Los carcinomas cutáneos agresivos que aparecen en el cuero cabelludo se desarrollan habitualmente en pacientes de edades avanzadas que presentan múltiples morbilidades asociadas.

La exéresis completa de este tipo de tumoraciones, que se realiza habitualmente mediante cirugía micrográfica de Mohs, conlleva en la mayoría de los casos un defecto quirúrgico de grandes dimensiones en el que el periostio ha tenido que ser extirpado para alcanzar unos márgenes libres de enfermedad.

El periostio, también conocido como pericráneo, es una membrana de tejido conectivo concentrada de tejido vascular, fibrosa y resistente, que cubre el hueso por su superficie externa. La resección de esta membrana hace que la reconstrucción de este tipo de defectos se convierta en un reto quirúrgico, dado que el lecho quirúrgico está prácticamente sin irrigación vascular.

Ante esta situación lo más lógico sería diseñar el cierre del defecto mediante un colgajo cutáneo. Sin embargo, este tipo de tumoraciones suelen presentar altas tasas de recurrencia, por lo que el desplazamiento de tejidos conlleva el riesgo de que una eventual recaída pueda pasar desapercibida. Por lo tanto, parece que el injerto sería la opción más recomendable, pero el escaso aporte vascular del defecto cutáneo augura una necrosis del mismo.

En el presente trabajo se evalúa la utilidad de un parche biosintético de silicona y colágeno porcino tipo i como método para generar neovascularización sobre un hueso desprovisto de pericráneo, que permitirá el cierre del defecto bien por segunda intención, bien mediante la posterior colocación de un injerto cutáneo en un segundo tiempo quirúrgico.

Se incluyeron un total de 10 pacientes en el estudio (tablas 2–4). Se trataba de 5 mujeres y de 5 hombres con edades comprendidas entre los 34 y 90 años (media=62 años). Un 62% de los pacientes presentaba factores de riesgo cardiovascular asociado, de los que el más habitual fue la hipertensión arterial (fig. 1). La tumoración del cuero cabelludo más frecuente fue el carcinoma epidermoide cutáneo (n=8), seguido del carcinoma basocelular (n=1) y del dermatofibrosarcoma protuberans (n=1). Un 80% de las tumoraciones eran recidivas de un tumor primario previamente extirpado con cirugía convencional (fig. 1). La localización tumoral más frecuente fue la región frontal (n=5), seguida por la región parietal (n=3) y la occipital (n=2). Todos los casos incluidos en la serie fueron intervenidos mediante cirugía micrográfica de Mohs, alcanzándose márgenes libres de enfermedad. El tamaño del defecto quirúrgico final osciló entre 5×5cm y 8×7cm de diámetro (media=5,85×5,45cm).

Figura 1.

Características epidemiológicas de los pacientes incluidos en el estudio.

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La aparición de tejido de granulación en el lecho del defecto quirúrgico apareció en todos los casos entre 9 y 22 días (media=17,1 días) tras la aplicación del parche biosintético en la intervención quirúrgica.

El parche biosintético de colágeno porcino tipo i se utilizó como herramienta definitiva para el cierre por segunda intención en 6 casos (tabla 3). La media de tiempo desde la colocación del parche hasta el cierre del defecto osciló entre 95 y 134 días (media=115 días) (fig. 2A-E). Dos pacientes presentaron como única complicación la existencia de una hipergranulación, que fue resuelta fácilmente mediante la aplicación de nitrato de plata (fig. 3A y B).

Figura 2.

Paciente de 69 años intervenido de un carcinoma epidermoide cutáneo recidivante. A. Lesión inicial. B. Realización de cirugía de Mohs en diferido precisando de 3 estadios para alcanzar márgenes libres de enfermedad. C. Día 30 tras la aplicación de Biobrane®. D. Día 90 tras aplicación del parche biosintético. E. Día 120. Epitelización completa del defecto.

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Figura 3.

A. Exceso de granulación. B. Aplicación de nitrato de plata tópico para frenar el exceso de granulación.

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La utilización del parche biosintético como herramienta coadyuvante a una posterior colocación de un injerto de piel parcial incluyó 4 casos. El tiempo entre la colocación del parche biosintético hasta la aplicación del injerto cutáneo osciló entre 31 y 40 días (media=35,25 días). El éxito en la nutrición del injerto fue completo, con la ausencia de necrosis en todos los casos durante su seguimiento (fig. 4A-D).

Figura 4.

Paciente de 81 años intervenido de carcinoma epidermoide cutáneo recidivante. A. Lesión inicial. B. Defecto cutáneo en fase de granulación. C. Aplicación del injerto cutáneo. D. Transcurridos 80 días de colocación del injerto, con área de radiodermitis secundaria a la radioterapia adyuvante.

