Sr. Director:
El síndrome de Bannayan-Riley-Ruvalcaba (SBRR) es una rara entidad genética autosómica dominante ocasionada en aproximadamente el 60 % de los casos por mutaciones en PTEN, gen supresor tumoral localizado en el cromosoma 101. De forma característica, los pacientes afectados por este síndrome presentan la tríada de macrocefalia, máculas melanóticas lentiginosas genitales y poliposis intestinal hamartomatosa. Se han descrito mutaciones idénticas en el gen PTEN en el 80 % de los pacientes con síndrome de Cowden (SC) o síndrome de los hamartomas múltiples2. Existen casos documentados de familias con superposición de ambos síndromes y algunos de sus miembros presentan fenotipos correspondientes a ambas entidades3. Debido a este solapamiento clínico y genético, el SBRR y el SC se consideran actualmente expresiones fenotípicas distintas dentro de un mismo cuadro denominado síndrome PTEN1,3. En este espectro se incluye también el síndrome de Proteus y los síndromes pseudo Proteus en los que se detectan mutaciones en PTEN en menor proporción1.
Existen multitud de manifestaciones cutáneas asociadas a este síndrome, comunes entre el SC y el SBRR, tales como verrugas o pápulas verrugosas orales, faciales y acrales, lipomas, tricolemomas y queratosis foliculares invertidas, entre otras 1-3. En la región facial la presencia de triquilemomas múltiples es diagnóstica de la enfermedad de Cowden4.
Presentamos el caso clínico de un varón de 33 años, sin antecedentes familiares de interés, diagnosticado de SBRR por presentar diversas anomalías, entre las que destacaban una macrocefalia importante con hipertelorismo, ligero retraso mental, lentigos genitales, poliposis intestinal, ginecomastia y pectus excavatum. La sospecha clínica fue confirmada mediante estudio genético, en el cual se evidenció una deleción del gen PTEN.
En febrero de 2007 fue diagnosticado de adenocarcinoma de colon, que fue tratado con cirugía, sin requerir ningún tratamiento coadyuvante. Como secuela de la intervención el paciente presentaba incontinencia fecal. Posteriormente, durante una colonoscopia de control, se evidenciaron un gran número de lesiones cutáneas perianales, que clínicamente impresionaron de condilomas acuminados, motivo por el cual el paciente fue derivado a nuestras consultas. El paciente y sus familiares negaban contactos sexuales.
En la exploración física, en la región perianal, se observaba una placa eritemato-rosada verrugosa, sobre la que se disponían múltiples lesiones mamelonadas y lobuladas de variado tamaño, sésiles en su mayoría, de aspecto muy vascularizado que sangraban al mínimo roce (fig. 1). No presentaba lesiones similares en el resto de la superficie corporal.
Realizamos extirpación y estudio histopatológico de una de las lesiones, observándose una lesión polipoidea con eje conectivo central, hiperplasia epidérmica con hipergranulosis y papilas dérmicas con numerosos vasos dilatados, sugestiva de verruga vulgar (figs. 2 y 3). El tipaje resultó positivo para el virus del papiloma humano (VPH) 11, considerado un subtipo mucoso con bajo riesgo oncogénico.
En el SBRR y en el SC la pérdida de la función del gen PTEN conduce a una proliferación celular desorganizada y a un fallo en la apoptosis. Ambos síndromes comparten diversas manifestaciones mucocutáneas pseudoverrugosas, que inicialmente fueron descritas en el SC1. Su origen podría ser un sobrecrecimiento del epitelio del infundíbulo folicular secundario a la mutación 4. Todas estas lesiones pueden presentar una apariencia clínica muy similar, haciendo necesario el análisis histológico para una correcta caracterización de las mismas2,5.
Diversos estudios llevados a cabo exclusivamente en pacientes con SC han intentado aclarar el papel del VPH en lesiones pseudoverrugosas, pero han mostrado resultados controvertidos5,6. Inicialmente, en 1991, Hori demostró mediante estudios inmunohistoquímicos la presencia del antígeno común del VPH en una lesión de queratosis folicular invertida4.
En 2002 Schaller et al5 realizaron tipaje para el VPH en lesiones predominantemente faciales. Consiguieron aislar ADN del virus en la mayoría de ellas y concluyeron, por tanto, que el VPH podría ser el agente causal de la mayor parte de las lesiones verrugosas asociadas al SC. Sin embargo, en otro estudio, Ruhoy et al6 intentaron aislar ADN del VPH en queratosis foliculares invertidas extirpadas a una paciente con SC, obteniendo en este caso resultados negativos.
No obstante, existen varios estudios que aseguran que el VPH tiene su reservorio localizado en los folículos pilosos y puede permanecer latente durante largo tiempo, sin causar ningún tipo de lesión cutánea objetivable clínicamente7-9, por lo que es difícil asegurar una conexión etiológica5.
Actualmente el paciente recibe tratamiento con láser de CO2 con excelente resultado, aunque mientras persista la irritación secundaria a la incontinencia seguirán apareciendo nuevas lesiones.
Queremos destacar la importancia de las numerosas y características lesiones mucocutáneas asociadas a estos «síndromes PTEN», cuya etiopatogenia aún no está clara, pero que en muchos casos son la primera manifestación de un conjunto de enfermedades genéticas en las que existe un elevado riesgo de desarrollo de tumores malignos en distintas localizaciones.
Conflicto de intereses
Declaramos no tener ningún conflicto de intereses
