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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="p0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Sr&#46; Director&#58;</span></p><p id="p0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La neurofibromatosis tipo 1 &#40;NF-1&#41; o enfermedad de von Recklinghausen constituye el s&#237;ndrome neurocut&#225;neo m&#225;s frecuente&#44; y est&#225; caracterizado por la aparici&#243;n de diversos estigmas cut&#225;neos&#44; manifestaciones neurol&#243;gicas&#44; y susceptibilidad aumentada al desarrollo de tumores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Aunque se asocia frecuentemente a una gran variedad de displasias del sistema nervioso central &#40;SNC&#41;&#44; la asociaci&#243;n con la malformaci&#243;n de Arnold-Chiari tipo I es inusual&#46;</p><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una mujer de 60 a&#241;os&#44; con antecedentes de hipertensi&#243;n arterial&#44; hernia de hiato y anemia ferrop&#233;nica&#44; acude a nuestra consulta por presentar desde hace a&#241;os lesiones en el cuello con molestias locales al roce&#46; A la exploraci&#243;n dermatol&#243;gica se objetivaron m&#250;ltiples fibromas blandos en la regi&#243;n cervical&#44; pero incidentalmente tambi&#233;n se evidenci&#243; un gran n&#250;mero de m&#225;culas hiperpigmentadas de color marr&#243;n claro homog&#233;neo y bordes definidos&#44; principalmente en el tronco&#44; aunque tambi&#233;n en la ra&#237;z de los miembros&#44; siendo 9 de ellas mayores de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de di&#225;metro&#44; as&#237; como m&#225;culas hipercr&#243;micas de tama&#241;o comprendido entre 2&#8211;10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; agrupadas&#44; en ambas axilas&#44; cl&#237;nicamente compatibles con lentigos simples &#40;signo de Crowe&#41;&#46; Refer&#237;a presentar dichas lesiones desde el nacimiento&#44; y tambi&#233;n que su padre ten&#237;a manchas de caracter&#237;sticas similares&#46; En relaci&#243;n con dichos hallazgos la paciente fue diagnosticada de NF-1 y remitida a los servicios de Neurolog&#237;a y Oftalmolog&#237;a para descartar afectaci&#243;n del SNC y del nervio &#243;ptico&#46; La exploraci&#243;n oftalmol&#243;gica result&#243; normal&#44; sin evidencia de n&#243;dulos de Lisch&#46; La paciente no presentaba sintomatolog&#237;a neurol&#243;gica alguna y la exploraci&#243;n neurol&#243;gica mostr&#243; una hiperreflexia muscular generalizada sim&#233;trica sin ninguna otra alteraci&#243;n&#46; Se realiz&#243; una resonancia magn&#233;tica &#40;RM&#41; cerebral que puso de manifiesto una herniaci&#243;n de las am&#237;gdalas cerebelosas en el canal cervical superior&#44; por debajo del nivel del agujero occipital &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">fig&#46; 1</a>&#41; compatible con una malformaci&#243;n de Arnold-Chiari tipo I&#46; Se realiz&#243; igualmente un estudio anal&#237;tico&#44; una ecograf&#237;a abdominal y una serie &#243;sea que resultaron normales&#46; Dado que la malformaci&#243;n de Chiari tipo I result&#243; ser un hallazgo casual&#44; y que la paciente no presentaba ninguna sintomatolog&#237;a&#44; no precis&#243; ning&#250;n tratamiento&#46;</p><elsevierMultimedia ident="f0005"></elsevierMultimedia><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han descrito m&#250;ltiples alteraciones neurol&#243;gicas en relaci&#243;n con la NF-1&#44; incluyendo macrocefalia&#44; displasia esfenoidal unilateral&#44; glioma del quiasma o nervio &#243;ptico&#44; dienc&#233;falo o tronco cerebral&#44; meningiomas&#44; schwannomas de nervios craneales&#44; neurofibromas plexiformes o intraespinales&#44; hamartomas&#44; estenosis del acueducto de Silvio&#44; heterotopias y lesiones hiperintensas en RM-T<span class="elsevierStyleInf">2</span> en ganglios basales&#44; c&#225;psula interna y cerebelo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Por otra parte&#44; tambi&#233;n se han descrito malformaciones o displasias vasculares&#44; algunas en relaci&#243;n con otros s&#237;ndromes neurocut&#225;neos&#44; como el de Sturge-Weber<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cambio&#44; la asociaci&#243;n de malformaci&#243;n de Chiari tipo 1 y NF-1 es poco frecuente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;4-10</span></a>&#46; El caso descrito corresponde al de una paciente con NF-1 que presenta una malformaci&#243;n de Arnold-Chiari tipo 1 asintom&#225;tica diagnosticada como hallazgo casual al realizar un estudio de RM cerebral&#46; El diagn&#243;stico de NF-1 fue realizado en relaci&#243;n con los criterios vigentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Aunque la malformaci&#243;n de Chiari tipo 1 suele asociarse a otras anomal&#237;as como impresi&#243;n basilar&#44; occipitalizaci&#243;n del atlas&#44; escoliosis o espina b&#237;fida&#44; en nuestro caso la paciente &#250;nicamente presentaba herniaci&#243;n de las am&#237;gdalas cerebelosas y de la parte media del l&#243;bulo inferior del cerebelo en el canal cervical&#46;</p><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla 1</a> muestra los diferentes casos descritos en la literatura de Chiari tipo 1 asociada a NF-1&#46; La prevalencia de la malformaci&#243;n de Chiari tipo 1 es de 1&#47;3&#46;700<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> y de la NF-1 1&#47;4&#46;500-6&#46;700<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; por lo que