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Las serolog&#237;as para anticuerpos antinucleares&#44; factor reumatoide y complemento ten&#237;an valores dentro de los rangos de normalidad&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se efectu&#243; un estudio ecogr&#225;fico de alta frecuencia &#40;12&#160;MHz&#41; que revel&#243; la presencia de m&#250;ltiples n&#243;dulos hipoecoicos&#44; mal definidos&#44; en el tejido celular subcut&#225;neo rodeados por un anillo hiperecoico y unidos entre s&#237; mediante una fina l&#237;nea hiperecoica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>A y B&#41;&#46; Destacaba la ausencia de afectaci&#243;n de la calota o de comunicaci&#243;n interna y la captaci&#243;n Doppler era muy d&#233;bil&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; una biopsia incisional cuyo estudio histol&#243;gico con hematoxilina-eosina revel&#243; una epidermis normal con un infiltrado profundo en el tejido celular subcut&#225;neo de predominio linfo-histiocitario &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a> A&#41;&#46; El infiltrado se organizaba formando granulomas en empalizada con necrobiosis central &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a> B&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Cu&#225;l es el diagn&#243;stico&#63;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Diagn&#243;stico</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Granuloma anular subcut&#225;neo &#40;GAS&#41;&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Comentarios</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El GAS&#44; tambi&#233;n conocido como granuloma anular profundo&#44; es un subtipo infrecuente de granuloma anular&#46; Ocurre de forma pr&#225;cticamente exclusiva en ni&#241;os menores de 10 a&#241;os&#46; Aunque&#44; de forma anecd&#243;tica&#44; tambi&#233;n se ha descrito en adultos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Cl&#237;nicamente&#44; se presenta como n&#243;dulos &#250;nicos o m&#250;ltiples&#44; de color piel&#44; que destacan por su consistencia p&#233;trea&#46; Las localizaciones m&#225;s recurrentes son la regi&#243;n pretibial&#44; los antebrazos y los pies&#46; La afectaci&#243;n del cuero cabelludo no es infrecuente y es caracter&#237;stico que presente afectaci&#243;n m&#250;ltiple<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46; Se trata de un proceso benigno de naturaleza autoinvolutiva&#44; con recurrencias en un 30 a 75&#37; de los casos&#46; Aunque la etiolog&#237;a y la patog&#233;nesis del GAS no son del todo conocidas&#44; se han propuesto algunos factores precipitantes como los traumatismos o las picaduras de insecto&#46; Estos podr&#237;an desencadenar una reacci&#243;n de hipersensibilidad retardada mediada por linfocitos T que inducir&#237;an la aparici&#243;n de una respuesta inflamatoria tipo panniculitis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio histopatol&#243;gico caracter&#237;stico muestra un infiltrado profundo granulomatoso compuesto por linfocitos e histiocitos en empalizada con un &#225;rea central de necrobiosis y presencia de mucina&#46; Dado que su histolog&#237;a recuerda a la de los n&#243;dulos reumatoides &#40;NR&#41;&#44; estas lesiones tambi&#233;n reciben el nombre de n&#243;dulos pseudoreumatoides de la infancia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46; Ambas entidades difieren&#44; sobre todo&#44; en el cuadro cl&#237;nico&#44; ya que el GAS se da principalmente en ni&#241;os sanos sin artritis reumatoide &#40;AR&#41;&#46; En cambio&#44; los NR aparecen en pacientes con historia de AR y est&#225;n localizados en las zonas de extensi&#243;n o aquellas predispuestas a traumatismos&#46; Aunque la asociaci&#243;n del GAS con la AR ha sido descartada&#44; su relaci&#243;n con la diabetes mellitus permanece en discusi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; El diagn&#243;stico diferencial del GAS se realiza principalmente con las picaduras de artr&#243;podo&#44; la mucinosis juvenil autorresolutiva y el xantogranuloma juvenil subcut&#225;neo&#46; Sin embargo&#44; por su consistencia p&#233;trea&#44; tambi&#233;n se puede confundir con ex&#243;stosis&#44; osteoma cutis&#44; pilomatrixomas o calcinosis cutis&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecograf&#237;a cut&#225;nea ha sido propuesta como una t&#233;cnica clave para el diagn&#243;stico del GAS&#44; pudiendo evitar realizar maniobras m&#225;s invasivas como la biopsia cut&#225;nea en algunos casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; La imagen ecogr&#225;fica caracter&#237;stica del GAS se presenta como un n&#243;dulo hipoecoico heterog&#233;neo localizado en el tejido celular subcut&#225;neo&#44; envuelto de un anillo hiperecog&#233;nico&#44; con estudio Doppler negativo&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el tratamiento&#44; se debe tener presente el car&#225;cter benigno y la tendencia a la resoluci&#243;n espont&#225;nea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; La excisi&#243;n quir&#250;rgica no se recomienda&#44; dados los altos &#237;ndices de recidiva&#46; Como alternativas&#44; se han descrito pacientes tratados con corticoides t&#243;picos&#44; talidomida oral y calor local&#44; sin respuestas consistentes&#44; por lo que se recomienda seguimiento y observaci&#243;n cl&#237;nica en la mayor&#237;a de los casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Financiaci&#243;n</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este trabajo no ha recibido ning&#250;n tipo de financiaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conflicto de intereses</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Vol. 112. Núm. 6.
Páginas 537-538 (junio 2021)
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CASOS PARA EL DIAGNÓSTICO
Open Access
Nódulos recurrentes en la región frontal de un niño de cinco años
Recurring Nodules on the Forehead of a Five-year-old Boy
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H. Iznardo Ruiza, J.M. Mir-Bonaféb, J.F. Mir-Bonaféa,
Autor para correspondencia
joanmirbonafe@gmail.com

