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Ampolla subepidérmica con un infiltrado inflamatorio perivascular superficial mixto con abundantes eosinófilos (H-E ×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>210). B. Espongiosis eosinofílica (H-E ×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>210), patrón histológico observado frecuentemente en lesiones iniciales de penfigoide ampolloso.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducción</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El penfigoide ampolloso (PA) es una enfermedad ampollosa autoinmune en la que se producen anticuerpos dirigidos contra componentes de la membrana basal. La mayoría de estos anticuerpos son de clase IgG y se unen principalmente a 2 proteínas hemidesmosómicas, los antígenos BP180 (también denominado colágeno <span class="elsevierStyleSmallCaps">xvii</span>) y BP230. Existen evidencias experimentales y clínicas de que estos autoanticuerpos (principalmente los dirigidos contra BP180) son los responsables de la formación de las ampollas, y por lo tanto los causantes de la enfermedad.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disponemos de varios artículos recientes que recogen interesantes recomendaciones sobre el tratamiento de estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1–4</span></a>, sin embargo no existen a día de hoy unas guías consensuadas internacionalmente sobre el manejo del PA ni disponemos de guías actualizadas en castellano.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este artículo hemos realizado una revisión actualizada de la literatura científica sobre el tratamiento de esta enfermedad, destacando las recomendaciones basadas en la evidencia y desde un punto de vista práctico basadas en la experiencia del manejo diario de estos pacientes.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Epidemiología</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El PA es la enfermedad ampollosa autoinmune más frecuente en los países desarrollados en la población adulta. Su incidencia estimada en nuestro medio es de 0,2 a 3 casos nuevos por cada 100.000 habitantes. Algunos estudios recientes apuntan a un incremento de estas cifras en los últimos años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, aunque en un estudio muy reciente en Francia se ha encontrado una incidencia de 21,7 casos por millón de personas al año<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. La incidencia es similar en hombres y mujeres. La mayoría de los casos se presentan en personas mayores de 75 años, pero puede afectar a jóvenes e incluso a niños. Se han descrito diversos casos de PA asociado a distintas neoplasias, si bien estudios realizados con controles emparejados por sexo y edad no han observado un aumento de enfermedades malignas en los pacientes con PA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Patogenia</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La patogenia del PA está definida básicamente por 2 componentes:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inmunológico: determinado por la presencia de anticuerpos frente a proteínas de los hemidesmosomas de los queratinocitos basales (principalmente los antígenos BP180 y BP230).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inflamatorio: tiene mayor importancia que en otras enfermedades ampollosas autoinmunes. Este componente se halla determinado por la acción de polimorfonucleares (neutrófilos, eosinófilos), que serían activados por la fracción Fc de los autoanticuerpos, produciendo la liberación de enzimas proteolíticas que dañarían la unión dermo-epidérmica.</p></li></ul></p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta hace poco se consideraba a las IgG anti-BP180 como los únicos anticuerpos patógenos en el PA. Sin embargo, se ha demostrado que estos pacientes presentan, además, anticuerpos tipo IgE específicos contra el BP180, y estudios recientes con modelos animales apuntan a un papel patogénico de estos anticuerpos en la formación de lesiones cutáneas de PA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8–10</span></a>, así como a una posible correlación de sus títulos con la actividad de la enfermedad, tal y como sucede con los anticuerpos IgG anti BP 180<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una larga lista de fármacos (espironolactona, furosemida, bumetanida, D-penicilamina, amoxicilina, ciprofloxacino, yoduro potásico, sales de oro, captopril) se ha relacionado con el desencadenamiento de PA, aunque desconocemos el mecanismo preciso por el que esto ocurre. Se ha planteado la hipótesis de que estos fármacos puedan modificar la respuesta inmune o bien alterar los antígenos de la membrana basal en pacientes con una predisposición genética determinada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Además se han descrito casos de PA inducidos por fototerapia, radioterapia, vacunas e infecciones víricas, así como en el contexto de un rechazo agudo o crónico a un trasplante. La detección de estos posibles factores desencadenantes depende en gran medida de la realización de una buena historia clínica, y es especialmente importante pensar en ello ante pacientes ancianos, generalmente expuestos a numerosas medicaciones. El control o eliminación del factor desencadenante, siempre que sea factible, puede facilitar de forma decisiva el manejo de algunos pacientes con PA.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Clínica</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El PA se caracteriza clínicamente por la aparición inicial de lesiones urticariformes o eccematosas muy pruriginosas sobre las que pueden aparecer al cabo de un tiempo variable ampollas tensas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). En ocasiones cursa exclusivamente con prurito intenso, y las únicas lesiones apreciables son excoriaciones, por lo que el penfigoide debe tenerse en cuenta ante cualquier cuadro de prurito crónico en ancianos. Inicialmente aparecen vesículas, pero posteriormente las lesiones pueden transformarse en ampollas que llegan a alcanzar un tamaño grande y suelen tener un contenido seroso o hemorrágico. Se localizan principalmente en el tronco y en la superficie flexora de las extremidades, siendo infrecuente que se afecte la cabeza y el cuello. El signo de Nikolsky es negativo, aunque su presencia no excluye el diagnóstico (los autores han observado algún caso de PA con positividad en este signo).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las ampollas se resuelven sin dejar cicatriz, a menudo dejan una hiperpigmentación postinflamatoria. Existen casos de formas localizadas y atípicas de PA que incluyen: penfigoide dishidrótico (afectación palmoplantar), penfigoide eritrodérmico, penfigoide nodular (similar a un prurigo nodular), formas limitadas a una zona de piel irradiada, liquen plano penfigoide, penfigoide vegetante, etc. La afectación mucosa es rara y cuando se produce suele ser leve y generalmente limitada a la mucosa oral.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Diagnóstico</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para realizar un diagnóstico de PA debemos basarnos en los datos clínicos, histológicos e inmunológicos. No existen criterios diagnósticos establecidos como tales, a diferencia de otras enfermedades, aunque un estudio del grupo francés describió los siguientes criterios clínicos de PA a considerar ante un paciente con una erupción ampollosa: ausencia de cicatrices atróficas, ausencia de afectación de cabeza y cuello, ausencia de afectación de mucosas y edad superior a 70 años. La presencia de 3 de estos 4 criterios presentaría una sensibilidad del 90%, una especificidad del 83% y un valor predictivo positivo del 95%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante la sospecha diagnóstica de PA deben realizarse 2 biopsias cutáneas:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el estudio histológico estándar se tomará una muestra de una lesión vesiculosa reciente (para evitar fenómenos de reepitelización) y se incluirá en formaldehído. Se aprecia típicamente una ampolla subepidérmica con un infiltrado inflamatorio perivascular superficial mixto con abundantes eosinófilos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>A). No se observan imágenes de vasculitis, y los infiltrados inflamatorios no suelen afectar la dermis reticular profunda o el panículo (a diferencia de lo que sucede, por ejemplo, en las reacciones a picaduras de artrópodo). En las lesiones iniciales o fases preampollosas es característico observar el patrón de espongiosis eosinofílica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>B). A pesar de que no es diagnóstico, la presencia de espongiosis eosinofílica en un paciente de más de 70 años, con presencia de eosinófilos alineados a lo largo de la membrana basal es muy sugestiva de PA.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el estudio de inmunofluorescencia directa (IFD) se obtendrá otra muestra de piel sana perilesional o de piel inflamada pero sin vesículas ni ampollas (para evitar los falsos negativos que pueden aparecer cuando existen vesículas). Se puede recoger en fresco (para congelar inmediatamente), en suero fisiológico, o en medio de Michel. Se ha podido demostrar que los mejores resultados se obtienen con biopsias conservadas en suero fisiológico durante 12-24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. En el caso de biopsias que puedan tardar más de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h en llegar al laboratorio la pieza debería remitirse en medio de transporte de Michel, que permite conservarla durante varias semanas, incluso a temperatura ambiente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. En la IFD característicamente se observan depósitos lineales de IgG y C3 en la membrana basal, aunque puede haber también depósitos de otras inmunoglobulinas, como IgM o IgA, pero siempre de menor intensidad (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>). Típicamente los depósitos de C3 son más intensos que los de IgG (si observamos depósitos mucho más intensos de IgG esto nos debe hacer pensar en otras enfermedades, como la epidermólisis ampollosa adquirida). En un pequeño porcentaje de pacientes con PA se observan depósitos exclusivamente de C3, sin presencia de IgG. Otro hallazgo descrito como característico del PA es que los depósitos de IgG adoptan un patrón en «N serrada» (a diferencia de la epidermólisis ampollosa que serían en «U serrada»), aunque en nuestra experiencia este hallazgo es difícil de objetivar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></li></ul></p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La inmunofluorescencia indirecta (IFI) nos permite estudiar la presencia de los anticuerpos anti-membrana basal circulantes en sangre periférica o en el contenido de una ampolla. Esta técnica puede realizarse utilizando como sustrato esófago de mono, o mejor empleando piel humana tratada mediante una solución de cloruro sódico 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>M (técnica del <span class="elsevierStyleItalic">salt split</span>, que permite separar la membrana basal en el plano de la lámina lúcida) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>). Esta última presenta la ventaja de tener una mayor sensibilidad, y además permite diferenciar los anticuerpos del PA (que se depositan principalmente en el lado epidérmico de la ampolla creada artificialmente) de otras enfermedades como la epidermólisis ampollosa adquirida. En algunos pacientes en los que la