Actas Dermosifiliogr., 1998;89:112-116

CASOS CLÍNICOS

Pelagra. La próxima generación

EMILIO DEL RIO

HUGO A. VÁZQUEZ VEIGA

JOSÉ M. SUÁREZ PEÑARANDA

Servicios de Dermatología y Anatomía Patológica. Hospital de Conxo. Complexo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela.

Correspondencia:

EMILIO DEL RÍO DE LA TORRE. Aldea Nova, 155. 15864 Ames (Coruña)

Aceptado el 30 de septiembre de 1997.

Resumen.­Presentamos tres casos de pelagra, estudiados a lo largo del año 1996, en tres pacientes mujeres, dos de ellas, de 21 y 19 años, anoréxicas, y una tercera, de 58 años, en la cual el factor causal fue el alcoholismo crónico. Consultaron en los meses de abril, junio y septiembre, observándose un aumento de la intensidad de las lesiones y de la sintomatología de forma paralela a la intensidad de la insolación. Las lesiones cutáneas estaban localizadas en las zonas características: dorso de manos y antebrazos, tobillos y dorsos de pies, y área del escote. Tan sólo en un caso se observaron síntomas digestivos asociados. Ninguna de ellas mostró síntomas de afectación neurológica. En los tres casos se resolvieron las lesiones suplementando la dieta con niacina y un polivitamínico de complejo B, además de fotoprotección y emolientes.

Llamamos la atención sobre este nuevo tipo de paciente dermatológico. La pelagra ha dejado de ser el marcador de miseria y marginación que fue en otras épocas para convertirse en un marcador de anorexia nerviosa y alcoholismo, con especial incidencia entre la población femenina joven.

Palabras clave: Pelagra. Ácido nicotínico. Nicotinamida. Anorexia nerviosa. Desnutrición. Alcoholismo.

INTRODUCCIÓN

La pelagra ha sido una enfermedad maldita, asociada a lo largo de la historia a épocas de penuria y escasez. La mejoría del nivel de vida en las últimas décadas parecía haber dejado atrás este padecimiento multisistémico. Sin embargo, como sucede con la lúes en los pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana o con la escabiosis en los turistas sexuales, la pelagra reaparece en los noventa. La población hoy afectada por este trastorno multisistémico tiene unas características culturales y socio-económicas bien distintas de las que se observaban en los pelagrosos de otras épocas: se trata casi siempre de mujeres, ocasionalmente alcohólicas crónicas y, en un número creciente, jóvenes anoréxicas.

A lo largo del año 1996 hemos tenido la oportunidad de seguir tres casos de pelagra que coinciden con esos perfiles.

DESCRIPCIÓN DE LOS CASOS

Caso 1

Una paciente de 21 años de edad con 1,58 m de estatura y 43 kg de peso consultó en el mes de abril de 1996 por presentar un cambio de coloración y exfoliación en el dorso de las muñecas, tobillos (Fig. 1) y nuca de forma progresiva en los últimos tres meses. Notaba una sensación de quemazón discreta en las zonas afectadas. Tomamos una muestra de biopsia para estudio histopatológico, observando datos inespecíficos de atrofia. El examen general no reveló ninguna alteración sistémica importante asociada a su dermatosis.

FIG. 1.--Áreas exfoliativas, bien delimitadas, que rodean todo el tobillo, sobre máculas de aspecto pardusco.

La paciente había limitado su dieta habitual de los últimos seis meses a dos bocadillos diarios. Se recomendaron emolientes y un polivitamínico que incluía nicotinamida, así como sugerencias para mejorar la dieta, con una pronta remisión de las lesiones.

Caso 2

Una paciente de 58 años de edad, con antecedentes de alcoholismo moderado crónico, ingresó en el servicio de urgencias en junio de 1996 por quemazón y lesiones ampollosas en brazos y piernas desde quince días antes. La exploración dermatológica evidenció una llamativa pigmentación pardo-rojiza, satinada y descamativa en el dorso de las manos, los antebrazos (Fig. 2), el cuello y el dorso de los pies (Fig. 3) dibujando, con perfecta simetría, la solapa de los zapatos que calzaba habitualmente. En el examen físico presentaba temblor fijo de manos y una hepatomegalia de 4 cm.