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El seguimiento medio de estos pacientes una vez que se consiguió el cierre completo del defecto fue de 12 meses. Durante este tiempo 2 casos con diagnóstico de carcinoma epidermoide cutáneo mostraron lesiones clínica e histológicamente compatibles con recaída tumoral, lo que precisó su reintervención (casos 4 y 5). El cierre de los defectos fue realizado con el parche biosintético utilizado como método definitivo, obteniéndose de nuevo unos resultados excelentes.

El cuero cabelludo es definido como el área anatómica localizada sobre el cráneo entre la línea nucal y la orbicular. El tejido blando que recubre esta área es el más grueso de toda la superficie corporal, y se divide en 6 niveles: la piel, el tejido celular subcutáneo, la aponeurosis o galea, el tejido areolar (que fija la galea al periostio dando movilidad), el periostio o pericráneo y el hueso. La irrigación de esta área anatómica depende principalmente del tejido celular subcutáneo y del periostio6.

Los grandes defectos localizados en el cuero cabelludo son secundarios principalmente al tratamiento quirúrgico de una tumoración cutánea maligna, habitualmente del carcinoma epidermoide cutáneo y del carcinoma basocelular, y a intervenciones neuroquirúrgicas de diversa índole. A su vez, dada la importante red vascular de esta zona, el cuero cabelludo es un área preferente para el desarrollo de metástasis cutáneas que en ocasiones precisan de una exéresis quirúrgica7.

La complicación en la reconstrucción de defectos quirúrgicos localizados en el cuero cabelludo es variable y habría que diferenciar 2 situaciones. Por un lado estarían aquellos defectos de pequeño tamaño (tamaño inferior a 3cm) en pacientes con un buen estado general, en los que el cierre directo es el método habitual8. En estos casos diferentes aspectos estéticos, incluyendo la preservación de la simetría de las cejas, de la línea de implantación capilar, así como la ausencia de alopecia son el objetivo primordial a alcanzar9.

Sin embargo, en aquellos defectos cutáneos de dimensiones considerables (defecto de tamaño igual o superior a 3cm) hay que evaluar una serie de factores que nos deben orientar a la opción reconstructiva más adecuada (tabla 5)10–12. Los principales métodos para el cierre de estos defectos incluyen la realización de colgajos cutáneos con la utilización o no de expansores, injertos cutáneos de piel parcial o total, así como colgajos microvasculares fascio y miocutáneos13–15. En general, el cierre de defectos en el cuero cabelludo se puede realizar con este tipo de técnicas. Sin embargo, cuando nos enfrentamos a una tumoración de naturaleza agresiva, cuya extirpación ha conllevado un defecto quirúrgico importante en el que el periostio ha sido resecado, este tipo de técnicas no cumplen los requisitos para una reconstrucción segura y eficaz (tabla 6). A modo de ejemplo, un caso complicado sería aquel en el que nos enfrentamos al cierre de un defecto de diámetro mayor superior a 5cm, en un paciente de edad superior a 65 años, al que se le ha extipado una tumoración recurrente que invade el periostio. En estos casos la realización de un colgajo cutáneo no sería recomendable por su complejidad, por las posibles comorbilidades, por la agresividad quirúrgica de la reconstrucción y por el posible riesgo de recidiva de la tumoración cutánea maligna en los 5 años siguientes al tratamiento16. En este tipo de tumores lo ideal sería la colocación de un injerto cutáneo, pero la resección del periostio deja al mismo sin un lecho vascular necesario para que prenda y no se necrose. En estos casos, por tanto, hace falta una alternativa válida, segura, eficaz y eficiente que permita cerrar el defecto cutáneo.

El parche sustituto de la piel, en concreto la lámina de regeneración dérmica, ha sido utilizada durante tres décadas en la reconstrucción de este tipo de defectos quirúrgicos17,18. Este material, compuesto de colágeno bovino unido a condroitín-6-sulfato, consigue buenos resultados en el cierre de defectos de cuero cabelludo que carecen de periostio. Sin embargo, el hecho de que sea necesario perforar el hueso desprovisto de periostio para conseguir un buen lecho vascular que irrigue al parche, unido a la necesidad de unos cuidados específicos posteriores, en los que habitualmente es necesario el uso de un sistema de presión negativa (VAC), y el elevado precio de este material hacen que este método de cierre no sea utilizado habitualmente17,18.