IFI es negativa se puede realizar una técnica de IFD separando también la biopsia mediante la técnica del <span class="elsevierStyleItalic">salt split</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por último, existen varias técnicas para determinar la especificidad antigénica de los autoanticuerpos. Algunas, como el inmunoblot, permiten observar la presencia de anticuerpos contra proteínas de 180 y/o 230<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kD, que corresponden a los antígenos BP180 y BP230 (cuando se emplean extractos epidérmicos), o la presencia de anticuerpos contra la porción NC16A del antígeno BP180 del PA (cuando se emplean proteínas recombinantes). Estas técnicas, sin embargo, solo se utilizan en laboratorios muy especializados y con fines de investigación. En la actualidad la más empleada es la técnica de ELISA, que consigue detectar anticuerpos circulantes contra los 2 antígenos del PA (BP180 y BP230) en un gran porcentaje de pacientes. La determinación cuantitativa es útil para monitorizar a los pacientes, dado que se ha demostrado que los niveles de anticuerpos anti-BP180 se correlacionan con la actividad clínica. Dicha técnica está comercializada por 2 laboratorios: Euroimmun, Lubeck (Alemania) y MBL, Nagoya (Japón). Finalmente, en los últimos años el laboratorio Euroimmun, junto con el departamento de Dermatología de la Universidad de Lübeck (Alemania) está poniendo a punto biochips tisulares que utilizan un panel de sustratos, que incluyen esófago de mono, piel humana separada con cloruro sódico 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>M, células transfectadas con diferentes antígenos y agregados proteicos que se pueden utilizar como sustrato de IFI y permiten la identificación directa de los antígenos diana del PA y de otras enfermedades ampollosas.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Diagnóstico diferencial</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las enfermedades ampollosas del grupo de los pénfigos suelen diferenciarse clínicamente por la presencia de ampollas frágiles, que se rompen fácilmente, y con un signo de Nikolsky positivo. La histología (ampolla intraepidérmica en los pénfigos, subepidérmica en el PA) y los estudios inmunológicos confirmarán el diagnóstico.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El PA debe diferenciarse sobre todo de otras enfermedades caracterizadas por la presencia de ampollas subepidérmicas como la dermatitis herpetiforme, la epidermólisis ampollosa adquirida, la dermatosis IgA lineal, el penfigoide de mucosas u otras enfermedades aún más infrecuentes (como el penfigoide anti-laminina 332, o el penfigoide anti-laminina gamma-1) en función de la clínica, de la histología y de los hallazgos de los estudios de IFD e IFI. En algunos pacientes puede ser imprescindible realizar la determinación de la especificidad antigénica de los autoanticuerpos.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otras enfermedades como urticaria, eczema, urticaria vasculitis, eritema multiforme, toxicodermias, escabiosis o algunos exantemas víricos (especialmente en adultos) pueden semejarse clínicamente a las lesiones iniciales de PA. El estudio histológico, inmunológico y diversos datos analíticos o de cultivo hacen posible el diagnóstico diferencial.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Pronóstico</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El PA suele ser una enfermedad autolimitada, aunque puede durar varios años, generalmente menos de 5. La mortalidad previa al uso de corticoides para su tratamiento era del 24%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. Los datos de los que disponemos sobre la mortalidad actual, según distintos estudios, varían ampliamente desde el 6 al 40%. En un estudio reciente de Francia, el más amplio publicado hasta la actualidad, que incluía 502 pacientes, se encontró una mortalidad en el primer año del 38%, siendo la mortalidad 6 veces mayor que la población general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Estos datos contrastan con nuestra propia experiencia, dado que en una revisión realizada sobre 101 pacientes de nuestro centro encontramos una mortalidad en el primer año del 13%, siendo la edad avanzada (más de 80 años) el único factor de riesgo para predecir la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> (Gual et al. Manuscrito sometido a publicación).</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de prurito afecta de forma importante a la calidad de vida de los pacientes. Por otro lado, las lesiones erosivas representan una posible puerta de entrada para una infección, y si son extensas predisponen al paciente a una considerable pérdida de líquidos y electrolitos, así como a una alteración de la termorregulación. Debemos tener en cuenta que generalmente el PA ocurre en personas de edad avanzada, frecuentemente con comorbolidades y polimedicadas, y que son por tanto pacientes frágiles, con mayor riesgo de presentar complicaciones y efectos secundarios a la medicación.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Estudios complementarios</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes con sospecha o diagnóstico confirmado de PA se debe solicitar diversas pruebas complementarias que se realizarán preferiblemente antes de iniciar el tratamiento:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Analítica con hemograma completo, bioquímica básica, perfil hepático y renal.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Serologías víricas: VHC, VHB y VIH, VVZ.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actividad de la enzima tiopuril metil transferasa (TPMT) en el caso de administrar azatioprina.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">4.</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actividad de la enzima glucosa 6 fosfato deshidrogenasa (G6PDH) en el caso de administrar sulfona.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">5.</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Toma de presión arterial.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">6.</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Radiografía de tórax.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">7.</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Test de Mantoux (PPD).</p></li></ul></p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Bases del tratamiento</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los fármacos utilizados en el tratamiento del PA presentan 3 mecanismos básicos de acción:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fármacos antiinflamatorios como los corticoides tópicos, la sulfona, las sulfamidas o antibióticos con propiedades antiinflamatorias como las tetraciclinas.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fármacos cuyo objetivo es disminuir la producción de anticuerpos patógenos como los corticoides sistémicos, azatioprina, micofenolato, ciclofosfamida, metotrexato, ciclosporina o rituximab.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros tratamientos que aumentan la eliminación de anticuerpos patógenos del suero de los pacientes como las inmunoglobulinas endovenosas a dosis altas o la plasmaféresis.</p></li></ul></p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque no existen guías de consenso sobre el manejo de los pacientes con PA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>, a la hora de pautar un tratamiento debemos considerar que se trata de una enfermedad con elevada morbilidad (aunque inferior a otras enfermedades ampollosas como el pénfigo vulgar) y que afecta principalmente a personas de edad avanzada.</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general es preferible emplear fármacos lo menos tóxicos posible, e intentar actuar sobre el componente inflamatorio de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>. Debemos tener en cuenta que, al igual que en otras enfermedades autoinmunes, el tratamiento en el PA no es curativo, sino que solo suprime la actividad de la enfermedad. En caso de presentación localizada la corticoterapia tópica de alta potencia puede ser suficiente para controlar la enfermedad, y es por tanto el tratamiento de elección<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21,22</span></a>.</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Consideraciones prácticas</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la práctica la elección del tratamiento y el manejo general dependerá en gran medida del tipo de paciente ante el que nos encontramos. Al enfrentarse a grupos específicos de pacientes, como son los pacientes de edad avanzada o aquellos en edad pediátrica, deben tenerse en cuenta algunas consideraciones.</p><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Pacientes de edad avanzada</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Suelen presentar un sistema inmunológico ya deteriorado debido a la edad y las comorbilidades, por lo que la recomendación de evitar el uso de fármacos inmunosupresores cobra aún mayor interés.</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En estos pacientes es importante evaluar y tener en cuenta su capacidad o dependencia para las actividades cotidianas, así como su entorno (vive con su familia, está institucionalizado…) y el apoyo o ayuda de la que dispone, que pueden determinar el tratamiento a indicar (por ejemplo, le resultará difícil realizar un tratamiento tópico a una persona con movilidad reducida y sin ayuda). Existen escalas como la escala Karnofsky (desarrollada para pacientes con cáncer) que valora el estado general del paciente y puede orientar esta evaluación.</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado, las comorbilidades y el uso de fármacos tan frecuentes en los pacientes de edad avanzada deben ser recogidas cuidadosamente en la historia clínica inicial, así como los posibles cambios durante el curso de la enfermedad, con el objetivo de evitar el uso de fármacos contraindicados, interacciones farmacológicas, etc.</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debemos recordar además que las funciones cognitivas de estos pacientes pueden estar disminuidas o alteradas. En estos casos es difícil valorar ciertos aspectos clínicos, como el prurito o la tolerancia a los fármacos, así como dar instrucciones sobre el tratamiento. En nuestra experiencia es importante informar adecuadamente, apoyar e implicar a los familiares o personas encargadas del cuidado del paciente en el control de la enfermedad.</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Pacientes en edad pediátrica</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El PA infantil presenta típicamente mejor pronóstico y una evolución menos agresiva que en adultos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>. En estos pacientes es importante minimizar el empleo de fármacos tóxicos y de corticoides sistémicos debido a sus efectos secundarios, especialmente la posible interacción en el crecimiento y desarrollo del paciente. En el caso de utilizar corticoides sistémicos es recomendable recoger los datos en cuanto a talla y percentiles del paciente de forma inicial para poder controlar posibles cambios a lo largo del seguimiento. En nuestra experiencia hemos observado casos de PA infantil con un curso agresivo y difícil manejo que han requerido fármacos inmunosupresores y corticoides sistémicos para su control. Consideramos de gran utilidad que el paciente pediátrico en tratamiento sistémico sea controlado de forma multidisciplinar junto a especialistas en Pediatría. Es importante recordar que la retirada de los corticoides sistémicos en estos pacientes no debe realizarse sin antes evaluar la correcta función de las glándulas suprarrenales mediante una prueba de estimulación de la ACTH, evitando así el riesgo de causar una insuficiencia suprarrenal aguda.