Esta es una de las primeras estrategias frente a dianas terapéuticas que se han ensayado para el tratamiento del melanoma metastásico. Bcl-2 es una proteína antiapoptótica que está sobreexpresada en muchas neoplasias, concretamente en el 80% de los melanomas, favoreciendo la supervivencia celular. Como terapia antisentido contra Bcl-2 se emplea un fármaco, denominado oblimersen. El primer ensayo clínico fase I-II en el que se combinó oblimersen y DTIC obtuvo unos resultados aceptables que animaron a diseñar un segundo ensayo fase III randomizado con un grupo de pacientes que solo recibía DTIC y un grupo que recibía DTIC más oblimersen. Se incluyeron 771 pacientes. En comparación al grupo que únicamente recibía DTIC, en el grupo que recibía DTIC más oblimersen se observó una mayor tasa de respuestas objetivas (13,5 vs 7,5%; p=0,007) y un aumento del tiempo libre de enfermedad (mediana: 2,6 meses vs 1,6 meses; p<0,001), pero solo una tendencia a un aumento de la supervivencia global (mediana: 9,0 meses vs 7,8 meses; p=0,077). Aunque un análisis retrospectivo indicó que en el subgrupo de pacientes sin elevación de la LDH sérica se obtuvo un beneficio respecto a la supervivencia global (mediana: 11,4 vs 9,7 meses; p=0,02)16, este dato no ha podido ser comprobado en ensayos posteriores. Se ha intentado combinar oblimersen con otros citostáticos, como paclitaxel y temozolamida, sin conseguir mejorar estos resultados, por lo que de momento se ha abandonado esta vía como posible tratamiento del melanoma8,17. Actualmente se están ensayando tratamientos contra otras proteínas antiapoptóticas como ABT-737 y ABT-263 (miméticos de BH3) e YM155 (inhibidor de survivina)17.

RAF es una familia de proteínas (ARAF, BRAF y CRAF) que intervienen en la vía de señalización intracelular de las MAP cinasas regulando la proliferación, la diferenciación y la supervivencia celular. BRAF está mutado en el 30-70% de los melanomas, especialmente, como ya se ha comentado, en aquellos sobre piel sin daño solar crónico12,13, que constituyen el grupo más frecuente de melanoma. En más del 90% de los casos la mutación del gen BRAF es siempre la misma, una mutación puntual del exón 15 (cambio de timina por adenina), que causa la sustitución de ácido glutámico por valina en la posición 600 de la proteína BRAF (mutación V600E). Por otro lado, el 15-30% de los melanomas presenta mutaciones de NRAS, que al codificar una proteína situada al inicio de vía de las MAP cinasas (fig. 1), actúan también como activadoras de BRAF. Curiosamente, se han detectado mutaciones de BRAF en el 20% y de NRAS el 80% de los nevus melanocíticos comunes adquiridos y congénitos, de significado biológico aún incierto10. Todo ello ha llevado a pensar que BRAF es una proteína muy importante para la proliferación de las células de origen melanocítico18–20.

Se ha intentado relacionar la presencia de mutaciones de BRAF y NRAS con diversas características clínicas e histopatológicas de los melanomas portadores de las mismas21–23. Aunque aún se precisan más trabajos en este sentido, a modo de resumen, los melanomas con mutaciones de BRAF suelen ser lesiones más pigmentadas, localizadas en el tronco o las extremidades de adultos de edad media (<50 años), con historia de exposición solar en la infancia, escasas efélides y sin queratosis actínicas. Desde el punto de vista histológico, asientan sobre piel con poca elastosis actínica, se asocian con mayor frecuencia a la variante de melanoma de extensión superficial, las células neoplásicas tienden a invadir los estratos altos de la epidermis formando nidos intraepidérmicos (patrón de crecimiento pagetoide), la epidermis afecta suele estar engrosada y bien delimitada respecto a la piel circundante, las células suelen ser redondeadas, grandes y claramente pigmentadas, el Breslow suele ser menor y la tasa de mitosis más baja. En su comportamiento clínico, tienden a metastizar más en los ganglios linfáticos regionales y poseer mejor supervivencia.

