Panorama actual en el diagnóstico de la tuberculosis cutánea

array:24 ["pii" => "S0001731009719040" "issn" => "00017310" "doi" => "10.1016/S0001-7310(09)71904-0" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2009-09-01" "aid" => "71904" "copyright" => "Academia Española de Dermatología y Venereología" "copyrightAnyo" => "2009" "documento" => "article" "crossmark" => 0 "subdocumento" => "fla" "cita" => "Actas Dermosifiliogr. 2009;100:562-70" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:2 [ "total" => 9216 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 6 "HTML" => 7372 "PDF" => 1838 ] ] "itemSiguiente" => array:18 [ "pii" => "S0001731009719052" "issn" => "00017310" "doi" => "10.1016/S0001-7310(09)71905-2" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2009-09-01" "aid" => "71905" "copyright" => "Academia Española de Dermatología y Venereología" "documento" => "article" "crossmark" => 0 "subdocumento" => "fla" "cita" => "Actas Dermosifiliogr. 2009;100:571-85" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:2 [ "total" => 7431 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 3 "HTML" => 6015 "PDF" => 1413 ] ] "es" => array:13 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "ORIGINALES" "titulo" => "Experiencia en el tratamiento de satelitosis y metástasis cutáneas en tránsito de melanoma con interleucina 2 intralesional" "tienePdf" => array:2 [ 0 => "es" 1 => "en" ] "tieneTextoCompleto" => "es" "tieneResumen" => array:2 [ 0 => "es" 1 => "en" ] "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "571" "paginaFinal" => "585" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Experience in the treatment of cutaneous in-transit melanoma metastases and satellitosis with intralesional interleukin-2" ] ] "contieneResumen" => array:2 [ "es" => true "en" => true ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:2 [ "es" => true "en" => true ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:7 [ "identificador" => "f0025" "etiqueta" => "Figura 5" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr5.jpeg" "Alto" => 1039 "Ancho" => 1523 "Tamanyo" => 213771 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Paciente 6. (A) Lesiones antes de iniciar el tratamiento con interleucina 2 (IL-2) intralesional. (B) Lesiones en fase costrosa durante el tratamiento con IL-2 intralesional." ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "L.A. Dehesa, J. Vilar-Alejo, P. Valerón-Almazán, G. Carretero" "autores" => array:4 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "L.A." "apellidos" => "Dehesa" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "J." "apellidos" => "Vilar-Alejo" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "P." "apellidos" => "Valerón-Almazán" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "G." "apellidos" => "Carretero" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0001731009719052?idApp=UINPBA000044" "url" => "/00017310/0000010000000007/v1_201304241551/S0001731009719052/v1_201304241551/es/main.assets" ] "itemAnterior" => array:18 [ "pii" => "S0001731009719039" "issn" => "00017310" "doi" => "10.1016/S0001-7310(09)71903-9" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2009-09-01" "aid" => "71903" "copyright" => "Academia Española de Dermatología y Venereología" "documento" => "article" "crossmark" => 0 "subdocumento" => "fla" "cita" => "Actas Dermosifiliogr. 2009;100:548-61" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:2 [ "total" => 11835 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 3 "HTML" => 10854 "PDF" => 978 ] ] "es" => array:13 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "CONTROVERSIAS EN DERMATOLOGÍA" "titulo" => "Controversias en el nevus congénito" "tienePdf" => array:2 [ 0 => "es" 1 => "en" ] "tieneTextoCompleto" => "es" "tieneResumen" => array:2 [ 0 => "es" 1 => "en" ] "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "548" "paginaFinal" => "561" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Controversial issues in congenital nevi" ] ] "contieneResumen" => array:2 [ "es" => true "en" => true ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:2 [ "es" => true "en" => true ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:7 [ "identificador" => "f0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1018 "Ancho" => 959 "Tamanyo" => 148431 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Algoritmo de manejo de los nevus melanocíticos congénitos gigantes (NMCG). Tomada de Marghoob et al <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0705">141</a>. EEG: electroencefalograma; RMN: resonancia magnética nuclear; TAC: tomografía axial computarizada." ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "S. Paradela, R. Fernández-Torres, E. Fonseca" "autores" => array:3 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "S." "apellidos" => "Paradela" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "R." "apellidos" => "Fernández-Torres" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "E." "apellidos" => "Fonseca" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0001731009719039?idApp=UINPBA000044" "url" => "/00017310/0000010000000007/v1_201304241551/S0001731009719039/v1_201304241551/es/main.assets" ] "es" => array:18 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "NOVEDADES EN DERMATOLOGÍA" "titulo" => "Panorama actual en el diagnóstico de la tuberculosis cutánea" "tieneTextoCompleto" => true "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "562" "paginaFinal" => "570" ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:4 [ "autoresLista" => "J. Almaguer-Chávez, J. Ocampo-Candiani, A. Rendón" "autores" => array:3 [ 0 => array:4 [ "nombre" => "J." "apellidos" => "Almaguer-Chávez" "email" => array:1 [ 0 => "jocampo2000@yahoo.com.mx" ] "referencia" => array:2 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "a" "identificador" => "aff1" ] 1 => array:2 [ "etiqueta" => "†" "identificador" => "cor1" ] ] ] 1 => array:3 [ "nombre" => "J." "apellidos" => "Ocampo-Candiani" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "a" "identificador" => "aff1" ] ] ] 2 => array:3 [ "nombre" => "A." "apellidos" => "Rendón" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "b" "identificador" => "aff2" ] ] ] ] "afiliaciones" => array:2 [ 0 => array:3 [ "entidad" => "Departamento de Dermatología. Hospital Universitario Dr. José Eleuterio González. UANL. Monterrey. México" "etiqueta" => "a" "identificador" => "aff1" ] 1 => array:3 [ "entidad" => "Departamento de Neumología. Hospital Universitario Dr. José Eleuterio González. UANL. Monterrey. México" "etiqueta" => "b" "identificador" => "aff2" ] ] "correspondencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "cor1" "etiqueta" => "†" "correspondencia" => "Jorge Ocampo-Candiani. Madero y Gonzalitos, s/n. Mitras Centro 64460. Monterrey. México." ] ] ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Current panorama in the diagnosis of cutaneous tuberculosis" ] ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:7 [ "identificador" => "f0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 718 "Ancho" => 957 "Tamanyo" => 157359 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Tuberculosis cutánea de forma verrugosa." ] ] ] "textoCompleto" => "IntroducciónLa tuberculosis (TB) es un problema de salud pública a nivel mundial con grandes repercusiones y no sólo se limita a países en vías de desarrollo. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), cada año se presentan alrededor de 8 millones de casos nuevos y se calcula que existen 1.700 millones de personas infectadas. La TB pulmonar (TBP) ocupa el quinto lugar como causa de muerte a nivel mundial, ocasionando tres millones de muertes anuales. Hasta el 95 % de los casos de TBP se reportan en países en vías de desarrollo <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005">1</a>. Las formas extrapulmonares, incluyendo la TB cutánea (TBC) representan el 10-20 % de todos los casos. La TBC causa alrededor del 1,5 % de todas las formas de TB y es responsable del 0,1 al 1 % de todos los desórdenes cutáneos <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0010">2,3</a>. La TBP mostró una incidencia a la baja durante el siglo xx. Sin embargo, a partir de la década de los ochenta y hasta la actualidad, el número de casos ha ido en aumento. La incidencia de TBC ha mostrado el mismo comportamiento. El sida, la aparición de cepas de Mycobacterium tuberculosis (Mtb) resistentes y el incremento en el uso de fármacos inmunosupresores son algunos de los responsables de este fenómeno <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0005">1,4-7</a>.La falta de un diagnóstico oportuno ha sido otro factor importante que ha dificultado su control. El desarrollo de nuevas herramientas diagnósticas es uno de los componentes del Plan Mundial para Detener la Tuberculosis 2006-2015 y de la Nueva Estrategia Mundial para Detener la TB de la OMS, donde apoyan la medicina basada en la evidencia para el desarrollo de nuevas políticas en el diagnóstico de la TB. Como dato interesante, el mundo gasta alrededor de un billón de dólares (EUA) al año en el diagnóstico de la TB <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0005">1,7</a>.Los métodos diagnósticos disponibles van desde los muy simples y económicos hasta los muy complejos y costosos. Entre los primeros se encuentra la tradicional baciloscopia en el esputo, que aunque es el más usado tiene una baja sensibilidad y una especificidad variable. Los procedimientos más sofisticados, como los que usan la biología molecular, son muy específicos pero costosos y con sensibilidad variable; estos factores limitan su uso en los países de bajos recursos. La gran mayoría de los procedimientos diagnósticos disponibles tienen su mayor utilidad en la TBP <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040">8</a>. El objetivo de este trabajo es revisarlos y describir cómo pueden utilizarse en el diagnóstico de la TBC.Etiología y patogeniaLa TBP y la TBC están ocasionadas por Mtb y ocasionalmente por M. bovis. La infección habitualmente se adquiere por inhalación de la micobacteria, pero también puede ocurrir por ingestión o inoculación. La piel intacta provee una barrera efectiva contra la invasión por el microorganismo, pero cualquier solución de continuidad en la barrera mucocutánea facilita la entrada del mismo y, por tanto, de la infección. Posterior a la inhalación de los bacilos tuberculosos, aquellos contenidos en partículas aerógenas de 1-5μ de diámetro son capaces de alcanzar el alveolo pulmonar y producir la infección pulmonar primaria, y de ahí su posible diseminación para producir las formas extrapulmonares, incluyendo la cutánea. La TBC puede ocurrir además por inoculación directa o por contigüidad con lesiones en otros tejidos como los ganglios, el hueso, el tubo digestivo, la pleura y el mismo pulmón.La infección desencadena en el huésped una respuesta inmune de hiperreactividad celular tardía, responsable de las manifestaciones clínicas e histológicas, que tarda de 2-10 semanas en desarrollarse completamente y se revela por la aparición de una reacción tuberculínica positiva. Sólo el 5 % de los infectados desarrollarán TB primaria <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030">6</a>. En un 10 % de los infectados se producirá la enfermedad meses o años después por reactivación de bacilos en estado latente, produciendo así la forma de TB en la que se detectan la mayoría de los casos, la TBP de reactivación (postprimaria) <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030">6</a>. Esta última presentación es la contagiosa. El potencial de infectividad de un paciente con TBP depende básicamente de la cantidad de bacilos que contienen sus secreciones y de la frecuencia de la tos. La posibilidad de contagiarse dependerá del estado de inmunidad del huésped expuesto y de lo frecuente que sea la exposición. Una persona con TBP arroja micobacterias al medio ambiente en sus secreciones respiratorias, pero la luz ultravioleta del sol las mata rápidamente. En condiciones de baja ventilación y poca luz solar, los bacilos suspendidos en el aire son viables durante 3-5 días, creando así la ocasión para que sean inhalados por otra persona <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030">6</a>. Los mecanismos de transmisión de la TBP y sus manifestaciones clínicas nos competen, ya que algunos de los casos de TBC se presentan de manera simultánea con TBP o con antecedentes de la misma. La TBC raramente es primaria.Tuberculosis cutáneaLa TBC ofrece un reto diagnóstico: las manifestaciones son diversas, las lesiones dermatológicas típicas son raras y la identificación del bacilo en tinciones o cultivos es inusual. La afección cutánea puede ocurrir por infección de la piel de manera aislada o en conjunto con infección en otros órganos, es decir, como TB diseminada. La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla 1</a> resume las principales características de cada una de estas formas de presentación de la TBC. Las lesiones causadas por inoculación directa de una fuente externa suelen manifestarse como chancro tuberculoso, TB verrugosa (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">fig. 1</a>) y, ocasionalmente, como lupus vulgaris. La afectación cutánea desde una fuente endógena puede aparecer como escrofuloderma (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0010">fig. 2</a>), TB miliar aguda, TB gomosa, lupus vulgaris y TB orificial. Esta última usualmente se observa en pacientes con afección pulmonar, intestinal o anogenital, siendo la boca el sitio más frecuentemente afectado <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0045">9,10</a>. El lupus vulgar es la forma clínica más frecuente de TBC en países industrializados, hasta el 40 % de los pacientes presentan linfadenitis tuberculosa asociada y el 10-20 % de los casos se asocian a TBP u ósea y se supone que son estos los focos de infección primaria <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0015">3,4,11-13</a>. Sin embargo, el tipo escrofuloderma es el que se asocia con más frecuencia con TBP activa <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020">4</a>.<elsevierMultimedia ident="t0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="f0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="f0010"></elsevierMultimedia>Además de las lesiones infecciosas se pueden presentar erupciones cutáneas secundarias no a infección, sino a fenómenos inmunes generados por la infección a distancia. Estas lesiones se llaman tubercúlides y existen tres variedades: papulonecróticas, liquen escrofulosum y eritema indurado <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0045">9,10</a>. El diagnóstico de la TBC se complica al considerar los posibles diagnósticos diferenciales: lesiones por micobacteriosis atípicas u otras dermatosis infecciosas (sífilis, esporotricosis, cromomicosis, actinomicosis), acné conglobata por mencionar algunas <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055">11</a>. La presentación clínica no suele ser suficiente para un diagnóstico preciso: las lesiones despiertan la sospecha clínica, pero es necesario confirmar el diagnóstico con pruebas complementarias. Las manifestaciones sistémicas características de la TBP, como fiebre y pérdida de peso, son inusuales en las formas cutáneas. Su presencia debe orientar hacia una enfermedad sistémica. De la misma forma, la presencia de síntomas respiratorios como tos y hemoptisis sugerirán la presencia de enfermedad pulmonar coexistente. En estos casos se debe dirigir los esfuerzos diagnósticos a la infección en el pulmón, ya que la identificación es más fácil y la afección cutánea se diagnosticaría por inferencia. En pacientes con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y otras formas de inmunosupresión las lesiones cutáneas más frecuentes incluyen la forma miliar asociada o no a nódulo subcutáneos, así como la presencia de pústulas que semejan foliculitis.DiagnósticoEl diagnóstico de la enfermedad tuberculosa se basa en 4 parámetros que incluyen el cuadro clínico, el estudio histopatológico, el cultivo y la identificación del ADN mediante la reacción en cadena de la polimerasa (PCR por sus siglas en inglés) <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0070">14</a>. Cada vez se encuentran nuevos métodos que intentan acelerar el diagnóstico de la TB con una sensibilidad y especificidad adecuadas. La mayoría de ellos se enfocan primordialmente al diagnóstico de la TBP, pero podrían ser útiles en las formas extrapulmonares, como la TBC <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0055">11,14,15</a>.A continuación revisaremos los diferentes procedimientos diagnósticos más utilizados en la actualidad en la TB en general y su aplicación en la investigación de la TBC.Diagnóstico histopatológicoEl estudio histopatológico de las biopsias cutáneas revela que las diferentes formas de presentación pueden tener hallazgos similares, pero existen datos característicos que pueden orientar a un tipo específico de TBC <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0045">9-11</a>. En el caso del chancro tuberculoso, la forma aguda muestra una inflamación neutrofílica con necrosis inespecífica y en ocasiones hay bacilos presentes, mientras que en la forma crónica existen granulomas con caseificación central, células epiteloides, células gigantes de Langerhans y los bacilos suelen estar ausentes. En la TB verrugosa temprana existe inflamación aguda en la epidermis, hiperplasia pseudoepiteliomatosa y microabscesos en la dermis superficial; en ocasiones pueden observarse bacilos y focos granulomatosos. En el escrofuloderma es posible aislar bacilos del pus presente en las lesiones; además, en la dermis profunda se observa caseificación y necrosis. Los bacilos pueden observarse más fácilmente en la forma orificial junto con cambios inespecíficos, como necrosis y caseificación en la dermis profunda. La presencia de tubérculos bien desarrollados con escasa caseificación y cambios inflamatorios inespecíficos y la ausencia de bacilos pueden encontrarse en el lupus vulgaris. La tubeculosis gomosa puede presentar formación masiva de abscesos y necrosis y las tinciones para Mtb suelen revelar gran cantidad de bacilos. Por último, en la TB miliar aguda existen abundantes bacilos, necrosis e infiltrado inflamatorio inespecífico en ocasiones desarrollando microabscesos. El estudio histopatológico es útil, especialmente en el chancro tuberculoso, lupus vulgaris, TB gomosa, TB aguda miliar y en la forma orificial <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0045">9-13</a>.Diagnóstico por pruebas: tinciones y cultivosLas micobacterias tienen una pared rica en lípidos complejos que les confieren propiedades características de tinción en el laboratorio. La pared lipídica de los bacilos no permite que una mezcla de alcohol ácido penetre libremente en el interior de la bacteria. De ahí el término de bacilos ácido-alcohol resistentes (BAAR), situación que para nada refleja la vulnerabilidad de la micobacteria a dichas sustancias. La observación de BAAR al microscopio en tinciones de secreciones o tejidos es la primera evidencia de la presencia de micobacterias, sin que necesariamente signifique que se trate de Mtb, pero nos permitirá iniciar el tratamiento empírico en caso de reunir la sospecha clínica suficiente. Otras causas de BAAR positivo son los géneros Nocardia, Corynebacterium, micobacterias no tuberculosas y artefactos. Las técnicas de tinción incluyen Ziehl-Neelsen, Kinyoun y técnicas fluorocrómicas con auramina-rodamina. La más utilizada es la tinción de Ziehl-Neelsen. Se necesitan ≥ 104 bacterias por mililitro para obtener un diagnóstico positivo, por lo que su utilidad es limitada en muestras paucibacilares, hecho habitual en las formas extrapulmonares, como la TBC. La sensibilidad en muestras pulmonares varía de un 40 a un 80 %. Por lo anterior se puede concluir que el tener una tinción de BAAR negativa no descarta el diagnóstico de tuberculosis <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0080">16</a>.El cultivo se considera el estándar de oro para el diagnóstico de TB activa, su sensibilidad y especificidad en muestras pulmonares es del 80 y 99 %, respectivamente, pero es significativamente menor en muestras cutáneas. El cultivo de muestras cutáneas es necesario para el diagnóstico, especialmente en aquellos pacientes con sida o que reciben fármacos inmunosupresores, ya que en estos casos las manifestaciones cutáneas y las lesiones histopatológicas suelen ser atípicas. En el lupus vulgaris el cultivo sólo es positivo en el 6 % de los casos <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005">1</a>. Los medios de cultivo más utilizados para el asilamiento de Mtb son aquellos que tienen como base el huevo (Lowenstein-Jensen [LJ]) y los semisintéticos con agar (7H10 y 7H11 de Middlebrook) <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030">6</a>. Los cultivos sólidos tradicionales como el LJ tienen la desventaja de demorarse entre 4 a 8 semanas en la obtención de un resultado <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0080">16</a>. El uso de medios líquidos permite acelerar el crecimiento y se han diseñado mecanismos ingeniosos que permiten detectar crecimiento en tiempos tan cortos como en 3 a 7 días. Dentro de estas técnicas de cultivo rápido las más usadas son el BACTEC® en sus versiones radiométrica (BACTEC® 460) o fluorimétrica (BACTEC® 960/MGIT) <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0085">17</a>. El principio de estas técnicas se basa en la liberación de un marcador (radiactivo o fluorocromo) de un metabolito incluido en el medio de cultivo que es utilizado por la micobacteria. La liberación del marcador puede ser detectada con un equipo especial aun antes de que las colonias de micobacterias sean visibles. Además de la identificación de las diferentes micobacterias es posible hacer pruebas de susceptibilidad a fármacos. En un metanálisis de 10 estudios los sistemas BACTEC® 960/MGIT y BACTEC® 460 mostraron una sensibilidad y especificidad para la detección de micobacterias del 81,5 y 99,6 % y del 85,8 y 99,9 % respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0085">17</a>. El BACTEC® 460 tiene el inconveniente del empleo de radiactividad, haciendo su empleo difícil y complicado. La combinación de 960/MGIT y BACTEC® 460 con medio sólido convencional LJ aumenta la sensibilidad a un 87,7 y 89,7 %, respectivamente <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0080">16,17</a>. En general, la sensibilidad de los cultivos es mayor que la de la baciloscopia, ya que se requieren muy pocos bacilos para tener un resultado positivo. Se pueden hacer cultivos de las biopsias teniendo cuidado de que estas se conserven en solución salina (no formol) y que idealmente se tomen antes de haber iniciado el tratamiento antituberculoso.Umapathy et al realizaron un estudio en donde encontraron confirmación bacteriológica (en medio LJ + piruvato + agar 7H11) o histológica en el 88 % de 193 muestras estudiadas para TBC, lo cual se considera un alto porcentaje de positividad <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0090">18</a>.El medio de cultivo bifásico no radiométrico (MB-Septi-Check®) utiliza frascos de 20ml de caldo 7H12 a los que se agrega en la parte superior un dispositivo que contiene diferentes medios sólidos. Las ventajas sobre el BACTEC® incluyen mayor sensibilidad y crecimiento sobre la fase sólida para practicar pruebas de identificación, sin la necesidad de hacer resiembras, y sus desventajas implican una detección de crecimiento más lenta y no permite realizar estudios de sensibilidad in vitro<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0030">6,16,17</a>.El incremento de las infecciones diseminadas por M.avium-intracellulare y Mtb en pacientes con sida ha estimulado el desarrollo de técnicas que permitan su detección en sangre (hemocultivo); las más eficaces son las de lisis-centrifugación y las radiométricas <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030">6</a>. La principal ventaja de la lisis-centrifugación es que permite cuantificar el número de bacterias por mililitro de sangre y controlar seriadamente la eficacia del tratamiento. El hemocultivo se indica principalmente en pacientes con sida con recuento de linfocitos CD4+ < 50/μl y fiebre de origen desconocido.Amplificación de ácidos nucleicos (prueba de reacción en cadena de la polimerasa)La amplificación de ácidos nucleicos usando la PCR ha revolucionado la microbiología, facilitando la detección directa y la identificación de agentes infecciosos en muestras clínicas en un período muy corto. La PCR implica la amplificación in vitro de secuencias de ADN específicas del microorganismo y constituye una herramienta prometedora en el diagnóstico de TBP y de varias formas de TBC, especialmente aquellas paucibacilares como el lupus vulgaris y la TB verrugosa <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0095">19,20</a>. Es capaz de demostrar la presencia de fragmentos de ADN micobacterianos en muestras biológicas con resultado negativo en la tinción de Ziehl-Neelsen o en el cultivo, lo que resulta muy útil en infecciones no bacilíferas, en pacientes con cuadros clínicos atípicos asociados a inmunosupresión o a infección por VIH <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0100">20,21</a>. La PCR genera resultados satisfactorios a partir de 100 bacilos por muestra en cuestión de horas <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0080">16</a>. Sin embargo, esta técnica no está disponible en muchos países, en especial en aquellos en vías de desarrollo.En estudios previos la utilidad de la PCR ha sido mayor en individuos que presentan lesiones nodulares diseminadas o lesiones ulceradas en el contexto de inmunosupresión y que han demostrado bacilos positivos, por lo que la PCR no se utiliza de rutina <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0110">22</a>. El método de la PCR ofrece un diagnóstico rápido (todo el proceso tarda alrededor de 5 días), mucho menor que los métodos convencionales antes mencionados <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0040">8,23</a>. La sensibilidad de la PCR ha demostrado ser mejor que el