</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Además, debemos tener en cuenta que el uso de corticoides tópicos, especialmente en el caso de lesiones extensas o afectación de mucosas, puede ocasionar complicaciones debido a su absorción sistémica, aumentada en pacientes pediátricos.</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Cura tópica</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todos los pacientes con PA es importante mantener una higiene diaria y cuidadosa de la piel y mucosas, y es recomendable llevar un recuento aproximado de las lesiones. La higiene debe realizarse previamente a la aplicación del tratamiento tópico. Las ampollas pueden ser drenadas con una aguja o una hoja de bisturí estéril, incidiendo en la base de la lesión. La aplicación de una solución antiséptica como eosina al 2% o clorhexidina al 0,5% sobre las lesiones erosivas disminuye la posibilidad de sobreinfección. Si esto ocurre pueden utilizarse antibióticos tópicos como el ácido fusídico o la mupirocina. En caso de sospecha de infección cutánea profunda (celulitis) debe iniciarse antibioterapia sistémica.</p></span></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Monitorización y manejo terapéutico</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evolución clínica ha sido hasta hace poco el criterio sobre el que basar las decisiones terapéuticas a tomar en pacientes con PA. En general, en los casos en los que el tratamiento tópico es insuficiente o difícilmente aplicable, los corticoides sistémicos son el fármaco de elección (siempre que no estén contraindicados). En la mayoría de pacientes este tratamiento causa una mejoría clínica en pocas semanas, lo que nos permite reducir progresivamente su dosis y a menudo retirarlos en un plazo de 6 a 10 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>. En aquellos pacientes con un PA resistente o dependiente de corticoides sistémicos a altas dosis estaría indicado añadir un fármaco adyuvante. Este tratamiento tiene como objetivo alcanzar una respuesta clínica aceptable y reducir la dosis de corticoides sistémicos. Sin embargo, no existe un consenso sobre cómo y cuándo variar el tratamiento de un paciente con PA.</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Además de la valoración clínica, en nuestra experiencia, la determinación selectiva de anticuerpos circulantes frente al BP180 mediante ELISA es una herramienta útil para monitorizar a los pacientes, ya que se correlaciona con la actividad del PA y nos permite tomar decisiones terapéuticas más precisas.</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si esta técnica está disponible en el centro es recomendable obtener una medida inicial del título de anticuerpos anti-BP180 en el momento del diagnóstico, que podremos utilizar como referencia para el control del paciente.</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la evaluación clínica, disponemos de sistemas de medida objetivos para monitorizar el estado clínico de los pacientes. De forma muy similar al <span class="elsevierStyleItalic">Pemphigus Disease Area Index</span> (PDAI), el <span class="elsevierStyleItalic">Bullous Pemphigoid Disease Area Index</span> (BPDAI) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>) mide separadamente la afectación cutánea y la afectación mucosa, y tiene en cuenta el tipo de lesión y la localización<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">Autoimmune Bullous Skin Disorder Intensity Score</span> (ABSIS) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig. 6</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> también fue diseñada inicialmente para pénfigo vulgar, y así mismo separa las lesiones cutáneas de las mucosas y puntúa según el tipo de lesión y la extensión de la misma. El uso de estas escalas permite minimizar la subjetividad de la evaluación clínica, y es de gran utilidad para comparar resultados de forma fiable en el mismo paciente o con otros pacientes, y especialmente para comparar resultados de grupos distintos a nivel de estudios.</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aún más subjetivo y difícil de valorar es el prurito. Se trata, sin embargo, de un síntoma que condiciona la calidad de vida del paciente y es por tanto importante evaluarlo. La escala visual analógica (EVA) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig. 7</a>) puntúa del 0 al 10 el grado de prurito presentado en las últimas horas, días y semanas, con una puntuación total de 0 a 30. En caso de que el paciente no sea capaz de responder a estas preguntas mediante la EVA, el prurito puede inferirse en función de las lesiones de rascado (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig. 7</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">También respondiendo a la necesidad de comparar los resultados de los distintos estudios realizados sobre pacientes con PA, recientemente un grupo de expertos han consensuado un conjunto de definiciones útiles en la monitorización de la actividad de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>. Los criterios de valoración aceptados por este grupo están recogidos en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Fármacos utilizados en el tratamiento del penfigoide ampolloso</span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Corticoides tópicos de alta potencia</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los corticoides tópicos o sistémicos son en general el tratamiento de primera elección en un paciente con PA. El uso de corticoides tópicos de alta potencia (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>) está recomendado especialmente en pacientes con clínica leve o moderada, en los que puede ser el único tratamiento necesario, evitando las complicaciones de los fármacos sistémicos. Además se utilizan frecuentemente como tratamiento complementario adyuvante.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su eficacia como tratamiento único ha sido descrita en numerosos casos y series cortas de pacientes. En un estudio reciente con 96 pacientes de PA el 62% consiguió controlarse solo con corticoides tópicos (dosis media de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/d de propionato de clobetasol al 0,05%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>. En un estudio aleatorizado se demostró que eran más eficaces que los corticoides sistémicos, y que tenían además un mejor perfil de seguridad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>. El único inconveniente que tenía este estudio es que se utilizó una pauta de administración poco convencional, que consistía en aplicar 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de propionato de clobetasol diarios por toda la superficie cutánea (incluyendo piel sana). Esta pauta ha sido bastante criticada, dado que es complicada de realizar en pacientes ancianos, y se desconoce cuál es la cantidad real de corticoides que se absorben (de hecho nosotros hemos observado cuadros de síndrome de Cushing con esta pauta de forma similar a lo que sucede con los corticoides sistémicos). En un estudio posterior del mismo grupo se describe la misma eficacia de dosis inferiores de clobetasol tópico, pero con menos efectos secundarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>. Por otro lado, debemos recordar que a menudo los pacientes con PA pueden no ser lo suficientemente autónomos como para aplicarse la medicación sin ayuda. Esto dificulta, sin duda, la adherencia a este tipo de tratamiento, lo que puede disminuir notablemente su eficacia.</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Corticoides sistémicos</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La eficacia de los corticoides sistémicos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>) ha sido demostrada por diversos estudios y está establecida por una amplia experiencia clínica. En la mayoría de los casos se consideran el tratamiento de elección si la terapia tópica no es suficiente o no puede ser aplicada y siempre que no estén contraindicados. Los fármacos más empleados en este grupo son la prednisona y la prednisolona.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dosis recomendada está entre 0,5 y 0,75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/d, dado que dosis superiores no han demostrado aumentar la eficacia del tratamiento, y sí que comportan un mayor riesgo de efectos secundarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>. Es necesario recordar que a estas dosis debe realizarse tratamiento preventivo de úlcera péptica gastroduodenal con inhibidores de la bomba de protones, e instaurar desde el inicio tratamiento con suplementos de calcio, vitamina D y bifosfonatos para prevenir la osteoporosis secundaria a los esteroides.</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general, observaremos una respuesta favorable a los corticoides sistémicos ya en las primeras semanas de tratamiento, lo que nos permite entonces reducir la dosis. A menudo conseguimos una remisión completa en un plazo de 6-10 meses, pudiendo suspender totalmente este tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>.</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Tetraciclinas, eritromicina y nicotinamida</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando la respuesta a la corticoterapia es incompleta o aparecen efectos secundarios, fármacos no inmunosupresores como tetraciclinas, eritromicina, nicotinamida o sulfona pueden ser utilizados como tratamiento adyuvante, especialmente en pacientes con una clínica leve o moderada. Las propiedades antiinflamatorias de las tetraciclinas y la nicotinamida (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>) permiten su utilización en procesos que tienen un mecanismo inmunológico en su patogenia como el PA. Además, la ausencia de efectos secundarios importantes facilita su empleo en personas mayores y en niños. En el caso de las tetraciclinas se ha observado capacidad de inhibir la quimiotaxis de neutrófilos y eosinófilos, además de inhibir la acción de ciertas metaloproteasas. Suelen asociarse a nicotinamida, que actúa sobre diferentes puntos de la respuesta inflamatoria.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayoría de los datos sobre la eficacia de estos tratamientos provienen de casos únicos aislados. Sin embargo, disponemos de un estudio aleatorizado sobre una serie pequeña de pacientes que no encontró diferencias significativas en cuanto a respuesta entre pacientes con PA tratados con tetraciclina 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/d combinada con niacinamida 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/d y pacientes tratados únicamente con prednisona 40-80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/d<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>.