FIG. 2.--Placas eritemato-parduscas, descamativas en dorso de manos y antebrazos, con zonas de aspecto liquenificado.

FIG. 3.--La zona cubierta por el calzado no se ve afectada por la dermatosis, delimitándose muy nítidamente el contorno de la lengüeta de los zapatos.

Las pruebas complementarias fueron normales salvo una elevación moderada de la GGT. La administración de complejo B y la fotoprotección hicieron remitir las lesiones en pocos días.

Caso 3

Una paciente de 19 años, seguida en los últimos meses en la unidad de nutrición por anorexia nerviosa, consultó en septiembre de 1996 por presentar ampollas en labios, la nariz, el dorso de las manos (Fig. 4) y los pies en los últimos siete días. Estas lesiones habían aparecido después de varios días de playa. Desde hacía 48 horas, presentaba también diarrea. Medía 1,67 m y pesaba 50 kg. Después de una semana de ingreso y de la administración de complejo B --así como niacina-- y la fotoprotección, las lesiones cutáneas desaparecieron. No así su cuadro nutricional y psiquiátrico.

FIG. 4.--Lesiones eritematosas y ampollosas, signo de agudización reciente de su dermatosis, por la exposición intempestiva al sol.

DISCUSIÓN

La descripción por Gaspar Casal del mal de la rosa, en su libro Historia natural y médica del principado de Asturias es un hito clásico en la historia de la medicina española, habida cuenta del escaso éxito de los autores españoles en la descripción de nuevas entidades nosológicas. Casal observó los primeros casos de pelagra de 1735; en concreto, el primero de los casos data del 26 de marzo de ese año, aunque sus observaciones no se publicaron hasta 1762, tres años después de su muerte (1). El nombre de «mal de la rosa» no fue, en realidad, invención de Casal, sino que era la denominación con la que ya se conocía popularmente esta enfermedad en el principado. De hecho, la expresión «rosa» continúa empleándose aún hoy entre la población del noroeste español para referirse a cualquier lesión eritematosa y descamativa. Francesco Frapolli sugirió en 1775 la denominación de pelagra --literalmente «piel agrietada» o «piel áspera»--, que se fue imponiendo de forma progresiva en la literatura de los países latinos y anglosajones (2).

La causa de la pelagra y su posible relación con el maíz --ya mencionada por Casal-- fue muy discutida durante todo el siglo XIX y primer tercio de este siglo hasta que, en 1937, Elvehjem descubrió que la carencia de niacina era la clave de esta enfermedad (3). Precisamente, una de las primeras aplicaciones clínicas de este descubrimiento tuvo lugar en España durante el invierno del año 1938 (3). En el Madrid sitiado de la guerra civil española, la dieta era cada vez más pobre, alcanzando apenas las 1.000 a 1.200 kcal a partir de enero de 1938 (3). La carencia de alimentos frescos, sobre todo carne y pescado, eran notables y los casos de pelagra eran cada vez más frecuentes y graves. A pesar de la situación de guerra, Grande Covián supo de la importante aportación de Elvehjem y tuvo la ingeniosa idea de sintetizar ácido nicotínico a partir del tabaco almacenado en los estancos de Madrid por la reacción de oxidación del ácido nítrico. La mejoría de los enfermos tratados de este modo fue espectacular (4).

La literatura es, por lo general, algo confusa en lo que se refiere a la bioquímica de la pelagra y, en concreto, a las distintas denominaciones de la niacina. El término niacina es sinónimo de ácido nicotínico o de ácido piridín carboxílico. La nicotinamida es la amida de este ácido. En la literatura se emplean todas estas denominaciones para referirse a este principio activo único, aunque químicamente se trate de dos sustancias ligeramente diferentes que el organismo puede aprovechar indistintamente. Incluso en algunos textos aparece la denominación de vitamina B3 (5).

