El estudio histopatológico de las biopsias cutáneas revela que las diferentes formas de presentación pueden tener hallazgos similares, pero existen datos característicos que pueden orientar a un tipo específico de TBC 9-11. En el caso del chancro tuberculoso, la forma aguda muestra una inflamación neutrofílica con necrosis inespecífica y en ocasiones hay bacilos presentes, mientras que en la forma crónica existen granulomas con caseificación central, células epiteloides, células gigantes de Langerhans y los bacilos suelen estar ausentes. En la TB verrugosa temprana existe inflamación aguda en la epidermis, hiperplasia pseudoepiteliomatosa y microabscesos en la dermis superficial; en ocasiones pueden observarse bacilos y focos granulomatosos. En el escrofuloderma es posible aislar bacilos del pus presente en las lesiones; además, en la dermis profunda se observa caseificación y necrosis. Los bacilos pueden observarse más fácilmente en la forma orificial junto con cambios inespecíficos, como necrosis y caseificación en la dermis profunda. La presencia de tubérculos bien desarrollados con escasa caseificación y cambios inflamatorios inespecíficos y la ausencia de bacilos pueden encontrarse en el lupus vulgaris. La tubeculosis gomosa puede presentar formación masiva de abscesos y necrosis y las tinciones para Mtb suelen revelar gran cantidad de bacilos. Por último, en la TB miliar aguda existen abundantes bacilos, necrosis e infiltrado inflamatorio inespecífico en ocasiones desarrollando microabscesos. El estudio histopatológico es útil, especialmente en el chancro tuberculoso, lupus vulgaris, TB gomosa, TB aguda miliar y en la forma orificial 9-13.

Las micobacterias tienen una pared rica en lípidos complejos que les confieren propiedades características de tinción en el laboratorio. La pared lipídica de los bacilos no permite que una mezcla de alcohol ácido penetre libremente en el interior de la bacteria. De ahí el término de bacilos ácido-alcohol resistentes (BAAR), situación que para nada refleja la vulnerabilidad de la micobacteria a dichas sustancias. La observación de BAAR al microscopio en tinciones de secreciones o tejidos es la primera evidencia de la presencia de micobacterias, sin que necesariamente signifique que se trate de Mtb, pero nos permitirá iniciar el tratamiento empírico en caso de reunir la sospecha clínica suficiente. Otras causas de BAAR positivo son los géneros Nocardia, Corynebacterium, micobacterias no tuberculosas y artefactos. Las técnicas de tinción incluyen Ziehl-Neelsen, Kinyoun y técnicas fluorocrómicas con auramina-rodamina. La más utilizada es la tinción de Ziehl-Neelsen. Se necesitan ≥ 104 bacterias por mililitro para obtener un diagnóstico positivo, por lo que su utilidad es limitada en muestras paucibacilares, hecho habitual en las formas extrapulmonares, como la TBC. La sensibilidad en muestras pulmonares varía de un 40 a un 80 %. Por lo anterior se puede concluir que el tener una tinción de BAAR negativa no descarta el diagnóstico de tuberculosis 16.

El cultivo se considera el estándar de oro para el diagnóstico de TB activa, su sensibilidad y especificidad en muestras pulmonares es del 80 y 99 %, respectivamente, pero es significativamente menor en muestras cutáneas. El cultivo de muestras cutáneas es necesario para el diagnóstico, especialmente en aquellos pacientes con sida o que reciben fármacos inmunosupresores, ya que en estos casos las manifestaciones cutáneas y las lesiones histopatológicas suelen ser atípicas. En el lupus vulgaris el cultivo sólo es positivo en el 6 % de los casos 1. Los medios de cultivo más utilizados para el asilamiento de Mtb son aquellos que tienen como base el huevo (Lowenstein-Jensen [LJ]) y los semisintéticos con agar (7H10 y 7H11 de Middlebrook) 6. Los cultivos sólidos tradicionales como el LJ tienen la desventaja de demorarse entre 4 a 8 semanas en la obtención de un resultado 16. El uso de medios líquidos permite acelerar el crecimiento y se han diseñado mecanismos ingeniosos que permiten detectar crecimiento en tiempos tan cortos como en 3 a 7 días. Dentro de estas técnicas de cultivo rápido las más usadas son el BACTEC® en sus versiones radiométrica (BACTEC® 460) o fluorimétrica (BACTEC® 960/MGIT) 17. El principio de estas técnicas se basa en la liberación de un marcador (radiactivo o fluorocromo) de un metabolito incluido en el medio de cultivo que es utilizado por la micobacteria. La liberación del marcador puede ser detectada con un equipo especial aun antes de que las colonias de micobacterias sean visibles. Además de la identificación de las diferentes micobacterias es posible hacer pruebas de susceptibilidad a fármacos. En un metanálisis de 10 estudios los sistemas BACTEC® 960/MGIT y BACTEC® 460 mostraron una sensibilidad y especificidad para la detección de micobacterias del 81,5 y 99,6 % y del 85,8 y 99,9 % respectivamente17. El BACTEC® 460 tiene el inconveniente del empleo de radiactividad, haciendo su empleo difícil y complicado. La combinación de 960/MGIT y BACTEC® 460 con medio sólido convencional LJ aumenta la sensibilidad a un 87,7 y 89,7 %, respectivamente 16,17. En general, la sensibilidad de los cultivos es mayor que la de la baciloscopia, ya que se requieren muy pocos bacilos para tener un resultado positivo. Se pueden hacer cultivos de las biopsias teniendo cuidado de que estas se conserven en solución salina (no formol) y que idealmente se tomen antes de haber iniciado el tratamiento antituberculoso.