</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Sulfona</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El mecanismo de acción de la sulfona (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>) no ha sido totalmente descifrado, aunque también parece presentar un efecto antiinflamatorio, dado que es capaz de inhibir la adhesión de los neutrófilos al endotelio de los vasos, la quimiotaxis, la producción de lipooxigenasa y la acción de la mieloperoxidasa de los neutrófilos y eosinófilos. No existen estudios aleatorizados sobre el uso de sulfona, ya sea como tratamiento único o adyuvante en el tratamiento del PA. No obstante, varios estudios retrospectivos han observado una respuesta de entre el 15 y el 45% a este fármaco<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30–33</span></a>. Un inconveniente importante de la sulfona es la presencia casi constante de anemia asociada a dosis terapéuticas del fármaco. Pueden ser normales descensos de 1-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl de las cifras de hemoglobina, en ocasiones muy mal tolerados en pacientes ancianos (nosotros hemos observado la aparición de cuadros de angor, o de insuficiencia cardíaca en algunos pacientes).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los casos de PA moderado o grave en los que la corticoterapia a dosis altas no consigue controlar la actividad de la enfermedad, o no es posible mantener la dosis eficaz debido a los efectos secundarios, estaría indicada la administración de fármacos inmunosupresores.</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Metotrexato</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra experiencia el metotrexato (MTX) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0030">tabla 6</a>) es uno de los fármacos inmunosupresores de primera línea en el PA. Se trata de un antagonista del ácido fólico que se utiliza como ahorrador de corticoides a dosis bajas en numerosas enfermedades. Para los dermatólogos presenta la ventaja de tratarse de un fármaco inmunosupresor ampliamente conocido dado su uso frecuente en el tratamiento de la psoriasis desde hace décadas, con un perfil de seguridad muy bueno.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0030"></elsevierMultimedia><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las dosis utilizadas para el tratamiento del PA son en general bajas, entre 2,5 (en pacientes ancianos con función renal deteriorada) y 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg semanales. En algunos pacientes puede llegarse a dosis superiores, pero como máximo suelen ser de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/semana. Es muy importante indicar bien al paciente (o a sus cuidadores, dado que a menudo son pacientes dependientes que se hallan ingresados en residencias) que el MTX se debe administrar en una dosis única semanal. Se han dado casos (en pacientes con psoriasis) en los que se cambió la dosificación a dosis diarias por desconocimiento del fármaco por parte del personal sanitario a cargo del paciente, provocando el fallecimiento por los efectos tóxicos del MTX.</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evidencia sobre la eficacia de este tratamiento en el PA recae sobre numerosos casos y series de casos en los que se ha utilizado, ya sea como fármaco ahorrador de corticoides sistémicos en pacientes con enfermedad moderada-grave, en monoterapia o en combinación con corticoides tópicos en pacientes con menor gravedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34,35</span></a>. Un estudio prospectivo con 11 pacientes a los que se administró MTX y corticoides tópicos, consiguiendo una rápida respuesta en todos ellos, recomienda iniciar el fármaco a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/semana y aumentar 2,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada semana (máximo 12,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/semana) hasta conseguir la remisión clínica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>.</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros fármacos inmunosupresores más potentes como la azatioprina (AZA), el micofenolato (MF) o la ciclofosfamida (CF) estarían indicados en casos de PA grave o refractario.</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Azatioprina</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La AZA (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0035">tabla 7</a>) es un derivado imidazólico de la 6-mercaptopurina, activo por vía oral y parenteral, con propiedades antiinflamatorias e inmunosupresoras. Hasta el momento no se ha demostrado una diferencia significativa en cuanto a la respuesta en pacientes con PA tratados con AZA como adyuvante y pacientes tratados únicamente con corticoides sistémicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36,37</span></a>. Sin embargo, existe amplia experiencia sobre su uso como fármaco ahorrador de corticoides, siendo en nuestro medio el fármaco más frecuentemente pautado con este fin.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0035"></elsevierMultimedia><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El efecto terapéutico se obtiene normalmente entre las 6 y las 10 semanas de tratamiento. Previamente al inicio del tratamiento con AZA deberíamos conocer la actividad de la tiopurina metil transferasa (TPMT) del paciente. Esta enzima metaboliza el fármaco y el conocimiento de su actividad permite ajustar su dosis y evitar la toxicidad hematológica, aunque no aporta información sobre la toxicidad hepática. La actividad de la TPMT depende de polimorfismos genéticos de 3 alelos (TPMT*2, TPMT*3A y TPMT*3C), que están involucrados en el 95% de los casos de actividad enzimática baja o intermedia. La presencia de estos 3 alelos es predictiva del fenotipo: los pacientes heterocigotos (un alelo salvaje y una de las variantes alélicas) tendrán una actividad intermedia de la enzima TPMT, mientras que los homocigotos (los 2 alelos corresponden a las variantes alélicas, esto sucede en 1 de cada 300 individuos de la población general) son totalmente deficientes en la actividad de la enzima. La determinación de la actividad de la TPMT se puede realizar mediante 2 métodos: determinar la actividad intraeritrocitaria de la enzima (que es menos precisa) o determinar los alelos genéticos mediante PCR.</p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Micofenolato</span><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El micofenolato (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0040">tabla 8</a>) es un antagonista de la síntesis de ADN-nucleótidos. Existen 2 fármacos diferentes que se emplean en la clínica. El micofenolato de mofetilo (MFM) es un profármaco del ácido micofenólico que se emplea desde 1997 en la prevención del rechazo en trasplante renal, y actualmente está indicado (según ficha técnica) además para trasplante hepático y cardiaco. El micofenolato sódico con cubierta entérica (MFS-CE) ha sido diseñado con la intención de disminuir la intolerancia gastrointestinal asociada con mucha frecuencia al MFM. Esta cubierta consigue retrasar la liberación del fármaco evitando su contacto con el medio ácido del estómago. Actualmente está aprobado por la FDA para trasplante renal.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0040"></elsevierMultimedia><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disponemos aún de pocos estudios sobre el uso de MFM o de MFS-CE en el tratamiento del PA. En general, se utiliza de modo similar a la AZA, con el objetivo de ahorrar corticoides sistémicos, aunque también se ha usado en monoterapia con buena respuesta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>. Presenta una eficacia similar a la AZA y un perfil de seguridad mejor, pero su precio es bastante más elevado. Un estudio reciente no encontró diferencias significativas en cuanto a eficacia entre pacientes con PA tratados con corticoides y AZA y pacientes tratados con corticoides y MFM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>.</p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Ciclofosfamida</span><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La toxicidad de la CF (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0045">tabla 9</a>), especialmente su efecto sobre la fertilidad, la mielosupresión y el aumento de riesgo de neoplasias, limita de forma importante su uso a situaciones en las que otros fármacos están contraindicados o son ineficaces. Se trata de uno de los inmunosupresores más potentes, tanto de la inmunidad celular como de la humoral, pero también de los más eficaces. Es un agente alquilante, de uso oral o intravenoso y que se metaboliza por el citocromo P450. Aunque no disponemos de estudios aleatorizados sobre su utilidad en PA, existen publicaciones de casos o series cortas de pacientes en los que la CF se utiliza como fármaco adyuvante, ahorrador de corticoides, considerándose un fármaco potente pero también bastante más tóxico que otros inmunosupresores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40,41</span></a>. En nuestra experiencia personal puede ser una opción muy válida como segunda línea, utilizado a dosis bajas de 50 a 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día, particularmente en pacientes ancianos en los que quizás no preocupan tanto los efectos secundarios a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> (Gual et al. Manuscrito sometido a publicación).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0045"></elsevierMultimedia><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los últimos años nuevas terapias no inmunosupresoras, con distintos mecanismos de acción como las inmunoglobulinas endovenosas y el rituximab, han supuesto una alternativa de tercera línea, especialmente en casos de PA grave o refractario (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">fig. 8</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Inmunoglobulinas intravenosas</span><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las inmunoglobulinas intravenosas (IGIV) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0050">tabla 10</a>) se obtienen a partir del plasma de numerosos donantes. Aproximadamente el 90% de las inmunoglobulinas presentes en cada preparado son IgG y el resto IgA e IgM. Su mecanismo de acción es complejo, y no ha sido completamente aclarado. En diversas enfermedades autoinmunes la administración de IGIV se ha relacionado con un descenso claro y rápido de los niveles de anticuerpos patogénicos. Esto ha sido demostrado también en el caso de los anticuerpos anti-membrana basal en el PA, y también por estudios experimentales en animales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0050"></elsevierMultimedia><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque el tratamiento de PA no se incluye entre las indicaciones del tratamiento con IGIV aprobadas por la FDA, en los últimos años se han descrito numerosos casos de PA tratados eficazmente con este fármaco. En la mayoría de ellos, incluido un estudio prospectivo con 15 pacientes, se trata de casos de PA refractarios a otras terapias y que respondieron adecuadamente a las IGIV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>. Se ha observado que el uso de fármacos inmunosupresores junto a las IGIV disminuye el riesgo de efecto rebote tras el descenso rápido de anticuerpos patógenos provocado por las IGIV.</p><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las IGIV son un tratamiento caro, de acción rápida y no inmunosupresor. Su administración requiere disponibilidad de hospital de día o ingreso hospitalario. Dado su elevado coste solo estarían indicadas en pacientes que no responden o presentan efectos secundarios a otros tratamientos de segunda línea, o si se necesita una respuesta rápida y no se quiere inmunosuprimir más al paciente.