuentes&#58; macrocitosis&#44; mielosupresi&#243;n&#44; hepatotoxicidad&#44; reacciones de hipersensibilidad &#40;idiosincr&#225;tica&#41;&#44; pancreatitis&#44; alopecia difusa &#40;reversible&#41;&#46; Bajo potencial oncog&#233;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Monitorizaci&#243;n previa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Monitorizaci&#243;n durante el tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Dosis utilizadas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Contraindicaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Interacciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Efectos secundarios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hemograma y bioqu&#237;mica general&#44; perfil hep&#225;ticoTest embarazo si procede&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hemograma y bioqu&#237;mica mensualmente hasta el 3&#46;<span class="elsevierStyleSup">er</span> mes y posteriormente cada 2-3 mesesSuspender si neutr&#243;filos &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>c&#233;l&#47;ml&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">MFM&#58; 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>hMFS-CE&#58;720<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>hAjustar en pacientes con insuficiencia renal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Embarazo&#44; lactancia y alergia al f&#225;rmacoPrecauci&#243;n en &#250;lcera p&#233;ptica o gastritis erosiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Aciclovir&#44; anti&#225;cidos con aluminio o magnesio&#44; azatioprina&#44; colestiramina&#44; ganciclovir&#44; probenecid&#46; No administrar vacunas vivas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Frecuentes&#58; molestias g&#225;stricasPoco frecuentes&#58; astenia&#44; s&#237;ntomas genitourinarios&#44; linfopenia y mielosupresi&#243;n&#44; elevaci&#243;n de transaminasas&#44; mayor riesgo de infecciones y de neoplasias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Monitorizaci&#243;n previa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Monitorizaci&#243;n durante el tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Dosis utilizadas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Contraindicaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Interacciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Efectos secundarios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hemograma&#44; perfil hep&#225;tico y renal &#40;con electrolitos&#41;&#44; sedimento urinarioTest embarazo si procede&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hemograma&#44; perfil hep&#225;tico y renal y sedimento urinario cada 2 semanas tras inicio y cambio de dosis&#44; despu&#233;s mensualmente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">V&#237;a oral&#58; 1-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d &#40;m&#225;x&#46; 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41; Debe ajustarse en insuficiencia renal y hep&#225;ticaEndovenosa&#58; 500-1&#46;000 mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> seg&#250;n tolerancia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Embarazo y lactancia&#44; hipersensibilidad al f&#225;rmaco&#44; cistitis hemorr&#225;gica&#44; infecci&#243;n urinaria&#44; infecci&#243;n sist&#233;mica aguda&#44; medicaci&#243;n o radioterapia con toxicidad urotelial y mielosupresi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Alopurinol&#44; anticoagulantes orales&#44; antidiab&#233;ticos orales&#44; digoxina&#44; doxorrubicina&#44; insulina&#44; quinolonas&#44; suxametonio&#44; tiacidas y vacunas vivas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">N&#225;useas&#44; v&#243;mitos&#44; anorexia&#44; azoospermia e insuficiencia ov&#225;rica &#40;irreversible a dosis de 4-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g totales&#41;&#44; SIADH&#44; mielotoxicidad&#44; alopecia &#40;efluvio an&#225;geno&#41;&#44; cistitis hemorr&#225;gica &#40;suspender f&#225;rmaco&#41;&#44; toxicidad cardiaca y pulmonar y aumento del riesgo de infecciones y neoplasias &#40;especialmente vejiga&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Monitorizaci&#243;n previa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Monitorizaci&#243;n durante el tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Dosis utilizadas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Contraindicaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Interacciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t">Efectos secundarios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hemograma&#44; perfil hep&#225;tico y renal&#44; glucemia&#44; dosificaci&#243;n de inmunoglobulinas &#40;el d&#233;ficit de IgA aumenta el riesgo de anafilaxia&#41;Serolog&#237;as VHB&#44; VHC y VIH&#44; crioglobulinas&#44; grupo sangu&#237;neo&#44; presi&#243;n arterial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hemograma&#44; perfil hep&#225;tico y renal&#44; glucemia&#44; presi&#243;n arterial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;kg repartidos durante 3 a 5 d&#237;asRepetir cada 3 semanasNormalmente 2-4 ciclosSe recomienda utilizar siempre el mismo tipo en cada paciente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">D&#233;ficit absoluto de IgA&#44; fallo renal severo e hipersensibilidad grave a IGIVPrecauci&#243;n en ancianos&#44; artritis reumatoide&#44; cardiopat&#237;a&#44; crioglobulinemia&#44; hipercoagulabilidad&#44; lupus eritematoso sist&#233;mico&#44; migra&#241;a y nefropat&#237;aSi riesgo alto de tromboembolismo&#58; administrar 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de suero fisiol&#243;gico antes y despu&#233;s de la perfusi&#243;n y AAS 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg o heparina c&#225;lcica 1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI durante 3 d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No mezclar IGIV con otras soluciones endovenosas en la misma v&#237;aEvitar administraci&#243;n con f&#225;rmacos neurot&#243;xicos y vacunas vivas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Frecuentes&#58; reacci&#243;n infusional &#40;temblor&#44; taquicardia&#44; HTA&#44; lumbalgia&#44; febr&#237;cula&#44; mialgias&#44; n&#225;useas y v&#243;mitos&#44; cefalea&#44; <span class="elsevierStyleItalic">flushing</span>&#44; dolor tor&#225;cico&#44; disnea&#41;Poco frecuentes&#58; meningitis as&#233;ptica autolimitada&#44; descompensaci&#243;n cardiopat&#237;a&#47;nefropat&#237;a&#44; HTA&#44; fen&#243;menos tromboemb&#243;licos&#44; <span class="elsevierStyleItalic">rash</span>&#44; infecciones&#44; empeoramiento de migra&#241;a&#44; anemia hemol&#237;tica y anafilaxia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t">Monitorizaci&#243;n previa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Monitorizaci&#243;n durante el tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Dosis utilizadas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Contraindicaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Interacciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Efectos secundarios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hemograma y recuento de linfocitos B&#44; serolog&#237;as&#58; VHB&#44; VHC&#44; VIH&#46; PPD y radiograf&#237;a de t&#243;raxValorar vacuna antineumoc&#243;cica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Hemograma y recuento linfocitos B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Dosis m&#225;s usada&#58; 375<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> por semana&#44; durante 4 semanasValorar administraci&#243;n &#250;nica si reca&#237;da&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hepatitis B o C activa&#44; hipersensibilidad a prote&#237;nas de rat&#243;n &#40;murinas&#41;&#44; infecci&#243;n activa no controlada&#44; infecci&#243;n por VIH con linfocitos T CD4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>c&#233;l&#47;&#956;l e insuficiencia card&#237;aca graveEmbarazo y lactancia &#40;se recomienda anticoncepci&#243;n hasta un a&#241;o despu&#233;s de acabar el tratamiento&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Evitar uso de vacunas con virus atenuados y f&#225;rmacos anti-TNF &#40;hasta 16 semanas despu&#233;s de &#250;ltima dosis&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Frecuente&#58; reacci&#243;n infusionalPoco frecuentes&#58; hipotensi&#243;n&#44; erupci&#243;n urticariforme&#47;angioedema&#44; broncoespasmo&#44; trombopenia &#40;habitualmente tras primera infusi&#243;n y reversible&#41;&#44; aumento del riesgo de infecciones&#44; necr&#243;lisis epid&#233;rmica t&#243;xica&#44; leucoencefalopat&#237;a multifocal progresiva&#44; arritmias e insuficiencia card&#237;aca&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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