Umapathy et al realizaron un estudio en donde encontraron confirmación bacteriológica (en medio LJ + piruvato + agar 7H11) o histológica en el 88 % de 193 muestras estudiadas para TBC, lo cual se considera un alto porcentaje de positividad 18.

El medio de cultivo bifásico no radiométrico (MB-Septi-Check®) utiliza frascos de 20ml de caldo 7H12 a los que se agrega en la parte superior un dispositivo que contiene diferentes medios sólidos. Las ventajas sobre el BACTEC® incluyen mayor sensibilidad y crecimiento sobre la fase sólida para practicar pruebas de identificación, sin la necesidad de hacer resiembras, y sus desventajas implican una detección de crecimiento más lenta y no permite realizar estudios de sensibilidad in vitro6,16,17.

El incremento de las infecciones diseminadas por M.avium-intracellulare y Mtb en pacientes con sida ha estimulado el desarrollo de técnicas que permitan su detección en sangre (hemocultivo); las más eficaces son las de lisis-centrifugación y las radiométricas 6. La principal ventaja de la lisis-centrifugación es que permite cuantificar el número de bacterias por mililitro de sangre y controlar seriadamente la eficacia del tratamiento. El hemocultivo se indica principalmente en pacientes con sida con recuento de linfocitos CD4+ < 50/μl y fiebre de origen desconocido.

La amplificación de ácidos nucleicos usando la PCR ha revolucionado la microbiología, facilitando la detección directa y la identificación de agentes infecciosos en muestras clínicas en un período muy corto. La PCR implica la amplificación in vitro de secuencias de ADN específicas del microorganismo y constituye una herramienta prometedora en el diagnóstico de TBP y de varias formas de TBC, especialmente aquellas paucibacilares como el lupus vulgaris y la TB verrugosa 19,20. Es capaz de demostrar la presencia de fragmentos de ADN micobacterianos en muestras biológicas con resultado negativo en la tinción de Ziehl-Neelsen o en el cultivo, lo que resulta muy útil en infecciones no bacilíferas, en pacientes con cuadros clínicos atípicos asociados a inmunosupresión o a infección por VIH 20,21. La PCR genera resultados satisfactorios a partir de 100 bacilos por muestra en cuestión de horas 16. Sin embargo, esta técnica no está disponible en muchos países, en especial en aquellos en vías de desarrollo.

En estudios previos la utilidad de la PCR ha sido mayor en individuos que presentan lesiones nodulares diseminadas o lesiones ulceradas en el contexto de inmunosupresión y que han demostrado bacilos positivos, por lo que la PCR no se utiliza de rutina 22. El método de la PCR ofrece un diagnóstico rápido (todo el proceso tarda alrededor de 5 días), mucho menor que los métodos convencionales antes mencionados 8,23. La sensibilidad de la PCR ha demostrado ser mejor que el examen directo microscópico y comparable a la del cultivo, especialmente cuando se trata de lupus vulgaris7,8,20. Asimismo, es una herramienta útil para diferenciar Mtb de otras especies de micobacterias 24. La sensibilidad de la PCR se ve limitada cuando se utilizan especímenes BAAR negativos o muestras paucibacilares; en general, se habla de una sensibilidad del 50-72 % en este tipo de especímenes 7,21-23.

La técnica de la PCR puede realizarse en biopsias en fresco o en tejido fijado en parafina. En este último caso se incrementa la posibilidad de falsos negativos debido a la degradación del ADN durante el proceso de fijación. Se ha sugerido que si se utiliza tejido para la PCR de más de 5 años, se reduce significativamente la amplificación del ADN como resultado de su degradación 17,21,23,24.

En un estudio Hsiao et al observaron que en las formas paucibacilares de TBC, con presentación clínica e histopatológica atípica, la PCR provee una detección rápida y sensible del ADN de Mtb en muestras fijadas en formalina y especímenes fijados en parafina 14. Asimismo, Senturk et al, en el año 2002, reportaron la eficacia de la PCR para Mtb en tejidos embebidos en parafina, donde concluyeron que la fijación en en este medio disminuye su sensibilidad 15.