La posibilidad de que c-Kit fuera una diana terapéutica en el melanoma ya hace tiempo que se baraja. De hecho, c-Kit es una proteína que actúa como un receptor de factor de crecimiento fundamental de los melanocitos epidérmicos y posee un papel primordial en la diferenciación y migración de las células melanocíticas durante el desarrollo embrionario37. En concordancia, muchos melanomas expresan c-Kit. Sin embargo, algunos datos clínicos y experimentales apuntaban en contra de esta hipótesis hasta hace pocos años. Por un lado, se había demostrado que la expresión de c-Kit disminuía con la progresión tumoral de muchos melanomas38,39 y que, en algunas líneas celulares, la pérdida de este factor de crecimiento se relacionaba paradójicamente con un aumento de la capacidad metastatizante40,41. Por otro lado, los primeros ensayos clínicos realizados en pacientes con melanoma metastásico, empleando fármacos inhibidores de c-Kit, como imatinib (STI571), obtuvieron resultados muy desalentadores42,43.

A pesar de que existían evidencias experimentales y clínicas previas de respuestas aisladas a imatinib y de mutaciones muy ocasionales en el exón 11 de c-Kit en algunas células de melanoma44–48, no fue hasta el trabajo publicado por Curtin et al. en 200613 cuando se estableció que un 39, 36 y 28% de determinados tipos de melanoma, de por sí poco frecuentes (melanoma de mucosas, melanoma acral y melanoma sobre piel con daño actínico crónico, respectivamente), se encontraban aberraciones genéticas de c-Kit que convertían a la proteína codificada por este gen en una posible diana para su tratamiento13. Dichas alteraciones no se han hallado en el melanoma uveal. La baja representación de estos tipos de melanoma en las series de melanoma metastásico, explicarían la falta de respuesta observada en los ensayos clínicos anteriormente referidos49. En un ensayo clínico, diseñado antes de conocer estos datos, pero publicado en el 2008, el único paciente que había respondido a imatinib era portador de un melanoma lentiginoso acral50.

Las alteraciones genéticas de c-Kit incluyen mutaciones y amplificaciones de este gen. Este dato es importante porque no necesariamente los dos tipos de alteraciones tienen porqué tener el mismo significado biológico. Del 39-28% global de aberraciones genéticas de c-Kit, solo un 15-38%, un 8-23% y un 0-17% (de los melanomas mucosos, acrales y sobre piel con daño actínico crónico, respectivamente) corresponden a mutaciones. La mayoría de las mutaciones, tal como ocurre en los GIST (Gastrointestinal Stromal Tumors), neoplasias en las que son típicas las mutaciones de c-Kit, están localizadas en el exón 11. Sin embargo, existe una proporción mayor que en los GIST de mutaciones localizadas en los exones 13, 17 y 18, que precisamente corresponden a mutaciones asociadas a resistencia a imatinib. Por otro lado, en el melanoma se ha descrito la coexistencia de mutaciones y amplificaciones de c-Kit, algo no habitual en los GIST. Los estudios realizados hasta el momento parecen indicar que no siempre existe una relación entre la positividad o negatividad inmunohistoquímica para c-Kit y la presencia o ausencia de aberraciones genéticas. Por tanto, los estudios moleculares parecen imprescindibles para establecer la existencia de alteraciones de este gen14,51–54.

Además de imatinib, existen ya en el mercado distintos fármacos capaces de inhibir la actividad tirosin-cinasa de c-Kit como sunitinib, dasatinib y nilotinib3. La capacidad de estos fármacos para inducir la regresión de melanomas portadores de mutaciones activadoras de c-Kit se ha demostrado en varios casos clínicos publicados de forma aislada2,55–58 y en series cortas51. Actualmente se están llevando a cabo varios ensayos fase II con distintos fármacos capaces de inhibir c-Kit en pacientes afectos de melanoma diseminado portador de aberraciones del gen. Estos ensayos permitirán evaluar entre otros los aspectos siguientes: 1) si la distinta sensibilidad o resistencia de las diferentes mutaciones de c-Kit frente a los distintos fármacos inhibidores de c-Kit tiene una traducción clínica relevante, de forma que se tenga que adaptar el fármaco a emplear al tipo de mutación que se halle en cada caso; 2) qué inhibidores actúan de forma eficaz sobre las metástasis del sistema nervioso central; 3) si existen variaciones en la respuesta clínica dependiendo de que el melanoma posea una mutación activadora de c-Kit, únicamente amplificaciones, o la combinación de mutación activadora junto a amplificación (a este respecto, en un estudio realizado con imatinib, se obtuvo una tasa de respuesta del 50% en los pacientes con melanomas con mutaciones de c-Kit, pero ninguna en los portadores únicamente de amplificación del gen59) y 4) cuáles son los mecanismos de desarrollo de resistencias a los inhibidores de c-Kit. Sabemos que en los GIST esto ocurre habitualmente por la aparición de mutaciones adicionales de c-Kit, pero aún no se conoce que es lo que se puede esperar del melanoma8,52,53.

