Actas Dermosifiliogr., 1998;89:539-542

CASOS CLÍNICOS

Pápuloeritrodermia de Ofuji en paciente con mieloma

ELOY RODRIGUEZ-DIAZ

M.ª LUISA JUNQUERA LLANEZA

DOLORES NOSTI MARTINEZ

JULIO FERNANDEZ BUSTAMANTE*

EDUARDO FUENTE MARTIN*

MARIO ARGÜELLES TORAÑO*

Servicios de Dermatología, Medicina Interna* y Anatomía Patológica*. Hospital de Cabueñes. 33394 Gijón (Asturias).

Correspondencia:

DR. ELOY RODRÍGUEZ DÍAZ. Avda. de la Constitución, 45, 1.º C. 33208 Gijón (Asturias).

Aceptado el 13 de mayo de 1998.

Resumen.--La pápuloeritrodermia es una entidad clínica de reciente descripción, caracterizada por una erupción pruriginosa diseminada de pápulas aplanadas de color parduzco que respeta los pliegues de la piel (el denominado «signo de la tumbona»). Tiene curso crónico y el tratamiento resulta, en general, poco eficaz.

Aportamos un ejemplo de pápuloeritrodermia de Ofuji en un varón de 79 años. El paciente tenía, además, un mieloma subyacente.

Aunque la pápuloeritrodermia resulta ser un cuadro clínico diferenciado, es posible que no corresponda a un proceso patológico específico sino a un patrón de expresión de dermatosis inflamatorias diversas. Al igual que ocurre para otras variedades de eritrodermia, puede tener relación con el síndrome hipereosinofílico, erupciones cutáneas prelinfomatosas, o malignidad interna.

Palabras clave: Pápuloeritrodermia. Eritrodermia. Mieloma. Linfoma.

INTRODUCCIÓN

En 1984, a propósito de 4 pacientes japoneses, Ofuji delimitó un nuevo cuadro clínico al que denominó papuloeritrodermia (1). Más de 50 observaciones posteriores han confirmado la individualidad clínica de un proceso que, ni resulta excepcional, ni se circunscribe a pacientes de origen oriental (2).

El diagnóstico de pápuloeritrodermia se establece, esencialmente, en función de criterios clínicos. Se trata de pacientes en edad media o avanzada de la vida, preferentemente varones, con una dermatosis pruriginosa de evolución crónica. La erupción está constituida por pápulas liquenoides, aplanadas, de contorno cuadrangular, color rojo apagado a marrón, acompañadas por otras áreas más difusas, de aspecto eritrodérmico, resultantes de la confluencia de las zonas papulosas. El proceso afecta a la mayor parte de la superficie cutánea a excepción de la cara. La característica macroscópica que constituye el auténtico signo clínico definitorio de la enfermedad reside en el peculiar patrón de distribución de la erupción: la dermatosis respeta las zonas de presión como axilas, ingles, flexuras antecubital y poplítea, así como los pequeños pliegues de flexión posicional en la piel abdominal, lo cual se ha referido con el descriptivo término de «signo de la tumbona» (deck chair sign) (3, 4).

Aportamos un ejemplo más de papuloeritrodermia en un paciente que asociaba un mieloma pro-plasmocítico y que falleció como consecuencia de una muerte súbita de probable origen coronario.

DESCRIPCIÓN DEL CASO

Se trataba de un varón de 79 años, sin alergias medicamentosas conocidas, y con antecedentes personales de cardiopatía isquémica e insuficiencia ventricular izquierda. Seguía tratamiento domiciliario con digoxina, captopril, ticlopidina, furosemida y nitritos percutáneos. Desde hacía meses, presentaba una dermatosis pruriginosa, hasta entonces interpretada como un eczema liquenificado generalizado y tratada, sin apenas mejoría, con baños emolientes, una loción de mentol, mometasona tópica e hidroxicina oral. Asociaba, en los últimos ocho meses, un importante síndrome general con casi total postración en cama.

A la exploración, el paciente era un individuo delgado, con apariencia de sufrir una enfermedad debilitante avanzada. La piel del tronco aparecía, casi por completo, afectada por una extensa erupción máculo-papulosa, de un color rojo-parduzco. Las axilas, regiones inguinales y, llamativamente, los pequeños pliegues de flexión postural en el abdomen aparecían respetados, con una nítida delimitación respecto de la piel adyacente afectada (Fig. 1). En la zona lumbar la dermatosis estaba integrada por pápulas cuadrangulares, algo palpables, delimitadas por el entrecruzamiento de pliegues lineales de la piel. En la parte superior de la espalda, este patrón «en mosaico» resultaba menos evidente y se transformaba en una discromía parduzca difusa más uniforme. No se palpaban adenomegalias axilares ni inguinales.