En otro estudio, Salian et al desarrollaron un ensayo basado en tejido (pulmonar y extrapulmonar) fijado en parafina para encontrar Mtb por medio de la PCR. La prueba pudo detectar desde 9 microorganismos en secciones de 5μm fijadas en formalina y embebidas en parafina. De los 135 especímenes estudiados Mtb fue detectado en 11 de ellos que habían sido negativos por BAAR o por cultivo. La PCR dio un falso negativo en una muestra que resultó positiva en el cultivo, y se reportaron 7 falsos positivos que mostraron positividad en el BAAR, pero que no se cultivaron o fueron negativos en el cultivo. Con estos datos los autores concluyen que la PCR es una herramienta útil para detectar la presencia de Mtb en tejidos fijados en formalina y embebidos en parafina 24.

Se han identificado un considerable número de regiones/secuencias del genoma micobacteriano (por ejemplo IS6110, IS986, 65kDa y 38kDa) como antígenos blanco para la PCR. La mayoría de los estudios han utilizado la secuencia IS6110; sin embargo, también se ha reportado que hasta un 40 % de las muestras del sur de la India carecen de una o más copias de este antígeno. El antígeno proteico b o Pab (38kDa) es una lipoproteína de transporte de fosfatasa serodominante en humanos, y se ha utilizado en aquellas muestras pulmonares y extrapulmonares en las que otras regiones o secuencias no han sido de ayuda para esclarecer el diagnóstico 25-27.

La Food and Drug Administration (FDA) de Estados Unidos de América autorizó el uso clínico y la comercialización de tres pruebas diferentes de PCR: Mycobacterium tuberculosis direct test (Gen-Probe MTD), Enhanced MTD y el Amplicor Mycobacterium tuberculosis test. Todas ellas se aprobaron para el estudio de TBP. Según los datos de la FDA la sensibilidad de estas pruebas para diagnosticar TBP comparadas con el cultivo es del 95 % en pacientes con BAAR positivo, pero sólo del 50 % en pacientes con BAAR negativo. La especificidad es superior al 95 % en ambas, sean BAAR positivo o negativo 6,16. Sin embargo, se llegó a la conclusión de que estas pruebas no resultaron ser tan exitosas como se esperaba, y que no sustituyen a las baciloscopias o cultivos. Se desconoce aún si estas pruebas pueden aplicarse a especímenes cutáneos y si serán o no de utilidad.

Esta prueba pone de manifiesto la primoinfección en el paciente por medio de un estado de hipersensibilidad del organismo frente a las proteínas del bacilo tuberculoso. Se utiliza primordialmente para apoyar el diagnóstico de sospecha de TB o para detectar una infección tuberculosa latente. Resulta positiva tras la infección por Mtb, aunque también puede serlo en caso de vacunación con el bacilo de Calmette-Guerin (BCG) o infección por micobacterias ambientales oportunistas 6,28. La prueba de la tuberculina se realiza inyectando 5 U (0,1ml) de derivado proteico purificado (PPD) de froma intradérmica en la cara anterior del antebrazo y se considera positiva al obtener una induración visible y palpable en el sitio de la inoculación superior a 10mm de diámetro; puede acompañarse de edema, eritema, vesiculación y en ocasiones necrosis y linfadenitis regional 28. La lectura se realiza a las 72 horas de la aplicación, midiendo el diámetro de la induración en milímetros, transversal al eje longitudinal del antebrazo. En pacientes con infección por el VIH una lectura ≥ 5mm se considera positiva; así, en los sujetos sin factores de riesgo y con antecedentes de vacunación con BCG una induración ≥ 15mm debe considerarse positiva. Se estima que la reacción a la tuberculina es negativa en un elevado porcentaje de casos de sujetos positivos para el VIH, oscilando entre el 30 y el 50 % 6.

La positividad de la prueba de la tuberculina o PPD no indica una infección activa, ya que también será positiva en casos de infección latente o infección previa 6,28. La prueba de la tuberculina está indicada en todos los casos en que interese confirmar o descartar la infección tuberculosa y no haya contraindicaciones para la misma. Sin embargo, su interpretación depende de factores tales como la inmunosupresión del paciente y la técnica de aplicación. Los resultados falsos negativos pueden observarse en infecciones sistémicas graves, incluyendo la propia TB, y estados de inmunosupresión.