examen directo microscópico y comparable a la del cultivo, especialmente cuando se trata de lupus vulgaris<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0035">7,8,20</a>. Asimismo, es una herramienta útil para diferenciar Mtb de otras especies de micobacterias <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0120">24</a>. La sensibilidad de la PCR se ve limitada cuando se utilizan especímenes BAAR negativos o muestras paucibacilares; en general, se habla de una sensibilidad del 50-72 % en este tipo de especímenes <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0035">7,21-23</a>.La técnica de la PCR puede realizarse en biopsias en fresco o en tejido fijado en parafina. En este último caso se incrementa la posibilidad de falsos negativos debido a la degradación del ADN durante el proceso de fijación. Se ha sugerido que si se utiliza tejido para la PCR de más de 5 años, se reduce significativamente la amplificación del ADN como resultado de su degradación <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0085">17,21,23,24</a>.En un estudio Hsiao et al observaron que en las formas paucibacilares de TBC, con presentación clínica e histopatológica atípica, la PCR provee una detección rápida y sensible del ADN de Mtb en muestras fijadas en formalina y especímenes fijados en parafina <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0070">14</a>. Asimismo, Senturk et al, en el año 2002, reportaron la eficacia de la PCR para Mtb en tejidos embebidos en parafina, donde concluyeron que la fijación en en este medio disminuye su sensibilidad <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0075">15</a>.En otro estudio, Salian et al desarrollaron un ensayo basado en tejido (pulmonar y extrapulmonar) fijado en parafina para encontrar Mtb por medio de la PCR. La prueba pudo detectar desde 9 microorganismos en secciones de 5μm fijadas en formalina y embebidas en parafina. De los 135 especímenes estudiados Mtb fue detectado en 11 de ellos que habían sido negativos por BAAR o por cultivo. La PCR dio un falso negativo en una muestra que resultó positiva en el cultivo, y se reportaron 7 falsos positivos que mostraron positividad en el BAAR, pero que no se cultivaron o fueron negativos en el cultivo. Con estos datos los autores concluyen que la PCR es una herramienta útil para detectar la presencia de Mtb en tejidos fijados en formalina y embebidos en parafina <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0120">24</a>.Se han identificado un considerable número de regiones/secuencias del genoma micobacteriano (por ejemplo IS6110, IS986, 65kDa y 38kDa) como antígenos blanco para la PCR. La mayoría de los estudios han utilizado la secuencia IS6110; sin embargo, también se ha reportado que hasta un 40 % de las muestras del sur de la India carecen de una o más copias de este antígeno. El antígeno proteico b o Pab (38kDa) es una lipoproteína de transporte de fosfatasa serodominante en humanos, y se ha utilizado en aquellas muestras pulmonares y extrapulmonares en las que otras regiones o secuencias no han sido de ayuda para esclarecer el diagnóstico <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0125">25-27</a>.La Food and Drug Administration (FDA) de Estados Unidos de América autorizó el uso clínico y la comercialización de tres pruebas diferentes de PCR: Mycobacterium tuberculosis direct test (Gen-Probe MTD), Enhanced MTD y el Amplicor Mycobacterium tuberculosis test. Todas ellas se aprobaron para el estudio de TBP. Según los datos de la FDA la sensibilidad de estas pruebas para diagnosticar TBP comparadas con el cultivo es del 95 % en pacientes con BAAR positivo, pero sólo del 50 % en pacientes con BAAR negativo. La especificidad es superior al 95 % en ambas, sean BAAR positivo o negativo <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0030">6,16</a>. Sin embargo, se llegó a la conclusión de que estas pruebas no resultaron ser tan exitosas como se esperaba, y que no sustituyen a las baciloscopias o cultivos. Se desconoce aún si estas pruebas pueden aplicarse a especímenes cutáneos y si serán o no de utilidad.Prueba de la tuberculinaEsta prueba pone de manifiesto la primoinfección en el paciente por medio de un estado de hipersensibilidad del organismo frente a las proteínas del bacilo tuberculoso. Se utiliza primordialmente para apoyar el diagnóstico de sospecha de TB o para detectar una infección tuberculosa latente. Resulta positiva tras la infección por Mtb, aunque también puede serlo en caso de vacunación con el bacilo de Calmette-Guerin (BCG) o infección por micobacterias ambientales oportunistas <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0030">6,28</a>. La prueba de la tuberculina se realiza inyectando 5 U (0,1ml) de derivado proteico purificado (PPD) de froma intradérmica en la cara anterior del antebrazo y se considera positiva al obtener una induración visible y palpable en el sitio de la inoculación superior a 10mm de diámetro; puede acompañarse de edema, eritema, vesiculación y en ocasiones necrosis y linfadenitis regional <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0140">28</a>. La lectura se realiza a las 72 horas de la aplicación, midiendo el diámetro de la induración en milímetros, transversal al eje longitudinal del antebrazo. En pacientes con infección por el VIH una lectura ≥ 5mm se considera positiva; así, en los sujetos sin factores de riesgo y con antecedentes de vacunación con BCG una induración ≥ 15mm debe considerarse positiva. Se estima que la reacción a la tuberculina es negativa en un elevado porcentaje de casos de sujetos positivos para el VIH, oscilando entre el 30 y el 50 % <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030">6</a>.La positividad de la prueba de la tuberculina o PPD no indica una infección activa, ya que también será positiva en casos de infección latente o infección previa <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0030">6,28</a>. La prueba de la tuberculina está indicada en todos los casos en que interese confirmar o descartar la infección tuberculosa y no haya contraindicaciones para la misma. Sin embargo, su interpretación depende de factores tales como la inmunosupresión del paciente y la técnica de aplicación. Los resultados falsos negativos pueden observarse en infecciones sistémicas graves, incluyendo la propia TB, y estados de inmunosupresión.CromatografíaLa principal utilidad de esta prueba es la identificación de las diferentes especies de micobacterias una vez que se tiene un cultivo positivo. Las micobacterias poseen una pared celular muy rica en lípidos, y los ácidos micólicos son característicos de este género. Estos pueden separarse con relativa facilidad en ésteres metílicos por cromatografía en capa fina en gel de sílice. La identificación definitiva se realiza por cromatografía de gases. La utilidad de esta técnica en la TBC es muy limitada <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030">6</a>.Serología y otros estudios inmunológicosLos métodos serológicos prometían ser un procedimiento diagnóstico muy útil cuando se empezaron a utilizar hace más de 100 años. Los antígenos empleados se obtenían por métodos físico-químicos y los resultados fueron desalentadores. La serología evolucionó y aparecieron las pruebas de ensayo inmunoabsorbente ligado a enzima o Enzyme-Linked ImmunoSorbent Assay (ELISA) en 1976 <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0145">29</a>, que emplea antígenos altamente purificados <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0080">16,25,26</a>.En la actualidad se han analizado una serie de antígenos con mejores resultados, entre los que se encuentran las proteínas de Ag-60, 30kDa, 38kDa, Ag-60, complejo 45/47kDa, Kp90, el antígeno DPEP o MPT32, el antígeno Mtb81 y el más reciente ESAT-6 <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0145">29-34</a>. Los resultados de la serología pueden variar en relación con la naturaleza del antígeno, la pureza del mismo, la técnica usada (ELISA directa o indirecta), el sistema de detección, el estadio de la TB, si el paciente es bacilífero o no, si la afección es extrapulmonar y las condiciones asociadas, como infección por el VIH <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0125">25,26</a>. La sensibilidad, usando los antígenos individuales, varía entre un 60-80 % con especificidades de 84-100 %. La combinación de antígenos en la misma prueba puede aumentar la sensibilidad, pero disminuye la especificidad <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0175">35-37</a>. Ejemplos de estas combinaciones son el TbF6 (102kDa), poliproteína fusionada compuesta por 4 antígenos (38kDa, Mtb8, Mtb11 y Mtb48) y el TbF10 (55kDa), que es una fusión de tres antígenos (38kDa con Mtb8 y Mtb11). Aunque se dispone de paquetes comerciales de uso sencillo, la detección de anticuerpos no ha podido posicionarse como una prueba rutinaria de diagnóstico.En la era de los nuevos desarrollos tecnológicos, recientemente se han introducido en el mercado dos pruebas inmunológicas que inicialmente se destinaban al diagnóstico de la TB latente, pero que ahora se promueven para el estudio de casos activos: QuantiFERON <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0140">28,37</a> y el ELISpot <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0190">38,39</a>. Ambas se basan en la producción de interferón (IFN)-γ antígeno específico por células T en respuesta a los antígenos ESAT-6 y CFP-10 de Mtb <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0200">40-43</a>. Esto sólo ocurre cuando los linfocitos T tienen memoria inmunológica generada por la infección previa con Mtb. QuantiFERON es un método actualmente aprobado por la FDA para el diagnóstico de la TB latente. Su sensibilidad y especificidad son del 89 y 99 %, respectivamente. Por otro lado, ELISpot presenta una sensibilidad del 98,8 % y una especificidad del 100 % <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0030">6,44</a>. Estas pruebas tienen la ventaja de requerir sólo una muestra sanguínea y el resultado se obtiene en uno o dos días. Para QuantiFERON ya existen paquetes comerciales muy sencillos de usar. La lectura de la reacción, producción de IFN-γ, se hace mediante ELISA. Los procedimientos empleados en ELISpot, aunque usan el mismo principio, son más laboriosos. Se requiere la extracción de células para cultivarlas con los antígenos. El alto coste es el principal inconveniente de estas dos pruebas. Su principal ventaja es que discriminan muy bien aquellos sujetos que tienen vacunación con BCG, lo cual es un problema común. Mientras que el resultado cualitativo no discrimina entre infección latente o activa, el cuantitativo permite detectar enfermedad (infección activa).La adenosín desaminasa (ADA) es una enzima del catabolismo de las purinas. Se distribuye ampliamente en el organismo humano, pero su mayor actividad se encuentra en el tejido linfoide, fundamentalmente en los linfocitos T. Su principal utilidad es su determinación en el derrame de pacientes con TB pleural. Tiene una alta sensibilidad, pero una especificidad limitada. Sus niveles se elevan también en empiemas, linfomas, enfermedades autoinmunes y cáncer <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0225">45</a>. Asimismo se ha utilizado en líquido de peritonitis, pericarditis y líquido cefalorraquídeo de origen tuberculoso. Su aplicación en el diagnóstico de la TBC es irrelevante.Para mejorar la especificidad en el diagnóstico serológico de la TB es necesario utilizar antígenos específicos de Mtb y evitar la posible contaminación bacteriana durante el proceso de purificación. Algunos autores sugieren la combinación de antígenos específicos de Mtb purificados para incrementar la sensibilidad del serodiagnóstico de la TB <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0220">44</a>. En conclusión, el diagnóstico serológico de la TB no puede recomendarse para uso general, y aún se desconoce su utilidad en casos de TB extrapulmonar.ConclusionesLa TB en todas sus formas continúa siendo un problema universal de salud, así como un reto para el desarrollo de herramientas diagnósticas que provean un resultado específico, sensible, rápido y accesible para el paciente.Los nuevos métodos diagnósticos utilizados en la actualidad se han enfocado en la TBP; se desconoce si alguno de estos pudiera tener alguna aplicación en las formas extrapulmonares, especialmente en la TBC. Para ello hace falta la aplicación de los mismos a casos de TBC, lo cual puede resultar difícil por la baja incidencia de ésta.La realización del estudio histopatológico y el aislamiento de Mtb en especímenes cutáneos por cultivo o por PCR se consideran, hasta el momento, las mejores herramientas diagnósticas para la detección y el diagnóstico de la TBC.El criterio absoluto de TBC lo dicta el asilamiento del bacilo en el cultivo o la identificación de ADN micobacterial por PCR. Desafortunadamente, son pocas las instituciones o laboratorios que pueden costear tal procedimiento, en especial en los países en vías de desarrollo.Conflicto de interesesDeclaramos no tener ningún conflicto de intereses." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres97801" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec84957" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres97800" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec84956" "titulo" => "Key words" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "s0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "s0010" "titulo" => "Etiología y patogenia" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "s0015" "titulo" => "Tuberculosis cutánea" ] 7 => array:3 [ "identificador" => "s0020" "titulo" => "Diagnóstico" "secciones" => array:6 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "s0025" "titulo" => "Diagnóstico histopatológico" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "s0030" "titulo" => "Diagnóstico por pruebas: tinciones y cultivos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "s0035" "titulo" => "Amplificación de ácidos nucleicos (prueba de reacción en cadena de la polimerasa)" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "s0040" "titulo" => "Prueba de la tuberculina" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "s0045" "titulo" => "Cromatografía" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "s0050" "titulo" => "Serología y otros estudios inmunológicos" ] ] ] 8 => array:2 [ "identificador" => "s0055" "titulo" => "Conclusiones" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaAceptado" => "2008-12-05" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec84957" "palabras" => array:3 [ 0 => "tuberculosis cutánea" 1 => "diagnóstico" 2 => "micobacteriosis" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Key words" "identificador" => "xpalclavsec84956" "palabras" => array:3 [ 0 => "cutaneous tuberculosis" 1 => "diagnosis" 2 => "mycobacteriosis" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "La tuberculosis pulmonar y cutánea está causada por Mycobacterium tuberculosis. Según datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) se presentan alrededor de 8 millones de casos nuevos al año. La incidencia de la tuberculosis cutánea se ha incrementado paralelamente con la de la tuberculosis pulmonar. La coinfección de M. tuberculosis y el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) se considera una de las principales causas. Los métodos diagnósticos utilizados en la actualidad para la identificación de tuberculosis tanto pulmonar como extrapulmonar dejan un amplio margen de error, retrasando el inicio de un tratamiento oportuno. Presentamos una revisión de dichos métodos y de su aplicación en las formas cutáneas. En conclusión, los hallazgos histopatológicos y el aislamiento de M. tuberculosis en cultivos de biopsias o por reacción en cadena de la polimerasa (PCR) son las herramientas diagnósticas más útiles para la tuberculosis cutánea." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Pulmonary and cutaneous tuberculosis are caused by Mycobacterium tuberculosis. According to data from the World Health Organization, there are around 8 million new cases per year. The incidence of cutaneous tuberculosis has risen in parallel with that of pulmonary tuberculosis, and coinfection by M tuberculosis and human immunodeficiency virus is considered to be one of the main causes. Current diagnostic methods for pulmonary and extrapulmonary tuberculosis are far from perfect, leading to a delay in starting appropriate therapy. We present a review of these diagnostic methods and of their use in the cutaneous forms. In conclusion, histopathologic findings and isolation of M tuberculosis in cultures of biopsy material or by polymerase chain reaction are the most useful diagnostic tools in cutaneous tuberculosis." ] ] "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "f0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 718 "Ancho" => 957 "Tamanyo" => 157359 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Tuberculosis cutánea de forma verrugosa." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "f0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 855 "Ancho" => 957 "Tamanyo" => 120023 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Tuberculosis cutánea en forma de escrofuloderma." ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "t0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Modificada y daptada de las citas bibliográficas 9-11.BAAR: bacilo ácido-alcohol resistente; BCG: bacilo de Calmette-Guerin; PCR: reacción en cadena de la polimerasa; PPD: derivado proteico purificado." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Chancro tuberculoso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tuberculosis verrugosa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lupus vulgarís \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Escrofuloderma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tuberculosis miliar aguda \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tuberculosis gomosa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tuberculosis orificial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Transmisión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Inoculación directa a piel o mucosas. Sin inmunidad específica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Inoculación directa a piel o mucosas en una persona previamente infectada. Inmunidad moderada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Extensión directa. Diseminación hematógena o linfática desde un foco tuberculoso. Reinfección \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Afectación por continuidad hacia la piel desde un foco de tuberculosis (ganglio, hueso). Puede ser posterior a BCG o PPD \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Diseminación hematógena desde un foco pulmonar primario. Baja inmunidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Diseminación hematógena aguda desde un foco primario durante períodos de bacteriemia y baja resistencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Autoinoculación desde mucosas o piel adyacente a un orificio natural. Infección tuberculosa interna activa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Características clínicas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Inicialmente pápula pequeña o herida con poca tendencia a curar. Úlcera indolora de base granular o hemorrágica, puede estar cubierta por tejido necrótico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pápula o pápulo-pústula con halo purpúrico inflamatorio, presenta hiperqueratosis: placa verrugosa. Asintomática \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mácula o pápula café-rojiza friable, de superficie lisa o descamativa que puede evolucionar a placa. Más frecuente en cara (nariz) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nodulos subcutáneos firmes que se ulceran y desarrollan sinuosidades drenando material caseoso o purulento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Afecta a todo el cuerpo, especialmente al tronco. Lesiones maculares, papulares eritematosas o purpú ricas. Algunas veces vesículas, costras o necrosis central \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Abscesos subcutáneos, fluctuantes, forman fístulas y úlceras. Únicos o múltiples en tronco, extremidades o cabeza \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Afecta a mucosas y sitios periorificiales. Nodulo amarillento o rojizo que se ulcera con bordes disecados y apariencia en sacabocados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Histopatología \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Infiltrado inlamatorio inespecífico; bacilos. Inflamación granulomatosa con caesificación, células epitelioides, células gigantes de Langhans y desaparición de bacilos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Infiltrado inflamatorio agudo en epidermis, hiperplasia pseudoepiteliomatosa, microabscesos en dermis superior, focos granulomatosos; bacilos ocasionalmente presentes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tubérculos bien desarrollados con escasa caesificación, ausencia de bacilos; infiltrado inflamatorio inespecífico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tejido de granulación, necrosis caseosa en dermis superior; pueden aislarse bacilos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bacilos abundantes; necrosis; infiltrado inflamatorio inespecífico rodeado de macró fagos, algunas veces forman microabscesos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Formación de abscesos, necrosis masiva; las tinciones para BAAR revelan gran número de M. tuberculosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Infiltrado inflamatorio inespecífico y necrosis; algunos tubérculos caseificados en la dermis profunda; los bacilos se observan fácilmente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Diagnóstico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Histopatología, cultivo, conversión de PPD (−) a (+), PCR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Histopatología, cultivo, respuesta al tratamiento antituberculoso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Histopatología, cultivo (50-60%) PPD (+++) PCR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Historia clínica de tuberculosis. Cultivo. PPD (+++) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Baciloscopia, histopatología, cultivo; presencia de otro foco de tuberculosis. PPD (−) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Histopatología, cultivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Historia clínica de tuberculosis, histopatología y cultivo. PPD (−), PCR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab183236.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Transmisión, características clínicas, histopatológicas y diagnóstico de las diferentes formas de tuberculosis cutánea" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bs0005" "bibliografiaReferencia" => array:45 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bb0005" "etiqueta" => "1." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Plan Mundial para Detener la Tuberculosis 2006-2015" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "Alianza Alto a la Tuberculosis y Organización Mundial de la Salud" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Libro" => array:3 [ "fecha" => "2006" "editorial" => "Organización Mundial de la Salud" "editorialLocalizacion" => "Ginebra" ] ] ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bb0010" "etiqueta" => "2." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Cutaneous tuberculosis: a clinical, histopathologic, and bacteriologic study" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "M.C. Fariña" 1 => "M.I. Gegundez" 2 => "E. Piqué" 3 => "J. Esteban" 4 => "L. Martín" 5 => "L. Requena" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Am Acad Dermatol" "fecha" => "1995" "volumen" => "33" "paginaInicial" => "433" "paginaFinal" => "440" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7657867" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "bb0015" "etiqueta" => "3." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Carcinoma epidermoide sobre lupus vulgar" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "M. Sàbat" 1 => "M. Ribera" 2 => "J.M. Casanova" 3 => "I. Bielsa" 4 => "M.J. Fuente" 5 => "C. Ferrándiz" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Actas Dermosifiliogr" "fecha" => "2003" "volumen" => "94" "paginaInicial" => "616" "paginaFinal" => "619" ] ] ] ] ] ] 3 => array:3 [ "identificador" => "bb0020" "etiqueta" => "4." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Incidence of cutaneous tuberculosis in patients with organ tuberculosis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "I. Kivanc-Altunay" 1 => "Z. Baysal" 2 => "T.R. Ekmekci" 3 => "A. Koslu" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Int J Dermatol" "fecha" => "2003" "volumen" => "42" "paginaInicial" => "197" "paginaFinal" => "200" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12653914" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 4 => array:3 [ "identificador" => "bb0025" "etiqueta" => "5." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Escrofuloderma de larga evolución" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "E. Roche" 1 => "M.L. García Melgares" 2 => "J.J. Vilata" 3 => "J.M. Fortea" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Actas Dermosifiliogr" "fecha" => "2005" "volumen" => "96" "paginaInicial" => "522" "paginaFinal" => "524" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16476287" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 5 => array:3 [ "identificador" => "bb0030" "etiqueta" => "6." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Recomendaciones SEPAR. Diagnóstico de la tuberculosis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "J.A. Caminero" 1 => "M. Casal" 2 => "V. Auxina" 3 => "J.M. Pina" 4 => "J. Sauret" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Arch Bronconeumol" "fecha" => "1996" "volumen" => "32" "paginaInicial" => "85" "paginaFinal" => "99" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8948872" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "bb0035" "etiqueta" => "7." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "This Official Statement of the American Thoracic Society and the Centers for Disease Control and Prevention was adopted by the ATS Board of Directors, July 1999. This Statement was endorsed by the Council of the Infectious Disease Society of America, September 1999" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "Diagnostic Standards and Classification of Tuberculosis in Adults and Children" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1164/ajrccm.161.4.16141" "Revista" => array:7 [ "tituloSerie" => "Am J Respir Crit Care Med" "fecha" => "1996" "volumen" => "161" "numero" => "4 Pt 1" "paginaInicial" => "1376" "paginaFinal" => "1395" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10764337" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 7 => array:3 [ "identificador" => "bb0040" "etiqueta" => "8." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Evidence-based tuberculosis diagnosis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "M. Pai" 1 => "A. Ramsay" 2 => "R. O’Brien" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1371/journal.pmed.0050156" "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "PLoS Med" "fecha" => "2008" "volumen" => "5" "paginaInicial" => "e156" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18651788" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 8 => array:3 [ "identificador" => "bb0045" "etiqueta" => "9." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Tuberculosis and other mycobacterial infections" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "G. Tappeiner" 1 => "K. Wolff" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "LibroEditado" => array:5 [ "titulo" => "Fitzpatrick's Dermatology in General Medicine" "paginaInicial" => "1933" "paginaFinal" => "1949" "edicion" => "6th ed." "serieFecha" => "2003" ] ] ] ] ] ] 9 => array:3 [ "identificador" => "bb0050" "etiqueta" => "10." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Mycobacterial infections" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "M. Ramos-e-Silva" 1 => "M.C. Ribeiro de Castro" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "LibroEditado" => array:4 [ "titulo" => "Dermatology" "paginaInicial" => "1145" "paginaFinal" => "1164" "serieFecha" => "2003" ] ] ] ] ] ] 10 => array:3 [ "identificador" => "bb0055" "etiqueta" => "11." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Tuberculosis cutánea" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "O.W. Tincopa Wong" 1 => "L. Sánchez Saldana" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Dermatol Peru" "fecha" => "2003" "volumen" => "13" "paginaInicial" => "195" "paginaFinal" => "214" "itemHostRev" => array:3 [ "pii" => "S0002939408002201" "estado" => "S300" "issn" => "00029394" ] ] ] ] ] ] ] 11 => array:3 [ "identificador" => "bb0060" "etiqueta" => "12." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Tuberculosis cutánea en cicatriz quirúrgica" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "C. Varas" 1 => "P. Eguino" 2 => "J. Gardeazabal" 3 => "J.L. Diaz-Pérez" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Actas Dermosifiliogr" "fecha" => "2003" "volumen" => "94" "paginaInicial" => "412" "paginaFinal" => "413" ] ] ] ] ] ] 12 => array:3 [ "identificador" => "bb0065" "etiqueta" => "13." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Lupus vulgar de 50 años de evolución" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "C. Serra Guillén" 1 => "C. Requena" 2 => "A. Alfaro" 3 => "L. Hueso" 4 => "E. Nagore" 5 => "R. Botella Estrada" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Actas Dermosifiliogr" "fecha" => "2005" "volumen" => "96" "paginaInicial" => "376" "paginaFinal" => "378" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16476257" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 13 => array:3 [ "identificador" => "bb0070" "etiqueta" => "14." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Polymerase chain reaction based detection of Mycobacterium in tissues showing granulomatous inflammation without demonstrable acid-fast bacilli" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "H. Pa-Fan" 1 => "T. Chin-Yuan" 2 => "C. Hsiu-Chin" 3 => "S. Hsin-Yi" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:7 [ "tituloSerie" => "Int J Dermatol" "fecha" => "2003" "volumen" => "42" "paginaInicial" => "281" "paginaFinal" => "286" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12694493" "web" => "Medline" ] ] "itemHostRev" => array:3 [ "pii" => "S0161642010013035" "estado" => "S300" "issn" => "01616420" ] ] ] ] ] ] ] 14 => array:3 [ "identificador" => "bb0075" "etiqueta" => "15." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Polymerase chain reaction in cutaneous tuberculosis: is it a reliable diagnostic method in paraffin-embedded tissues?" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "N. Senturk" 1 => "S. Sahin" 2 => "T. Kocagoz" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Int J Dermatol" "fecha" => "2002" "volumen" => "41" "paginaInicial" => "863" "paginaFinal" => "866" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12492970" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 15 => array:3 [ "identificador" => "bb0080" "etiqueta" => "16." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Pasado, presente y futuro de las técnicas diagnósticas de tuberculosis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "R. Zenteno Cuevas" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Rev Inst Nal Enf Resp Mex" "fecha" => "2003" "volumen" => "16" "paginaInicial" => "181" "paginaFinal" => "186" ] ] ] ] ] ] 16 => array:3 [ "identificador" => "bb0085" "etiqueta" => "17." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Meta-analysis of BACTEC MGIT 960 and BACTEC 460 TB, with or without solid media, for detection of mycobacteria" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "M.C. Cruciani" 1 => "M. Scarparo" 2 => "O. Malena" 3 => "G. Bosco" 4 => "C. Serpelloni" 5 => "C. Mengoli" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:7 [ "tituloSerie" => "J Clin Microbiol" "fecha" => "2004" "volumen" => "42" "paginaInicial" => "2321" "paginaFinal" => "2325" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15131224" "web" => "Medline" ] ] "itemHostRev" => array:3 [ "pii" => "S0002939408004182" "estado" => "S300" "issn" => "00029394" ] ] ] ] ] ] ] 17 => array:3 [ "identificador" => "bb0090" "etiqueta" => "18." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Comprehensive findings on clinical, bacteriological, histopathological and therapeutic aspects of cutaneous tuberculosis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "K.C. Umapathy" 1 => "R. Begum" 2 => "G. Ravichandran" 3 => "F. Rahman" 4 => "C.N. Paramasivan" 5 => "V.D. Ramanathan" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1111/j.1365-3156.2006.01705.x" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Trop Med Int Health" "fecha" => "2006" "volumen" => "11" "paginaInicial" => "1521" "paginaFinal" => "1528" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17002726" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 18 => array:3 [ "identificador" => "bb0095" "etiqueta" => "19." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Detection of Mycobacterium tuberculosis DNA using polymerase chain reaction in cutaneous tuberculosis and tuberculids" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "S.H. Tan" 1 => "B.H. Tan" 2 => "C.L. Goh" 3 => "K.C. Tan" 4 => "M.F. Tan" 5 => "W.C. Ng" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Int J Dermatol" "fecha" => "1999" "volumen" => "38" "paginaInicial" => "122" "paginaFinal" => "127" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10192161" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 19 => array:3 [ "identificador" => "bb0100" "etiqueta" => "20." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "El papel de las técnicas de biología molecular en el diagnóstico y control de tuberculosis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "V. Loera-Castañeda" 1 => "J. Sánchez-Corona" 2 => "M.C. Morán-Moguel" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Gac Med Mex" "fecha" => "2003" "volumen" => "3" "paginaInicial" => "288" "paginaFinal" => "290" ] ] ] ] ] ] 20 => array:3 [ "identificador" => "bb0105" "etiqueta" => "21." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Cutaneous tuberculosis confirmed by PCR in three patients with biopsy and culture negative for Mycobacterium tuberculosis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "O. Welsh" 1 => "L. Vera-Cabrera" 2 => "M. Fernández-Reyes" 3 => "M. Gómez" 4 => "J. Ocampo-Candiani" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1111/j.1365-4632.2007.02965.x" "Revista" => array:7 [ "tituloSerie" => "Int J Dermatol" "fecha" => "2007" "volumen" => "46" "paginaInicial" => "734" "paginaFinal" => "735" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17614804" "web" => "Medline" ] ] "itemHostRev" => array:3 [ "pii" => "S0161642008004272" "estado" => "S300" "issn" => "01616420" ] ] ] ] ] ] ] 21 => array:3 [ "identificador" => "bb0110" "etiqueta" => "22." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "How soon does cutaneous tuberculosis respond to treatment? Implications for a therapeutic test of diagnosis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "M. Ramam" 1 => "M. Rashimi" 2 => "V. Ramesh" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1111/j.1365-4632.2005.02063.x" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Int J Dermatol" "fecha" => "2005" "volumen" => "44" "paginaInicial" => "121" "paginaFinal" => "124" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15689209" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 22 => array:3 [ "identificador" => "bb0115" "etiqueta" => "23." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Rapid identification of cutaneous infections by nontubercular mycobacteria by polymerase chain reaction-restriction analysis length polymorphism of the hsp65 gene" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "P. Ena" 1 => "L.A. Sechi" 2 => "S. Saccabusi" 3 => "P. Molicotti" 4 => "M.P. Lorrai" 5 => "M. Siddi" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:7 [ "tituloSerie" => "Int J Dermatol" "fecha" => "2001" "volumen" => "40" "paginaInicial" => "495" "paginaFinal" => "499" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11703519" "web" => "Medline" ] ] "itemHostRev" => array:3 [ "pii" => "S0161642008012724" "estado" => "S300" "issn" => "01616420" ] ] ] ] ] ] ] 23 => array:3 [ "identificador" => "bb0120" "etiqueta" => "24." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Detection of Mycobacterium tuberculosis in formalin-fixed, paraffin-embedded tissue using a polymerase chain reaction" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "N. Salian" 1 => "J. Rish" 2 => "M. Husain" 3 => "K. Eisenach" 4 => "D. Cave" 5 => "A. Rendón" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1164/ajrccm.153.4.8616575" "Revista" => array:7 [ "tituloSerie" => "Am J Respir Crit Care Med" "fecha" => "1996" "volumen" => "153" "paginaInicial" => "1419" "paginaFinal" => "1423" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8616575" "web" => "Medline" ] ] "itemHostRev" => array:3 [ "pii" => "S016164200900640X" "estado" => "S300" "issn" => "01616420" ] ] ] ] ] ] ] 24 => array:3 [ "identificador" => "bb0125" "etiqueta" => "25." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Use of multiepitope polyproteins in serodiagnosis of active tuberculosis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "R.L. Houghton" 1 => "M.J. Lodes" 2 => "D.C. Dillon" 3 => "L.D. Reynolds" 4 => "C.H. Day" 5 => "P.D. McNeill" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Clin Diagn Lab Immunol" "fecha" => "2002" "volumen" => "9" "paginaInicial" => "883" "paginaFinal" => "891" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12093690" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 25 => array:3 [ "identificador" => "bb0130" "etiqueta" => "26." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Immunological characterization of novel secreted antigens of Mycobacterium tuberculosis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "Y.B. Amor" 1 => "E. Shashkina" 2 => "S. Johnson" 3 => "P.J. Bifani" 4 => "N. Kurepina" 5 => "B. Kreiswirth" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1111/j.0300-9475.2005.01557.x" "Revista" => array:7 [ "tituloSerie" => "Scand J Immunol" "fecha" => "2005" "volumen" => "61" "paginaInicial" => "139" "paginaFinal" => "146" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15683450" "web" => "Medline" ] ] "itemHostRev" => array:3 [ "pii" => "S016164200900030X" "estado" => "S300" "issn" => "01616420" ] ] ] ] ] ] ] 26 => array:3 [ "identificador" => "bb0135" "etiqueta" => "27." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Protein antigen b (Pab) based PCR test in diagnosis of pulmonary & extra-pulmonary tuberculosis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "S.S. Negi" 1 => "R. Anand" 2 => "S.F. Basir" 3 => "S.T. Pasha" 4 => "S. Gupta" 5 => "S. Khare" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Indian J Med Res" "fecha" => "2006" "volumen" => "124" "paginaInicial" => "81" "paginaFinal" => "88" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16926461" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 27 => array:3 [ "identificador" => "bb0140" "etiqueta" => "28." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Medical pearl: interpretation of tuberculin skin test in patients who have received the BCG vaccine" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "A.M. Desai" 1 => "S. Hsu" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.jaad.2005.05.034" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Am Acad Dermatol" "fecha" => "2005" "volumen" => "53" "paginaInicial" => "868" "paginaFinal" => "869" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16243142" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 28 => array:3 [ "identificador" => "bb0145" "etiqueta" => "29." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Guidelines for using the QuantiFERON-TB Gold test for detecting Mycobacterium tuberculosis infection, United States" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "G.H. Mazurek" 1 => "J. Jereb" 2 => "P. Lobue" 3 => "M.F. Iademarco" 4 => "B. Metchock" 5 => "A. Vernon" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "MMWR Recomm Rep" "fecha" => "2005" "volumen" => "54" "paginaInicial" => "49" "paginaFinal" => "55" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16357824" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 29 => array:3 [ "identificador" => "bb0150" "etiqueta" => "30." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Sensivity of a new commercial enzyme-linked immunospot assay (T SPOT-TB) for diagnosis of tuberculosis in clinical practice" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "T. Meier" 1 => "H.P. Eulenbruch" 2 => "P. Wrighton-Smith" 3 => "G. Enders" 4 => "T. Regnath" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1007/s10096-005-1377-8" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Eur J Clin Microbiol Infect Dis" "fecha" => "2005" "volumen" => "24" "paginaInicial" => "529" "paginaFinal" => "536" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16133410" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 30 => array:3 [ "identificador" => "bb0155" "etiqueta" => "31." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Comparative evaluation of low molecular mass proteins from Mycobacterium tuberculosis identifies members of the ESAT-6 family as immunodominant T cell antigens" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "R.L.V. Skjøt" 1 => "T. Oettinger" 2 => "I. Rosenkrands" 3 => "P. Ravn" 4 => "I. Brock" 5 => "S. Jacobsen" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Infect Immun" "fecha" => "2000" "volumen" => "68" "paginaInicial" => "214" "paginaFinal" => "220" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10603390" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 31 => array:3 [ "identificador" => "bb0160" "etiqueta" => "32." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Direct ex vivo analysis of antigen-specific IFN-γ-secreting CD4 T cells in Mycobacterium tuberculosis-infected individuals: associations with clinical disease state and effect of treatment" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "A.A. Pathan" 1 => "K.A. Wilkinson" 2 => "P. Klenerman" 3 => "H. McShane" 4 => "R.N. Davidson" 5 => "G. Pasvol" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Immunol" "fecha" => "2001" "volumen" => "167" "paginaInicial" => "5217" "paginaFinal" => "5225" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11673535" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 32 => array:3 [ "identificador" => "bb0165" "etiqueta" => "33." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The potential of the ESAT-6 antigen secreted by virulent mycobacteria for specific diagnosis of tuberculosis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "J. Pollock" 1 => "P. Andersen" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Infect Dis" "fecha" => "1997" "volumen" => "175" "paginaInicial" => "1251" "paginaFinal" => "1254" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9129098" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 33 => array:3 [ "identificador" => "bb0170" "etiqueta" => "34." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Prospective evaluation of a whole-blood test using Mycobacterium tuberculosis-specific antigens ESAT-6 and CFP-10 for diagnosis of active tuberculosis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "P. Ravn" 1 => "M.E. Munk" 2 => "A.B. Andersen" 3 => "B. Lundgren" 4 => "J.D. Lundgren" 5 => "L.N. Nielsen" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1128/CDLI.12.4.491-496.2005" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Clin Diagn Lab Immunol" "fecha" => "2005" "volumen" => "12" "paginaInicial" => "491" "paginaFinal" => "496" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15817755" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 34 => array:3 [ "identificador" => "bb0175" "etiqueta" => "35." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Specific detection of tuberculosis infection: an interferon-gamma-based assay using new antigens" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "T. Mori" 1 => "M. Sakatani" 2 => "F. Yamagishi" 3 => "T. Takashima" 4 => "Y. Kawabe" 5 => "K. Nagao" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1164/rccm.200402-179OC" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Am J Respir Crit Care Med" "fecha" => "2004" "volumen" => "170" "paginaInicial" => "59" "paginaFinal" => "64" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15059788" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 35 => array:3 [ "identificador" => "bb0180" "etiqueta" => "36." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Multiple epitopes from the Mycobacterium tuberculosis ESAT-6 are recognized by antigen-specific human T cell lines" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "A.S. Mustafam" 1 => "F. Oftung" 2 => "H.A. Amoudy" 3 => "N.M. Madi" 4 => "A.T. Abal" 5 => "F. Shaban" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1086/313862" "Revista" => array:7 [ "tituloSerie" => "Clin Infect Dis" "fecha" => "2000" "volumen" => "30" "numero" => "Suppl 3" "paginaInicial" => "S201" "paginaFinal" => "S205" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10875783" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 36 => array:3 [ "identificador" => "bb0185" "etiqueta" => "37." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Diagnosis of tuberculosis based on two specific antigens ESAT-6 and CFP-10" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "L. Pinxteren" 1 => "P. Ravn" 2 => "E. Agger" 3 => "J. Pollock" 4 => "P. Andersen" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Clin Diagn Lab Immunol" "fecha" => "2000" "volumen" => "7" "paginaInicial" => "155" "paginaFinal" => "160" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10702486" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 37 => array:3 [ "identificador" => "bb0190" "etiqueta" => "38." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Interferon-gamma assays in the immunodiagnosis of tuberculosis: a systematic review" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "M. Pai" 1 => "L.W. Riley" 2 => "J.M. Colford Jr" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/S1473-3099(04)01206-X" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Lancet Infect Dis" "fecha" => "2004" "volumen" => "4" "paginaInicial" => "761" "paginaFinal" => "776" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15567126" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 38 => array:3 [ "identificador" => "bb0195" "etiqueta" => "39." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Longitudinal assessment of an ELISPOT test for Mycobacterium tuberculosis infection" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "P.C. Hill" 1 => "R.H. Brookes" 2 => "A. Fox" 3 => "D. Jackson-Sillah" 4 => "D.J. Jeffries" 5 => "M.D. Lugos" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1371/journal.pmed.0040192" "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "PLoS Med" "fecha" => "2007" "volumen" => "4" "paginaInicial" => "e192" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17564487" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 39 => array:3 [ "identificador" => "bb0200" "etiqueta" => "40." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Predictive value of a whole-blood IFN-γ assay for the development of active TB disease" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "R. Diel" 1 => "R. Loddenkemper" 2 => "K. Meywald-Walter" 3 => "S. Niemann" 4 => "A. Nienhaus" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1164/rccm.200711-1613OC" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Am J Respir Crit Care Med" "fecha" => "2008" "volumen" => "177" "paginaInicial" => "1164" "paginaFinal" => "1170" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18276940" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 40 => array:3 [ "identificador" => "bb0205" "etiqueta" => "41." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Improved diagnostic evaluation of suspected tuberculosis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "D.P. Dosanjh" 1 => "T.S. Hinks" 2 => "J.A. Innes" 3 => "J.J. Deeks" 4 => "G. Pasvol" 5 => "S. Hackforth" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Ann Intern Med" "fecha" => "2008" "volumen" => "148" "paginaInicial" => "325" "paginaFinal" => "336" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18316751" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 41 => array:3 [ "identificador" => "bb0210" "etiqueta" => "42." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Use in routine clinical practice of two comercial blood tests for diagnosis of infection with Mycobacterium tuberculosis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "G. Ferrara" 1 => "M. Losi" 2 => "R. D’Amico" 3 => "P. Roversi" 4 => "R. Piro" 5 => "M. Meacci" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/S0140-6736(06)68579-6" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Lancet" "fecha" => "2006" "volumen" => "367" "paginaInicial" => "1328" "paginaFinal" => "1334" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16631911" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 42 => array:3 [ "identificador" => "bb0215" "etiqueta" => "43." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Preliminary results in the immunodiagnosis of tuberculosis in children based on T cell responses to ESAT-6 and PPD antigens" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "D.S.M. Van-Lume" 1 => "J.R. de Souza" 2 => "W.G. Melo" 3 => "V.L. Melo" 4 => "M.L. Cabral M" 5 => "J.C. Rego" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Mem Inst Oswaldo Cruz [online]" "fecha" => "2008" "volumen" => "103" "paginaInicial" => "401" "paginaFinal" => "404" ] ] ] ] ] ] 43 => array:3 [ "identificador" => "bb0220" "etiqueta" => "44." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Serodiagnosis of tuberculosis: comparison of Immunoglobulin A (IgA) response to sulfolipid I with IgG and IgM responses to 2,3-diacyltrehalose, 2,3,6-triacyltrehalose, and cord factor antigens" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "E. Julián" 1 => "L. Matas" 2 => "A. Pérez" 3 => "J. Alcaide" 4 => "M.A. Lanéelle" 5 => "M. Luquin" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "J Clin Microbiol" "fecha" => "2002" "volumen" => "40" "paginaInicial" => "3782" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12354881" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 44 => array:3 [ "identificador" => "bb0225" "etiqueta" => "45." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Utilidad de la dosificación de adenosin deaminasa en el diagnóstico de la tuberculosis pleural. Primera experiencia nacional" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "C. Coitinho" 1 => "R. San Martín" 2 => "C. Mier" 3 => "R. Rodríguez" 4 => "S. Zuzino Torres" 5 => "C. Rivas" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Rev Med Urug" "fecha" => "2007" "volumen" => "23" "paginaInicial" => "19" "paginaFinal" => "24" ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "url" => "/00017310/0000010000000007/v1_201304241551/S0001731009719040/v1_201304241551/es/main.assets" "Apartado" => array:4 [ "identificador" => "6214" "tipo" => "SECCION" "es" => array:2 [ "titulo" => "Novedades en Dermatología" "idiomaDefecto" => true ] "idiomaDefecto" => "es" ] "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/00017310/0000010000000007/v1_201304241551/S0001731009719040/v1_201304241551/es/main.pdf?idApp=UINPBA000044&text.app=https://actasdermo.org/" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0001731009719040?idApp=UINPBA000044" "pdfAlternativo" => array:1 [ 0 => array:3 [ "idioma" => "en" "documentoPdf" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/file/00017310/addon/S0001731009719040/S300/en/103v100n07a13140511pdf001_2.pdf" "portada" => "103v100n07a13140511pdf001_2.png" ] ]]