La presencia de niacina es vital para el organismo porque forma parte de dos coenzimas fundamentales, los coenzimas I y II: la nicotinamida adenina dinucleótido (NAD) y la nicotinamida adenina dinucleótido fosfato (NADP). Éstos son, a su vez, imprescindibles en la cadena de transporte de electrones, la cadena respiratoria celular y la síntesis de ácidos grasos. Sin embargo, la pelagra no es una auténtica avitaminosis. Ni siquiera la niacina es una auténtica vitamina, aunque también se la denomine vitamina B3. La niacina puede ser sintetizada en el ser humano a partir del triptófano y, por tanto, su ausencia como tal en la dieta no es incompatible con la vida. Se requieren aproximadamente unos 60 mg de triptófano para dar lugar a 1 mg de ácido nicotínico (3). Sin embargo, en los estados carenciales o en la desnutrición importante, la ausencia de niacina en la dieta se suele acompañar de una tasa baja de aminoácidos siendo la cantidad de triptófano insuficiente para cubrir los requerimientos mínimos. Además, la síntesis de ácido nicotínico a partir del triptófano requiere la presencia de la piridoxina --vitamina B6--, sin la cual esta cadena metabólica termina en el ácido xanturénico en lugar del ácido nicotínico (3). La carencia de vitamina B6 es también frecuente en los estados de desnutrición y, especialmente, entre los alcohólicos.

Las manifestaciones clínicas de la pelagra se suelen recordar con la regla nemotécnica de la enfermedad de las tres «d»: dermatitis, diarrea, demencia y, si no se pone remedio, la cuarta «d» es defunción o deceso. Este juego de palabras --sencillo, pero operativo-- indica las áreas preferentes a estudiar ante un enfermo con pelagra: piel y mucosa oral, aparato digestivo y sistema nervioso. Las lesiones dermatológicas de la pelagra son bien conocidas: placas eritemato-escamosas, localizadas de forma simétrica en áreas fotoexpuestas, ocasionalmente apollosas, fisuradas o hiperqueratósicas. En la mucosa oral es frecuente la queilitis, glositis atrófica, estomatitis angular, aftas orales e, incluso, úlceras perianales (5).

Las pruebas complementarias también ayudan al diagnóstico, aunque la forma de presentación de las lesiones y el examen clínico suelen ser suficiente. la histología de las lesiones cutáneas de glucagonoma --eritema necrolítico migratorio-- y en la deficiencia de zinc o acrodermatitis enteropática. Si la biopsia se realiza tardíamente o se trata de pacientes de cierto tiempo de evolución este patrón no se observa, apareciendo únicamente una discreta atrofia de la epidermis con paraqueratosis como en nuestro caso 1. Tampoco existe ninguna prueba bioquímica patognomónica de la pelagra. No es posible determinar de forma rutinaria en nuestro medio la tasa sérica de nicotinamida. Se ha propuesto como marcador de pelagra la presencia de niveles altos de serotonina en suero y de ácido 5 hidroxi-indol-acético (A-5-HIA) en orina (6). Curiosamente, Judd y Poskitt (1) propusieron bastantes años más tarde, que los niveles bajos de A-5-HIA en orina son un buen indicador bioquímico de la pelagra.

El tratamiento de la pelagra se suele realizar con dosis altas de nicotinamida intravenosa o intramuscular, por ejemplo 25 a 50 mg cada 8 horas en los niños y 100 mg cada 8 horas en los adultos (7). Esto es especialmente importante cuando existen síntomas neurológicos. Es de destacar que no existe en nuestro país ninguna fórmula comercial que contenga ácido nicotínico o nicotinamida a estas dosis; es más, ni siquiera nos consta que exista un solo preparado que contenga exclusivamente niacina. Sí existen el ácido nicotínico y la nicotinamida como denominación común internacional (DCI) farmacéutica. Existen tabletas y cápsulas de ácido nicotínico de 25 a 750 mg y solución a una concentración de 100 mg/ml, y nicotinamida en tabletas y cápsulas de 50 a 1.000 mg y por vía parenteral a una concentración de 100 mg/ml (8). Los servicios hospitalarios de farmacia suelen disponer de estos principios activos, pudiendo prepararlo en diversas formas galénicas y dosis. Aun así, cuando se sospecha una deficiencia múltiple y las manifestaciones neurológicas no son prominentes --como sucedía en nuestros tres casos-- puede ser preferible el tratamiento por vía oral con polivitamínicos que contengan, además de nicotinamida, vitamina B6, con lo cual el mismo paciente pueden sintetizar su propia niacina a partir de una dieta también suplementada en triptófano. De esta forma se corrige no sólo la deficiencia estricta de niacina sino también otras carencias nutricionales paralelas ocultas. La nicotinamida ha demostrado además una cierta eficacia en el tratamiento de algunas enfermedades inflamatorias y ampollosas cutáneas como el penfigoide, la dermatitis herpetiforme, el granuloma anular, la erupción polimorfa solar, etc. (9).