la probabilidad de tener ambas entidades de forma casual es ciertamente muy baja &#40;1&#58;16&#46;650&#46;000-24&#46;790&#46;000&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Sin embargo&#44; hay que considerar que la malformaci&#243;n de Chiari tipo 1 puede cursar de forma asintom&#225;tica y encontrarse como un hallazgo casual en las pruebas de neuroimagen&#44; como en el caso descrito&#44; por lo que probablemente la realizaci&#243;n de un estudio de RM cr&#225;neo-cervical de forma rutinaria a todo paciente con NF-1&#44; aun en ausencia de s&#237;ntomas o signos de enfermedad neurol&#243;gica&#44; evidenciar&#237;a una mayor frecuencia de asociaci&#243;n&#46; En este sentido&#44; Tubbs et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> demostraron que hasta el 8&#44;6 &#37; de los pacientes con NF-1 &#40;17 de una serie de 198 pacientes&#41; presentaba una malformaci&#243;n de Arnold-Chiari tipo 1 asintom&#225;tica&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0005"></elsevierMultimedia><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La observaci&#243;n frecuente de lesiones que afectan al SNC en pacientes con NF-1&#44; incluyendo espina b&#237;fida&#44; hidrocefalia&#44; meningocele&#44; etc&#46;&#44; as&#237; como la presencia tambi&#233;n frecuente de lesiones &#243;seas como escoliosis&#44; macrocefalia o displasia esfenoidal&#44; sugiere que realmente su asociaci&#243;n es algo m&#225;s que casual&#46; La mutaci&#243;n g&#233;nica &#40;17q11&#46;2&#41; que acontece en la NF-1 facilita la proliferaci&#243;n anormal de tejidos y la consiguiente aparici&#243;n de displasias ectod&#233;rmicas&#44; mesod&#233;rmicas y diversos tumores&#46; La patogenia de la malformaci&#243;n de Chiari tipo 1 parece radicar en la hipoplasia de la fosa posterior&#44; con la subsecuente herniaci&#243;n del cerebelo a trav&#233;s del foramen magnum&#46; Es posible en este contexto que exista una disgenesia neuroaxial cong&#233;nita como posible mecanismo patog&#233;nico com&#250;n entre ambas entidades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; y en vista de lo comentado&#44; pensamos que probablemente deber&#237;a considerarse la malformaci&#243;n de Chiari tipo 1 como una de las displasias del SNC a descartar en todo paciente con NF-1&#44; haciendo recomendable&#44; en nuestra opini&#243;n&#44; la realizaci&#243;n de un estudio de RM craneal en todo paciente con NF-1&#46;</p><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Conflicto de intereses</span></p><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Declaramos no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span>"
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                  \t\t\t\t">Autores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">A&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Casos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Sintomatolog&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Herrero A et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2007&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Mujer de 23 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Cefalea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hara H y Arakawa H<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2005&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Mujer de 29 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Trastorno de la marcha&#44; alteraciones sensitivas y urinarias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Tubbs RS et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2004&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Serie 198 casos Chiari I&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Un 8&#44;6 &#37; de los casos con NF-1 asintom&#225;tica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Chakravarty A et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2002&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Mujer de 22 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Glioma de nervio &#243;ptico&#44; escoliosis&#44; siringomielia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Guistini S et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2002&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Dos casos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Asintom&#225;tico &#40;caso 1&#41; e hidrocefalia &#40;caso 2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Batissela PA et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Var&#243;n de 11 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Var&#243;n de 16 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Asintom&#225;tico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Tominga T et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Un caso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Cefalea&#44; hidrocefalia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Afifi AK et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Dos casos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hidrocefalia &#40;ambos&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Parkinson D y Hay R<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Vol. 100. Núm. 9.
Páginas 820-822 (noviembre 2009)
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Neurofibromatosis tipo 1 y malformación de Arnold-Chiari
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D. Santos-Garcíaa, M. Cabanillasb,
Autor para correspondencia
micabanillas@gmail.com