FIG 1.--El «signo de la tumbona»: la dermatosis respeta los pequeños pliegues de flexión posicional en la piel abdominal.

Se realizó biopsia de una zona papulosa de la piel abdominal. La epidermis mostraba cierta acantosis interpapilar así como hiperpigmentación de la capa basal. Desde dermis papilar hasta dermis media se encontró una infiltración por células mononucleares de aspecto linfocitario, en distribución perivascular e intersticial, con algunos focos de exocitosis linfocitaria hacia la epidermis (Fig. 2). Se encontraron áreas de vacuolización de la capa basal e incontinencia de pigmento hacia la dermis (Fig. 3).

FIG 2.--Imagen histológica panorámica (HE, x 40).

FIG 3.--El «signo de la tumbona»: la dermatosis respeta los pequeños pliegues de flexión posicional en la piel abdominal.

El marcaje inmunohistoquímico (método estándar avidina-biotina-peroxidasa) demostró, en los infiltrados celulares dérmicos, una negatividad para anticuerpos linfocitarios pan-B (L26 [CD20], Dako) y positividad para pan-T (UCHL-1 [CD45 RO], Dako). La tinción para la proteína S-100 (S-100, Dako) reveló la presencia de algunas células dendríticas, presumiblemente células de Langerhans, de localización dérmica.

En las exploraciones analíticas complementarias, resultaron normales las cifras de glucosa, colesterol, triglicéridos, calcio, fósforo, sodio, bilirrubina, fosfatasa alcalina, GGT y CPK. Presentaba urea 112 mgr/dl., creatinina 2,7 mgr/dl., acido úrico 8,8 mgr/dl., TGO 72 U/l., TGP 125 U/l., LDH 724 U/l., sideremia 4 microgramos/dl, ferritina 932 ngr/ml. Hemograma: hematíes 2.120.000/mm3; leucocitos 4.980/mm3 (neutrófilos 88% [4.380/mm3], linfocitos 4% [197/mm3], monocitos 3% [148/mm3], eosinófilos 4% [200/mm3]); plaquetas 242.000/mm3. Hemoglobina 7,8 g/dl. Hematocrito 23%. VCM 109. Proteinograma: 7,9 grs/dl. de proteínas totales, con unas gammaglobulinas de 3,8 grs/dl. que, en la electroforésis, se agrupaban en un pico monoclonal. Cuantificación de inmunoglobulinas: IgG 3.980 mgr/dl, IgA 54 mgr/dl, IgM 21 mgr/dl. Estudios de inmunofijación de proteínas en suero: predominio de IgG kappa y cadenas ligeras kappa circulantes (índice kappa/lambda: 73,51). Marcadores tumorales CEA, PSA y CA 15-3 normales. Série ósea radiográfica: sin evidencia de lesiones líticas. Biopsia de médula ósea: celularidad global aumentada (relación grasa/células: 20/80), con infiltración del 63% por grandes células plasmacitoides, compatible con mieloma pro-plasmocítico (estadio III-B).

En síntesis, se trataba de un varón con síndrome general, antecedentes de isquemia coronaria, insuficiencia cardíaca, anemia crónica, mieloma pro-plasmocítico IgG kappa, insuficiencia renal secundaria y pápuloeritrodermia de Ofuji. A los 6 días del ingreso, el paciente sufrió un episodio de fibrilación ventricular del que no se recuperó a pesar de maniobras de reanimación cardiopulmonar avanzada. No se realizó autopsia.

