Actas Dermosifiliogr., 1998;89:531-538

ESTUDIOS CLÍNICOS Y DE LABORATORIO

Estudio de los alelos de HLA de clase II que confieren susceptibilidad al pénfigo vulgar en una población andaluza*

GUILLERMO J. JIMÉNEZ THOMAS*

JULIAN SANCHEZ CONEJO-MIR*

FRANCISCA GONZALEZ ESCRIBANO**

ANA M.ª PÉREZ BERNAL***

A. NUÑEZ ROLDAN**

Servicio de Dermatología*. Servicio de Inmunología**. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla.

Servicio de Dermatología ***. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla.

Correspondencia:

JULIÁN SÁNCHEZ CONEJO-MIR. Servicio de Dermatología. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla.

Aceptado el 7 de julio de 1998.

* Este artículo obtuvo el premio «Academia Española de Dermatología y Venereología», 1998.

Resumen.--Introducción: Los antígenos HLA de clase II son moléculas que son expresadas por las células presentadoras de antígenos y que juegan un papel fundamental en la respuesta inmune. El pénfigo es una enfermedad autoinmune en la que se ha observado relación entre el HLA en ciertas etnias y la aparición de enfermedad. En España no existen estudios que traten de relacionar HLA y susceptibilidad a pénfigo vulgar. Se presenta un estudio de HLA en una población andaluza que constituye para nuestro conocimiento el primer estudio español al respecto.

Material y método: Se estudiaron 29 pacientes diagnosticados de pénfigo, de los que 28 eran de raza blanca y uno de etnia gitana, y 27 padecían pénfigo vulgar. Se compararon con 200 controles sanos. Se realizó tipificación de HLA clase II, así como de los alelos DRB1*, mediante técnicas de PCR.

Resultados: Nuestro estudio demostró que 24 de 26 pacientes con pénfigo vulgar llevaban alelos DR4 o DR14. De ellos 21 (80,8%) eran DRB1*0402 y tres (0,11%) eran DRB1*1401. Las pacientes afectas de pénfigo foliáceo, eritematoso y el de etnia gitana fueron respectivamente HLA-DR1, DRB1*0401 y DRB1*1404.

Conclusiones: El alelo que más se asocia a pénfigo vulgar en el sur de España es HLA-DRB1*0402, siendo distinto al observado en otros pénfigos. Este alelo es infrecuente en la población normal.

Palabras clave: Pénfigo vulgar. HLA-DR4. Susceptibilidad a enfermedad.

INTRODUCCIÓN

Desde hace más de 30 años se conoce la asociación entre ciertos componentes del HLA y la susceptibilidad o resistencia a determinadas enfermedades (1) (tabla I).

El término pénfigo agrupa a un conjunto de enfermedades ampollosas autoinmunes de piel y mucosas, de carácter crónico, que poseen características clínicas, histológicas e inmunofenotípicas similares. Histológicamente se caracterizan por la presencia de acantólisis con formación de ampollas intraepidérmicas, e inmunopatológicamente por la existencia de anticuerpos IgG circulantes y fijados en la superficie celular de los queratinocitos (2).

El complejo mayor de histocompatibilidad (CMH) está situado en el llamado locus HLA (antígenos leucocitarios humanos), del brazo corto del cromosoma 6 y son un conjunto de genes de importancia transcendental en la regulación de la respuesta inmunitaria. Se extienden unas 3.500 kilobases en el cromosoma (1.000 kilobases en el caso de la clase II), y se expresan de manera codominante, de forma que un individuo expresa los de ambos padres. Un conjunto de genes del CMH de un determinado cromosoma recibe el nombre de haplotipo. Existen tres clases de genes de CMH: HLA tipos I, II y III. Los de tipo I están constituidos por los loci A, B, C, E, F y G. Los de tipo II por el locus HLA-D, y se subdividen en DP, DQ, DR, y otros miembros menores. Los de tipo III se sitúan entre los de tipo I y II, y codifican los componentes C2, C4a, C4b y BF del complemento. En la vecindad de éstos se codifican también los genes del factor de necrosis tumoral, de las proteínas del golpe de calor, y los genes de transcripción asociados a B.

Los antígenos HLA de clase I se expresan en todas las células nucleadas del organismo excepto en el epitelio de la córnea, en el tejido trofoblástico y en las células exocrinas del páncreas (3). Los genes de clase II son de expresión más restringida, solamente lo hace en linfocitos B, linfocitos T activados, células dendríticas, células de Langerhans y macrófagos/monocitos (4).