Las isoformas del oncogén RAS comprenden KRAS, HRAS y NRAS. Un 15-30% de los melanomas poseen mutaciones de NRAS. Las mutaciones activadores de RAS estimulan la vía de las MAP cinasas, pero también la vía de PI3K/AKT (fig. 1) y otras. Los primeros fármacos utilizados para intentar inhibir la vía de las MAP cinasas fueron los inhibidores de la farnesil transferasa de RAS (tipifarnib o R115777). Se realizó un solo ensayo fase II de un único brazo que se cerró por falta de respuesta. Sin embargo, ninguno de los pacientes fue seleccionado en función de la presencia de mutaciones de NRAS. Hay alguna evidencia de que los antagonistas de RAS podrían aumentar el efecto de la quimioterapia, pero este enfoque no se ha intentado clínicamente en el melanoma. Se debería trabajar más en la síntesis de nuevos fármacos capaces de inhibir RAS de forma más efectiva8. Otra alternativa sería inhibir de forma combinada las dos vías principales que se activan como consecuencia de la activación de RAS, como son la vía de las MAP cinasas y la vía PI3K/AkT14,60 (ver apartado: Tratamientos combinados).

MEK es un proteína de la vía de las MAP cinasas, situada de forma descendente después de BRAF. Se han sintetizado diversos inhibidores de MEK (PD0325901, AZD6244, GSK1120212, E6201). Con los resultados obtenidos en los primeros ensayos fase I o fase II, no parece que estos agentes farmacológicos puedan ser efectivos como fármacos únicos en el tratamiento del melanoma. Sin embargo, existen muchos estudios preclínicos que sugieren que serían una buena alternativa para los tratamientos combinados, tanto para evitar resistencias en el uso de fármacos dirigidos contra la mutación BRAF/V600E, como para el tratamiento de mutaciones de BRAF distintas a la V600E o mutaciones de NRAS, especialmente si se asocian a inhibidores de la vía de la PI3K/AKT8,14,54,61 (ver apartado: Tratamientos combinados).

La vía PI3K/AKT también se estimula de forma descendente a partir de la activación de RAS. En el melanoma suele estar intensamente activada, tanto por mutaciones del oncogen NRAS (15-30% de los casos), como por mutaciones (10-20% de los melanomas) o silenciamientos del gen supresor tumoral PTEN, que impiden el efecto fisiológico regulador de PTEN sobre la vía, o amplificaciones de AKT. Recientemente se ha identificado una mutación puntual poco frecuente de AKT3 E17K, activadora de AKT (fig. 1)8,10,14,54,61. Como agentes inhibidores de la vía PI3K/AKT se han utilizado diferentes derivados de la rapamicina (CCI-779 o temsirolimus). Estas moléculas actúan sobre mTOR, molécula situada en la vía de forma descendente después de AKT/PKB (fig. 1). Existen también inhibidores duales de PI3K y mTOR, de PI3K y de AKT62. Aunque los resultados clínicos de estos fármacos en ensayos fase II no han sido buenos, existen diversos autores que proponen su utilidad en tratamientos combinados, especialmente con fármacos inhibidores de la vía de las MAP cinasas8,10,14,54,61 o, incluso, inhibiendo simultáneamente dos puntos de la vía PI3K/AKT63 (ver apartado: Tratamiento combinado). Sin embargo, existe un trabajo, desarrollado en un modelo murino de melanoma, en el que se sugiere que la inhibición de la vía PI3K/AKT podría inducir una inmunosupresión del huésped que acabaría favoreciendo el crecimiento del tumor64.

La inhibición mediante fármacos de otras moléculas implicadas en otras vías relacionadas con la proliferación/supervivencia, como CDK4 o ciclina D1, frecuentemente amplificadas en el melanoma, aún no se ha podido conseguir de forma adecuada60.

Denominamos así a las moléculas que actúan sobre múltiples funciones celulares distintas. De todos ellos, comentaremos los inhibidores del proteasoma y los inhibidores de deacetilasas de histonas. Estos inhibidores afectan a funciones importantes para el desarrollo y progreso de las neoplasias favoreciendo la parada del ciclo celular, la apoptosis, la disminución de las capacidades de invasión y migración celulares, la generación de especies reactivas de oxígeno, la inhibición de la angiogénesis y la autofagia.