</p></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Rituximab</span><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El rituximab (RTX) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0055">tabla 11</a>) es un anticuerpo monoclonal, quimérico, humanizado cuyas células diana expresan CD-20. Esto incluye células pre-B y linfocitos B maduros, pero no células madre ni plasmáticas. Este fármaco fue inicialmente desarrollado para el control de procesos linfoproliferativos de células B; sin embargo, su eficacia en el control de diversas enfermedades autoinmunes refractarias a otros tratamientos, ya sea solo o en combinación con IGIV, está siendo demostrada para un número cada vez mayor de enfermedades en los últimos años.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0055"></elsevierMultimedia><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El efecto del RTX tarda aproximadamente un mes y se mantiene durante 9-12 meses (hasta que se recuperan los linfocitos B). Este fármaco ha demostrado su eficacia en enfermedades ampollosas autoinmunes con mayor morbimortalidad como el pénfigo vulgar o foliáceo. Por otro lado, la implicación de los linfocitos B en la fisiopatología del PA justifica su valoración en caso de enfermedad refractaria. Sin embargo, la experiencia en cuanto al tratamiento del PA con RTX es aún escasa (casos aislados) y no se dispone de estudios aleatorizados en cuanto al manejo de este fármaco en estos pacientes (dosificación, monitorización).</p><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio retrospectivo reciente en el que 5 pacientes con PA refractario a diversos fármacos se trataron con RTX, se observó una respuesta completa en 3 de los pacientes y parcial en un paciente. El otro paciente, cardiópata, murió pocos días después del inicio del tratamiento de forma inesperada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>.</p><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El RTX debe ser administrado en régimen de ingreso hospitalario u hospital de día. Presenta una toxicidad y una mortalidad asociada no despreciable, especialmente por el riesgo de infecciones graves, oportunistas o no. Por este motivo es un fármaco a tener en cuenta en pacientes con enfermedad grave que no responde al tratamiento habitual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>.</p></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Plasmaféresis</span><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La plasmaféresis es una técnica costosa, no disponible en la mayoría de centros y por tanto poco utilizada en nuestro medio, incluso para el tratamiento de las enfermedades ampollosas autoinmunes de mayor morbilidad. Consiste en el recambio de un volumen importante de sangre del paciente (2 a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l) por sucedáneos de plasma.</p><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dos estudios aleatorizados han comparado los efectos de esta técnica unida a los corticoides sistémicos <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> corticoterapia en monoterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a> o con AZA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>. No se apreciaron diferencias entre la plasmaféresis y la AZA como tratamientos adyuvantes. Sin embargo, en uno de los estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a> observaron una reducción de la dosis requerida de corticoides en los pacientes tratados con plasmaféresis.</p><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este tratamiento aumenta el riesgo de trombosis, infecciones y alteraciones electrolíticas. Además, requiere la realización de una fístula arterio-venosa, con los efectos secundarios que esta conlleva. Suele administrarse combinada con corticoides sistémicos o fármacos inmunosupresores, que ayudan a disminuir el efecto rebote producido por la activación de linfocitos autorreactivos tras el recambio plasmático.</p><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La plasmaféresis es por tanto un tratamiento excepcional y raramente usado para el PA. Estaría reservado para casos agudos y graves con contraindicaciones para otros tratamientos y con una alta concentración de anticuerpos circulantes.</p></span></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Conclusiones basadas en la evidencia</span><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La última revisión sobre el manejo del PA publicada en The Cochrane Library en 2010<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a> incluye 10 estudios aleatorizados sobre el tratamiento del PA. Extrae como principales conclusiones las siguientes:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los corticoides tópicos de alta potencia son fármacos eficaces y presumiblemente seguros.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las dosis iniciales superiores a 0,75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/d de prednisolona no han demostrado mejorar la respuesta clínica.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se ha podido demostrar un aumento en la eficacia con el uso de plasmaféresis o AZA como adyuvantes a los corticoides sistémicos.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">4.</span><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se ha demostrado diferencias entre la eficacia de la AZA y el micofenolato de mofetilo como adyuvantes a los corticoides sistémicos.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">5.</span><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La combinación de tetraciclinas y nicotinamida parece ser eficaz, aunque se necesitan estudios para confirmarlo.</p></li></ul></p></span><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Responsabilidades éticas</span><span id="sec0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">Protección de personas y animales</span><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.</p></span><span id="sec0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0170">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes y que todos los pacientes incluidos en el estudio han recibido información suficiente y han dado su consentimiento informado por escrito para participar en dicho estudio.</p></span><span id="sec0155" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0175">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.</p></span></span><span id="sec0160" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0180">Conflicto de 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La mayoría de estos anticuerpos son de clase IgG y se unen principalmente a 2 proteínas hemidesmosómicas, los antígenos BP180 y BP230.</p><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se trata de la enfermedad ampollosa más frecuente en los países desarrollados en la población adulta, con una incidencia estimada en nuestro medio de 0,2 a 3 casos nuevos por cada 100.000 habitantes. Afecta principalmente a pacientes ancianos, aunque puede presentarse en jóvenes e incluso niños.</p><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">En los últimos años hemos incorporado a la práctica clínica nuevas técnicas diagnósticas (ELISA para BP180) y nuevos fármacos con distintas dianas terapéuticas en el tratamiento del PA. Esto ha permitido un avance en el conocimiento y el manejo de esta entidad.</p><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A pesar de ello, no existen a día de hoy unas guías consensuadas internacionalmente sobre el manejo del PA.</p><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Este artículo es una revisión actualizada de la literatura científica sobre el tratamiento de esta enfermedad, destacando las recomendaciones basadas en la evidencia y desde un punto de vista práctico basado en la experiencia del manejo diario de estos pacientes.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Bullous pemphigoid (BP) is an autoimmune subepidermal bullous disease in which autoantibodies are directed against components of the basement membrane. Most of these antibodies belong to the immunoglobulin G class and bind principally to 2 hemidesmosomal proteins: the 180-kD antigen (BP180) and the 230-kD antigen (BP230). It is the most common blistering disease in the adult population in developed countries, with an estimated incidence in Spain of 0.2 to 3 cases per 100,000 inhabitants per year. The disease primarily affects older people, although it can also occur in young people and even in children. In recent years, advances in clinical practice have led to a better understanding and improved management of this disorder. These advances include new diagnostic techniques, such as enzyme-linked immunosorbent assay for BP180 and new drugs for the treatment of BP, with diverse therapeutic targets. There is, however, still no international consensus on guidelines for the management of BP. This article is an updated review of the scientific literature on the treatment of BP. It focuses primarily on evidence-based recommendations and is written from a practical standpoint based on experience in the routine management of this disease.</p>" ] ] "multimedia" => array:19 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 883 "Ancho" => 2082 "Tamanyo" => 296692 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A. Lesiones urticariformes como presentación clínica en una paciente con penfigoide ampolloso. B. Ampollas tensas y erosiones aparecidas en la misma paciente en los días posteriores.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 742 "Ancho" => 1600 "Tamanyo" => 306165 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A. Ampolla subepidérmica con un infiltrado inflamatorio perivascular superficial mixto con abundantes eosinófilos (H-E ×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>210). B. Espongiosis eosinofílica (H-E ×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>210), patrón histológico observado frecuentemente en lesiones iniciales de penfigoide ampolloso.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 1248 "Ancho" => 1658 "Tamanyo" => 204390 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Depósitos lineales de C3 en la membrana basal, observados mediante inmunofluorescencia directa (×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>200) en la piel de un paciente con penfigoide ampolloso.</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 1248 "Ancho" => 1658 "Tamanyo" => 124934 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Depósitos de anticuerpos anti-membrana basal circulantes en sangre periférica observados mediante inmunofluorescencia indirecta (×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>200), utilizando piel humana como sustrato con la técnica de <span class="elsevierStyleItalic">salt split.</span></p>" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "fig0025" "etiqueta" => "Figura 5" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr5.jpeg" "Alto" => 3606 "Ancho" => 2120 "Tamanyo" => 592490 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Bullous Pemphigoid Disease Area Index</span> (BPDAI): escala de medida objetiva de la afectación cutáneo-mucosa en penfigoide ampolloso. Fuente: Murrell et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>.</p>" ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "fig0030" "etiqueta" => "Figura 6" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr6.jpeg" "Alto" => 2672 "Ancho" => 2077 "Tamanyo" => 413181 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Autoimmune Bullous Skin disorder Intensity Score</span> (ABSIS): escala de medida objetiva de la actividad clínica que puede utilizarse para penfigoide ampolloso. Fuente: Pfütze et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a></p>" ] ] 6 => array:7 [ "identificador" => "fig0035" "etiqueta" => "Figura 7" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr7.jpeg" "Alto" => 1877 "Ancho" => 1666 "Tamanyo" => 272041 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Escala visual analógica para la evaluación del prurito. Fuente: Murrell et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>.