Las moléculas del CMH presentan una estructura complicada con partes intracitoplásmicas, intramembranosas y extracelulares. Los antígenos de clase II son proteínas heterodiméricas transmembrana constituidas por una cadena *ácida de 34 kD y otra ß básica de 29 kD. Las dos cadenas se asocian entre sí en situación paralela, de forma no covalente, de manera que configuran una hendidura entre ellas.

La parte extracelular se compone de las porciones *1, ß1, *2 y ß2. Las porciones *2 y ß2 son las que se encuentran más próximas a la membrana celular y son relativamente fijas. Tienen secuencias similares a los dominios de la región constante de las inmunoglobulinas, por lo que se considera que las moléculas del HLA comparten un origen común con las mismas (5).

Las porciones *1 y ß1 son la parte terminal de ambas cadenas, y constituyen las regiones hipervariables. El polimorfismo de estas regiones se localiza en unos pocos loci situados en las regiones hipervariables del cromosoma. Las diferentes moléculas se diferencian unas de otras en múltiples posiciones, pero la variabilidad de cada posición está limitada a unos pocos aminoácidos.

Las moléculas HLA son fundamentales para la respuesta inmunitaria, puesto que los linfocitos T solamente reconocen antígenos que se presenten unidos a una molécula del CMH propia. Los linfocitos CD8 reconocen antígenos que estén unidos a una molécula del CMH de clase I. Los linfocitos CD4 reconocen a antígenos unidos a moléculas del CMH de la clase II. Este tipo de CMH se expresa en ciertas células que actúan como células presentadoras de antígenos y que activan a los linfocitos CD4. Los linfocitos reconocen antígenos unidos a un haplotipo determinado del CMH, pero no si está asociado a otro haplotipo (4). En general, las moléculas de clase I unen péptidos antigénicos derivados de proteínas sintetizadas por la propia célula, por lo que pueden, por ejemplo, presentar fragmentos de proteínas virales de células infectadas, que son destruidas al ser reconocidas por los CD8 citotóxicos (6).

Las moléculas de clase II son más versátiles, de manera que pueden presentar péptidos derivados de proteínas sintetizadas por la propia célula. Fundamentalmente presentan antígenos procedentes de proteínas extrañas.

Estas proteínas son internalizadas mediante fagocitosis por las células presentadoras de antígenos, se procesan y degradan en su interior, y los fragmentos degradados son incorporados al foso de CMH clase II y transportados hasta la superficie (7).

La introducción de métodos sofisticados para la tipificación de HLA y comparación de las secuencias de aminoácidos entre los productos de los genes de susceptibilidad y otros genes HLA, indican un cierto número de lugares críticos en las moléculas del CMH que parecen estar asociadas a los mecanismos patogénicos. La mayoría de las enfermedades asociadas a HLA son enfermedades autoinmunes y las moléculas asociadas son generalmente antígenos de clase II (tabla II).

El mecanismo por el que se produce la asociación de una cierta enfermedad a determinadas moléculas de HLA no se conoce con exactitud, por lo que existen diversas hipótesis para intentar explicarlo.

1) Una teoría postula que las moléculas HLA que confieren susceptibilidad a cierta enfermedad son capaces de unir el autoantígeno y presentarlo a los linfocitos T (8).

2) Otro mecanismo propuesto es la existencia de antígenos propios que están aislados del propio sistema inmune por barreras anatómicas. De esta manera, un autoantígeno asociado a una célula que no exprese el CMH de la clase II, puede que no sea inmunógeno nunca. Algunas células epiteliales pueden ser inducidas a expresar HLA de clase II en presencia de algunas linfocinas, y esto podría contribuir a la presentación de alguno de estos antígenos aislados (9).

3) Otra posibilidad sería debida a la deficiencia de un fragmento amortiguador para competir con antígenos propios. Según esta hipótesis hay un gran reservorio de fragmentos propios que compiten para ocupar los sitios del HLA. Los fragmentos unidos pueden actuar como amortiguadores impidiendo la unión de otras moléculas propias y disminuyendo la posibilidad de los linfocitos T de reconocerlos (10).

4) El cuarto mecanismo sería el mimetismo molecular, por el que un agente exógeno con epítopos compartidos lo suficientemente similares, provoca una reacción cruzada con un autoantígeno (11).