Estadísticas

NOVEDADES EN DERMATOLOGÍA

Panorama actual en el diagnóstico de la tuberculosis cutánea

Current panorama in the diagnosis of cutaneous tuberculosis

J. Almaguer-Cháveza,†

Autor para correspondencia

jocampo2000@yahoo.com.mx

Jorge Ocampo-Candiani. Madero y Gonzalitos, s/n. Mitras Centro 64460. Monterrey. México.

, J. Ocampo-Candiania, A. Rendónb

a Departamento de Dermatología. Hospital Universitario Dr. José Eleuterio González. UANL. Monterrey. México

b Departamento de Neumología. Hospital Universitario Dr. José Eleuterio González. UANL. Monterrey. México

Leído

70567

Veces
se ha leído el artículo

6043

Total PDF

64524

Total HTML

Compartir estadísticas

 array:24 [
  "pii" => "S0001731009719040"
  "issn" => "00017310"
  "doi" => "10.1016/S0001-7310(09)71904-0"
  "estado" => "S300"
  "fechaPublicacion" => "2009-09-01"
  "aid" => "71904"
  "copyright" => "Academia Espa&#241;ola de Dermatolog&#237;a y Venereolog&#237;a"
  "copyrightAnyo" => "2009"
  "documento" => "article"
  "crossmark" => 0
  "subdocumento" => "fla"
  "cita" => "Actas Dermosifiliogr. 2009;100:562-70"
  "abierto" => array:3 [
    "ES" => true
    "ES2" => true
    "LATM" => true
  ]
  "gratuito" => true
  "lecturas" => array:2 [
    "total" => 9216
    "formatos" => array:3 [
      "EPUB" => 6
      "HTML" => 7372
      "PDF" => 1838
    ]
  ]
  "itemSiguiente" => array:18 [
    "pii" => "S0001731009719052"
    "issn" => "00017310"
    "doi" => "10.1016/S0001-7310(09)71905-2"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2009-09-01"
    "aid" => "71905"
    "copyright" => "Academia Espa&#241;ola de Dermatolog&#237;a y Venereolog&#237;a"
    "documento" => "article"
    "crossmark" => 0
    "subdocumento" => "fla"
    "cita" => "Actas Dermosifiliogr. 2009;100:571-85"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => true
      "ES2" => true
      "LATM" => true
    ]
    "gratuito" => true
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 7431
      "formatos" => array:3 [
        "EPUB" => 3
        "HTML" => 6015
        "PDF" => 1413
      ]
    ]
    "es" => array:13 [
      "idiomaDefecto" => true
      "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">ORIGINALES</span>"
      "titulo" => "Experiencia en el tratamiento de satelitosis y met&#225;stasis cut&#225;neas en tr&#225;nsito de melanoma con interleucina 2 intralesional"
      "tienePdf" => array:2 [
        0 => "es"
        1 => "en"
      ]
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "tieneResumen" => array:2 [
        0 => "es"
        1 => "en"
      ]
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "571"
          "paginaFinal" => "585"
        ]
      ]
      "titulosAlternativos" => array:1 [
        "en" => array:1 [
          "titulo" => "Experience in the treatment of cutaneous in-transit melanoma metastases and satellitosis with intralesional interleukin-2"
        ]
      ]
      "contieneResumen" => array:2 [
        "es" => true
        "en" => true
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:2 [
        "es" => true
        "en" => true
      ]
      "resumenGrafico" => array:2 [
        "original" => 0
        "multimedia" => array:7 [
          "identificador" => "f0025"
          "etiqueta" => "Figura 5"
          "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
          "mostrarFloat" => true
          "mostrarDisplay" => false
          "figura" => array:1 [
            0 => array:4 [
              "imagen" => "gr5.jpeg"
              "Alto" => 1039
              "Ancho" => 1523
              "Tamanyo" => 213771
            ]
          ]
          "descripcion" => array:1 [
            "es" => "<p id="sp0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Paciente 6&#46;</p> <p id="sp0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">&#40;A&#41; Lesiones antes de iniciar el tratamiento con interleucina 2 &#40;IL-2&#41; intralesional&#46;</p> <p id="sp0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">&#40;B&#41; Lesiones en fase costrosa durante el tratamiento con IL-2 intralesional&#46;</p>"
          ]
        ]
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "L&#46;A&#46; Dehesa, J&#46; Vilar-Alejo, P&#46; Valer&#243;n-Almaz&#225;n, G&#46; Carretero"
          "autores" => array:4 [
            0 => array:2 [
              "nombre" => "L&#46;A&#46;"
              "apellidos" => "Dehesa"
            ]
            1 => array:2 [
              "nombre" => "J&#46;"
              "apellidos" => "Vilar-Alejo"
            ]
            2 => array:2 [
              "nombre" => "P&#46;"
              "apellidos" => "Valer&#243;n-Almaz&#225;n"
            ]
            3 => array:2 [
              "nombre" => "G&#46;"
              "apellidos" => "Carretero"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0001731009719052?idApp=UINPBA000044"
    "url" => "/00017310/0000010000000007/v1_201304241551/S0001731009719052/v1_201304241551/es/main.assets"
  ]
  "itemAnterior" => array:18 [
    "pii" => "S0001731009719039"
    "issn" => "00017310"
    "doi" => "10.1016/S0001-7310(09)71903-9"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2009-09-01"
    "aid" => "71903"
    "copyright" => "Academia Espa&#241;ola de Dermatolog&#237;a y Venereolog&#237;a"
    "documento" => "article"
    "crossmark" => 0
    "subdocumento" => "fla"
    "cita" => "Actas Dermosifiliogr. 2009;100:548-61"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => true
      "ES2" => true
      "LATM" => true
    ]
    "gratuito" => true
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 11835
      "formatos" => array:3 [
        "EPUB" => 3
        "HTML" => 10854
        "PDF" => 978
      ]
    ]
    "es" => array:13 [
      "idiomaDefecto" => true
      "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">CONTROVERSIAS EN DERMATOLOG&#205;A</span>"
      "titulo" => "Controversias en el nevus cong&#233;nito"
      "tienePdf" => array:2 [
        0 => "es"
        1 => "en"
      ]
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "tieneResumen" => array:2 [
        0 => "es"
        1 => "en"
      ]
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "548"
          "paginaFinal" => "561"
        ]
      ]
      "titulosAlternativos" => array:1 [
        "en" => array:1 [
          "titulo" => "Controversial issues in congenital nevi"
        ]
      ]
      "contieneResumen" => array:2 [
        "es" => true
        "en" => true
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:2 [
        "es" => true
        "en" => true
      ]
      "resumenGrafico" => array:2 [
        "original" => 0
        "multimedia" => array:7 [
          "identificador" => "f0005"
          "etiqueta" => "Figura 1"
          "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
          "mostrarFloat" => true
          "mostrarDisplay" => false
          "figura" => array:1 [
            0 => array:4 [
              "imagen" => "gr1.jpeg"
              "Alto" => 1018
              "Ancho" => 959
              "Tamanyo" => 148431
            ]
          ]
          "descripcion" => array:1 [
            "es" => "<p id="sp0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Algoritmo de manejo de los nevus melanoc&#237;ticos cong&#233;nitos gigantes &#40;NMCG&#41;&#46; Tomada de Marghoob et al <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0705"><span class="elsevierStyleSup">141</span></a>&#46; EEG&#58; electroencefalograma&#59; RMN&#58; resonancia magn&#233;tica nuclear&#59; TAC&#58; tomograf&#237;a axial computarizada&#46;</p>"
          ]
        ]
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "S&#46; Paradela, R&#46; Fern&#225;ndez-Torres, E&#46; Fonseca"
          "autores" => array:3 [
            0 => array:2 [
              "nombre" => "S&#46;"
              "apellidos" => "Paradela"
            ]
            1 => array:2 [
              "nombre" => "R&#46;"
              "apellidos" => "Fern&#225;ndez-Torres"
            ]
            2 => array:2 [
              "nombre" => "E&#46;"
              "apellidos" => "Fonseca"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0001731009719039?idApp=UINPBA000044"
    "url" => "/00017310/0000010000000007/v1_201304241551/S0001731009719039/v1_201304241551/es/main.assets"
  ]
  "es" => array:18 [
    "idiomaDefecto" => true
    "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">NOVEDADES EN DERMATOLOG&#205;A</span>"
    "titulo" => "Panorama actual en el diagn&#243;stico de la tuberculosis cut&#225;nea"
    "tieneTextoCompleto" => true
    "paginas" => array:1 [
      0 => array:2 [
        "paginaInicial" => "562"
        "paginaFinal" => "570"
      ]
    ]
    "autores" => array:1 [
      0 => array:4 [
        "autoresLista" => "J&#46; Almaguer-Ch&#225;vez, J&#46; Ocampo-Candiani, A&#46; Rend&#243;n"
        "autores" => array:3 [
          0 => array:4 [
            "nombre" => "J&#46;"
            "apellidos" => "Almaguer-Ch&#225;vez"
            "email" => array:1 [
              0 => "jocampo2000&#64;yahoo&#46;com&#46;mx"
            ]
            "referencia" => array:2 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "aff1"
              ]
              1 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">&#8224;</span>"
                "identificador" => "cor1"
              ]
            ]
          ]
          1 => array:3 [
            "nombre" => "J&#46;"
            "apellidos" => "Ocampo-Candiani"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "aff1"
              ]
            ]
          ]
          2 => array:3 [
            "nombre" => "A&#46;"
            "apellidos" => "Rend&#243;n"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>"
                "identificador" => "aff2"
              ]
            ]
          ]
        ]
        "afiliaciones" => array:2 [
          0 => array:3 [
            "entidad" => "Departamento de Dermatolog&#237;a&#46; Hospital Universitario Dr&#46; Jos&#233; Eleuterio Gonz&#225;lez&#46; UANL&#46; Monterrey&#46; M&#233;xico"
            "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
            "identificador" => "aff1"
          ]
          1 => array:3 [
            "entidad" => "Departamento de Neumolog&#237;a&#46; Hospital Universitario Dr&#46; Jos&#233; Eleuterio Gonz&#225;lez&#46; UANL&#46; Monterrey&#46; M&#233;xico"
            "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>"
            "identificador" => "aff2"
          ]
        ]
        "correspondencia" => array:1 [
          0 => array:3 [
            "identificador" => "cor1"
            "etiqueta" => "&#8224;"
            "correspondencia" => "Jorge Ocampo-Candiani&#46; Madero y Gonzalitos&#44; s&#47;n&#46; Mitras Centro 64460&#46; Monterrey&#46; M&#233;xico&#46;"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "titulosAlternativos" => array:1 [
      "en" => array:1 [
        "titulo" => "Current panorama in the diagnosis of cutaneous tuberculosis"
      ]
    ]
    "resumenGrafico" => array:2 [
      "original" => 0
      "multimedia" => array:7 [
        "identificador" => "f0005"
        "etiqueta" => "Figura 1"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "gr1.jpeg"
            "Alto" => 718
            "Ancho" => 957
            "Tamanyo" => 157359
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="sp0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tuberculosis cut&#225;nea de forma verrugosa&#46;</p>"
        ]
      ]
    ]
    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="s0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0005">Introducci&#243;n</span><p id="p0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tuberculosis &#40;TB&#41; es un problema de salud p&#250;blica a nivel mundial con grandes repercusiones y no s&#243;lo se limita a pa&#237;ses en v&#237;as de desarrollo&#46; Seg&#250;n la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud &#40;OMS&#41;&#44; cada a&#241;o se presentan alrededor de 8 millones de casos nuevos y se calcula que existen 1&#46;700 millones de personas infectadas&#46; La TB pulmonar &#40;TBP&#41; ocupa el quinto lugar como causa de muerte a nivel mundial&#44; ocasionando tres millones de muertes anuales&#46; Hasta el 95 &#37; de los casos de TBP se reportan en pa&#237;ses en v&#237;as de desarrollo <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Las formas extrapulmonares&#44; incluyendo la TB cut&#225;nea &#40;TBC&#41; representan el 10-20 &#37; de todos los casos&#46; La TBC causa alrededor del 1&#44;5 &#37; de todas las formas de TB y es responsable del 0&#44;1 al 1 &#37; de todos los des&#243;rdenes cut&#225;neos <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46; La TBP mostr&#243; una incidencia a la baja durante el siglo xx&#46; Sin embargo&#44; a partir de la d&#233;cada de los ochenta y hasta la actualidad&#44; el n&#250;mero de casos ha ido en aumento&#46; La incidencia de TBC ha mostrado el mismo comportamiento&#46; El sida&#44; la aparici&#243;n de cepas de <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium tuberculosis</span> &#40;Mtb&#41; resistentes y el incremento en el uso de f&#225;rmacos inmunosupresores son algunos de los responsables de este fen&#243;meno <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;4-7</span></a>&#46;</p><p id="p0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La falta de un diagn&#243;stico oportuno ha sido otro factor importante que ha dificultado su control&#46; El desarrollo de nuevas herramientas diagn&#243;sticas es uno de los componentes del Plan Mundial para Detener la Tuberculosis 2006-2015 y de la Nueva Estrategia Mundial para Detener la TB de la OMS&#44; donde apoyan la medicina basada en la evidencia para el desarrollo de nuevas pol&#237;ticas en el diagn&#243;stico de la TB&#46; Como dato interesante&#44; el mundo gasta alrededor de un bill&#243;n de d&#243;lares &#40;EUA&#41; al a&#241;o en el diagn&#243;stico de la TB <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;7</span></a>&#46;</p><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los m&#233;todos diagn&#243;sticos disponibles van desde los muy simples y econ&#243;micos hasta los muy complejos y costosos&#46; Entre los primeros se encuentra la tradicional baciloscopia en el esputo&#44; que aunque es el m&#225;s usado tiene una baja sensibilidad y una especificidad variable&#46; Los procedimientos m&#225;s sofisticados&#44; como los que usan la biolog&#237;a molecular&#44; son muy espec&#237;ficos pero costosos y con sensibilidad variable&#59; estos factores limitan su uso en los pa&#237;ses de bajos recursos&#46; La gran mayor&#237;a de los procedimientos diagn&#243;sticos disponibles tienen su mayor utilidad en la TBP <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; El objetivo de este trabajo es revisarlos y describir c&#243;mo pueden utilizarse en el diagn&#243;stico de la TBC&#46;</p></span><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0010">Etiolog&#237;a y patogenia</span><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La TBP y la TBC est&#225;n ocasionadas por Mtb y ocasionalmente por <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; bovis&#46;</span> La infecci&#243;n habitualmente se adquiere por inhalaci&#243;n de la micobacteria&#44; pero tambi&#233;n puede ocurrir por ingesti&#243;n o inoculaci&#243;n&#46; La piel intacta provee una barrera efectiva contra la invasi&#243;n por el microorganismo&#44; pero cualquier soluci&#243;n de continuidad en la barrera mucocut&#225;nea facilita la entrada del mismo y&#44; por tanto&#44; de la infecci&#243;n&#46; Posterior a la inhalaci&#243;n de los bacilos tuberculosos&#44; aquellos contenidos en part&#237;culas aer&#243;genas de 1-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956; de di&#225;metro son capaces de alcanzar el alveolo pulmonar y producir la infecci&#243;n pulmonar primaria&#44; y de ah&#237; su posible diseminaci&#243;n para producir las formas extrapulmonares&#44; incluyendo la cut&#225;nea&#46; La TBC puede ocurrir adem&#225;s por inoculaci&#243;n directa o por contig&#252;idad con lesiones en otros tejidos como los ganglios&#44; el hueso&#44; el tubo digestivo&#44; la pleura y el mismo pulm&#243;n&#46;</p><p id="p0600" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La infecci&#243;n desencadena en el hu&#233;sped una respuesta inmune de hiperreactividad celular tard&#237;a&#44; responsable de las manifestaciones cl&#237;nicas e histol&#243;gicas&#44; que tarda de 2-10 semanas en desarrollarse completamente y se revela por la aparici&#243;n de una reacci&#243;n tubercul&#237;nica positiva&#46; S&#243;lo el 5 &#37; de los infectados desarrollar&#225;n TB primaria <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; En un 10 &#37; de los infectados se producir&#225; la enfermedad meses o a&#241;os despu&#233;s por reactivaci&#243;n de bacilos en estado latente&#44; produciendo as&#237; la forma de TB en la que se detectan la mayor&#237;a de los casos&#44; la TBP de reactivaci&#243;n &#40;postprimaria&#41; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Esta &#250;ltima presentaci&#243;n es la contagiosa&#46; El potencial de infectividad de un paciente con TBP depende b&#225;sicamente de la cantidad de bacilos que contienen sus secreciones y de la frecuencia de la tos&#46; La posibilidad de contagiarse depender&#225; del estado de inmunidad del hu&#233;sped expuesto y de lo frecuente que sea la exposici&#243;n&#46; Una persona con TBP arroja micobacterias al medio ambiente en sus secreciones respiratorias&#44; pero la luz ultravioleta del sol las mata r&#225;pidamente&#46; En condiciones de baja ventilaci&#243;n y poca luz solar&#44; los bacilos suspendidos en el aire son viables durante 3-5 d&#237;as&#44; creando as&#237; la ocasi&#243;n para que sean inhalados por otra persona <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Los mecanismos de transmisi&#243;n de la TBP y sus manifestaciones cl&#237;nicas nos competen&#44; ya que algunos de los casos de TBC se presentan de manera simult&#225;nea con TBP o con antecedentes de la misma&#46; La TBC raramente es primaria&#46;</p></span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0015">Tuberculosis cut&#225;nea</span><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La TBC ofrece un reto diagn&#243;stico&#58; las manifestaciones son diversas&#44; las lesiones dermatol&#243;gicas t&#237;picas son raras y la identificaci&#243;n del bacilo en tinciones o cultivos es inusual&#46; La afecci&#243;n cut&#225;nea puede ocurrir por infecci&#243;n de la piel de manera aislada o en conjunto con infecci&#243;n en otros &#243;rganos&#44; es decir&#44; como TB diseminada&#46; La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla 1</a> resume las principales caracter&#237;sticas de cada una de estas formas de presentaci&#243;n de la TBC&#46; Las lesiones causadas por inoculaci&#243;n directa de una fuente externa suelen manifestarse como chancro tuberculoso&#44; TB verrugosa &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">fig&#46; 1</a>&#41; y&#44; ocasionalmente&#44; como lupus <span class="elsevierStyleItalic">vulgaris&#46;</span> La afectaci&#243;n cut&#225;nea desde una fuente end&#243;gena puede aparecer como escrofuloderma &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#44; TB miliar aguda&#44; TB gomosa&#44; lupus <span class="elsevierStyleItalic">vulgaris</span> y TB orificial&#46; Esta &#250;ltima usualmente se observa en pacientes con afecci&#243;n pulmonar&#44; intestinal o anogenital&#44; siendo la boca el sitio m&#225;s frecuentemente afectado <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#46; El lupus vulgar es la forma cl&#237;nica m&#225;s frecuente de TBC en pa&#237;ses industrializados&#44; hasta el 40 &#37; de los pacientes presentan linfadenitis tuberculosa asociada y el 10-20 &#37; de los casos se asocian a TBP u &#243;sea y se supone que son estos los focos de infecci&#243;n primaria <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4&#44;11-13</span></a>&#46; Sin embargo&#44; el tipo escrofuloderma es el que se asocia con m&#225;s frecuencia con TBP activa <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="f0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="f0010"></elsevierMultimedia><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s de las lesiones infecciosas se pueden presentar erupciones cut&#225;neas secundarias no a infecci&#243;n&#44; sino a fen&#243;menos inmunes generados por la infecci&#243;n a distancia&#46; Estas lesiones se llaman tuberc&#250;lides y existen tres variedades&#58; papulonecr&#243;ticas&#44; liquen <span class="elsevierStyleItalic">escrofulosum</span> y eritema indurado <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#46; El diagn&#243;stico de la TBC se complica al considerar los posibles diagn&#243;sticos diferenciales&#58; lesiones por micobacteriosis at&#237;picas u otras dermatosis infecciosas &#40;s&#237;filis&#44; esporotricosis&#44; cromomicosis&#44; actinomicosis&#41;&#44; acn&#233; conglobata por mencionar algunas <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; La presentaci&#243;n cl&#237;nica no suele ser suficiente para un diagn&#243;stico preciso&#58; las lesiones despiertan la sospecha cl&#237;nica&#44; pero es necesario confirmar el diagn&#243;stico con pruebas complementarias&#46; Las manifestaciones sist&#233;micas caracter&#237;sticas de la TBP&#44; como fiebre y p&#233;rdida de peso&#44; son inusuales en las formas cut&#225;neas&#46; Su presencia debe orientar hacia una enfermedad sist&#233;mica&#46; De la misma forma&#44; la presencia de s&#237;ntomas respiratorios como tos y hemoptisis sugerir&#225;n la presencia de enfermedad pulmonar coexistente&#46; En estos casos se debe dirigir los esfuerzos diagn&#243;sticos a la infecci&#243;n en el pulm&#243;n&#44; ya que la identificaci&#243;n es m&#225;s f&#225;cil y la afecci&#243;n cut&#225;nea se diagnosticar&#237;a por inferencia&#46; En pacientes con infecci&#243;n por el virus de la inmunodeficiencia humana &#40;VIH&#41; y otras formas de inmunosupresi&#243;n las lesiones cut&#225;neas m&#225;s frecuentes incluyen la forma miliar asociada o no a n&#243;dulo subcut&#225;neos&#44; as&#237; como la presencia de p&#250;stulas que semejan foliculitis&#46;</p></span><span id="s0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0020">Diagn&#243;stico</span><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico de la enfermedad tuberculosa se basa en 4 par&#225;metros que incluyen el cuadro cl&#237;nico&#44; el estudio histopatol&#243;gico&#44; el cultivo y la identificaci&#243;n del ADN mediante la reacci&#243;n en cadena de la polimerasa &#40;PCR por sus siglas en ingl&#233;s&#41; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Cada vez se encuentran nuevos m&#233;todos que intentan acelerar el diagn&#243;stico de la TB con una sensibilidad y especificidad adecuadas&#46; La mayor&#237;a de ellos se enfocan primordialmente al diagn&#243;stico de la TBP&#44; pero podr&#237;an ser &#250;tiles en las formas extrapulmonares&#44; como la TBC <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;14&#44;15</span></a>&#46;</p><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A continuaci&#243;n revisaremos los diferentes procedimientos diagn&#243;sticos m&#225;s utilizados en la actualidad en la TB en general y su aplicaci&#243;n en la investigaci&#243;n de la TBC&#46;</p><span id="s0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0025">Diagn&#243;stico histopatol&#243;gico</span><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio histopatol&#243;gico de las biopsias cut&#225;neas revela que las diferentes formas de presentaci&#243;n pueden tener hallazgos similares&#44; pero existen datos caracter&#237;sticos que pueden orientar a un tipo espec&#237;fico de TBC <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9-11</span></a>&#46; En el caso del chancro tuberculoso&#44; la forma aguda muestra una inflamaci&#243;n neutrof&#237;lica con necrosis inespec&#237;fica y en ocasiones hay bacilos presentes&#44; mientras que en la forma cr&#243;nica existen granulomas con caseificaci&#243;n central&#44; c&#233;lulas epiteloides&#44; c&#233;lulas gigantes de Langerhans y los bacilos suelen estar ausentes&#46; En la TB verrugosa temprana existe inflamaci&#243;n aguda en la epidermis&#44; hiperplasia pseudoepiteliomatosa y microabscesos en la dermis superficial&#59; en ocasiones pueden observarse bacilos y focos granulomatosos&#46; En el escrofuloderma es posible aislar bacilos del pus presente en las lesiones&#59; adem&#225;s&#44; en la dermis profunda se observa caseificaci&#243;n y necrosis&#46; Los bacilos pueden observarse m&#225;s f&#225;cilmente en la forma orificial junto con cambios inespec&#237;ficos&#44; como necrosis y caseificaci&#243;n en la dermis profunda&#46; La presencia de tub&#233;rculos bien desarrollados con escasa caseificaci&#243;n y cambios inflamatorios inespec&#237;ficos y la ausencia de bacilos pueden encontrarse en el lupus <span class="elsevierStyleItalic">vulgaris&#46;</span> La <span class="elsevierStyleItalic">tubeculosis gomosa</span> puede presentar formaci&#243;n masiva de abscesos y necrosis y las tinciones para Mtb suelen revelar gran cantidad de bacilos&#46; Por &#250;ltimo&#44; en la TB miliar aguda existen abundantes bacilos&#44; necrosis e infiltrado inflamatorio inespec&#237;fico en ocasiones desarrollando microabscesos&#46; El estudio histopatol&#243;gico es &#250;til&#44; especialmente en el chancro tuberculoso&#44; lupus <span class="elsevierStyleItalic">vulgaris&#44;</span> TB gomosa&#44; TB aguda miliar y en la forma orificial <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9-13</span></a>&#46;</p></span><span id="s0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0030">Diagn&#243;stico por pruebas&#58; tinciones y cultivos</span><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las micobacterias tienen una pared rica en l&#237;pidos complejos que les confieren propiedades caracter&#237;sticas de tinci&#243;n en el laboratorio&#46; La pared lip&#237;dica de los bacilos no permite que una mezcla de alcohol &#225;cido penetre libremente en el interior de la bacteria&#46; De ah&#237; el t&#233;rmino de bacilos &#225;cido-alcohol resistentes &#40;BAAR&#41;&#44; situaci&#243;n que para nada refleja la vulnerabilidad de la micobacteria a dichas sustancias&#46; La observaci&#243;n de BAAR al microscopio en tinciones de secreciones o tejidos es la primera evidencia de la presencia de micobacterias&#44; sin que necesariamente signifique que se trate de Mtb&#44; pero nos permitir&#225; iniciar el tratamiento emp&#237;rico en caso de reunir la sospecha cl&#237;nica suficiente&#46; Otras causas de BAAR positivo son los g&#233;neros <span class="elsevierStyleItalic">Nocardia&#44; Corynebacterium&#44;</span> micobacterias no tuberculosas y artefactos&#46; Las t&#233;cnicas de tinci&#243;n incluyen Ziehl-Neelsen&#44; Kinyoun y t&#233;cnicas fluorocr&#243;micas con auramina-rodamina&#46; La m&#225;s utilizada es la tinci&#243;n de Ziehl-Neelsen&#46; Se necesitan &#8805; 10<span class="elsevierStyleSup">4</span> bacterias por mililitro para obtener un diagn&#243;stico positivo&#44; por lo que su utilidad es limitada en muestras paucibacilares&#44; hecho habitual en las formas extrapulmonares&#44; como la TBC&#46; La sensibilidad en muestras pulmonares var&#237;a de un 40 a un 80 &#37;&#46; Por lo anterior se puede concluir que el tener una tinci&#243;n de BAAR negativa no descarta el diagn&#243;stico de tuberculosis <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cultivo se considera el est&#225;ndar