Miguel Cabanillas González. Sección de Dermatología. Hospital Básico de la Defensa. Complexo Hospitalario Arquitecto Marcide-Novoa Santos. Ctra. San Pedro-Catabois, s/n. 15405 Ferrol. La Coruña. España.
, I. Suárez-Donoc, B. Monteagudob, R. de la Fuente-Fernándeza, Ó. Suárez-Amorb
a Sección de Neurología. Complexo Hospitalario Arquitecto Marcide-Novoa Santos. Ferrol. La Coruña. España
b Sección de Dermatología. Complexo Hospitalario Arquitecto Marcide-Novoa Santos. Ferrol. La Coruña. España
c Servicio de Radiodiagnóstico. Complexo Hospitalario Arquitecto Marcide-Novoa Santos. Ferrol. La Coruña. España
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Tabla 1. Casos o series de casos recogidos en la literatura de malformación de Arnold Chiari tipo I asociada a neurofibromatosis tipo 1
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Sr. Director:

La neurofibromatosis tipo 1 (NF-1) o enfermedad de von Recklinghausen constituye el síndrome neurocutáneo más frecuente, y está caracterizado por la aparición de diversos estigmas cutáneos, manifestaciones neurológicas, y susceptibilidad aumentada al desarrollo de tumores1. Aunque se asocia frecuentemente a una gran variedad de displasias del sistema nervioso central (SNC), la asociación con la malformación de Arnold-Chiari tipo I es inusual.

Una mujer de 60 años, con antecedentes de hipertensión arterial, hernia de hiato y anemia ferropénica, acude a nuestra consulta por presentar desde hace años lesiones en el cuello con molestias locales al roce. A la exploración dermatológica se objetivaron múltiples fibromas blandos en la región cervical, pero incidentalmente también se evidenció un gran número de máculas hiperpigmentadas de color marrón claro homogéneo y bordes definidos, principalmente en el tronco, aunque también en la raíz de los miembros, siendo 9 de ellas mayores de 15mm de diámetro, así como máculas hipercrómicas de tamaño comprendido entre 2–10mm, agrupadas, en ambas axilas, clínicamente compatibles con lentigos simples (signo de Crowe). Refería presentar dichas lesiones desde el nacimiento, y también que su padre tenía manchas de características similares. En relación con dichos hallazgos la paciente fue diagnosticada de NF-1 y remitida a los servicios de Neurología y Oftalmología para descartar afectación del SNC y del nervio óptico. La exploración oftalmológica resultó normal, sin evidencia de nódulos de Lisch. La paciente no presentaba sintomatología neurológica alguna y la exploración neurológica mostró una hiperreflexia muscular generalizada simétrica sin ninguna otra alteración. Se realizó una resonancia magnética (RM) cerebral que puso de manifiesto una herniación de las amígdalas cerebelosas en el canal cervical superior, por debajo del nivel del agujero occipital (fig. 1) compatible con una malformación de Arnold-Chiari tipo I. Se realizó igualmente un estudio analítico, una ecografía abdominal y una serie ósea que resultaron normales. Dado que la malformación de Chiari tipo I resultó ser un hallazgo casual, y que la paciente no presentaba ninguna sintomatología, no precisó ningún tratamiento.

Figura 1.

Estudio sagital de resonancia magnética nuclear craneal: la secuencia T1 muestra herniación de las amígdalas cerebelosas en el canal cervical superior por debajo del nivel del agujero occipital, compatible con malformación de Arnold-Chiari tipo I.

(0.12MB).