En el pénfigo vulgar hay descritas asociaciones con ciertos antígenos HLA, fundamentalmente en estudios realizados en pacientes judíos de la etnia Ashkenazi, pero también en judíos de otras etnias y en poblaciones no semitas. Estos estudios indican una fuerte asociación entre pénfigo vulgar y la especificidad HLA-DR4, concretamente con el alelo DRB1*0402. Esta especificidad es relativamente infrecuente en la población general (12). El HLA-DR4 también ha demostrado una fuerte asociación con otras enfermedades como la artritis reumatoide o la policondritis recidivante, aunque los alelos asociados difieren de los del pénfigo (13-14).

El objetivo del presente estudio es la determinación de especificidades HLA-DR en un grupo de pacientes con pénfigo y el tipaje de alta resolución de sus especificidades HLA para intentar extraer conclusiones clínicas respecto a la población andaluza. Que sepamos, este estudio no se ha realizado previamente en una población española.

MATERIAL Y MÉTODOS

Población estudiada

En el presente estudio se incluyeron 29 individuos andaluces no emparentados de los que 27 padecían pénfigo vulgar, uno pénfigo eritematoso y otro pénfigo foliáceo. El requisito de inclusión que se aplicó fue el haber sido diagnosticados clínicamente de pénfigo, y su confirmación mediante estudio histopatológico y de inmunofluorescencia directa e indirecta. En el primer grupo se trataba de 17 mujeres, una de ellas de etnia gitana, y 10 hombres, cuya edad osciló entre 37 y 77 años, siendo la media de 63,57 años. La edad media al diagnóstico fue de 55,92 años (intervalo de 32 a 69), y la duración media de la enfermedad en años, de 7,64 (intervalo de 1 a 20). Los pacientes procedían de un área sanitaria de un millón de habitantes. Se determinaron las especificidades HLA-DR en los pacientes y se compararon con las encontradas en un grupo control de 200 individuos sanos tomados al azar de la misma población estudiada.

Métodos de laboratorio

La determinación de especificidades HLA-DR en el grupo de pacientes y de controles se realizó utilizando un sistema de tipaje en ADN de baja resolución, amplificado mediante la reacción en cadena de la polimerasa (PCR). La PCR es una técnica in vitro que permite la obtención de un incremento exponencial del número de copias de un fragmento de DNA de interés. Para ello utiliza como molde el DNA problema, y como sustrato los llamados cebadores específicos o primers y deoxinucleótidos trifosfato (dATP, dTTP, dCTP y dGTP). Los cebadores son secuencias oligonucleotídicas complementarias de la secuencia que se pretende amplificar del DNA molde. La enzima encargada de realizar las copias es la DNA polimerasa obtenida del Thermus aquaticus que es muy termoestable y es capaz de soportar las temperaturas del termociclador sin desnaturalizarse.

El tipaje de HLA partiendo de DNA cuenta con la ventaja de que este material es mucho más estable, manejable y resistente a la biodegradación que el RNA. Para la obtención de los resultados deseados es fundamental el método que se utilice para la extracción del DNA. Existen diversos métodos para la obtención de DNA altamente purificado, pero son laboriosos y necesitan de la utilización de reactivos inestables y tóxicos. Para el tipaje HLA no se requiere la extracción de DNA altamente purificado y además los requerimientos de material son pequeños, por lo que se pueden utilizar métodos de extracción más rápidos y cómodos. En el método utilizado en el presente trabajo (15) se partió de entre 100 y 200 µl de sangre de cada individuo en EDTA (ácido etilendiaminotetraacético) o en ACD (del inglés acid citrate dextrose) fresca o bien congelada a ­20 °C; a continuación se lisaron los hematíes utilizando TE (Tris-HC1 10 mM pH 7,6, EDTA 1 mM pH 8,0). Es importante proceder a la eliminación cuidadosa de toda la hemoglobina, ya que el grupo hemo es inhibidor de la reacción de amplificación. El material, ya limpio, se resuspendió en buffer K (KC1 50 mM, Tris-HC1 20 mM, MgC1 2.5 mM, Tween-20 0,5% y proteinasa K 100 µg/ml) durante 45 minutos, incubando a 56 °C. Este procedimiento rompe las membranas celulares y desnaturaliza las proteínas. Para terminar, se incubó el preparado a 95 °C durante 10 minutos para conseguir la inactivación de las proteasas. El DNA obtenido de esta forma se empleó para la reacción de amplificación. En todos los casos se obtuvieron entre 2 y 10 µg de DNA por cada 100 µl de sangre. El termociclador empleado fue un Elmer-Perkin 9600. Como control positivo de amplificación se empleó un segmento del gen de la hormona de crecimiento, y como control negativo, material carente de DNA.