En la literatura dermatológica española reciente, las referencias a la pelagra son muy escasas, y se recogen casi siempre casos aislados, las más de las veces de alcohólicos (10-12). Tampoco es ya frecuente en Europa. De hecho, algunos autores se extrañan incluso de la existencia de pacientes con pelagra y subrayan el carácter extemporal de estos casos en nuestro entorno con los advervios «todavía» (1) o «aún» (13). En contrate, Soriano y Trilla (14) se preguntaban en 1985 si la pelagra no sería aún una enfermedad a revalorizar en los próximos años, y señalaban dos grupos de pacientes con especial propensión a desarrollar pelagra: los alcohólicos crónicos y los pacientes en tratamiento con determinados fármacos, como por ejemplo, la isoniacida, el 5 fluoruracilo o la 6 mercaptopurina. En 1985, Rapport publicó un caso de pelagra en una paciente con anorexia nerviosa (15). En 1991, Judd y Poskitt describieron una paciente con dolor prostparandial intenso y vómitos repetidos con pelagra y escribían: «Hasta donde sabemos, éste es el segundo caso de pelagra en un paciente con una alteración de la ingesta» (16).

En nuestro país, Granés y Rubio comunicaron en 1985 el primer caso de pelagra en una paciente anoréxica (17). Es curioso constatar cómo en una década este caso aislado se ha amplificado hasta llegar a observar tres pacientes durante una misma temporada en un solo servicio de dermatología. Este hecho pone de relieve la evidencia de que la pelagra ha dejado de ser en los países avanzados un marcador de pobreza y marginación para pasar a ser casi lo contrario: un marcador de desnutrición en un grupo peculiar de población, casi siempre mujeres, alcohólicas de mediana edad o jóvenes anoréxicas. En nuestras tres pacientes observamos una clara relación de la intensidad de las lesiones cutáneas con respecto al tiempo de evolución y a la irradiación solar de los meses en los que consultaron, siendo las lesiones muy tenues en el primer caso --visto en el mes de abril-- y muy intensas, incluso ampollosas, en la paciente que consultó después de unos días de playa de agosto. Siendo las lesiones cutáneas las más precoces y llamativas de la pelagra, nos corresponderá a los dermatólogos detectar y tratar la que posiblemente será la próxima generación de pelagrosos: las jóvenes anoréxicas.

Abstract.­We report three cases of pellagra in three women who consulted during 1996. Two of them had 21 and 19 years of age and suffered anorexia nervosa. The third patient was an alcoholic 58-year-old woman. The three patients consulted in April, June and Septiember. Both the symptoms and the cutaneous lesions increased in parallel with the intensity of the sun exposure. The lesions were located in the typical areas: dorsa of the hands and forearms, dorsa of the feet and ankles, and upper part of the trunk. Only a mild gastro-intestinal involvement was observed in one case. None of them disclosed neurological symptoms. In the three cases the lesions cleared with niacin supplementation of the diet, complex B vitamins, sunscreens and emollients.

We warn about this new type of dermatologic patients. Pellagra is no longer a marker of misery and marginality, but of anorexia nervosa and alcoholism, with special incidence among the young female people.

Del Río E, Vázquez Veiga HA, Suárez Peñaranda JM. Pellagra. The next generation. Actas Dermosifiliogr 1998;89:112-116.

Key words: Pellagra. Niacin. Nicotinamid. Anorexia nervosa. Desnourishment. Alcoholism.

BIBLIOGRAFÍA

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13. Stratigos JD, Katsambas A. Pellagra: a still existing disease. Br J Dermatol 1977;96:99-106.

14. Soriano E, Trilla A. Pelagra: ¿enfermedad a revalorizar? Med Clin 1985;84:104-5.

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16. Judd LE, Poskitt BL, Pellagra in a patient with an eating disorder. Br J Dermatol 1991;125:71-2.

17. Granés Ibáñez MP, Rubio Caballero M. Pelagra. Med Clin (Barc) 1985; 85:299.