</p>" ] ] 7 => array:7 [ "identificador" => "fig0040" "etiqueta" => "Figura 8" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr8.jpeg" "Alto" => 1104 "Ancho" => 1644 "Tamanyo" => 171204 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0070" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Algoritmo terapéutico en el penfigoide ampolloso. AB: antibiótico; AZA: azatioprina; CF: ciclofosfamida; IGIV: inmunoglobulinas endovenosas; MTX: metotrexato; PA: penfigoide ampolloso; MFM: micofenolato de mofetilo; RTX: rituximab.</p>" ] ] 8 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0080" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fuente: Murrell et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a></p><p id="spar0085" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">PA: penfigoide ampolloso; TPMT: tiopuril metil transferasa.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Criterios de valoración iniciales</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Punto de partida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Día de inicio de tratamiento pautado para PA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Control de la actividad de la enfermedad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Momento en el que las lesiones estables inician la curación o el prurito comienza a ceder y no aparecen nuevas lesiones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tiempo hasta el control de la actividad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Intervalo de tiempo que transcurre desde el punto de partida hasta el control de la actividad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Final de la fase de consolidación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No aparecen nuevas lesiones durante al menos 2 semanas, aproximadamente el 80% de las lesiones han curado y el prurito es mínimo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Lesiones transitorias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nuevas lesiones que curan en una semana o prurito que dura una semana y se resuelve sin tratamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Lesiones persistentes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nuevas lesiones que no curan en una semana o prurito que dura más de una semana con o sin tratamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Remisión completa durante la reducción de dosis de fármacos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ausencia de lesiones con tratamiento a dosis superiores a la dosis mínima \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Criterios de valoración finales</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tratamiento con dosis mínimas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">≤<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,1 mg/kg/d de prednisona (o equivalente) o 20 g/semana de propionato de clobetasol y/o terapia adyuvante mínima o de mantenimiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tratamiento con dosis mínimas adyuvante o de mantenimiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Las siguientes dosis o dosis inferiores: metotrexato 5 mg/semana; azatioprina 0,7 mg/kg/d (con niveles TPMT normales); micofenolato de mofetilo 500 mg/d; ácido micofenólico 360 mg/d; o dapsona 50 mg/d \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Remisión parcial en tratamiento con dosis mínimas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Presencia de nuevas lesiones transitorias que curan en una semana mientras el paciente recibe terapia mínima durante al menos 2 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Remisión completa en tratamiento con dosis mínimas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ausencia de nuevas lesiones transitorias o estables o prurito mientras el paciente recibe terapia mínima durante al menos 2 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Remisión parcial sin tratamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Presencia de nuevas lesiones transitorias que curan en una semana sin tratamiento mientras el paciente no recibe medicación para el PA durante al menos 2 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Remisión total sin tratamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ausencia de nuevas lesiones o lesiones estables o prurito mientras el paciente está sin medicación para el PA durante al menos 2 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Nueva actividad leve de la enfermedad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 Lesiones al mes que no curan en una semana, o extensión de lesiones estables o prurito una vez/semana, pero no diario en un paciente que ha alcanzado el control de la enfermedad; estas lesiones deben curar en 2 semanas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Recidiva/brote \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aparición de ≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 nuevas lesiones al mes o al menos una lesión grande (><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm diámetro) que no cura en una semana, o extensión de lesiones estables o prurito diario en un paciente que ha alcanzado el control de la enfermedad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fallo de control inicial con tratamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aparición de nuevas lesiones estables o extensión de lesiones antiguas o fallo en la curación de lesiones estables o prurito continuo a pesar de: propionato de clobetasol 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/d durante 4 semanas. Prednisona 0,75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/d o equivalente durante al menos 3 semanas con o sin tratamiento adyuvante. Tetraciclinas a dosis completas durante 4 semanas. Dapsona 1,5 mg/kg/d durante 4 semanas. Metotrexato 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/sem (si ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg peso y sin fallo renal) durante 4 semanas. Azatioprina 2,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/d durante 4 semanas (con niveles TPMT normales). Micofenolato de mofetilo 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/d (con función renal normal) durante 4 semanas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab493227.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0075" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Criterios de valoración aceptados para penfigoide ampolloso</p>" ] ] 9 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Monitorización previa al Tratamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Monitorización durante el tratamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dosis utilizadas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Contraindicaciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Interacciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Efectos secundarios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No precisa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No precisa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Propionato de clobetasol 0,05%10-40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/d \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No se recomienda su uso sobre lesiones cutáneas infectadas ya sea por virus, hongos o bacteriasHipersensibilidad al principio activoRosácea, acné vulgar y dermatitis perioral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No observadas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dilatación de los vasos sanguíneos superficiales, atrofia cutánea local, estrías, hipertricosis, sobreinfección localRaros: hipersensibilidad al fármacoPor absorción sistémica: síndrome de Cushing, insuficiencia suprarrenal, hiperglucemia, cataratas, glaucoma, reactivación tuberculosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab493223.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0090" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Corticoides tópicos</p>" ] ] 10 => array:7 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0100" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">AINE: antiinflamatorios no esteroideos; TBC: tuberculosis; VHB: virus de la hepatitis B; VHC: virus de la hepatitis C; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Monitorización previa al Tratamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Monitorización durante el tratamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dosis utilizadas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Contraindicaciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Interacciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Efectos secundarios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hemograma, bioquímica básica, perfil hepático y renalSerologías víricas: VHC, VHB y VIHPresión arterialRadiografía de tóraxTest de Mantoux \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hemograma y bioquímica básica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dosis inicial recomendada:0,5-0,75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/dSi rebrote: aumentar 10-20 mg/d cada 2 o 3 semanas hasta control clínico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Relativas: diabetes mellitus, osteoporosis grave, sangrado digestivo, pseudotumor cerebral, aplasia, psicosis, miopatía esteroidea y glaucomaAbsolutas: herpes simple ocular, TBC activa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">AINE (úlcera péptica), anfotericina B (riesgo de hipocalemia), anticoagulantes derivados de la cumarina, heparina, estreptoquinasa o uroquinasa (disminuye efecto anticoagulante), antidepresivos tricíclicos, anticonceptivos orales (incrementan la vida media de los corticoides), glucósidos digitálicos (aumentan el riesgo de arritmias) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aumento de peso, hiperglucemia, osteoporosis, supresión suprarrenal, úlcera péptica, alteraciones del humor y del sueño, síndrome de Cushing, cataratas, miopatía proximal y aumento del riesgo de infección \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab493229.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0095" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Corticoides sistémicos</p>" ] ] 11 => array:7 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Monitorización previa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Monitorización durante el tratamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dosis utilizadas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Contraindicaciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Interacciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Efectos secundarios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hemograma completo y bioquímica básica, perfil hepático y renal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No precisa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tetraciclina: 0,5-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dEritromicina: 1-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dDoxiciclina: 200-300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/d Minociclina: 100-200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dNicotinamida: 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg-2,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/d \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tetraciclina: insuficiencia renal y niños (<<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12 años)Doxiciclina y minociclina: insuficiencia hepáticaEritromicina: contraindicación relativa en insuficiencia hepática \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Las tetraciclinas reducen el efecto de los anticonceptivos y potencian el de los anticoagulantes oralesLos antiácidos y las sales de aluminio, calcio, hierro, magnesio y cinc reducen la absorción de las tetraciclinas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Frecuentes: alteraciones gastrointestinales (colitis asociada a los antibióticos de forma ocasional), vértigos, fototoxia, disfagia e irritación esofágicaRaros: hepatotoxicidad, pancreatitis, trastornos hematológicos y reacciones de hipersensibilidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab493225.