La papuloeritodermia de Ofuji es una dermatosis pruriginosa crónica caracterizada por un exantema generalizado conformado por pápulas eritematosas con tendencia a coalescer que respetan los pliegues cutáneos (signo de la hamaca o de la tumbona)1. Su etiopatogenia no está clara y aunque existen casos idiopáticos, en otros se trata de una dermatosis reactiva a otras dermatosis2 o a una neoplasia sólida o hematológica3.
Presentamos un varón de 62 años con antecedentes de hipertensión arterial, dislipidemia y trombosis venosa profunda ileofemoral, en tratamiento con enalapril, simvastatina y clopidogrel. Además era alérgico a la penicilina, las sulfonamidas y el imipenem.
El paciente se encontraba en seguimiento por el servicio de Medicina Interna por un cuadro de eritrodermia muy pruriginosa de un año de evolución. Había sido tratado con corticoides por vía sistémica y tópica con remisión parcial y frecuentes exacerbaciones que llegaron a motivar su ingreso. Cuando acudió a nuestra consulta presentaba un exantema papuloso, eritematoso, diseminado que respetaba los pliegues cervical, mamario, abdominal, antecubital y poplíteo (fig. 1A). No presentaba lesiones mucosas, palmoplantares, adenopatías o visceromegalias. En los estudios practicados destacó un recuento de linfocitos de 9.900/mm3 con 9% de eosinófilos, creatinina 1,4mg/dl, urea 82mg/dl, IgE total 404UI y β-2 microglobulina 8,3mg/dl. El proteinograma reveló un componente IgG K monoclonal. El resto de los estudios, tales como serologías infecciosas, anticuerpos antinucleares, sistema de complemento, marcadores tumorales y sedimiento de orina, así como los estudios de imagen (radiografía de tórax, ecografía abdominal y serie ósea) fueron normales. La histomorfología de la médula ósea fue también normal. Se realizó una biopsia cutánea donde se observó un patrón de dermatitis espongiótica subaguda (fig. 1B).
Con los datos clínicos, histológicos y las alteraciones analíticas presentes se llegó al diagnóstico de papuloeritrodermia de Ofuji asociada a gammapatía monoclonal de significado incierto (GMSI). Iniciamos tratamiento con fototerapia UVB de banda estrecha, 3 sesiones a la semana, crema de mometasona furoato 0,1% tópica e hidroxicina oral 10mg/día, a la vez que retiramos los corticoides orales. Un mes después de la suspensión total de estos el paciente presentó un brote de nódulos y tumores, eritemato-marronáceos, bien circunscritos, en el tronco y en las extremidades (fig. 2). La biopsia cutánea de una de las nuevas lesiones mostró un infiltrado linfoide nodular formado por células de pequeño y mediano tamaño con núcleo cerebriforme. El infiltrado era ligeramente epidermotropo, con exocitosis aislada y algunos linfocitos alineados en la membrana basal (fig. 3A y B). El fenotipo de estos linfocitos resultó CD3+, CD4+ (fig. 3C y D), CD8–, con policlonalidad en el reordenamiento del TCRγ. La exploración física fue negativa para adenopatías y visceromegalias. Se solicitó estudio de células de Sézary en sangre periférica y HTLV I y ii que fueron negativos. Bajo el diagnóstico de papuloeritrodermia de Ofuji como expresión de linfoma cutáneo de células T (LCCT) y GMSI se planteó un nuevo enfoque terapéutico. El paciente recibió 3 sesiones semanales de PUVA, bexaroteno 150mg/día y 3MU de interferón α 3 veces a la semana durante un año, hasta la remisión completa. Posteriormente realizamos una pauta de mantenimiento de PUVA una sesión a la semana e interferón α 1MU semanal durante otro año. El paciente persiste en remisión completa 3 años después, tanto del LCCT como de la papuloeritrodermia y de la GMSI.
A. H-E ×4: bajo una epidermis ortoqueratósica con moderada acantosis llama la atención un infiltrado difuso superficial y un infiltrado nodular dispuesto predominantemente en la dermis papilar y reticular. B. H-E ×20: se observa un infiltrado predominantemente linfocitario con datos de epidermotropismo y engrosamiento del colágeno dérmico. C. CD3+ ×2: intensa tinción del infiltrado linfocitario. D. CD4+ ×2: la mayoría de los linfocitos tiñen con este marcador inmunohistoquímico.
Desde que en 1984 Ofuji describiera una nueva entidad caracterizada por rash cutáneo pruriginoso, con respeto de los pliegues corporales1, asociado a elevación de IgE, eosinofilia periférica y linfopenia, la etiopatogenia de la misma continúa siendo objeto de debate4. La hipótesis más aceptada es que se trate de una dermatosis reactiva, y asociada a ella se han descrito dermatitis de contacto, reacciones de hipersensibilidad a fármacos, carcinomas gástricos y pulmonares, neoplasias hematológicas e inmunosupresión5.
La papuloeritrodermia de Ofuji puede ser una manifestación pre-linfomatosa de LCCT. Existen 17 casos descritos en la literatura de los que 11 presentaban alteraciones histológicas compatibles con LCCT en el momento del diagnóstico4. Como en nuestro caso, estos pacientes suelen presentar un cambio en la morfología de las lesiones con pérdida del signo de la tumbona6. Se ha propuesto clasificar estas papuloeritrodermias con datos histológicos de LCCT como LCCT-papuloeritrodermia like4. En cuanto a la GMSI existe un caso en la literatura de papuloeritrodermia asociada7 y otro de mieloma8.
En el caso del paciente que presentamos, en el que coexisten las 3 entidades, sería de interés conocer si pudiera existir una alteración inmunológica común que promoviera la clona hematológica y las células T linfomatosas, dada la resolución conjunta de ambas entidades. Además, nos planteamos si en este caso la papuloeritrodermia es una dermatosis reactiva prelinfomatosa9 o si se trató desde el incio de un LCCT-papuloeritrodermia-like enmascarado por los sucesivos tratamientos con corticoterapia oral y tópica, hipótesis por la que nos inclinamos.
Queremos resaltar con el caso presentado, papuloeritrodermia de Ofuji junto a LCCT y GMSI, asociación no descrita en la literatura, la dificultad diagnóstica que entrañan las dermatosis reactivas y las condiciones prelinfomatosas o discrasias cutáneas de células T. En estos casos un estrecho seguimiento clínico con la toma de biopsias cutáneas repetidas ante el mínimo cambio en las lesiones nos ayudará a establecer el diagnóstico correcto5,6,9,10.