Las reacciones de PCR constan de tres etapas que se repiten a lo largo de una serie de ciclos: a) Desnaturalización del DNA. Consiste en la separación de las dos hebras. b) Reacción de apareamiento (annealing). Es la unión de los cebadores específicos o primers a su secuencia complementaria en el DNA molde. Los cebadores se diseñan de manera que se combine y amplifique el fragmento de DNA que interesa. En este estudio se han utilizado unos cebadores con una secuencia de nucleótidos tal, que se combina con una porción del gen que se amplifica por distintos que sean los alelos que presenten. Esta porción es el exón 2 del gen HLA-DRB1*. Estos cebadores están biotinilados, de manera que el DNA que se ha amplificado queda marcado con biotina. En la secuencia que se amplifica se encuentran las posiciones que diferencian unas especificidades antigénicas de otras. c) Elongación. Es el proceso por el que se van añadiendo los desoxinucleótidos trifosfato a la nueva cadena de ADN en formación. La ADN polimerasa va añadiendo el deoxinucleótido complementario al correspondiente de la hebra molde.

En este estudio las condiciones de amplificación que se emplearon fueron: a) Desnaturalización inicial mediante calentamiento a 95 °C durante dos minutos. b) A continuación 30 ciclos de: 15 segundos a 95 °C (nueva desnaturalización), 45 segundos a 60 °C (apareamiento) y 15 segundos a 72 °C (elongación). c) Elongación final durante siete minutos a 72 °C.

Cuando ya estuvo amplificado el fragmento de interés, se desnaturalizaron las muestras y se procedió a la detección. Para la asignación de especificidades HLA-DR, se utilizó el método de las sondas oligonucleotídicas específicas de secuencias (SSOP, del inglés sequence specific oligonucleotidic probes). En este estudio se utilizó un kit comercial (Amplicor HLA-DRB test®. Roche Diagnostics Inc. Branchburg. N. J. USA). El sistema de detección es inverso, por lo que se marca el DNA problema. Cada fragmento se hibridó mediante incubación a 50 °C (en tampón de hibridación SSPE al 20%, SDS al 2,5%) con las sondas específicas de frecuencia, que se encuentran unidas a un soporte sólido. Después de la incubación, se lavó a 50 °C (en tampón de lavado SSPE al 5%, SDS al 0,5%) para retirar el material amplificado que no se había unido, y se incubaron las muestras a temperatura ambiente con el conjugado (streptoavidina-HRP al 0,3% en tampón de lavado). A continuación se lavó nuevamente para retirar el conjugado no unido, se añadió el sustrato y se incubó a temperatura ambiente, protegiendo de la luz, hasta que las bandas desarrollaron color. La interpretación se hizo de acuerdo con el patrón de bandas que presentó cada muestra.

El tipaje del locus HLA-DQB1* y el tipaje de alta resolución de los pacientes y controles HLA-DR4 y HLA-DR14, se llevó a cabo mediante la utilización del sistema de amplificación con cebadores específicos de secuencia (PCR-SSP). Este sistema es a su vez una aplicación de otro sistema, el llamado sistema de mutación refractaria a la amplificación (PCR-ARMS, del inglés amplification resistant mutation system). Éste se basa en que para la amplificación es de fundamental importancia que sea perfecta la unión del extremo 3'' de los cebadores al DNA molde. Las diferencias en otras posiciones no influencian de manera tan dramática la reacción de amplificación. En la PCR-SSP se utiliza esta propiedad. Cada muestra de DNA se sometió a una reacción de PCR con una batería de cebadores, de manera que cada uno de estos cebadores solamente era capaz de amplificar uno, o unos pocos alelos del locus HLA.

Las condiciones de amplificación en este caso fueron: a) Desnaturalización inicial mediante calentamiento durante dos minutos a 94 °C. b) A continuación 10 ciclos de 10 segundos a 94 °C (nueva desnaturalización) y un minuto a 65 °C (apareamiento). c) Finalmente 20 ciclos de 10 segundos a 94 °C (nueva desnaturalización), 50 segundos a 61 °C (nuevo apareamiento) y 30 segundos a 72 °C (elongación).