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0105" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tetraciclinas/eritromicina/nicotinamida</p>" ] ] 12 => array:7 [ "identificador" => "tbl0025" "etiqueta" => "Tabla 5" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "<p id="spar0115" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">DRESS: drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms; G6PDH: glucosa 6 fosfato deshidrogenasa.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Monitorización previa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Monitorización durante el tratamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dosis utilizadas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Contraindicaciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Interacciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Efectos secundarios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hemograma y reticulocitos, perfil renal con electrolitos, perfil hepático, G6PDH \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hemograma, reticulocitos, metahemoglobina, perfil renal y hepático cada 2-4 semanas hasta 3 meses después \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dosis inicial recomendada:50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/d Mantenimiento:100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día (dosis máxima 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/d)Niños:0,5 a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/d \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alergia a sulfonamidas, anemia severa, déficit de G6PDH y porfirias agudas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Quinidina, digoxina, ciclosporina, eritromicina, neomicina, tetraciclina, amiodarona, diltiazem, propafenona, quinidina y verapamilo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Frecuentes: hemólisis y metahemoglobulinemia (dosis dependiente)Poco frecuentes: síndrome de hipersensibilidad a fármacos (tipo DRESS), erupción morbiliforme que puede progresar a eritrodermia, adenopatías, hepatitis, neutropenia, neuropatía periférica, psicosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab493228.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">Opcional: asociar vitamina E (800<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI/d) o cimetidina 1-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/d.</p>" ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0110" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Sulfona<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a></p>" ] ] 13 => array:7 [ "identificador" => "tbl0030" "etiqueta" => "Tabla 6" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "<p id="spar0125" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">AINE: antiinflamatorios no esteroideos; VHB: virus de la hepatitis B; VHC: virus de la hepatitis C; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Monitorización previa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Monitorización durante el tratamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dosis utilizadas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Contraindicaciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Interacciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Efectos secundarios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hemograma, bioquímica básica sangre y orina, perfil hepático y renalSerologías VHB, VHC, VIHFerritina e índice saturación transferrina, anticuerpos antimitocondrialesPropéptido amino-terminal del procolágeno tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> (PPIII)Ecografía hepática si hepatopatía previaTest embarazoRadiografía de tóraxTest de Mantoux \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hemograma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>, función renal, electrolitos, función hepática (semanal tras aumento de dosis, quincenal por un mes, mensual por 3 meses, luego cada 3-4 meses)PPIII cada 3-6 mesesVigilar aumento de transaminasas y de PPIII<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,5 a 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg por semana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0025"><span class="elsevierStyleSup">d</span></a>Por encima de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg la biodisponibilidad disminuye en la presentación oralPuede ser oral, subcutáneo o intramuscular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Embarazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0030"><span class="elsevierStyleSup">e</span></a>, lactancia, citopenias, enolismo, insuficiencia hepática o renal severa (filtrado glomerular <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10 ml/min/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>)Precaución si deshidratación, hepatopatía previa o infección activa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Antagonistas del ácido fólico (sulfamidas, trimetoprim, fenitoína), AINE, azatioprina, ciclosporina, probenecid, radioterapia y retinoides orales. Desaconsejadas vacunas vivas durante el tratamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Frecuentes: alteraciones gastrointestinales, fatiga y malestar general (son dosis dependientes y aumentan tras la toma del fármaco, mejor tomar en día no laborable)Poco frecuentes: macrocitosis, mielosupresión, hepatotoxicidad aguda/crónica, neuropatía, mucositis y osteopatía tibialBajo potencial oncogénicoRiesgo de reactivación de tuberculosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab493222.png" ] ] ] "notaPie" => array:5 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0010" "etiqueta" => "a" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0010">Se recomienda añadir ácido fólico (diario), o folínico (semanal) para mejorar la tolerancia gastorintestinal, y disminuir la toxicidad.</p>" ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0015" "etiqueta" => "b" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0015">Aumento del volumen corpuscular medio (VCM): administrar suplementos de ácido fólico. Si persiste VCM elevado (><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">6</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>fl): suspender metotrexato.</p>" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0020" "etiqueta" => "c" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0020">Aumento de transaminasas: Si aumento <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 veces su límite superior: reducir dosis. Si la alteración persiste suspender el fármaco. Si aumento ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 veces su límite superior: suspender metotrexato. Aumento persistente PPIII: suspender fármaco.</p>" ] 3 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0025" "etiqueta" => "d" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0025">Insistir siempre en que la dosis es semanal. Se ha descrito un descenso del 20 al 35% de las cifras de hemoglobina al inicio del tratamiento con metotrexato en la mayoría de los pacientes que tiende a autorresolverse en pocas semanas.</p>" ] 4 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0030" "etiqueta" => "e" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0030">Debe evitarse el embarazo hasta 6 meses después de acabar el tratamiento, y dado su potencial efecto sobre la espermatogénesis se recomienda, también en varones, evitar la concepción hasta al menos 3 meses de la retirada del fármaco.</p>" ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0120" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Metotrexato<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a></p>" ] ] 14 => array:7 [ "identificador" => "tbl0035" "etiqueta" => "Tabla 7" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "<p id="spar0135" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">IECA: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina; VCM: volumen corpuscular medio.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Monitorización previa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Monitorización durante el tratamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dosis utilizadas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Contraindicaciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Interacciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Efectos secundarios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Niveles TPMT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0035"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>, hemograma, función renal, función hepática, serología virus varicela zóster. Test embarazo si procede \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hemograma, función renal y función hepática 2 semanas tras inicio o cambio de dosis; al mes y cada 2-3 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dosis inicial recomendada: 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>hDosis según TPMT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0035"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>:<<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/ml: contraindicada5-14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/ml: 0,5 mg/kg/d14-18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/ml: 1,5 mg/kg/d18-26<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/ml: 2,5 mg/kg/d> 26<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/ml: 3 mg/kg/dAjustar en insuficiencia renal y hepática controlando VCM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Embarazo y lactancia, alergia a AZA o 6-mercaptopurina, neoplasia concurrenteTPMT<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5Precaución: insuficiencia renal y hepática o antecedentes de neoplasia en remisión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alopurinol, anticoagulantes orales, cimetidina, cotrimoxazol, IECA, indometacina, penicilamina, sulfasalazinaNo administrar vacunas vivas durante su uso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Frecuentes: molestias gastrointestinales y aftas oralesPoco frecuentes: macrocitosis, mielosupresión, hepatotoxicidad, reacciones de hipersensibilidad (idiosincrática), pancreatitis, alopecia difusa (reversible). Bajo potencial oncogénico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab493220.