La principal utilidad de esta prueba es la identificación de las diferentes especies de micobacterias una vez que se tiene un cultivo positivo. Las micobacterias poseen una pared celular muy rica en lípidos, y los ácidos micólicos son característicos de este género. Estos pueden separarse con relativa facilidad en ésteres metílicos por cromatografía en capa fina en gel de sílice. La identificación definitiva se realiza por cromatografía de gases. La utilidad de esta técnica en la TBC es muy limitada 6.

Los métodos serológicos prometían ser un procedimiento diagnóstico muy útil cuando se empezaron a utilizar hace más de 100 años. Los antígenos empleados se obtenían por métodos físico-químicos y los resultados fueron desalentadores. La serología evolucionó y aparecieron las pruebas de ensayo inmunoabsorbente ligado a enzima o Enzyme-Linked ImmunoSorbent Assay (ELISA) en 1976 29, que emplea antígenos altamente purificados 16,25,26.

En la actualidad se han analizado una serie de antígenos con mejores resultados, entre los que se encuentran las proteínas de Ag-60, 30kDa, 38kDa, Ag-60, complejo 45/47kDa, Kp90, el antígeno DPEP o MPT32, el antígeno Mtb81 y el más reciente ESAT-6 29-34. Los resultados de la serología pueden variar en relación con la naturaleza del antígeno, la pureza del mismo, la técnica usada (ELISA directa o indirecta), el sistema de detección, el estadio de la TB, si el paciente es bacilífero o no, si la afección es extrapulmonar y las condiciones asociadas, como infección por el VIH 25,26. La sensibilidad, usando los antígenos individuales, varía entre un 60-80 % con especificidades de 84-100 %. La combinación de antígenos en la misma prueba puede aumentar la sensibilidad, pero disminuye la especificidad 35-37. Ejemplos de estas combinaciones son el TbF6 (102kDa), poliproteína fusionada compuesta por 4 antígenos (38kDa, Mtb8, Mtb11 y Mtb48) y el TbF10 (55kDa), que es una fusión de tres antígenos (38kDa con Mtb8 y Mtb11). Aunque se dispone de paquetes comerciales de uso sencillo, la detección de anticuerpos no ha podido posicionarse como una prueba rutinaria de diagnóstico.

En la era de los nuevos desarrollos tecnológicos, recientemente se han introducido en el mercado dos pruebas inmunológicas que inicialmente se destinaban al diagnóstico de la TB latente, pero que ahora se promueven para el estudio de casos activos: QuantiFERON 28,37 y el ELISpot 38,39. Ambas se basan en la producción de interferón (IFN)-γ antígeno específico por células T en respuesta a los antígenos ESAT-6 y CFP-10 de Mtb 40-43. Esto sólo ocurre cuando los linfocitos T tienen memoria inmunológica generada por la infección previa con Mtb. QuantiFERON es un método actualmente aprobado por la FDA para el diagnóstico de la TB latente. Su sensibilidad y especificidad son del 89 y 99 %, respectivamente. Por otro lado, ELISpot presenta una sensibilidad del 98,8 % y una especificidad del 100 % 6,44. Estas pruebas tienen la ventaja de requerir sólo una muestra sanguínea y el resultado se obtiene en uno o dos días. Para QuantiFERON ya existen paquetes comerciales muy sencillos de usar. La lectura de la reacción, producción de IFN-γ, se hace mediante ELISA. Los procedimientos empleados en ELISpot, aunque usan el mismo principio, son más laboriosos. Se requiere la extracción de células para cultivarlas con los antígenos. El alto coste es el principal inconveniente de estas dos pruebas. Su principal ventaja es que discriminan muy bien aquellos sujetos que tienen vacunación con BCG, lo cual es un problema común. Mientras que el resultado cualitativo no discrimina entre infección latente o activa, el cuantitativo permite detectar enfermedad (infección activa).

La adenosín desaminasa (ADA) es una enzima del catabolismo de las purinas. Se distribuye ampliamente en el organismo humano, pero su mayor actividad se encuentra en el tejido linfoide, fundamentalmente en los linfocitos T. Su principal utilidad es su determinación en el derrame de pacientes con TB pleural. Tiene una alta sensibilidad, pero una especificidad limitada. Sus niveles se elevan también en empiemas, linfomas, enfermedades autoinmunes y cáncer 45. Asimismo se ha utilizado en líquido de peritonitis, pericarditis y líquido cefalorraquídeo de origen tuberculoso. Su aplicación en el diagnóstico de la TBC es irrelevante.

Para mejorar la especificidad en el diagnóstico serológico de la TB es necesario utilizar antígenos específicos de Mtb y evitar la posible contaminación bacteriana durante el proceso de purificación. Algunos autores sugieren la combinación de antígenos específicos de Mtb purificados para incrementar la sensibilidad del serodiagnóstico de la TB 44. En conclusión, el diagnóstico serológico de la TB no puede recomendarse para uso general, y aún se desconoce su utilidad en casos de TB extrapulmonar.