Si ha habido amplificación específica el producto aparece en la electroforesis en gel de agarosa (agarosa al 2% en TBE 0,5X). La interpretación del resultado se hizo en base a la aparición o no de este producto específico de amplificación.

Métodos estadísticos

Las comparaciones de las frecuencias se realizaron mediante el método de la *2. La Odd ratio (OR) se calculó según el método de Woolf (16), o bien el método modificado por Haldane (17) para cuando alguno de los términos de la tabla de 2 x 2 es 0. La fracción etiológica (EF) y la fracción preventiva (PF) se calcularon cuando OR > 1 y OR < 1, respectivamente, según describió Bengtsson (18). El número de pacientes esperado para factor de riesgo en dosis doble (el mismo alelo en los dos cromosomas) se calculó como (p + q + r)2, siendo p, q y r, respectivamente, las frecuencias de los alelos DRB1*0402, DRB1*1401 y DRB1*1404. El número esperado de individuos con factor de riesgo en dosis simple se calculó como 2 x a x (p + q + r), siendo a la frecuencia del resto de alelos HLA-DRB1* [1-(p + q + r)].

Resultados

Los resultados de tipaje HLA-DRB1* y HLA-DQB1* de los 26 pacientes con pénfigo vulgar (excluida la paciente de etnia gitana) se muestran en la tabla III. Todos los pacientes DRB1*04 tenían el alelo DQB1*0302 y todos los pacientes DRB1*14 tenían el DQB1*0503.

Se encontró un aumento significativo de la frecuencia de las especificidades HLA-DR4 y HLA-DR14 en el grupo de los pacientes comparándolo con el grupo control. En el grupo de pacientes el 88,5% (23 de 26) presentaban la especificidad HLA-DR4, mientras que en el grupo de control era el 22,5% (45 de 200), con p = 4,6 x 10-11 y OR = 26,4. Para HLA-DR14 el resultado fue de 30,8% (8 de 26) en el grupo de pacientes, comparado con el 4,0% (8 de 200) en el grupo de control, con p = 3,6 x 10-6 y OR = 10,7.

Todos los pacientes HLA-DR4 resultaron ser HLA-DQB1*0302 y todos los pacientes HLA-DR14 fueron HLA-DQB1*0503. Sin embargo, la especificidad HLA-DR13 que presentó una frecuencia muy elevada en nuestra población control (27,5%; 55 de 200) estaba ausente en el grupo de pacientes (0 de 26) con p = 0,009 y OR = 0,05 (tabla IV).

Los tipajes HLA-DR obtenidos de los dos únicos pacientes que no eran ni HLA-DR4 ni HLA-DR14 resultaron ser DRB1*11/DRB1*08 y DRB1*11/DRB1*15.

El tipaje de alta resolución del locus HLA-DRB1* en los individuos DR4 y DR14, demostró que el 80,8% (21 de 26) de los pacientes eran DRB1*0402 (dos individuos resultaron ser HLA-DRB1*0402 homocigotos y uno resultó HLA-DRB1*0402/0403), los otros dos pacientes HLA-DR4 que no eran DRB1*0402 fueron DRB1*0404 y DRB1*0405 y ambos eran además DRB1*1401.

Sin embargo, en el grupo control, DRB1*0402 solamente se encontró en el 4,0% (8 de 200) de los individuos con p = 4,7 x 10-27 y OR = 100,8 (tabla V). La frecuencia alélica de DRB1*0401 en nuestros pacientes con pénfigo vulgar resultó ser 0,442 (23 de 52), mientras que en la población control fue 0,020 (8 de 400).

Las frecuencias de HLA-DRB1*1401 y HLA-DR*1404 resultaron estar significativamente aumentadas en los pacientes con pénfigo vulgar, con 26,9% (7 de 26) y 4,0% (1 de 26), respectivamente, comparadas con las de los controles 4% (8 de 200) y 0% (0 de 200), con p = 5,8 x 10-5 y OR = 8,8 y p = 0,02 y OR = 23,6, respectivamente (tabla V). Sin embargo, no se encontraron diferencias significativas en la distribución de subtipos de HLA-DR14 que no eran HLA-DRB1*0402 fueron DRB1*DR1401. Las frecuencias alélicas de HLA-DRB1*1401 y HLA-DR*1404 en nuestros pacientes con pénfigo vulgar resultaron ser 0,132 (7 de 52) y 0,019 (1 de 52), respectivamente, frente a 0,02 (8 de 400) y 0,0 (0 de 400) en la población control.