de oro para el diagn&#243;stico de TB activa&#44; su sensibilidad y especificidad en muestras pulmonares es del 80 y 99 &#37;&#44; respectivamente&#44; pero es significativamente menor en muestras cut&#225;neas&#46; El cultivo de muestras cut&#225;neas es necesario para el diagn&#243;stico&#44; especialmente en aquellos pacientes con sida o que reciben f&#225;rmacos inmunosupresores&#44; ya que en estos casos las manifestaciones cut&#225;neas y las lesiones histopatol&#243;gicas suelen ser at&#237;picas&#46; En el lupus <span class="elsevierStyleItalic">vulgaris</span> el cultivo s&#243;lo es positivo en el 6 &#37; de los casos <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Los medios de cultivo m&#225;s utilizados para el asilamiento de Mtb son aquellos que tienen como base el huevo &#40;Lowenstein-Jensen &#91;LJ&#93;&#41; y los semisint&#233;ticos con agar &#40;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>H10 y 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>H11 de Middlebrook&#41; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Los cultivos s&#243;lidos tradicionales como el LJ tienen la desventaja de demorarse entre 4 a 8 semanas en la obtenci&#243;n de un resultado <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; El uso de medios l&#237;quidos permite acelerar el crecimiento y se han dise&#241;ado mecanismos ingeniosos que permiten detectar crecimiento en tiempos tan cortos como en 3 a 7 d&#237;as&#46; Dentro de estas t&#233;cnicas de cultivo r&#225;pido las m&#225;s usadas son el BACTEC&#174; en sus versiones radiom&#233;trica &#40;BACTEC&#174; 460&#41; o fluorim&#233;trica &#40;BACTEC&#174; 960&#47;MGIT&#41; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; El principio de estas t&#233;cnicas se basa en la liberaci&#243;n de un marcador &#40;radiactivo o fluorocromo&#41; de un metabolito incluido en el medio de cultivo que es utilizado por la micobacteria&#46; La liberaci&#243;n del marcador puede ser detectada con un equipo especial aun antes de que las colonias de micobacterias sean visibles&#46; Adem&#225;s de la identificaci&#243;n de las diferentes micobacterias es posible hacer pruebas de susceptibilidad a f&#225;rmacos&#46; En un metan&#225;lisis de 10 estudios los sistemas BACTEC&#174; 960&#47;MGIT y BACTEC&#174; 460 mostraron una sensibilidad y especificidad para la detecci&#243;n de micobacterias del 81&#44;5 y 99&#44;6 &#37; y del 85&#44;8 y 99&#44;9 &#37; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; El BACTEC&#174; 460 tiene el inconveniente del empleo de radiactividad&#44; haciendo su empleo dif&#237;cil y complicado&#46; La combinaci&#243;n de 960&#47;MGIT y BACTEC&#174; 460 con medio s&#243;lido convencional LJ aumenta la sensibilidad a un 87&#44;7 y 89&#44;7 &#37;&#44; respectivamente <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span></a>&#46; En general&#44; la sensibilidad de los cultivos es mayor que la de la baciloscopia&#44; ya que se requieren muy pocos bacilos para tener un resultado positivo&#46; Se pueden hacer cultivos de las biopsias teniendo cuidado de que estas se conserven en soluci&#243;n salina &#40;no formol&#41; y que idealmente se tomen antes de haber iniciado el tratamiento antituberculoso&#46;</p><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Umapathy et al realizaron un estudio en donde encontraron confirmaci&#243;n bacteriol&#243;gica &#40;en medio LJ &#43; piruvato &#43; agar 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>H11&#41; o histol&#243;gica en el 88 &#37; de 193 muestras estudiadas para TBC&#44; lo cual se considera un alto porcentaje de positividad <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El medio de cultivo bif&#225;sico no radiom&#233;trico &#40;MB-Septi-Check&#174;&#41; utiliza frascos de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de caldo 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>H12 a los que se agrega en la parte superior un dispositivo que contiene diferentes medios s&#243;lidos&#46; Las ventajas sobre el BACTEC&#174; incluyen mayor sensibilidad y crecimiento sobre la fase s&#243;lida para practicar pruebas de identificaci&#243;n&#44; sin la necesidad de hacer resiembras&#44; y sus desventajas implican una detecci&#243;n de crecimiento m&#225;s lenta y no permite realizar estudios de sensibilidad <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;16&#44;17</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span></p><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El incremento de las infecciones diseminadas por <span class="elsevierStyleItalic">M&#46;avium-intracellulare</span> y Mtb en pacientes con sida ha estimulado el desarrollo de t&#233;cnicas que permitan su detecci&#243;n en sangre &#40;hemocultivo&#41;&#59; las m&#225;s eficaces son las de lisis-centrifugaci&#243;n y las radiom&#233;tricas <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; La principal ventaja de la lisis-centrifugaci&#243;n es que permite cuantificar el n&#250;mero de bacterias por mililitro de sangre y controlar seriadamente la eficacia del tratamiento&#46; El hemocultivo se indica principalmente en pacientes con sida con recuento de linfocitos CD4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43; &#60; 50&#47;&#956;l y fiebre de origen desconocido&#46;</p></span><span id="s0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0035">Amplificaci&#243;n de &#225;cidos nucleicos &#40;prueba de reacci&#243;n en cadena de la polimerasa&#41;</span><p id="p0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La amplificaci&#243;n de &#225;cidos nucleicos usando la PCR ha revolucionado la microbiolog&#237;a&#44; facilitando la detecci&#243;n directa y la identificaci&#243;n de agentes infecciosos en muestras cl&#237;nicas en un per&#237;odo muy corto&#46; La PCR implica la amplificaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> de secuencias de ADN espec&#237;ficas del microorganismo y constituye una herramienta prometedora en el diagn&#243;stico de TBP y de varias formas de TBC&#44; especialmente aquellas paucibacilares como el lupus <span class="elsevierStyleItalic">vulgaris</span> y la TB verrugosa <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0095"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span></a>&#46; Es capaz de demostrar la presencia de fragmentos de ADN micobacterianos en muestras biol&#243;gicas con resultado negativo en la tinci&#243;n de Ziehl-Neelsen o en el cultivo&#44; lo que resulta muy &#250;til en infecciones no bacil&#237;feras&#44; en pacientes con cuadros cl&#237;nicos at&#237;picos asociados a inmunosupresi&#243;n o a infecci&#243;n por VIH <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0100"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a>&#46; La PCR genera resultados satisfactorios a partir de 100 bacilos por muestra en cuesti&#243;n de horas <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Sin embargo&#44; esta t&#233;cnica no est&#225; disponible en muchos pa&#237;ses&#44; en especial en aquellos en v&#237;as de desarrollo&#46;</p><p id="p0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En estudios previos la utilidad de la PCR ha sido mayor en individuos que presentan lesiones nodulares diseminadas o lesiones ulceradas en el contexto de inmunosupresi&#243;n y que han demostrado bacilos positivos&#44; por lo que la PCR no se utiliza de rutina <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; El m&#233;todo de la PCR ofrece un diagn&#243;stico r&#225;pido &#40;todo el proceso tarda alrededor de 5 d&#237;as&#41;&#44; mucho menor que los m&#233;todos convencionales antes mencionados <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;23</span></a>&#46; La sensibilidad de la PCR ha demostrado ser mejor que el examen directo microsc&#243;pico y comparable a la del cultivo&#44; especialmente cuando se trata de lupus <span class="elsevierStyleItalic">vulgaris</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8&#44;20</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> Asimismo&#44; es una herramienta &#250;til para diferenciar Mtb de otras especies de micobacterias <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; La sensibilidad de la PCR se ve limitada cuando se utilizan espec&#237;menes BAAR negativos o muestras paucibacilares&#59; en general&#44; se habla de una sensibilidad del 50-72 &#37; en este tipo de espec&#237;menes <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;21-23</span></a>&#46;</p><p id="p0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La t&#233;cnica de la PCR puede realizarse en biopsias en fresco o en tejido fijado en parafina&#46; En este &#250;ltimo caso se incrementa la posibilidad de falsos negativos debido a la degradaci&#243;n del ADN durante el proceso de fijaci&#243;n&#46; Se ha sugerido que si se utiliza tejido para la PCR de m&#225;s de 5 a&#241;os&#44; se reduce significativamente la amplificaci&#243;n del ADN como resultado de su degradaci&#243;n <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0085"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;21&#44;23&#44;24</span></a>&#46;</p><p id="p0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio Hsiao et al observaron que en las formas paucibacilares de TBC&#44; con presentaci&#243;n cl&#237;nica e histopatol&#243;gica at&#237;pica&#44; la PCR provee una detecci&#243;n r&#225;pida y sensible del ADN de Mtb en muestras fijadas en formalina y espec&#237;menes fijados en parafina <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Asimismo&#44; Senturk et al&#44; en el a&#241;o 2002&#44; reportaron la eficacia de la PCR para Mtb en tejidos embebidos en parafina&#44; donde concluyeron que la fijaci&#243;n en en este medio disminuye su sensibilidad <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="p0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En otro estudio&#44; Salian et al desarrollaron un ensayo basado en tejido &#40;pulmonar y extrapulmonar&#41; fijado en parafina para encontrar Mtb por medio de la PCR&#46; La prueba pudo detectar desde 9 microorganismos en secciones de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;m fijadas en formalina y embebidas en parafina&#46; De los 135 espec&#237;menes estudiados Mtb fue detectado en 11 de ellos que hab&#237;an sido negativos por BAAR o por cultivo&#46; La PCR dio un falso negativo en una muestra que result&#243; positiva en el cultivo&#44; y se reportaron 7 falsos positivos que mostraron positividad en el BAAR&#44; pero que no se cultivaron o fueron negativos en el cultivo&#46; Con estos datos los autores concluyen que la PCR es una herramienta &#250;til para detectar la presencia de Mtb en tejidos fijados en formalina y embebidos en parafina <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="p0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han identificado un considerable n&#250;mero de regiones&#47;secuencias del genoma micobacteriano &#40;por ejemplo IS6110&#44; IS986&#44; 65<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kDa y 38<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kDa&#41; como ant&#237;genos blanco para la PCR&#46; La mayor&#237;a de los estudios han utilizado la secuencia IS6110&#59; sin embargo&#44; tambi&#233;n se ha reportado que hasta un 40 &#37; de las muestras del sur de la India carecen de una o m&#225;s copias de este ant&#237;geno&#46; El ant&#237;geno proteico b o Pab &#40;38<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kDa&#41; es una lipoprote&#237;na de transporte de fosfatasa serodominante en humanos&#44; y se ha utilizado en aquellas muestras pulmonares y extrapulmonares en las que otras regiones o secuencias no han sido de ayuda para esclarecer el diagn&#243;stico <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0125"><span class="elsevierStyleSup">25-27</span></a>&#46;</p><p id="p0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">Food and Drug Administration</span> &#40;FDA&#41; de Estados Unidos de Am&#233;rica autoriz&#243; el uso cl&#237;nico y la comercializaci&#243;n de tres pruebas diferentes de PCR&#58; <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium tuberculosis direct test</span> &#40;Gen-Probe MTD&#41;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Enhanced MTD</span> y el <span class="elsevierStyleItalic">Amplicor Mycobacterium tuberculosis test&#46;</span> Todas ellas se aprobaron para el estudio de TBP&#46; Seg&#250;n los datos de la FDA la sensibilidad de estas pruebas para diagnosticar TBP comparadas con el cultivo es del 95 &#37; en pacientes con BAAR positivo&#44; pero s&#243;lo del 50 &#37; en pacientes con BAAR negativo&#46; La especificidad es superior al 95 &#37; en ambas&#44; sean BAAR positivo o negativo <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;16</span></a>&#46; Sin embargo&#44; se lleg&#243; a la conclusi&#243;n de que estas pruebas no resultaron ser tan exitosas como se esperaba&#44; y que no sustituyen a las baciloscopias o cultivos&#46; Se desconoce a&#250;n si estas pruebas pueden aplicarse a espec&#237;menes cut&#225;neos y si ser&#225;n o no de utilidad&#46;</p></span><span id="s0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0040">Prueba de la tuberculina</span><p id="p0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta prueba pone de manifiesto la primoinfecci&#243;n en el paciente por medio de un estado de hipersensibilidad del organismo frente a las prote&#237;nas del bacilo tuberculoso&#46; Se utiliza primordialmente para apoyar el diagn&#243;stico de sospecha de TB o para detectar una infecci&#243;n tuberculosa latente&#46; Resulta positiva tras la infecci&#243;n por Mtb&#44; aunque tambi&#233;n puede serlo en caso de vacunaci&#243;n con el bacilo de Calmette-Guerin &#40;BCG&#41; o infecci&#243;n por micobacterias ambientales oportunistas <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;28</span></a>&#46; La prueba de la tuberculina se realiza inyectando 5 U &#40;0&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#41; de derivado proteico purificado &#40;PPD&#41; de froma intrad&#233;rmica en la cara anterior del antebrazo y se considera positiva al obtener una induraci&#243;n visible y palpable en el sitio de la inoculaci&#243;n superior a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de di&#225;metro&#59; puede acompa&#241;arse de edema&#44; eritema&#44; vesiculaci&#243;n y en ocasiones necrosis y linfadenitis regional <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; La lectura se realiza a las 72 horas de la aplicaci&#243;n&#44; midiendo el di&#225;metro de la induraci&#243;n en mil&#237;metros&#44; transversal al eje longitudinal del antebrazo&#46; En pacientes con infecci&#243;n por el VIH una lectura &#8805; 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm se considera positiva&#59; as&#237;&#44; en los sujetos sin factores de riesgo y con antecedentes de vacunaci&#243;n con BCG una induraci&#243;n &#8805; 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm debe considerarse positiva&#46; Se estima que la reacci&#243;n a la tuberculina es negativa en un elevado porcentaje de casos de sujetos positivos para el VIH&#44; oscilando entre el 30 y el 50 &#37; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="p0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La positividad de la prueba de la tuberculina o PPD no indica una infecci&#243;n activa&#44; ya que tambi&#233;n ser&#225; positiva en casos de infecci&#243;n latente o infecci&#243;n previa <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;28</span></a>&#46; La prueba de la tuberculina est&#225; indicada en todos los casos en que interese confirmar o descartar la infecci&#243;n tuberculosa y no haya contraindicaciones para la misma&#46; Sin embargo&#44; su interpretaci&#243;n depende de factores tales como la inmunosupresi&#243;n del paciente y la t&#233;cnica de aplicaci&#243;n&#46; Los resultados falsos negativos pueden observarse en infecciones sist&#233;micas graves&#44; incluyendo la propia TB&#44; y estados de inmunosupresi&#243;n&#46;</p></span><span id="s0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0045">Cromatograf&#237;a</span><p id="p0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La principal utilidad de esta prueba es la identificaci&#243;n de las diferentes especies de micobacterias una vez que se tiene un cultivo positivo&#46; Las micobacterias poseen una pared celular muy rica en l&#237;pidos&#44; y los &#225;cidos mic&#243;licos son caracter&#237;sticos de este g&#233;nero&#46; Estos pueden separarse con relativa facilidad en &#233;steres met&#237;licos por cromatograf&#237;a en capa fina en gel de s&#237;lice&#46; La identificaci&#243;n definitiva se realiza por cromatograf&#237;a de gases&#46; La utilidad de esta t&#233;cnica en la TBC es muy limitada <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p></span><span id="s0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0050">Serolog&#237;a y otros estudios inmunol&#243;gicos</span><p id="p0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los m&#233;todos serol&#243;gicos promet&#237;an ser un procedimiento diagn&#243;stico muy &#250;til cuando se empezaron a utilizar hace m&#225;s de 100 a&#241;os&#46; Los ant&#237;genos empleados se obten&#237;an por m&#233;todos f&#237;sico-qu&#237;micos y los resultados fueron desalentadores&#46; La serolog&#237;a evolucion&#243; y aparecieron las pruebas de ensayo inmunoabsorbente ligado a enzima o <span class="elsevierStyleItalic">Enzyme-Linked ImmunoSorbent Assay</span> &#40;ELISA&#41; en 1976 <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#44; que emplea ant&#237;genos altamente purificados <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;25&#44;26</span></a>&#46;</p><p id="p0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad se han analizado una serie de ant&#237;genos con mejores resultados&#44; entre los que se encuentran las prote&#237;nas de Ag-60&#44; 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kDa&#44; 38<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kDa&#44; Ag-60&#44; complejo 45&#47;47<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kDa&#44; Kp90&#44; el ant&#237;geno DPEP o MPT32&#44; el ant&#237;geno Mtb81 y el m&#225;s reciente ESAT-6 <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0145"><span class="elsevierStyleSup">29-34</span></a>&#46; Los resultados de la serolog&#237;a pueden variar en relaci&#243;n con la naturaleza del ant&#237;geno&#44; la pureza del mismo&#44; la t&#233;cnica usada &#40;ELISA directa o indirecta&#41;&#44; el sistema de detecci&#243;n&#44; el estadio de la TB&#44; si el paciente es bacil&#237;fero o no&#44; si la afecci&#243;n es extrapulmonar y las condiciones asociadas&#44; como infecci&#243;n por el VIH <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0125"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;26</span></a>&#46; La sensibilidad&#44; usando los ant&#237;genos individuales&#44; var&#237;a entre un 60-80 &#37; con especificidades de 84-100 &#37;&#46; La combinaci&#243;n de ant&#237;genos en la misma prueba puede aumentar la sensibilidad&#44; pero disminuye la especificidad <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0175"><span class="elsevierStyleSup">35-37</span></a>&#46; Ejemplos de estas combinaciones son el <span class="elsevierStyleItalic">TbF6</span> &#40;102<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kDa&#41;&#44; poliprote&#237;na fusionada compuesta por 4 ant&#237;genos &#40;38<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kDa&#44; Mtb8&#44; Mtb11 y Mtb48&#41; y el <span class="elsevierStyleItalic">TbF10</span> &#40;55<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kDa&#41;&#44; que es una fusi&#243;n de tres ant&#237;genos &#40;38<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kDa con Mtb8 y Mtb11&#41;&#46; Aunque se dispone de paquetes comerciales de uso sencillo&#44; la detecci&#243;n de anticuerpos no ha podido posicionarse como una prueba rutinaria de diagn&#243;stico&#46;</p><p id="p0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la era de los nuevos desarrollos tecnol&#243;gicos&#44; recientemente se han introducido en el mercado dos pruebas inmunol&#243;gicas que inicialmente se destinaban al diagn&#243;stico de la TB latente&#44; pero que ahora se promueven para el estudio de casos activos&#58; QuantiFERON <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0140"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;37</span></a> y el ELISpot <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0190"><span class="elsevierStyleSup">38&#44;39</span></a>&#46; Ambas se basan en la producci&#243;n de interfer&#243;n &#40;IFN&#41;-&#947; ant&#237;geno espec&#237;fico por c&#233;lulas T en respuesta a los ant&#237;genos ESAT-6 y CFP-10 de Mtb <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0200"><span class="elsevierStyleSup">40-43</span></a>&#46; Esto s&#243;lo ocurre cuando los linfocitos T tienen memoria inmunol&#243;gica generada por la infecci&#243;n previa con Mtb&#46; QuantiFERON es un m&#233;todo actualmente aprobado por la FDA para el diagn&#243;stico de la TB latente&#46; Su sensibilidad y especificidad son del 89 y 99 &#37;&#44; respectivamente&#46; Por otro lado&#44; ELISpot presenta una sensibilidad del 98&#44;8 &#37; y una especificidad del 100 &#37; <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;44</span></a>&#46; Estas pruebas tienen la ventaja de requerir s&#243;lo una muestra sangu&#237;nea y el resultado se obtiene en uno o dos d&#237;as&#46; Para QuantiFERON ya existen paquetes comerciales muy sencillos de usar&#46; La lectura de la reacci&#243;n&#44; producci&#243;n de IFN-&#947;&#44; se hace mediante ELISA&#46; Los procedimientos empleados en ELISpot&#44; aunque usan el mismo principio&#44; son m&#225;s laboriosos&#46; Se requiere la extracci&#243;n de c&#233;lulas para cultivarlas con los ant&#237;genos&#46; El alto coste es el principal inconveniente de estas dos pruebas&#46; Su principal ventaja es que discriminan muy bien aquellos sujetos que tienen vacunaci&#243;n con BCG&#44; lo cual es un problema com&#250;n&#46; Mientras que el resultado cualitativo no discrimina entre infecci&#243;n latente o activa&#44; el cuantitativo permite detectar enfermedad &#40;infecci&#243;n activa&#41;&#46;</p><p id="p0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La adenos&#237;n desaminasa &#40;ADA&#41; es una enzima del catabolismo de las purinas&#46; Se distribuye ampliamente en el organismo humano&#44; pero su mayor actividad se encuentra en el tejido linfoide&#44; fundamentalmente en los linfocitos T&#46; Su principal utilidad es su determinaci&#243;n en el derrame de pacientes con TB pleural&#46; Tiene una alta sensibilidad&#44; pero una especificidad limitada&#46; Sus niveles se elevan tambi&#233;n en empiemas&#44; linfomas&#44; enfermedades autoinmunes y c&#225;ncer <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46; Asimismo se ha utilizado en l&#237;quido de peritonitis&#44; pericarditis y l&#237;quido cefalorraqu&#237;deo de origen tuberculoso&#46; Su aplicaci&#243;n en el diagn&#243;stico de la TBC es irrelevante&#46;</p><p id="p0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para mejorar la especificidad en el diagn&#243;stico serol&#243;gico de la TB es necesario utilizar ant&#237;genos espec&#237;ficos de Mtb y evitar la posible contaminaci&#243;n bacteriana durante el proceso de purificaci&#243;n&#46; Algunos autores sugieren la combinaci&#243;n de ant&#237;genos espec&#237;ficos de Mtb purificados para incrementar la sensibilidad del serodiagn&#243;stico de la TB <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46; En conclusi&#243;n&#44; el diagn&#243;stico serol&#243;gico de la TB no puede recomendarse para uso general&#44; y a&#250;n se desconoce su utilidad en casos de TB extrapulmonar&#46;</p></span></span><span id="s0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0055">Conclusiones</span><p id="p0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La TB en todas sus formas contin&#250;a siendo un problema universal de salud&#44; as&#237; como un reto para el desarrollo de herramientas diagn&#243;sticas que provean un resultado espec&#237;fico&#44; sensible&#44; r&#225;pido y accesible para el paciente&#46;</p><p id="p0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los nuevos m&#233;todos diagn&#243;sticos utilizados en la actualidad se han enfocado en la TBP&#59; se desconoce si alguno de estos pudiera tener alguna aplicaci&#243;n en las formas extrapulmonares&#44; especialmente en la TBC&#46; Para ello hace falta la aplicaci&#243;n de los mismos a casos de TBC&#44; lo cual puede resultar dif&#237;cil por la baja incidencia de &#233;sta&#46;</p><p id="p0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La realizaci&#243;n del estudio histopatol&#243;gico y el aislamiento de Mtb en espec&#237;menes cut&#225;neos por cultivo o por PCR se consideran&#44; hasta el momento&#44; las mejores herramientas diagn&#243;sticas para la detecci&#243;n y el diagn&#243;stico de la TBC&#46;</p><p id="p0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El criterio absoluto de TBC lo dicta el asilamiento del bacilo en el cultivo o la identificaci&#243;n de ADN micobacterial por PCR&#46; Desafortunadamente&#44; son pocas las instituciones o laboratorios que pueden costear tal procedimiento&#44; en especial en los pa&#237;ses en v&#237;as de desarrollo&#46;</p><p id="p0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Conflicto de intereses</span></p><p id="p0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Declaramos no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
    "textoCompletoSecciones" => array:1 [
      "secciones" => array:10 [
        0 => array:2 [
          "identificador" => "xres97801"
          "titulo" => "Resumen"
        ]
        1 => array:2 [
          "identificador" => "xpalclavsec84957"
          "titulo" => "Palabras clave"
        ]
        2 => array:2 [
          "identificador" => "xres97800"
          "titulo" => "Abstract"
        ]
        3 => array:2 [
          "identificador" => "xpalclavsec84956"
          "titulo" => "Key words"
        ]
        4 => array:2 [
          "identificador" => "s0005"
          "titulo" => "Introducci&#243;n"
        ]
        5 => array:2 [
          "identificador" => "s0010"
          "titulo" => "Etiolog&#237;a y patogenia"
        ]
        6 => array:2 [
          "identificador" => "s0015"
          "titulo" => "Tuberculosis cut&#225;nea"
        ]
        7 => array:3 [
          "identificador" => "s0020"
          "titulo" => "Diagn&#243;stico"
          "secciones" => array:6 [
            0 => array:2 [
              "identificador" => "s0025"
              "titulo" => "Diagn&#243;stico histopatol&#243;gico"
            ]
            1 => array:2 [
              "identificador" => "s0030"
              "titulo" => "Diagn&#243;stico por pruebas&#58; tinciones y cultivos"
            ]
            2 => array:2 [
              "identificador" => "s0035"
              "titulo" => "Amplificaci&#243;n de &#225;cidos nucleicos &#40;prueba de reacci&#243;n en cadena de la polimerasa&#41;"
            ]
            3 => array:2 [
              "identificador" => "s0040"
              "titulo" => "Prueba de la tuberculina"
            ]
            4 => array:2 [
              "identificador" => "s0045"
              "titulo" => "Cromatograf&#237;a"
            ]
            5 => array:2 [
              "identificador" => "s0050"
              "titulo" => "Serolog&#237;a y otros estudios inmunol&#243;gicos"
            ]