El parche biosintético de silicona que contiene colágeno porcino tipo i (Biobrane®), no utilizado previamente con esta finalidad, supone una alternativa excelente en este tipo de situaciones. El componente biológico del apósito es capaz de generar una neovascularización en el lecho del defecto y, a diferencia de otros materiales biosintéticos, no precisa perforaciones craneales en el momento de su aplicación. El porcentaje de éxito, que en nuestra serie alcanzó el 100% de los casos, supera al cierre mediante injerto de piel total, que requiere de una perforación previa de la tabla externa craneal (porcentaje de éxito 28% de casos), al cierre mediante colgajo cutáneo y al uso de expansores, que requieren de posterior reintervención en hasta el 14% de los casos13–15. El uso del parche biosintético alternativo comentado previamente resulta más costoso y más complicado de aplicar (precisa de perforación craneal), y no supera la eficacia y la eficiencia del uso de Biobrane®17,18.

El método de aplicación resulta bastante sencillo, ya que el paciente no requiere ninguna preparación previa y el parche biosintético se coloca de forma directa sobre la calota desprovista de periostio, sin necesidad de trepanar el hueso. El inicio de la granulación en el lecho del defecto aparece en un tiempo medio de 2 semanas, y característicamente se desarrolla de forma excéntrica desde la periferia del defecto hacia la zona central, y en el interior del defecto a modo de islotes ovalados de coloración rojiza (fig. 5). Esto sugiere que el parche biosintético desarrolla nuevos vasos capilares desde los bordes del defecto y desde el escaso lecho vascular óseo, de forma que se genera un neoperiostio. Este hecho hace que sea recomendable un seguimiento posterior del paciente tratado mediante parche biosintético.

Figura 5.

Fenómeno de granulación. A. Fase precoz. B. Fase de granulación completa de la superficie ósea.

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El paciente puede llevar a cabo su vida habitual mientras porta el parche, pero resulta fundamental que acuda a la consulta dermatológica para realizar las pertinentes curas por parte del Servicio de Enfermería. Este grupo de profesionales debe de conocer este material y seguir el protocolo de cura posquirúrgica que a continuación se detalla. Inicialmente estas curas deben de ser semanales, ya que el parche debe ser inmediatamente retirado del lecho ya granulado para evitar áreas de hipergranulación que podrían dificultar el cierre (fig. 3). Dado que el defecto se cierra progresivamente de forma concéntrica desde la periferia, el personal de enfermería irá recortando el parche en dichas áreas, respetando el material de la zona central todavía no regenerada. A partir de la quinta semana, en la que la base del defecto estará completamente granulada y el parche por tanto habrá sido retirado en su totalidad, las curas se realizarán cada 2 semanas y se decidirá el cierre por segunda intención, o la realización de una segunda cirugía para cubrir el defecto con un injerto de piel parcial (tablas 2–4).

La principal complicación del uso del parche biosintético de colágeno porcino tipo i es la hipergranulación del lecho, que se corrige fácilmente mediante la aplicación de nitrato de plata tópica (fig. 3). El riesgo de infección es excepcional si se llevan a cabo las normas de higiene habituales para la cura de una herida simple.

La principal limitación de esta técnica de cierre es la necesidad de personal entrenado para la realización de las primeras curas tras la aplicación del parche siguiendo los pasos previamente comentados, a pesar de ser sencillos en la práctica clínica.

Tras el cierre del defecto cutáneo, dada la agresividad de las tumoraciones tratadas, los pacientes de la serie siguieron un control estrecho. Dos casos (caso 4 y caso 5) mostraron hallazgos clínico-patológicos compatibles con una recurrencia local a los 4 y 6 meses tras el cierre completo del defecto respectivamente, por lo que precisaron de una nueva intervención quirúrgica. Ambos casos fueron cerrados posteriormente mediante una nueva aplicación de parche biosintético en la modalidad de segunda intención, consiguiendo los mismos resultados óptimos de cierre que en la primera intervención.

La principal limitación de este trabajo es el reducido número de casos presentados. No obstante, dado que el reto de reconstrucción de un gran defecto desprovisto de periostio es una situación poco frecuente, consideramos que las conclusiones obtenidas a partir de este grupo de pacientes pueden resultar útiles en la práctica quirúrgica.

Para resumir, en la última década, debido al aumento de la esperanza de vida, nos encontramos en la práctica diaria a pacientes de edades avanzadas con múltiples comorbilidades que desarrollan tumoraciones de comportamiento agresivo localizadas en áreas de fotoexposición crónica, principalmente en la región de la cabeza. Su exéresis deja importantes defectos cuya reconstrucción supone un reto quirúrgico importante. A partir de los resultados obtenidos en nuestro estudio podemos afirmar que el parche de silicona que contiene colágeno porcino tipo i es una herramienta sencilla, barata y eficaz en el tratamiento coadyuvante o definitivo del cierre de defectos quirúrgicos del cuero cabelludo de más de 5cm que carecen de periostio. Su utilización reducirá intervenciones agresivas en pacientes de edad avanzada con múltiples comorbilidades, y permitirá detectar recaídas tumorales precoces si las hubiere.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.