La frecuencia observada de individuos con factor de susceptibilidad en dosis doble fue de 26,9% (7 de 26) ligeramente inferior a la esperada de 35,17% (9,1 de 26). La frecuencia de individuos con factor de susceptibilidad en dosis simple fue de 65,4% (17 de 26) más alta que la esperada, que era 47,86% (12,4 de 26).

Como resumen de los resultados, comentar que de los 26 pacientes andaluces estudiados con pénfigo vulgar, 21 son portadores del alelo HLA-DRb1*0402. De los restantes pacientes, tres llevan el alelo DRB1*1401. Por lo tanto, 24 de 26 pacientes españoles con PV fueron DRB1*0402 o DRB1*1401. La especificidad HLA-DR13, una especificidad HLA-DR que resultó muy común en nuestra población, estaba completamente ausente entre los pacientes con pénfigo vulgar.

Las tres pacientes que no se incluyeron en el estudio estadístico resultaron ser: HLA-DRB1*1404 y HLA-DQB1*0503 la paciente de raza gitana; con pénfigo vulgar HLA-DR1 la paciente con pénfigo foliáceo; y HL-DRB1*0401 la paciente con pénfigo eritematoso.

DISCUSIÓN

Nuestro estudio demuestra que el alelo principalmente asociado a la susceptibilidad al pénfigo vulgar en la población andaluza es DRB1*0402, de manera concordante con lo observado en otras poblaciones de nuestro entorno mediterráneo (19); también hemos encontrado, aunque con menor peso estadístico que HLA-DR*14 determina también cierta susceptibilidad al PV en nuestra población. Los individuos que son HLA-DRB1*0402 o HLA-DRB1*14 constituyen el 92,3% de los pacientes estudiados con pénfigo vulgar. Como está descrito en otras poblaciones (19-20), la asociación de HLA-DRB1* al pénfigo vulgar fue compatible con un patrón de herencia dominante, dado que el número de individuos con factor de susceptibilidad en dosis doble (el alelo presente en los dos cromosomas) es ligeramente más bajo del esperado y el número de individuos con factor de susceptibilidad en dosis simple (en uno de los dos cromosomas solamente) es ligeramente superior al esperado.

Hasta ahora los estudios realizados en otras poblaciones indicaban una fuerte asociación entre susceptibilidad a pénfigo vulgar y HLA-DR4, concretamente con el alelo HLA-DRB1*0402, en judíos y otras poblaciones mediterráneas, como las de Italia o Cerdeña (19). En Japón la asociación más fuerte se encontró con HLA-DRB1*1401, y en la India con HLA-DRB1*0402 y HLA-DRB1*1404 (tabla VI).

Se ha propuesto que los residuos 67 I, 70 D y 71 E presentes en la molécula de DRß1 podría jugar un papel crucial en la susceptibilidad al pénfigo vulgar. Estos residuos se encuentran en la molécula DRß1 codificada por el alelo 0402 pero está ausente en el resto de las moléculas DRß1 codificadas por otros alelos HLA-DRB1*04, excepto DRB1*0414. El residuo 86 V presente en la molécula DRB1* codificada por DRB1*0402 y varios alelos HLA-DRB1*14 también ha sido implicado en la susceptibilidad al pénfigo vulgar (12, 21).

Algunos autores sugieren que la carga negativa de DRß1 en las posiciones 70 y 71 de la molécula codificada por DRB1*0402 conferirían la propiedad de unir péptidos con carga positiva en el P4 (12). Nuestros resultados no pueden descartar una hipótesis, pero sugieren que otras posiciones diferentes deben estar también implicadas porque los residuos 67 I, 70 D, 71 E aparecen también en otras moléculas DRß1; de hecho, varias moléculas codificadas por alelos HLA-DRB1*13, incluyendo las dos con frecuencia más elevada en nuestra población (DRB1*1301 y DRB1*1302) presentan los mismos residuos en estas posiciones y, sin embargo, la especificidad HLA-DR13 estaba completamente ausente en nuestro grupo de pacientes. El residuo de 86 V, que aparecía en la molécula codificada por DRB1*0402 se presenta también en la molécula codificada por HLA-DRB1*1301. Queda por dilucidar si el HLA-DR13 confiere protección contra el pénfigo vulgar.