          ]
        ]
        8 => array:2 [
          "identificador" => "s0055"
          "titulo" => "Conclusiones"
        ]
        9 => array:1 [
          "titulo" => "Bibliograf&#237;a"
        ]
      ]
    ]
    "pdfFichero" => "main.pdf"
    "tienePdf" => true
    "fechaAceptado" => "2008-12-05"
    "PalabrasClave" => array:2 [
      "es" => array:1 [
        0 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Palabras clave"
          "identificador" => "xpalclavsec84957"
          "palabras" => array:3 [
            0 => "tuberculosis cut&#225;nea"
            1 => "diagn&#243;stico"
            2 => "micobacteriosis"
          ]
        ]
      ]
      "en" => array:1 [
        0 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Key words"
          "identificador" => "xpalclavsec84956"
          "palabras" => array:3 [
            0 => "cutaneous tuberculosis"
            1 => "diagnosis"
            2 => "mycobacteriosis"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "tieneResumen" => true
    "resumen" => array:2 [
      "es" => array:2 [
        "titulo" => "Resumen"
        "resumen" => "<p id="sp0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La tuberculosis pulmonar y cut&#225;nea est&#225; causada por <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium tuberculosis</span>&#46; Seg&#250;n datos de la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud &#40;OMS&#41; se presentan alrededor de 8 millones de casos nuevos al a&#241;o&#46; La incidencia de la tuberculosis cut&#225;nea se ha incrementado paralelamente con la de la tuberculosis pulmonar&#46; La coinfecci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; tuberculosis</span> y el virus de la inmunodeficiencia humana &#40;VIH&#41; se considera una de las principales causas&#46; Los m&#233;todos diagn&#243;sticos utilizados en la actualidad para la identificaci&#243;n de tuberculosis tanto pulmonar como extrapulmonar dejan un amplio margen de error&#44; retrasando el inicio de un tratamiento oportuno&#46; Presentamos una revisi&#243;n de dichos m&#233;todos y de su aplicaci&#243;n en las formas cut&#225;neas&#46; En conclusi&#243;n&#44; los hallazgos histopatol&#243;gicos y el aislamiento de <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; tuberculosis</span> en cultivos de biopsias o por reacci&#243;n en cadena de la polimerasa &#40;PCR&#41; son las herramientas diagn&#243;sticas m&#225;s &#250;tiles para la tuberculosis cut&#225;nea&#46;</p>"
      ]
      "en" => array:2 [
        "titulo" => "Abstract"
        "resumen" => "<p id="sp0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Pulmonary and cutaneous tuberculosis are caused by <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium tuberculosis</span>&#46; According to data from the World Health Organization&#44; there are around 8 million new cases per year&#46; The incidence of cutaneous tuberculosis has risen in parallel with that of pulmonary tuberculosis&#44; and coinfection by <span class="elsevierStyleItalic">M tuberculosis</span> and human immunodeficiency virus is considered to be one of the main causes&#46; Current diagnostic methods for pulmonary and extrapulmonary tuberculosis are far from perfect&#44; leading to a delay in starting appropriate therapy&#46; We present a review of these diagnostic methods and of their use in the cutaneous forms&#46; In conclusion&#44; histopathologic findings and isolation of <span class="elsevierStyleItalic">M tuberculosis</span> in cultures of biopsy material or by polymerase chain reaction are the most useful diagnostic tools in cutaneous tuberculosis&#46;</p>"
      ]
    ]
    "multimedia" => array:3 [
      0 => array:7 [
        "identificador" => "f0005"
        "etiqueta" => "Figura 1"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "gr1.jpeg"
            "Alto" => 718
            "Ancho" => 957
            "Tamanyo" => 157359
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="sp0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tuberculosis cut&#225;nea de forma verrugosa&#46;</p>"
        ]
      ]
      1 => array:7 [
        "identificador" => "f0010"
        "etiqueta" => "Figura 2"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "gr2.jpeg"
            "Alto" => 855
            "Ancho" => 957
            "Tamanyo" => 120023
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="sp0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tuberculosis cut&#225;nea en forma de escrofuloderma&#46;</p>"
        ]
      ]
      2 => array:7 [
        "identificador" => "t0005"
        "etiqueta" => "Tabla 1"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "tabla" => array:2 [
          "leyenda" => "<p id="sp0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Modificada y daptada de las citas bibliogr&#225;ficas 9-11&#46;</p><p id="sp0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">BAAR&#58; bacilo &#225;cido-alcohol resistente&#59; BCG&#58; bacilo de Calmette-Guerin&#59; PCR&#58; reacci&#243;n en cadena de la polimerasa&#59; PPD&#58; derivado proteico purificado&#46;</p>"
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:2 [
              "tabla" => array:1 [
                0 => """
                  <table border="0" frame="\n
                  \t\t\t\t\tvoid\n
                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Chancro tuberculoso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tuberculosis verrugosa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Lupus vulgar&#237;s&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Escrofuloderma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tuberculosis miliar aguda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tuberculosis gomosa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tuberculosis orificial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Transmisi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Inoculaci&#243;n directa a piel o mucosas&#46; Sin inmunidad espec&#237;fica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Inoculaci&#243;n directa a piel o mucosas en una persona previamente infectada&#46; Inmunidad moderada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Extensi&#243;n directa&#46; Diseminaci&#243;n hemat&#243;gena o linf&#225;tica desde un foco tuberculoso&#46; Reinfecci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Afectaci&#243;n por continuidad hacia la piel desde un foco de tuberculosis &#40;ganglio&#44; hueso&#41;&#46; Puede ser posterior a BCG o PPD&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Diseminaci&#243;n hemat&#243;gena desde un foco pulmonar primario&#46; Baja inmunidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Diseminaci&#243;n hemat&#243;gena aguda desde un foco primario durante per&#237;odos de bacteriemia y baja resistencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Autoinoculaci&#243;n desde mucosas o piel adyacente a un orificio natural&#46; Infecci&#243;n tuberculosa interna activa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Caracter&#237;sticas cl&#237;nicas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Inicialmente p&#225;pula peque&#241;a o herida con poca tendencia a curar&#46; &#218;lcera indolora de base granular o hemorr&#225;gica&#44; puede estar cubierta por tejido necr&#243;tico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">P&#225;pula o p&#225;pulo-p&#250;stula con halo purp&#250;rico inflamatorio&#44; presenta hiperqueratosis&#58; placa verrugosa&#46; Asintom&#225;tica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">M&#225;cula o p&#225;pula caf&#233;-rojiza friable&#44; de superficie lisa o descamativa que puede evolucionar a placa&#46; M&#225;s frecuente en cara &#40;nariz&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Nodulos subcut&#225;neos firmes que se ulceran y desarrollan sinuosidades drenando material caseoso o purulento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Afecta a todo el cuerpo&#44; especialmente al tronco&#46; Lesiones maculares&#44; papulares eritematosas o purp&#250; ricas&#46; Algunas veces ves&#237;culas&#44; costras o necrosis central&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Abscesos subcut&#225;neos&#44; fluctuantes&#44; forman f&#237;stulas y &#250;lceras&#46; &#218;nicos o m&#250;ltiples en tronco&#44; extremidades o cabeza&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Afecta a mucosas y sitios periorificiales&#46; Nodulo amarillento o rojizo que se ulcera con bordes disecados y apariencia en sacabocados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Histopatolog&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Infiltrado inlamatorio inespec&#237;fico&#59; bacilos&#46; Inflamaci&#243;n granulomatosa con caesificaci&#243;n&#44; c&#233;lulas epitelioides&#44; c&#233;lulas gigantes de Langhans y desaparici&#243;n de bacilos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Infiltrado inflamatorio agudo en epidermis&#44; hiperplasia pseudoepiteliomatosa&#44; microabscesos en dermis superior&#44; focos granulomatosos&#59; bacilos ocasionalmente presentes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tub&#233;rculos bien desarrollados con escasa caesificaci&#243;n&#44; ausencia de bacilos&#59; infiltrado inflamatorio inespec&#237;fico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tejido de granulaci&#243;n&#44; necrosis caseosa en dermis superior&#59; pueden aislarse bacilos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Bacilos abundantes&#59; necrosis&#59; infiltrado inflamatorio inespec&#237;fico rodeado de macr&#243; fagos&#44; algunas veces forman microabscesos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Formaci&#243;n de abscesos&#44; necrosis masiva&#59; las tinciones para BAAR revelan gran n&#250;mero de <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; tuberculosis</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Infiltrado inflamatorio inespec&#237;fico y necrosis&#59; algunos tub&#233;rculos caseificados en la dermis profunda&#59; los bacilos se observan f&#225;cilmente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Diagn&#243;stico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Histopatolog&#237;a&#44; cultivo&#44; conversi&#243;n de PPD &#40;&#8722;&#41; a &#40;&#43;&#41;&#44; PCR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Histopatolog&#237;a&#44; cultivo&#44; respuesta al tratamiento antituberculoso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Histopatolog&#237;a&#44; cultivo &#40;50-60&#37;&#41; PPD &#40;&#43;&#43;&#43;&#41; PCR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Historia cl&#237;nica de tuberculosis&#46; Cultivo&#46; PPD &#40;&#43;&#43;&#43;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Baciloscopia&#44; histopatolog&#237;a&#44; cultivo&#59; presencia de otro foco de tuberculosis&#46; PPD &#40;&#8722;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Histopatolog&#237;a&#44; cultivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Historia cl&#237;nica de tuberculosis&#44; histopatolog&#237;a y cultivo&#46; PPD &#40;&#8722;&#41;&#44; PCR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
                  """
              ]
              "imagenFichero" => array:1 [
                0 => "xTab183236.png"
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="sp0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Transmisi&#243;n&#44; caracter&#237;sticas cl&#237;nicas&#44; histopatol&#243;gicas y diagn&#243;stico de las diferentes formas de tuberculosis cut&#225;nea</p>"
        ]
      ]
    ]
    "bibliografia" => array:2 [
      "titulo" => "Bibliograf&#237;a"
      "seccion" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "identificador" => "bs0005"
          "bibliografiaReferencia" => array:45 [
            0 => array:3 [
              "identificador" => "bb0005"
              "etiqueta" => "1&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Plan Mundial para Detener la Tuberculosis 2006-2015"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "Alianza Alto a la Tuberculosis y Organizaci&#243;n Mundial de la Salud"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Libro" => array:3 [
                        "fecha" => "2006"
                        "editorial" => "Organizaci&#243;n Mundial de la Salud"
                        "editorialLocalizacion" => "Ginebra"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            1 => array:3 [
              "identificador" => "bb0010"
              "etiqueta" => "2&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Cutaneous tuberculosis&#58; a clinical&#44; histopathologic&#44; and bacteriologic study"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "M&#46;C&#46; Fari&#241;a"
                            1 => "M&#46;I&#46; Gegundez"
                            2 => "E&#46; Piqu&#233;"
                            3 => "J&#46; Esteban"
                            4 => "L&#46; Mart&#237;n"
                            5 => "L&#46; Requena"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Am Acad Dermatol"
                        "fecha" => "1995"
                        "volumen" => "33"
                        "paginaInicial" => "433"
                        "paginaFinal" => "440"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7657867"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            2 => array:3 [
              "identificador" => "bb0015"
              "etiqueta" => "3&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Carcinoma epidermoide sobre lupus vulgar"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "M&#46; S&#224;bat"
                            1 => "M&#46; Ribera"
                            2 => "J&#46;M&#46; Casanova"
                            3 => "I&#46; Bielsa"
                            4 => "M&#46;J&#46; Fuente"
                            5 => "C&#46; Ferr&#225;ndiz"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Actas Dermosifiliogr"
                        "fecha" => "2003"
                        "volumen" => "94"
                        "paginaInicial" => "616"
                        "paginaFinal" => "619"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            3 => array:3 [
              "identificador" => "bb0020"
              "etiqueta" => "4&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Incidence of cutaneous tuberculosis in patients with organ tuberculosis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "I&#46; Kivanc-Altunay"
                            1 => "Z&#46; Baysal"
                            2 => "T&#46;R&#46; Ekmekci"
                            3 => "A&#46; Koslu"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Int J Dermatol"
                        "fecha" => "2003"
                        "volumen" => "42"
                        "paginaInicial" => "197"
                        "paginaFinal" => "200"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12653914"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            4 => array:3 [
              "identificador" => "bb0025"
              "etiqueta" => "5&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Escrofuloderma de larga evoluci&#243;n"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "E&#46; Roche"
                            1 => "M&#46;L&#46; Garc&#237;a Melgares"
                            2 => "J&#46;J&#46; Vilata"
                            3 => "J&#46;M&#46; Fortea"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Actas Dermosifiliogr"
                        "fecha" => "2005"
                        "volumen" => "96"
                        "paginaInicial" => "522"
                        "paginaFinal" => "524"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16476287"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            5 => array:3 [
              "identificador" => "bb0030"
              "etiqueta" => "6&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Recomendaciones SEPAR&#46; Diagn&#243;stico de la tuberculosis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "J&#46;A&#46; Caminero"
                            1 => "M&#46; Casal"
                            2 => "V&#46; Auxina"
                            3 => "J&#46;M&#46; Pina"
                            4 => "J&#46; Sauret"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Arch Bronconeumol"
                        "fecha" => "1996"
                        "volumen" => "32"
                        "paginaInicial" => "85"
                        "paginaFinal" => "99"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8948872"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            6 => array:3 [
              "identificador" => "bb0035"
              "etiqueta" => "7&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "This Official Statement of the American Thoracic Society and the Centers for Disease Control and Prevention was adopted by the ATS Board of Directors&#44; July 1999&#46; This Statement was endorsed by the Council of the Infectious Disease Society of America&#44; September 1999"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "Diagnostic Standards and Classification of Tuberculosis in Adults and Children"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1164/ajrccm.161.4.16141"
                      "Revista" => array:7 [
                        "tituloSerie" => "Am J Respir Crit Care Med"
                        "fecha" => "1996"
                        "volumen" => "161"
                        "numero" => "4 Pt 1"
                        "paginaInicial" => "1376"
                        "paginaFinal" => "1395"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10764337"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            7 => array:3 [
              "identificador" => "bb0040"
              "etiqueta" => "8&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Evidence-based tuberculosis diagnosis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "M&#46; Pai"
                            1 => "A&#46; Ramsay"
                            2 => "R&#46; O&#8217;Brien"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1371/journal.pmed.0050156"
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "PLoS Med"
                        "fecha" => "2008"
                        "volumen" => "5"
                        "paginaInicial" => "e156"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18651788"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            8 => array:3 [
              "identificador" => "bb0045"
              "etiqueta" => "9&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Tuberculosis and other mycobacterial infections"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "G&#46; Tappeiner"
                            1 => "K&#46; Wolff"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "LibroEditado" => array:5 [
                        "titulo" => "Fitzpatrick&#39;s Dermatology in General Medicine"
                        "paginaInicial" => "1933"
                        "paginaFinal" => "1949"
                        "edicion" => "6th ed&#46;"
                        "serieFecha" => "2003"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            9 => array:3 [
              "identificador" => "bb0050"
              "etiqueta" => "10&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Mycobacterial infections"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "M&#46; Ramos-e-Silva"
                            1 => "M&#46;C&#46; Ribeiro de Castro"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "LibroEditado" => array:4 [
                        "titulo" => "Dermatology"
                        "paginaInicial" => "1145"
                        "paginaFinal" => "1164"
                        "serieFecha" => "2003"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            10 => array:3 [
              "identificador" => "bb0055"
              "etiqueta" => "11&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Tuberculosis cut&#225;nea"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "O&#46;W&#46; Tincopa Wong"
                            1 => "L&#46; S&#225;nchez Saldana"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Dermatol Peru"
                        "fecha" => "2003"
                        "volumen" => "13"
                        "paginaInicial" => "195"
                        "paginaFinal" => "214"
                        "itemHostRev" => array:3 [
                          "pii" => "S0002939408002201"
                          "estado" => "S300"
                          "issn" => "00029394"
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            11 => array:3 [
              "identificador" => "bb0060"
              "etiqueta" => "12&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Tuberculosis cut&#225;nea en cicatriz quir&#250;rgica"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "C&#46; Varas"
                            1 => "P&#46; Eguino"
                            2 => "J&#46; Gardeazabal"
                            3 => "J&#46;L&#46; Diaz-P&#233;rez"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Actas Dermosifiliogr"
                        "fecha" => "2003"
                        "volumen" => "94"
                        "paginaInicial" => "412"
                        "paginaFinal" => "413"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            12 => array:3 [
              "identificador" => "bb0065"
              "etiqueta" => "13&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Lupus vulgar de 50 a&#241;os de evoluci&#243;n"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "C&#46; Serra Guill&#233;n"
                            1 => "C&#46; Requena"
                            2 => "A&#46; Alfaro"
                            3 => "L&#46; Hueso"
                            4 => "E&#46; Nagore"
                            5 => "R&#46; Botella Estrada"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Actas Dermosifiliogr"
                        "fecha" => "2005"
                        "volumen" => "96"
                        "paginaInicial" => "376"
                        "paginaFinal" => "378"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16476257"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            13 => array:3 [
              "identificador" => "bb0070"
              "etiqueta" => "14&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Polymerase chain reaction based detection of Mycobacterium in tissues showing granulomatous inflammation without demonstrable acid-fast bacilli"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "H&#46; Pa-Fan"
                            1 => "T&#46; Chin-Yuan"
                            2 => "C&#46; Hsiu-Chin"
                            3 => "S&#46; Hsin-Yi"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:7 [
                        "tituloSerie" => "Int J Dermatol"
                        "fecha" => "2003"
                        "volumen" => "42"
                        "paginaInicial" => "281"
                        "paginaFinal" => "286"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12694493"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                        "itemHostRev" => array:3 [
                          "pii" => "S0161642010013035"
                          "estado" => "S300"
                          "issn" => "01616420"
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            14 => array:3 [
              "identificador" => "bb0075"
              "etiqueta" => "15&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Polymerase chain reaction in cutaneous tuberculosis&#58; is it a reliable diagnostic method in paraffin-embedded tissues&#63;"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "N&#46; Senturk"
                            1 => "S&#46; Sahin"
                            2 => "T&#46; Kocagoz"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Int J Dermatol"
                        "fecha" => "2002"
                        "volumen" => "41"
                        "paginaInicial" => "863"
                        "paginaFinal" => "866"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12492970"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            15 => array:3 [
              "identificador" => "bb0080"
              "etiqueta" => "16&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Pasado&#44; presente y futuro de las t&#233;cnicas diagn&#243;sticas de tuberculosis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "R&#46; Zenteno Cuevas"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Rev Inst Nal Enf Resp Mex"
                        "fecha" => "2003"
                        "volumen" => "16"
                        "paginaInicial" => "181"
                        "paginaFinal" => "186"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            16 => array:3 [
              "identificador" => "bb0085"
              "etiqueta" => "17&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Meta-analysis of BACTEC MGIT 960 and BACTEC 460 TB&#44; with or without solid media&#44; for detection of mycobacteria"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "M&#46;C&#46; Cruciani"
                            1 => "M&#46; Scarparo"
                            2 => "O&#46; Malena"
                            3 => "G&#46; Bosco"
                            4 => "C&#46; Serpelloni"
                            5 => "C&#46; Mengoli"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:7 [
                        "tituloSerie" => "J Clin Microbiol"
                        "fecha" => "2004"
                        "volumen" => "42"
                        "paginaInicial" => "2321"
                        "paginaFinal" => "2325"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15131224"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                        "itemHostRev" => array:3 [
                          "pii" => "S0002939408004182"
                          "estado" => "S300"
                          "issn" => "00029394"
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            17 => array:3 [
              "identificador" => "bb0090"
              "etiqueta" => "18&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Comprehensive findings on clinical&#44; bacteriological&#44; histopathological and therapeutic aspects of cutaneous tuberculosis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "K&#46;C&#46; Umapathy"
                            1 => "R&#46; Begum"
                            2 => "G&#46; Ravichandran"
                            3 => "F&#46; Rahman"
                            4 => "C&#46;N&#46; Paramasivan"
                            5 => "V&#46;D&#46; Ramanathan"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1111/j.1365-3156.2006.01705.x"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Trop Med Int Health"
                        "fecha" => "2006"
                        "volumen" => "11"
                        "paginaInicial" => "1521"
                        "paginaFinal" => "1528"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17002726"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            18 => array:3 [
              "identificador" => "bb0095"
              "etiqueta" => "19&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Detection of Mycobacterium tuberculosis DNA using polymerase chain reaction in cutaneous tuberculosis and tuberculids"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "S&#46;H&#46; Tan"
