Sr. Director:
La piel plantar, debido a las tensiones que soporta, presenta peculiaridades anatómicas e histológicas. En consecuencia, el diagnóstico diferencial de lesiones melanocíticas acrales en función únicamente de criterios clínico-histológicos puede resultar muy complejo. La dermatoscopia constituye una herramienta de gran ayuda en casos dificultosos.
Presentamos el caso de una paciente de 45 años sin antecedentes de interés, de origen árabe y con fototipo IV, que consultó por una lesión pigmentada plantar derecha de dos años de evolución y crecimiento lento. A la exploración presentaba en el talón una mácula de 2cm, heterocroma y bien delimitada. Dermoscópicamente se trataba de una lesión melanocítica con patrón de la cresta (fig. 1).
Con la sospecha clínico-dermoscópica de melanoma se realizaron sucesivamente dos biopsias tomadas de aquellas áreas con patrón de la cresta. En sendas biopsias se observaba una hiperplasia epidérmica con melanocitos aislados en la unión dermoepidérmica, hallazgos característicos de un nevus lentiginoso acral (fig. 2).
Posteriormente, y dada la alta sospecha de melanoma, se decidió efectuar la exéresis completa de la lesión. El estudio histológico se llevó a cabo realizando secciones del tejido en sentido perpendicular a los dermatoglifos. La histología reveló una epidermis hiperplásica con presencia de nidos de melanocitos atípicos en las cristas profundas intermedias, que llevaron al diagnóstico de melanoma lentiginoso acral (figs. 3 y 4).
Desde la exéresis la paciente ha realizado controles periódicos, manteniéndose libre de enfermedad durante tres años.
Los criterios histológicos de malignidad definidos en otras áreas anatómicas no son fácilmente aplicables en la piel plantar. Así, hallazgos como la actividad juntural atípica, la elongación reactiva de las crestas interpapilares o la migración de melanocitos a capas epidérmicas altas son rasgos característicos de los nevus displásicos no acrales y, sin embargo, también se observan en lesiones melanocitarias benignas de piel volar. Existe, por tanto, un solapamiento entre los criterios de benignidad y malignidad histológicos, que en ocasiones dificulta enormemente el diagnóstico. En estos casos la dermatoscopia consigue aumentar la precisión diagnóstica del melanoma en un 5-30 % sobre la inspección visual.
Actualmente existen dos clasificaciones diferentes para los patrones dermatoscópicos de las lesiones melanocíticas acrales1-3. La clasificación de Saida et al fue adoptada por su facilidad de manejo en el Consenso Vía Internet sobre dermatoscopia4, y es la más ampliamente utilizada. Incluye 4 patrones asociados a benignidad: el patrón paralelo del surco, el patrón en celosía, el fibrilar y el patrón no típico. A ellos se han añadido posteriormente los patrones homogéneo, globular y reticular acral5, el patrón de transición6 y el globular con proyecciones7.
En contraposición, el patrón paralelo de la cresta (PPC) y la pigmentación irregular difusa son hallazgos específicos del melanoma. Si bien la fiabilidad diagnóstica del PPC es superior para la detección de melanomas acrales en general y, en particular, para melanoma in situ8, la pigmentación irregular difusa representa la invasión tumoral, por lo que su sensibilidad y valor predictivo positivo aumentan en melanomas invasivos8.
La piel volar se caracteriza por presentar dermatoglifos paralelos, que se dividen en crestas y surcos. Dermoscópicamente el PPC se caracteriza por la presencia de pigmentación en bandas paralelas, ocupando las crestas de los dermatoglifos. Dicha pigmentación puede deberse al depósito de hemosiderina (en hematomas subcórneos) o de melanina (en melanomas o en máculas pigmentadas raciales o del síndrome Peutz-Jeghers).
Histológicamente la cresta de los dermatoglifos se corresponde con la crista profunda intermedia, mientras que los surcos existentes entre las crestas se corresponden con la crista limitans que separa los procesos interpapilares (fig. 5). Estudios recientes demuestran que la proliferación de melanocitos atípicos en torno al acrosiringio (localizado en las cristas profundas intermedias) es un hallazgo incipiente en el desarrollo de melanoma acral9. El PPC representa dicha proliferación de melanocitos atípicos. Constituye, por tanto, un marcador precoz del melanoma acral, con elevada sensibilidad (86,4 %), especificidad (99 %) y precisión diagnóstica (81,7 %) respecto al melanoma8.
Sin embargo, en la práctica clínica la rentabilidad diagnóstica de este signo dermoscópico con frecuencia se ve mermada si no se lleva a cabo una rigurosa selección y procesamiento histológico de la muestra.
En 1999 Signoretti et al demostraron que, en nevus melanocíticos acrales, los hallazgos anatomopatológicos de benignidad (simetría, delimitación de la lesión o presencia de columnas de melanina) se detectan con mayor frecuencia si el corte histológico de la biopsia se orienta en sentido perpendicular al dermatoglifo9. Posteriormente, en un interesante trabajo, Ishiara et al10 analizan retrospectivamente la correlación dermoscópico-histológica de 22 lesiones melanocíticas acrales con PPC y que resultaban no diagnosticables clínica ni histológicamente. Observan que en un 90,9 % de ellas es posible detectar cambios anatomopatológicos incipientes de melanoma en torno a los acrosiringios, siempre y cuando el corte histológico esté orientado perpendicularmente a los dermatoglifos, lo que permitirá observar las cristas profundas intermedias. En nuestra paciente únicamente obtuvimos rentabilidad diagnóstica en la tercera biopsia, en la que orientamos el corte histológico según las indicaciones de Ishiara et al.
Otro punto a considerar es el hecho de que el diagnóstico histológico en lesiones melanocíticas acrales se basa en la arquitectura de la lesión, dato únicamente valorable en las piezas de exéresis completa.
Desgraciadamente, a pesar de todas estas consideraciones, pueden existir lesiones pigmentadas con alta sospecha de malignidad en las que el diagnóstico histológico sea imposible debido a la escasa celularidad de la muestra. En estos casos sería aconsejable recurrir a técnicas de biología molecular para detectar alteraciones cromosómicas que se han asociado a melanomas lentiginosos acrales (en especial amplificaciones del gen de la ciclina D1)11.
En conclusión, si bien el patrón de la cresta no puede ser considerado como marcador absoluto de melanoma acral, sí constituye un parámetro altamente específico. Por ello, y en función de los hallazgos comentados, consideramos que ante toda lesión pigmentada plantar que presente PPC es recomendable realizar una biopsia escisional, con estudio histológico de secciones del tejido orientadas en sentido perpendicular a los dermatoglifos para aumentar la rentabilidad diagnóstica.
Conflicto de intereses
Declaramos no tener ningún conflicto de intereses