Autor para correspondencia.
a Servicio de Dermatología, Hospital de la Sant Creu i Sant Pau, Barcelona, España
b Servicio de Dermatología, Clínica Juaneda , Palma de Mallorca, España
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Caso clínico

Un niño de cinco años fue evaluado por la presencia de unos nódulos recurrentes en la región frontal de seis meses de evolución (fig. 1). En la exploración física, se objetivaban diversos nódulos de color piel y de consistencia pétrea. Las lesiones eran asintomáticas y tendían a la autoinvolución sin dejar cicatriz. No se observó la presencia de fiebre ni de clínica neurológica o sistémica asociada. La familia negaba un antecedente traumático, de picaduras de insectos o de viajes recientes. Se realizó un estudio analítico con hemograma y bioquímica normales. Las serologías para anticuerpos antinucleares, factor reumatoide y complemento tenían valores dentro de los rangos de normalidad.

Figura 1.

Varios nódulos confluyentes pétreos en la región frontal izquierda.

(0.08MB).

Se efectuó un estudio ecográfico de alta frecuencia (12 MHz) que reveló la presencia de múltiples nódulos hipoecoicos, mal definidos, en el tejido celular subcutáneo rodeados por un anillo hiperecoico y unidos entre sí mediante una fina línea hiperecoica (fig. 2A y B). Destacaba la ausencia de afectación de la calota o de comunicación interna y la captación Doppler era muy débil.

Figura 2.

Estudio ecográfico de alta frecuencia (12 MHz) mostrando nódulos hipoecoicos, mal definidos en hipodermis rodeados por un anillo hiperecoico y unidos mediante una fina línea hiperecoica.

(0.05MB).

Se realizó una biopsia incisional cuyo estudio histológico con hematoxilina-eosina reveló una epidermis normal con un infiltrado profundo en el tejido celular subcutáneo de predominio linfo-histiocitario (fig. 3 A). El infiltrado se organizaba formando granulomas en empalizada con necrobiosis central (fig. 3 B).

Figura 3.

A) Hematoxilina-eosina x4. B) Hematoxilina-eosina x10.

(0.16MB).

¿Cuál es el diagnóstico?

Diagnóstico

Granuloma anular subcutáneo (GAS).

Comentarios

El GAS, también conocido como granuloma anular profundo, es un subtipo infrecuente de granuloma anular. Ocurre de forma prácticamente exclusiva en niños menores de 10 años. Aunque, de forma anecdótica, también se ha descrito en adultos1. Clínicamente, se presenta como nódulos únicos o múltiples, de color piel, que destacan por su consistencia pétrea. Las localizaciones más recurrentes son la región pretibial, los antebrazos y los pies. La afectación del cuero cabelludo no es infrecuente y es característico que presente afectación múltiple2,3. Se trata de un proceso benigno de naturaleza autoinvolutiva, con recurrencias en un 30 a 75% de los casos. Aunque la etiología y la patogénesis del GAS no son del todo conocidas, se han propuesto algunos factores precipitantes como los traumatismos o las picaduras de insecto. Estos podrían desencadenar una reacción de hipersensibilidad retardada mediada por linfocitos T que inducirían la aparición de una respuesta inflamatoria tipo panniculitis1.

El estudio histopatológico característico muestra un infiltrado profundo granulomatoso compuesto por linfocitos e histiocitos en empalizada con un área central de necrobiosis y presencia de mucina. Dado que su histología recuerda a la de los nódulos reumatoides (NR), estas lesiones también reciben el nombre de nódulos pseudoreumatoides de la infancia4,5. Ambas entidades difieren, sobre todo, en el cuadro clínico, ya que el GAS se da principalmente en niños sanos sin artritis reumatoide (AR). En cambio, los NR aparecen en pacientes con historia de AR y están localizados en las zonas de extensión o aquellas predispuestas a traumatismos. Aunque la asociación del GAS con la AR ha sido descartada, su relación con la diabetes mellitus permanece en discusión4. El diagnóstico diferencial del GAS se realiza principalmente con las picaduras de artrópodo, la mucinosis juvenil autorresolutiva y el xantogranuloma juvenil subcutáneo. Sin embargo, por su consistencia pétrea, también se puede confundir con exóstosis, osteoma cutis, pilomatrixomas o calcinosis cutis.

La ecografía cutánea ha sido propuesta como una técnica clave para el diagnóstico del GAS, pudiendo evitar realizar maniobras más invasivas como la biopsia cutánea en algunos casos6. La imagen ecográfica característica del GAS se presenta como un nódulo hipoecoico heterogéneo localizado en el tejido celular subcutáneo, envuelto de un anillo hiperecogénico, con estudio Doppler negativo.

Para el tratamiento, se debe tener presente el carácter benigno y la tendencia a la resolución espontánea4. La excisión quirúrgica no se recomienda, dados los altos índices de recidiva. Como alternativas, se han descrito pacientes tratados con corticoides tópicos, talidomida oral y calor local, sin respuestas consistentes, por lo que se recomienda seguimiento y observación clínica en la mayoría de los casos4,5.

Financiación

Este trabajo no ha recibido ningún tipo de financiación.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Bibliografía
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