                            1 => "B&#46;H&#46; Tan"
                            2 => "C&#46;L&#46; Goh"
                            3 => "K&#46;C&#46; Tan"
                            4 => "M&#46;F&#46; Tan"
                            5 => "W&#46;C&#46; Ng"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Int J Dermatol"
                        "fecha" => "1999"
                        "volumen" => "38"
                        "paginaInicial" => "122"
                        "paginaFinal" => "127"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10192161"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            19 => array:3 [
              "identificador" => "bb0100"
              "etiqueta" => "20&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "El papel de las t&#233;cnicas de biolog&#237;a molecular en el diagn&#243;stico y control de tuberculosis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "V&#46; Loera-Casta&#241;eda"
                            1 => "J&#46; S&#225;nchez-Corona"
                            2 => "M&#46;C&#46; Mor&#225;n-Moguel"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Gac Med Mex"
                        "fecha" => "2003"
                        "volumen" => "3"
                        "paginaInicial" => "288"
                        "paginaFinal" => "290"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            20 => array:3 [
              "identificador" => "bb0105"
              "etiqueta" => "21&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Cutaneous tuberculosis confirmed by PCR in three patients with biopsy and culture negative for Mycobacterium tuberculosis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "O&#46; Welsh"
                            1 => "L&#46; Vera-Cabrera"
                            2 => "M&#46; Fern&#225;ndez-Reyes"
                            3 => "M&#46; G&#243;mez"
                            4 => "J&#46; Ocampo-Candiani"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1111/j.1365-4632.2007.02965.x"
                      "Revista" => array:7 [
                        "tituloSerie" => "Int J Dermatol"
                        "fecha" => "2007"
                        "volumen" => "46"
                        "paginaInicial" => "734"
                        "paginaFinal" => "735"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17614804"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                        "itemHostRev" => array:3 [
                          "pii" => "S0161642008004272"
                          "estado" => "S300"
                          "issn" => "01616420"
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            21 => array:3 [
              "identificador" => "bb0110"
              "etiqueta" => "22&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "How soon does cutaneous tuberculosis respond to treatment&#63; Implications for a therapeutic test of diagnosis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "M&#46; Ramam"
                            1 => "M&#46; Rashimi"
                            2 => "V&#46; Ramesh"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1111/j.1365-4632.2005.02063.x"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Int J Dermatol"
                        "fecha" => "2005"
                        "volumen" => "44"
                        "paginaInicial" => "121"
                        "paginaFinal" => "124"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15689209"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            22 => array:3 [
              "identificador" => "bb0115"
              "etiqueta" => "23&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Rapid identification of cutaneous infections by nontubercular mycobacteria by polymerase chain reaction-restriction analysis length polymorphism of the hsp65 gene"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "P&#46; Ena"
                            1 => "L&#46;A&#46; Sechi"
                            2 => "S&#46; Saccabusi"
                            3 => "P&#46; Molicotti"
                            4 => "M&#46;P&#46; Lorrai"
                            5 => "M&#46; Siddi"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:7 [
                        "tituloSerie" => "Int J Dermatol"
                        "fecha" => "2001"
                        "volumen" => "40"
                        "paginaInicial" => "495"
                        "paginaFinal" => "499"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11703519"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                        "itemHostRev" => array:3 [
                          "pii" => "S0161642008012724"
                          "estado" => "S300"
                          "issn" => "01616420"
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            23 => array:3 [
              "identificador" => "bb0120"
              "etiqueta" => "24&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Detection of Mycobacterium tuberculosis in formalin-fixed&#44; paraffin-embedded tissue using a polymerase chain reaction"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "N&#46; Salian"
                            1 => "J&#46; Rish"
                            2 => "M&#46; Husain"
                            3 => "K&#46; Eisenach"
                            4 => "D&#46; Cave"
                            5 => "A&#46; Rend&#243;n"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1164/ajrccm.153.4.8616575"
                      "Revista" => array:7 [
                        "tituloSerie" => "Am J Respir Crit Care Med"
                        "fecha" => "1996"
                        "volumen" => "153"
                        "paginaInicial" => "1419"
                        "paginaFinal" => "1423"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8616575"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                        "itemHostRev" => array:3 [
                          "pii" => "S016164200900640X"
                          "estado" => "S300"
                          "issn" => "01616420"
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            24 => array:3 [
              "identificador" => "bb0125"
              "etiqueta" => "25&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Use of multiepitope polyproteins in serodiagnosis of active tuberculosis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "R&#46;L&#46; Houghton"
                            1 => "M&#46;J&#46; Lodes"
                            2 => "D&#46;C&#46; Dillon"
                            3 => "L&#46;D&#46; Reynolds"
                            4 => "C&#46;H&#46; Day"
                            5 => "P&#46;D&#46; McNeill"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Clin Diagn Lab Immunol"
                        "fecha" => "2002"
                        "volumen" => "9"
                        "paginaInicial" => "883"
                        "paginaFinal" => "891"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12093690"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            25 => array:3 [
              "identificador" => "bb0130"
              "etiqueta" => "26&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Immunological characterization of novel secreted antigens of Mycobacterium tuberculosis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "Y&#46;B&#46; Amor"
                            1 => "E&#46; Shashkina"
                            2 => "S&#46; Johnson"
                            3 => "P&#46;J&#46; Bifani"
                            4 => "N&#46; Kurepina"
                            5 => "B&#46; Kreiswirth"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1111/j.0300-9475.2005.01557.x"
                      "Revista" => array:7 [
                        "tituloSerie" => "Scand J Immunol"
                        "fecha" => "2005"
                        "volumen" => "61"
                        "paginaInicial" => "139"
                        "paginaFinal" => "146"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15683450"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                        "itemHostRev" => array:3 [
                          "pii" => "S016164200900030X"
                          "estado" => "S300"
                          "issn" => "01616420"
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            26 => array:3 [
              "identificador" => "bb0135"
              "etiqueta" => "27&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Protein antigen b &#40;Pab&#41; based PCR test in diagnosis of pulmonary &#38; extra-pulmonary tuberculosis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "S&#46;S&#46; Negi"
                            1 => "R&#46; Anand"
                            2 => "S&#46;F&#46; Basir"
                            3 => "S&#46;T&#46; Pasha"
                            4 => "S&#46; Gupta"
                            5 => "S&#46; Khare"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Indian J Med Res"
                        "fecha" => "2006"
                        "volumen" => "124"
                        "paginaInicial" => "81"
                        "paginaFinal" => "88"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16926461"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            27 => array:3 [
              "identificador" => "bb0140"
              "etiqueta" => "28&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Medical pearl&#58; interpretation of tuberculin skin test in patients who have received the BCG vaccine"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "A&#46;M&#46; Desai"
                            1 => "S&#46; Hsu"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.jaad.2005.05.034"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Am Acad Dermatol"
                        "fecha" => "2005"
                        "volumen" => "53"
                        "paginaInicial" => "868"
                        "paginaFinal" => "869"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16243142"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            28 => array:3 [
              "identificador" => "bb0145"
              "etiqueta" => "29&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Guidelines for using the QuantiFERON-TB Gold test for detecting Mycobacterium tuberculosis infection&#44; United States"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "G&#46;H&#46; Mazurek"
                            1 => "J&#46; Jereb"
                            2 => "P&#46; Lobue"
                            3 => "M&#46;F&#46; Iademarco"
                            4 => "B&#46; Metchock"
                            5 => "A&#46; Vernon"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "MMWR Recomm Rep"
                        "fecha" => "2005"
                        "volumen" => "54"
                        "paginaInicial" => "49"
                        "paginaFinal" => "55"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16357824"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            29 => array:3 [
              "identificador" => "bb0150"
              "etiqueta" => "30&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Sensivity of a new commercial enzyme-linked immunospot assay &#40;T SPOT-TB&#41; for diagnosis of tuberculosis in clinical practice"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "T&#46; Meier"
                            1 => "H&#46;P&#46; Eulenbruch"
                            2 => "P&#46; Wrighton-Smith"
                            3 => "G&#46; Enders"
                            4 => "T&#46; Regnath"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1007/s10096-005-1377-8"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Eur J Clin Microbiol Infect Dis"
                        "fecha" => "2005"
                        "volumen" => "24"
                        "paginaInicial" => "529"
                        "paginaFinal" => "536"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16133410"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            30 => array:3 [
              "identificador" => "bb0155"
              "etiqueta" => "31&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Comparative evaluation of low molecular mass proteins from Mycobacterium tuberculosis identifies members of the ESAT-6 family as immunodominant T cell antigens"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "R&#46;L&#46;V&#46; Skj&#248;t"
                            1 => "T&#46; Oettinger"
                            2 => "I&#46; Rosenkrands"
                            3 => "P&#46; Ravn"
                            4 => "I&#46; Brock"
                            5 => "S&#46; Jacobsen"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Infect Immun"
                        "fecha" => "2000"
                        "volumen" => "68"
                        "paginaInicial" => "214"
                        "paginaFinal" => "220"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10603390"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            31 => array:3 [
              "identificador" => "bb0160"
              "etiqueta" => "32&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Direct ex vivo analysis of antigen-specific IFN-&#947;-secreting CD4 T cells in Mycobacterium tuberculosis-infected individuals&#58; associations with clinical disease state and effect of treatment"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "A&#46;A&#46; Pathan"
                            1 => "K&#46;A&#46; Wilkinson"
                            2 => "P&#46; Klenerman"
                            3 => "H&#46; McShane"
                            4 => "R&#46;N&#46; Davidson"
                            5 => "G&#46; Pasvol"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Immunol"
                        "fecha" => "2001"
                        "volumen" => "167"
                        "paginaInicial" => "5217"
                        "paginaFinal" => "5225"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11673535"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            32 => array:3 [
              "identificador" => "bb0165"
              "etiqueta" => "33&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "The potential of the ESAT-6 antigen secreted by virulent mycobacteria for specific diagnosis of tuberculosis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "J&#46; Pollock"
                            1 => "P&#46; Andersen"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Infect Dis"
                        "fecha" => "1997"
                        "volumen" => "175"
                        "paginaInicial" => "1251"
                        "paginaFinal" => "1254"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9129098"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            33 => array:3 [
              "identificador" => "bb0170"
              "etiqueta" => "34&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Prospective evaluation of a whole-blood test using Mycobacterium tuberculosis-specific antigens ESAT-6 and CFP-10 for diagnosis of active tuberculosis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "P&#46; Ravn"
                            1 => "M&#46;E&#46; Munk"
                            2 => "A&#46;B&#46; Andersen"
                            3 => "B&#46; Lundgren"
                            4 => "J&#46;D&#46; Lundgren"
                            5 => "L&#46;N&#46; Nielsen"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1128/CDLI.12.4.491-496.2005"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Clin Diagn Lab Immunol"
                        "fecha" => "2005"
                        "volumen" => "12"
                        "paginaInicial" => "491"
                        "paginaFinal" => "496"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15817755"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            34 => array:3 [
              "identificador" => "bb0175"
              "etiqueta" => "35&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Specific detection of tuberculosis infection&#58; an interferon-gamma-based assay using new antigens"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "T&#46; Mori"
                            1 => "M&#46; Sakatani"
                            2 => "F&#46; Yamagishi"
                            3 => "T&#46; Takashima"
                            4 => "Y&#46; Kawabe"
                            5 => "K&#46; Nagao"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1164/rccm.200402-179OC"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Am J Respir Crit Care Med"
                        "fecha" => "2004"
                        "volumen" => "170"
                        "paginaInicial" => "59"
                        "paginaFinal" => "64"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15059788"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            35 => array:3 [
              "identificador" => "bb0180"
              "etiqueta" => "36&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Multiple epitopes from the Mycobacterium tuberculosis ESAT-6 are recognized by antigen-specific human T cell lines"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "A&#46;S&#46; Mustafam"
                            1 => "F&#46; Oftung"
                            2 => "H&#46;A&#46; Amoudy"
                            3 => "N&#46;M&#46; Madi"
                            4 => "A&#46;T&#46; Abal"
                            5 => "F&#46; Shaban"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1086/313862"
                      "Revista" => array:7 [
                        "tituloSerie" => "Clin Infect Dis"
                        "fecha" => "2000"
                        "volumen" => "30"
                        "numero" => "Suppl 3"
                        "paginaInicial" => "S201"
                        "paginaFinal" => "S205"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10875783"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            36 => array:3 [
              "identificador" => "bb0185"
              "etiqueta" => "37&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Diagnosis of tuberculosis based on two specific antigens ESAT-6 and CFP-10"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "L&#46; Pinxteren"
                            1 => "P&#46; Ravn"
                            2 => "E&#46; Agger"
                            3 => "J&#46; Pollock"
                            4 => "P&#46; Andersen"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Clin Diagn Lab Immunol"
                        "fecha" => "2000"
                        "volumen" => "7"
                        "paginaInicial" => "155"
                        "paginaFinal" => "160"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10702486"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            37 => array:3 [
              "identificador" => "bb0190"
              "etiqueta" => "38&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Interferon-gamma assays in the immunodiagnosis of tuberculosis&#58; a systematic review"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "M&#46; Pai"
                            1 => "L&#46;W&#46; Riley"
                            2 => "J&#46;M&#46; Colford Jr"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/S1473-3099(04)01206-X"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Lancet Infect Dis"
                        "fecha" => "2004"
                        "volumen" => "4"
                        "paginaInicial" => "761"
                        "paginaFinal" => "776"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15567126"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            38 => array:3 [
              "identificador" => "bb0195"
              "etiqueta" => "39&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Longitudinal assessment of an ELISPOT test for Mycobacterium tuberculosis infection"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "P&#46;C&#46; Hill"
                            1 => "R&#46;H&#46; Brookes"
                            2 => "A&#46; Fox"
                            3 => "D&#46; Jackson-Sillah"
                            4 => "D&#46;J&#46; Jeffries"
                            5 => "M&#46;D&#46; Lugos"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1371/journal.pmed.0040192"
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "PLoS Med"
                        "fecha" => "2007"
                        "volumen" => "4"
                        "paginaInicial" => "e192"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17564487"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            39 => array:3 [
              "identificador" => "bb0200"
              "etiqueta" => "40&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Predictive value of a whole-blood IFN-&#947; assay for the development of active TB disease"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "R&#46; Diel"
                            1 => "R&#46; Loddenkemper"
                            2 => "K&#46; Meywald-Walter"
                            3 => "S&#46; Niemann"
                            4 => "A&#46; Nienhaus"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1164/rccm.200711-1613OC"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Am J Respir Crit Care Med"
                        "fecha" => "2008"
                        "volumen" => "177"
                        "paginaInicial" => "1164"
                        "paginaFinal" => "1170"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18276940"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            40 => array:3 [
              "identificador" => "bb0205"
              "etiqueta" => "41&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Improved diagnostic evaluation of suspected tuberculosis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "D&#46;P&#46; Dosanjh"
                            1 => "T&#46;S&#46; Hinks"
                            2 => "J&#46;A&#46; Innes"
                            3 => "J&#46;J&#46; Deeks"
                            4 => "G&#46; Pasvol"
                            5 => "S&#46; Hackforth"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Ann Intern Med"
                        "fecha" => "2008"
                        "volumen" => "148"
                        "paginaInicial" => "325"
                        "paginaFinal" => "336"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18316751"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            41 => array:3 [
              "identificador" => "bb0210"
              "etiqueta" => "42&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Use in routine clinical practice of two comercial blood tests for diagnosis of infection with Mycobacterium tuberculosis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "G&#46; Ferrara"
                            1 => "M&#46; Losi"
                            2 => "R&#46; D&#8217;Amico"
                            3 => "P&#46; Roversi"
                            4 => "R&#46; Piro"
                            5 => "M&#46; Meacci"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/S0140-6736(06)68579-6"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Lancet"
                        "fecha" => "2006"
                        "volumen" => "367"
                        "paginaInicial" => "1328"
                        "paginaFinal" => "1334"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16631911"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            42 => array:3 [
              "identificador" => "bb0215"
              "etiqueta" => "43&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Preliminary results in the immunodiagnosis of tuberculosis in children based on T cell responses to ESAT-6 and PPD antigens"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "D&#46;S&#46;M&#46; Van-Lume"
                            1 => "J&#46;R&#46; de Souza"
                            2 => "W&#46;G&#46; Melo"
                            3 => "V&#46;L&#46; Melo"
                            4 => "M&#46;L&#46; Cabral M"
                            5 => "J&#46;C&#46; Rego"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Mem Inst Oswaldo Cruz &#91;online&#93;"
                        "fecha" => "2008"
                        "volumen" => "103"
                        "paginaInicial" => "401"
                        "paginaFinal" => "404"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            43 => array:3 [
              "identificador" => "bb0220"
              "etiqueta" => "44&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Serodiagnosis of tuberculosis&#58; comparison of Immunoglobulin A &#40;IgA&#41; response to sulfolipid I with IgG and IgM responses to 2&#44;3-diacyltrehalose&#44; 2&#44;3&#44;6-triacyltrehalose&#44; and cord factor antigens"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "E&#46; Juli&#225;n"
                            1 => "L&#46; Matas"
                            2 => "A&#46; P&#233;rez"
                            3 => "J&#46; Alcaide"
                            4 => "M&#46;A&#46; Lan&#233;elle"
                            5 => "M&#46; Luquin"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "J Clin Microbiol"
                        "fecha" => "2002"
                        "volumen" => "40"
                        "paginaInicial" => "3782"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12354881"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            44 => array:3 [
              "identificador" => "bb0225"
              "etiqueta" => "45&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Utilidad de la dosificaci&#243;n de adenosin deaminasa en el diagn&#243;stico de la tuberculosis pleural&#46; Primera experiencia nacional"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "C&#46; Coitinho"
                            1 => "R&#46; San Mart&#237;n"
                            2 => "C&#46; Mier"
                            3 => "R&#46; Rodr&#237;guez"
                            4 => "S&#46; Zuzino Torres"
                            5 => "C&#46; Rivas"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Rev Med Urug"
                        "fecha" => "2007"
                        "volumen" => "23"
                        "paginaInicial" => "19"
                        "paginaFinal" => "24"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
  ]
  "idiomaDefecto" => "es"
  "url" => "/00017310/0000010000000007/v1_201304241551/S0001731009719040/v1_201304241551/es/main.assets"
  "Apartado" => array:4 [
    "identificador" => "6214"
    "tipo" => "SECCION"
    "es" => array:2 [
      "titulo" => "Novedades en Dermatolog&#237;a"
      "idiomaDefecto" => true
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
  ]
  "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/00017310/0000010000000007/v1_201304241551/S0001731009719040/v1_201304241551/es/main.pdf?idApp=UINPBA000044&text.app=https://actasdermo.org/"
  "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0001731009719040?idApp=UINPBA000044"
  "pdfAlternativo" => array:1 [
    0 => array:3 [
      "idioma" => "en"
      "documentoPdf" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/file/00017310/addon/S0001731009719040/S300/en/103v100n07a13140511pdf001_2.pdf"
      "portada" => "103v100n07a13140511pdf001_2.png"
    ]
  ]
]