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0035" "etiqueta" => "a" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0035">En nuestro medio hay un 0,3% de la población con actividad baja de TPMT y un 11,9% con actividad intermedia. Estos pacientes pueden presentar graves efectos secundarios con la toma de azatioprina (AZA) como hepatitis colestásica, mielosupresión severa, pancreatitis o toxicidad gástrica. Los pacientes con actividad elevada de tiopuril metil transferasa (TPMT) (><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80% de la población) pueden precisar dosis elevadas del fármaco para que sea eficaz, y son los que suelen tener mayor riesgo de hepatoxicidad.</p>" ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0130" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Azatioprina</p>" ] ] 15 => array:7 [ "identificador" => "tbl0040" "etiqueta" => "Tabla 8" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Monitorización previa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Monitorización durante el tratamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dosis utilizadas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Contraindicaciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Interacciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Efectos secundarios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hemograma y bioquímica general, perfil hepáticoTest embarazo si procede \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hemograma y bioquímica mensualmente hasta el 3.<span class="elsevierStyleSup">er</span> mes y posteriormente cada 2-3 mesesSuspender si neutrófilos <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cél/ml \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">MFM: 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>hMFS-CE:720<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>hAjustar en pacientes con insuficiencia renal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Embarazo, lactancia y alergia al fármacoPrecaución en úlcera péptica o gastritis erosiva \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aciclovir, antiácidos con aluminio o magnesio, azatioprina, colestiramina, ganciclovir, probenecid. No administrar vacunas vivas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Frecuentes: molestias gástricasPoco frecuentes: astenia, síntomas genitourinarios, linfopenia y mielosupresión, elevación de transaminasas, mayor riesgo de infecciones y de neoplasias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab493226.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0140" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Micofenolato de mofetil (MFM) y micofenolato sódico con cubierta entérica (MFS-CE)</p>" ] ] 16 => array:7 [ "identificador" => "tbl0045" "etiqueta" => "Tabla 9" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0150" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">SIADH: síndrome de secreción inadecuada de ADH.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Monitorización previa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Monitorización durante el tratamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dosis utilizadas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Contraindicaciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Interacciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Efectos secundarios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hemograma, perfil hepático y renal (con electrolitos), sedimento urinarioTest embarazo si procede \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hemograma, perfil hepático y renal y sedimento urinario cada 2 semanas tras inicio y cambio de dosis, después mensualmente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vía oral: 1-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/d (máx. 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día) Debe ajustarse en insuficiencia renal y hepáticaEndovenosa: 500-1.000 mg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span> según tolerancia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Embarazo y lactancia, hipersensibilidad al fármaco, cistitis hemorrágica, infección urinaria, infección sistémica aguda, medicación o radioterapia con toxicidad urotelial y mielosupresión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alopurinol, anticoagulantes orales, antidiabéticos orales, digoxina, doxorrubicina, insulina, quinolonas, suxametonio, tiacidas y vacunas vivas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Náuseas, vómitos, anorexia, azoospermia e insuficiencia ovárica (irreversible a dosis de 4-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g totales), SIADH, mielotoxicidad, alopecia (efluvio anágeno), cistitis hemorrágica (suspender fármaco), toxicidad cardiaca y pulmonar y aumento del riesgo de infecciones y neoplasias (especialmente vejiga) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab493221.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0145" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Ciclofosfamida</p>" ] ] 17 => array:7 [ "identificador" => "tbl0050" "etiqueta" => "Tabla 10" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "<p id="spar0160" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">AAS: ácido acetil salicílico; IGIV: inmunoglobulinas endovenosas; VHB: virus de la hepatitis B; VHC: virus de la hepatitis C; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Monitorización previa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Monitorización durante el tratamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dosis utilizadas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Contraindicaciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Interacciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Efectos secundarios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hemograma, perfil hepático y renal, glucemia, dosificación de inmunoglobulinas (el déficit de IgA aumenta el riesgo de anafilaxia)Serologías VHB, VHC y VIH, crioglobulinas, grupo sanguíneo, presión arterial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hemograma, perfil hepático y renal, glucemia, presión arterial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/kg repartidos durante 3 a 5 díasRepetir cada 3 semanasNormalmente 2-4 ciclosSe recomienda utilizar siempre el mismo tipo en cada paciente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Déficit absoluto de IgA, fallo renal severo e hipersensibilidad grave a IGIVPrecaución en ancianos, artritis reumatoide, cardiopatía, crioglobulinemia, hipercoagulabilidad, lupus eritematoso sistémico, migraña y nefropatíaSi riesgo alto de tromboembolismo: administrar 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de suero fisiológico antes y después de la perfusión y AAS 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg o heparina cálcica 1.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI durante 3 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No mezclar IGIV con otras soluciones endovenosas en la misma víaEvitar administración con fármacos neurotóxicos y vacunas vivas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Frecuentes: reacción infusional (temblor, taquicardia, HTA, lumbalgia, febrícula, mialgias, náuseas y vómitos, cefalea, <span class="elsevierStyleItalic">flushing</span>, dolor torácico, disnea)Poco frecuentes: meningitis aséptica autolimitada, descompensación cardiopatía/nefropatía, HTA, fenómenos tromboembólicos, <span class="elsevierStyleItalic">rash</span>, infecciones, empeoramiento de migraña, anemia hemolítica y anafilaxia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab493224.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0040" "etiqueta" => "a" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0040">La infusión debe ser lenta (aproximadamente 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, empezando por 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/min durante 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min) y es conveniente premedicar con desclorfeniramina y paracetamol al paciente una hora antes. Si durante la infusión el paciente presenta sensación de opresión, rubeosis o hipotensión debe reducirse la velocidad de perfusión. Si los síntomas no mejoran puede requerirse desclorfeniramina endovenosa, corticoides e incluso adrenalina. Si aparece una reacción severa debe suspenderse la perfusión del fármaco.</p>" ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0155" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Inmunoglobulinas intravenosas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0040"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a></p>" ] ] 18 => array:7 [ "identificador" => "tbl0055" "etiqueta" => "Tabla 11" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0170" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Debe administrarse de forma lenta (5-6 horas la 1.<span class="elsevierStyleSup">a</span> infusión) y se recomienda premedicación con antihistamínicos y corticoides endovenosos (generalmente solo antes de la 1.<span class="elsevierStyleSup">a</span> infusión). Algunos autores recomiendan una infusión de IGIV 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg en dosis única el día anterior a la infusión de rituximab como profilaxis de infecciones.</p><p id="spar0175" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">PPD: derivado proteico purificado (tuberculina); VHB: virus de la hepatitis B; VHC: virus de la hepatitis C; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Monitorización previa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Monitorización durante el tratamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dosis utilizadas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Contraindicaciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Interacciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Efectos secundarios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hemograma y recuento de linfocitos B, serologías: VHB, VHC, VIH. PPD y radiografía de tóraxValorar vacuna antineumocócica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hemograma y recuento linfocitos B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dosis más usada: 375<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span> por semana, durante 4 semanasValorar administración única si recaída \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hepatitis B o C activa, hipersensibilidad a proteínas de ratón (murinas), infección activa no controlada, infección por VIH con linfocitos T CD4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cél/μl e insuficiencia cardíaca graveEmbarazo y lactancia (se recomienda anticoncepción hasta un año después de acabar el tratamiento) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Evitar uso de vacunas con virus atenuados y fármacos anti-TNF (hasta 16 semanas después de última dosis) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Frecuente: reacción infusionalPoco frecuentes: hipotensión, erupción urticariforme/angioedema, broncoespasmo, trombopenia (habitualmente tras primera infusión y reversible), aumento del riesgo de infecciones, necrólisis epidérmica tóxica, leucoencefalopatía multifocal progresiva, arritmias e insuficiencia cardíaca \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab493219.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0165" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Rituximab</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:47 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Evidence-based management of bullous pemphigoid" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "B.S. 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