Se han descrito múltiples alteraciones neurológicas en relación con la NF-1, incluyendo macrocefalia, displasia esfenoidal unilateral, glioma del quiasma o nervio óptico, diencéfalo o tronco cerebral, meningiomas, schwannomas de nervios craneales, neurofibromas plexiformes o intraespinales, hamartomas, estenosis del acueducto de Silvio, heterotopias y lesiones hiperintensas en RM-T2 en ganglios basales, cápsula interna y cerebelo2. Por otra parte, también se han descrito malformaciones o displasias vasculares, algunas en relación con otros síndromes neurocutáneos, como el de Sturge-Weber3.

En cambio, la asociación de malformación de Chiari tipo 1 y NF-1 es poco frecuente1,2,4-10. El caso descrito corresponde al de una paciente con NF-1 que presenta una malformación de Arnold-Chiari tipo 1 asintomática diagnosticada como hallazgo casual al realizar un estudio de RM cerebral. El diagnóstico de NF-1 fue realizado en relación con los criterios vigentes11. Aunque la malformación de Chiari tipo 1 suele asociarse a otras anomalías como impresión basilar, occipitalización del atlas, escoliosis o espina bífida, en nuestro caso la paciente únicamente presentaba herniación de las amígdalas cerebelosas y de la parte media del lóbulo inferior del cerebelo en el canal cervical.

La tabla 1 muestra los diferentes casos descritos en la literatura de Chiari tipo 1 asociada a NF-1. La prevalencia de la malformación de Chiari tipo 1 es de 1/3.7002 y de la NF-1 1/4.500-6.70011, por lo que la probabilidad de tener ambas entidades de forma casual es ciertamente muy baja (1:16.650.000-24.790.000)2. Sin embargo, hay que considerar que la malformación de Chiari tipo 1 puede cursar de forma asintomática y encontrarse como un hallazgo casual en las pruebas de neuroimagen, como en el caso descrito, por lo que probablemente la realización de un estudio de RM cráneo-cervical de forma rutinaria a todo paciente con NF-1, aun en ausencia de síntomas o signos de enfermedad neurológica, evidenciaría una mayor frecuencia de asociación. En este sentido, Tubbs et al12 demostraron que hasta el 8,6 % de los pacientes con NF-1 (17 de una serie de 198 pacientes) presentaba una malformación de Arnold-Chiari tipo 1 asintomática.

Tabla 1.

Casos o series de casos recogidos en la literatura de malformación de Arnold Chiari tipo I asociada a neurofibromatosis tipo 1

Autores  Año  Casos  Sintomatología 
Herrero A et al10  2007  Mujer de 23 años  Cefalea 
Hara H y Arakawa H1  2005  Mujer de 29 años  Trastorno de la marcha, alteraciones sensitivas y urinarias 
Tubbs RS et al12  2004  Serie 198 casos Chiari I  Un 8,6 % de los casos con NF-1 asintomática 
Chakravarty A et al9  2002  Mujer de 22 años  Glioma de nervio óptico, escoliosis, siringomielia 
Guistini S et al8  2002  Dos casos  Asintomático (caso 1) e hidrocefalia (caso 2) 
Batissela PA et al2  1996  Varón de 11 años  Cefalea 
Dooley J et al7  1993  Varón de 16 años  Asintomático 
Tominga T et al6  1991  Un caso  Cefalea, hidrocefalia 
Afifi AK et al5  1988  Dos casos  Hidrocefalia (ambos) 
Parkinson D y Hay R4  1986  Un caso  Rinorrea, fístula 

La observación frecuente de lesiones que afectan al SNC en pacientes con NF-1, incluyendo espina bífida, hidrocefalia, meningocele, etc., así como la presencia también frecuente de lesiones óseas como escoliosis, macrocefalia o displasia esfenoidal, sugiere que realmente su asociación es algo más que casual. La mutación génica (17q11.2) que acontece en la NF-1 facilita la proliferación anormal de tejidos y la consiguiente aparición de displasias ectodérmicas, mesodérmicas y diversos tumores. La patogenia de la malformación de Chiari tipo 1 parece radicar en la hipoplasia de la fosa posterior, con la subsecuente herniación del cerebelo a través del foramen magnum. Es posible en este contexto que exista una disgenesia neuroaxial congénita como posible mecanismo patogénico común entre ambas entidades13.

En resumen, y en vista de lo comentado, pensamos que probablemente debería considerarse la malformación de Chiari tipo 1 como una de las displasias del SNC a descartar en todo paciente con NF-1, haciendo recomendable, en nuestra opinión, la realización de un estudio de RM craneal en todo paciente con NF-1.

Conflicto de intereses

Declaramos no tener ningún conflicto de intereses.

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