HLA-DRB1*0402 y HLA-DRB1*1401 presentan la misma frecuencia alélica en nuestra población (2%); sin embargo, la frecuencia alélica de DRB1*0402 en nuestros pacientes con pénfigo vulgar es más alta que la del DRB1*1401 (44,2% frente a 13,5%, respectivamente); por lo tanto, la frecuencia alélica del HLA-DRB1*0402 aumenta mucho más que la del DRB1*1401 (22,1 veces frente a 6,8 veces) en los pacientes con pénfigo. Estos resultados sugieren que DRB1*0402 tiene una influencia más fuerte en la susceptibilidad al pénfigo vulgar que DRB1*14; en consecuencia, DRB1*1401 o DRB1*1404, sólo se encontrarían como alelos predominantes entre los pacientes con pénfigo vulgar en aquellas poblaciones en las que DRB1*0402 está ausente o su frecuencia alélica es mucho más baja que la de DRB1*1401 o 1404, como ocurre en la India. Esto podría ser una explicación del resultado HLA-DRB1*1404 que hemos obtenido en la paciente con pénfigo vulgar perteneciente a la etnia gitana. Efectivamente esta etnia se supone que procede del área geográfica de lo que hoy es la India o Pakistán.

Respecto a las formas clínicas de pénfigo, nos parece interesante que las pacientes con pénfigo foliáceo y eritematoso presentaron unas especificidades (HLA-DR1 y HLA-DRB1*0401, respectivamente) que sólo aparecían en un paciente más, en el primer caso. En el segundo caso se trata de una especificidad que no aparece en ninguno de los otros pacientes estudiados, y que curiosamente es el alelo que se asocia a artritis reumatoidea (22). Esto podría sugerir que la susceptibilidad a pénfigo foliáceo y eritematoso estaría asociada a otras especificidades distintas de las del pénfigo vulgar. Serán necesarios estudios con suficiente población para poder alcanzar resultados definitivos.

Con los resultados de este estudio no hemos podido establecer ninguna relación entre las tipificaciones HLA de los pacientes y la edad de comienzo, así como tampoco con la agresividad de la enfermedad o la respuesta al tratamiento.

Hasta el momento estos hallazgos de la relación entre CMH de clase II y pénfigo no se han traducido en consecuencias prácticas a nivel de prevención o tratamiento de la enfermedad. Es posible que los avances en la investigación a nivel de residuos de las moléculas HLA permitan mejoras terapéuticas para estos pacientes, como los péptidos bloqueadores de HLA-DR.

CONCLUSIÓN

Nuestro estudio es el primero realizado en España en pacientes con pénfigo. Hemos encontrado relación muy significativa (p = 4,7 x 10-27) entre el HLA-DRB1*0402 (DR4) y pénfigo vulgar en una población andaluza. Este alelo es infrecuente en la población andaluza, pero se encuentra con más frecuencia en la etnia judía.

Abstract.--Introduction: Class II-HLA antigens are molecules which are expressed by the antigen presenting cells. They play a vital role in the immunitary response. Pemphigus vulgaris is a autoimmune disease in which previous studies have shown a relation between pemphigus vulgaris and certain HLA-DR aleles. The purpose of this study is to asess if there is the same relation in a Andalusian population. To our knowledge it is the first Spanish study made.

Patients and method: Twenty nine patients with pemphigus and two hundred healthy controls were included in the study. Twenty eight patients were caucasian, and one was gipsy. Twenty six suffered of pemphigus vulgaris, one of pemphigus erythematosus and one of pemphigus foliaceus. Typification of class II HLA and of the DRB1* aleles was made, using a PCR method.

Results: Our study show that twenty four patients out of twenty six carried DR4 or DR14 aleles. Twenty three (80,8%) were DRB1*0402 and 3 (0,11) DRB1*1401. The gipsy patient and those affected with pemphigus erythematosus and foliaceus were DRB1*1404, DRB1*0401 and HLA-DR1 respectively.

Conclusions: In Southern Spain the alele mostly associated with pemphigus vulgaris is DRB1*0402, which is rare in normal population.

Jiménez Thomas GJ, Sánchez Conejo-Mir J, González Escribano F, Pérez Bernal AM, Núñez Roldán A. Study of class II HLA aleles that confer susceptibility to pemphigus vulgaris in an Andalusian population. Actas Dermosfiliograf 1998;89:531-538.

Key words: Pemphigus vulgaris. HLA-DR4. Disease susceptibility.

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