DISCUSIÓN

El lugar nosológico que, definitivamente, habrá de ocupar la papuloeritrodermia de Ofuji aún está por definir. Algunos autores han interpretado este proceso como una reacción de hipersensibilidad hacia algún antígeno no identificado, en la cual desempeñarían un papel patogénico importante las células de Langerhans presentadoras de antígenos (5-7). El respeto de las áreas de presión y los pliegues cutáneos resultaría de una oclusión vascular funcional que impediría, localmente, la expresión clínica del brazo eferente de la respuesta inmune (6). Algunos hallazgos biológicos presentes con frecuencia en la pápuloeritrodermia, como la presencia de eosinofilia y linfopenia en sangre periférica, son semejantes a los que se describen en la dermatitis atópica, hasta el extremo de que se ha especulado con que la pápuloeritrodermia pudiera representar una variante infrecuente de dermatitis atópica en sujetos ancianos (6). Por otra parte, la ocasional semejanza clínica con el síndrome de Löffler (8), o la existencia de eosinofilia tisular (piel, médula ósea) y aumento de la IgE sérica (9-12), han justificado que, en alguna ocasión, la pápuloeritrodermia se haya contemplado como expresión clínica peculiar de un síndrome hipereosinofílico (13). Se han referido, también, ejemplos aislados de asociación, quizá sin relación patogénica alguna, de pápuloeritrodermia con síndrome de inmunodeficiencia adquirida (14), tiña del cuerpo (15), o dermatitis de contacto a perfumes (16).

En algunos trabajos se refiere cómo enfermos con papuloeritrodermia evolucionan, a lo largo del tiempo, hacia un linfoma T periférico primario cutáneo (8, 17). El linfoma, en estos casos, pudiera representar la complicación tardía de una dermatosis primitivamente inflamatoria, o bien la pápuloeritrodermia pudiera haber sido, de hecho, un linfoma desde el comienzo de la erupción. Hay otros ejemplos en que se menciona algún grado de pleomorfismo celular en los infiltrados linfocitarios dérmicos (10). Dado el curso prolongado, con exacerbaciones y remisiones, de otras erupciones prelinfomatosas, es posible que, en algunos ejemplos de pápuloeritrodermia, no haya existido un tiempo de evolución y seguimiento suficiente para evaluar el eventual desarrollo completo de un linfoma T periférico.

Existen trabajos en que se recoge la asociación de pápuloeritrodermia con algún tipo de malignidad, visceral o hematológica. Así, se ha relacionado con linfoma B, linfoma T, cáncer gástrico, cáncer de pulmón (18), o leucemia mielomonocítica crónica (10). El escaso número de referencias y lo reciente de su descripción, no permite asegurar si la relación de la dermatosis con la enfermedad maligna interna cumple los requisistos que se han propuesto para definir un auténtico síndrome cutáneo paraneoplásico (19).

La cuestión, hasta el momento no resuelta, estriba en dilucidar si esta variante clínica tan peculiar de eritrodermia corresponde a una entidad patológica específica (una enfermedad) o bien, por el contrario, se trata de un patrón de expresión clínica (un síndrome), que pueden adoptar diferentes enfermedades inflamatorias o linfoproliferativas en la piel (20, 21). La aparente variedad de patologías subyacentes parece favorecer la segunda hipótesis: la naturaleza de la pápuloeritrodermia no sería más específica que la de cualquier otra forma de eritrodermia y, así, pudiera ser manifestación de una variedad de enfermedades subyacentes, incluyendo cuadros de hipersensibilidad, erupciones prelinfomatosas y malignidad interna (22). Por tanto, trás un diagnóstico de pápuloeritrodermia, los pacientes deberán someterse a un seguimiento prolongado análogo al recomendado para otros tipos clínicos de eritrodermia (23).

En ausencia de un seguimiento prolongado, dada su evolución fatal, el caso del paciente reseñado en este trabajo se añade a los ejemplos en que la pápuloeritrodermia se puede interpretar como un marcador cutáneo de malignidad interna.

Abstract.­Papuloerythroderma is a recently described clinical entity characterized by a pruritic eruption of widespread red-brown flat papules sparing the skin folds (the so called «deck chair sign»). It has a chronic course and treatment has been generally unsatisfactory.

We report a case of Ofuji papuloerythroderma in a 79-year old man. The patient had also an underlying myeloma.

Although papuloerythroderma is a distinctive clinical situation, it may not be a specific pathologic process but a pattern of expression of many inflammatory dermatoses. As with other varieties of erythrodermas, it may be correlated with hypereosinophilic syndrome, prelymphomatous skin eruptions, or internal malignancy.

Rodríguez-Díaz E, Junquera Llaneza M.ªL, Nosti Martínez D, Fernández Bustamante J, Fuente Martín E, Argüelles Toraño M. Ofuji papuloerythroderma in a myeloma patient. Actas Dermosifiliogr 1998;89:539-542.

Key words: Papuloerythroderma. Erythroderma. Myeloma. Lymphoma.

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