Información del artículo

ISSN: 00017310
Idioma original: Español

DOI:10.1016/S0001-7310(09)71904-0

Datos actualizados diariamente

año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Noviembre	69	3	72
2024 Octubre	1874	95	1969
2024 Septiembre	1751	90	1841
2024 Agosto	1467	111	1578
2024 Julio	2034	96	2130
2024 Junio	1515	97	1612
2024 Mayo	1723	102	1825
2024 Abril	1745	100	1845
2024 Marzo	1717	105	1822
2024 Febrero	2578	71	2649
2024 Enero	2341	55	2396
2023 Diciembre	1796	59	1855
2023 Noviembre	2122	75	2197
2023 Octubre	2181	75	2256
2023 Septiembre	2081	62	2143
2023 Agosto	1921	74	1995
2023 Julio	1903	72	1975
2023 Junio	2033	67	2100
2023 Mayo	1011	31	1042
2023 Abril	747	29	776
2023 Marzo	1572	62	1634
2023 Febrero	1420	55	1475
2023 Enero	968	50	1018
2022 Diciembre	614	62	676
2022 Noviembre	1430	82	1512
2022 Octubre	1372	73	1445
2022 Septiembre	2745	126	2871
2022 Agosto	1759	99	1858
2022 Julio	801	80	881
2022 Junio	537	82	619
2022 Mayo	573	84	657
2022 Abril	470	75	545
2022 Marzo	678	138	816
2022 Febrero	482	100	582
2022 Enero	454	58	512
2021 Diciembre	400	78	478
2021 Noviembre	489	105	594
2021 Octubre	492	157	649
2021 Septiembre	558	114	672
2021 Agosto	434	113	547
2021 Julio	309	99	408
2021 Junio	403	104	507
2021 Mayo	412	65	477
2021 Abril	566	113	679
2021 Marzo	373	89	462
2021 Febrero	351	82	433
2021 Enero	207	43	250
2020 Diciembre	201	35	236
2020 Noviembre	228	25	253
2020 Octubre	214	39	253
2020 Septiembre	241	51	292
2020 Agosto	139	32	171
2020 Julio	149	35	184
2020 Junio	127	46	173
2020 Mayo	165	36	201
2020 Abril	111	20	131
2020 Marzo	95	29	124
2020 Febrero	26	2	28
2020 Enero	5	4	9
2019 Diciembre	4	0	4
2019 Octubre	1	0	1
2019 Septiembre	8	0	8
2019 Mayo	3	3	6
2019 Abril	8	5	13
2019 Marzo	1	9	10
2019 Febrero	12	9	21
2019 Enero	2	0	2
2018 Diciembre	2	2	4
2018 Octubre	3	2	5
2018 Septiembre	2	0	2
2018 Agosto	1	0	1
2018 Julio	1	0	1
2018 Junio	1	0	1
2018 Mayo	0	1	1
2018 Abril	1	0	1
2018 Marzo	9	0	9
2018 Febrero	124	10	134
2018 Enero	88	10	98
2017 Diciembre	89	12	101
2017 Noviembre	77	5	82
2017 Octubre	67	8	75
2017 Septiembre	58	6	64
2017 Agosto	49	6	55
2017 Julio	51	11	62
2017 Junio	83	10	93
2017 Mayo	105	12	117
2017 Abril	49	8	57
2017 Marzo	72	10	82
2017 Febrero	149	5	154
2017 Enero	26	10	36
2016 Diciembre	53	7	60
2016 Noviembre	111	7	118
2016 Octubre	123	11	134
2016 Septiembre	177	12	189
2016 Agosto	144	6	150
2016 Julio	50	7	57
2016 Junio	9	15	24
2016 Mayo	4	7	11
2016 Abril	7	3	10
2016 Marzo	8	4	12
2016 Febrero	7	4	11
2016 Enero	9	22	31
2015 Diciembre	9	15	24
2015 Noviembre	15	12	27
2015 Octubre	21	14	35
2015 Septiembre	11	14	25
2015 Agosto	13	9	22
2015 Julio	235	2	237
2015 Junio	166	103	269
2015 Mayo	231	137	368
2015 Abril	174	122	296
2015 Marzo	238	74	312
2015 Febrero	235	36	271
2015 Enero	149	53	202
2014 Diciembre	160	23	183
2014 Noviembre	208	16	224
2014 Octubre	194	46	240
2014 Septiembre	118	31	149
2014 Agosto	124	24	148
2014 Julio	139	36	175
2014 Junio	157	30	187
2014 Mayo	142	26	168
2014 Abril	123	14	137
2014 Marzo	117	50	167
2014 Febrero	94	41	135
2014 Enero	101	33	134
2013 Diciembre	106	22	128
2013 Noviembre	109	19	128
2013 Octubre	128	68	196
2013 Septiembre	127	104	231
2013 Agosto	125	100	225
2013 Julio	112	63	175
2013 Junio	116	72	188
2013 Mayo	95	48	143
2013 Abril	126	36	162
2013 Marzo	191	23	214
2013 Febrero	141	21	162
2013 Enero	102	6	108
2012 Diciembre	76	10	86
2012 Noviembre	75	9	84
2012 Octubre	82	2	84
2012 Septiembre	13	8	21
2012 Agosto	2	1	3
2011 Mayo	3	0	3
2011 Abril	3	0	3
2011 Marzo	22	0	22
2011 Febrero	38	0	38
2011 Enero	17	0	17
2010 Diciembre	17	0	17
2010 Noviembre	13	0	13
2010 Octubre	23	0	23
2010 Septiembre	70	0	70
2010 Agosto	30	0	30
2010 Julio	8	0	8
2010 Junio	28	0	28
2010 Mayo	39	0	39
2010 Abril	16	0	16
2010 Marzo	13	0	13
2010 Febrero	35	0	35
2010 Enero	47	0	47
2009 Diciembre	8	0	8
2009 Noviembre	33	0	33
2009 Octubre	40	0	40
2009 Septiembre	79	0	79
2009 Agosto	15	0	15

Mostrar todo

Indexada en:

Síguenos:

Estadísticas

Indexada en:

Síguenos:

Estadísticas

Suscríbase a la newsletter