Información de la revista
Vol. 110. Núm. 10.
Páginas 869-871 (Diciembre 2019)
Compartir
Compartir
Descargar PDF
Más opciones de artículo
Vol. 110. Núm. 10.
Páginas 869-871 (Diciembre 2019)
Carta científico-clínica
DOI: 10.1016/j.ad.2018.03.036
Acceso a texto completo
Necrosis cutánea por heparina con afectación a distancia del punto de administración
Heparin-Induced Skin Necrosis Occurring at a Distance From Injection Sites
Visitas
...
A. Estébanez
Autor para correspondencia
andreaestebanez_7@hotmail.com

Autor para correspondencia.
, E. Silva, P. Cordero, J.M. Martín
Servicio de Dermatología, Hospital Clínico Universitario, Valencia, España
Información del artículo
Texto completo
Bibliografía
Descargar PDF
Estadísticas
Figuras (2)
Texto completo
Sr. Director:

Un varón de 67 años, diagnosticado hace un año de glioblastoma multiforme inoperable y refractario a múltiples tratamientos, tras padecer un episodio de tromboembolismo pulmonar y una trombosis venosa profunda recibió tratamiento con heparina de bajo peso molecular (HBPM). A los 5 días del inicio de la HBPM desarrolló lesiones cutáneas asintomáticas diseminadas. A pesar de la espectacularidad de las lesiones cutáneas el estado general del paciente era excelente, sin que se constatase fiebre u otros signos infecciosos. A la exploración física presentaba placas equimóticas extensas, no infiltradas, localizadas preferentemente en el abdomen, y sin colecciones subyacentes (fig. 1A). Por otro lado, también se apreciaban unas lesiones necróticas en el muslo derecho (fig. 1B) y a nivel distal ampollas tensas de contenido hemorrágico (fig. 1C).

Figura 1.

(A) Placas equimóticas a nivel abdominal (B) lesiones necróticas en muslo y rodilla derechas (C) ampollas hemorrágicas tensas a nivel distal de miembro inferior derecho.

(0,26MB).

Ante un cuadro clínico altamente sugestivo de necrosis cutánea y con la administración de heparina como desencadenante, la sospecha diagnóstica fue de necrosis cutánea por heparina. La analítica, incluyendo hemograma y coagulación, fue normal, salvo una trombocitopenia de 107.000 plaquetas/ml. Los anticuerpos anti factor 4 plaquetario fueron negativos. Se procedió a la retirada inmediata de la heparina iniciándose anticoagulación oral con warfarina. A los 15 días de su suspensión, las lesiones ya mostraban una clara mejoría (fig. 2) y la cifra de plaquetas remontaba a 130.000. La necrosis cutánea por anticoagulantes es una reacción adversa poco frecuente, aun menos con la heparina que con los anticoagulantes orales (0,01%)1. Aunque la patogenia no es clara, la mayoría de autores abogan por un mecanismo inmunológico en el que la presencia de anticuerpos anti plaquetarios inducidos por la heparina desencadenaría un fenómeno de agregación plaquetaria y la consecuente oclusión vascular. Se considera parte del síndrome de trombocitopenia inducida por heparina, aunque solo un 50% de los pacientes presentan disminución en la cifra de plaquetas2. La clínica suele iniciarse 5-15 días tras el inicio del tratamiento, típicamente en la zona de inyección, aunque excepcionalmente se han descrito casos con lesiones a distancia3.

Figura 2.

Resolución de las lesiones necróticas 15 días después de la retirada de heparina.

(0,12MB).

Las lesiones se presentan inicialmente como máculas eritematosas o hemorrágicas, perfectamente delimitadas, dolorosas, que en los sucesivos días se induran. Posteriormente las lesiones se necrosan, desarrollando escaras y ampollas serosanguinolentas, tensas y dolorosas que evolucionan hacia la necrosis franca de la piel y del tejido celular subcutáneo. Además de lesiones francamente necróticas, estos pacientes pueden presentar otras abortivas de aspecto eritematoso o cianótico.

Analíticamente suele cursar con trombocitopenia y anticuerpos anti factor plaquetario IV positivos, sin embargo, su negatividad no excluye el diagnóstico4.

El diagnóstico es clínico, siendo necesaria la confirmación histológica en casos dudosos. El principal diagnóstico diferencial se establece con la necrosis cutánea por warfarina y con la reacción de hipersensibilidad tardía tipo IV a heparina.

El tratamiento consiste en interrumpir inmediatamente la heparina y utilizar en su lugar otros anticoagulantes como los inhibidores directos de la trombina (hirudinas) o la warfarina5,6. No se recomienda la sustitución por otras HBPM. Una vez suspendida la heparina se produce una recuperación rápida de la cifra de plaquetas y una progresiva cicatrización de las lesiones necróticas como en el caso presentado.

Entre los efectos adversos más frecuentes de la heparina se encuentran la hemorragia, la alopecia (hasta en el 50% de los pacientes sometidos a tratamientos prolongados), la osteoporosis, los fenómenos de hipersensibilidad y la trombocitopenia. La necrosis cutánea es una reacción adversa rara, pero que hemos de tener presente7. Se trata de una entidad cuyo diagnóstico es fundamentalmente clínico, requiriendo la retirada precoz del fármaco para evitar así el desarrollo de potenciales complicaciones trombóticas viscerales que pueden resultar fatales.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Bibliografía
[1]
D. Andres, R. Malao, L. Gonzalo, A. Siegel, V. Gaete, C. Vergara, et al.
Necrosis cutánea por tratamiento anticoagulante oral.
Rev Chil Cir, 63 (2011), pp. 200-203
[2]
A. Campo, J. González Castro, J. Soler, L. Gómez, J. Piulachs, J. Palou, et al.
Necrosis cutánea por heparina: una forma posiblemente fatal de hipersensibilidad a la heparina.
Actas Dermosifiliogr, 89 (1998), pp. 613-619
[3]
U.J. Tietge, H.H. Schmidt, E. Jäckel, C. Trautwein, M.P. Manns.
Low molecular weight heparin-induced skin necrosis occurring distant from injection sites and without thrombocytopenia.
J Intern Med, 243 (1998), pp. 313-315
[4]
Gan WK. Diagnostic challenge of heparin-induced skin necrosis. Ann Clin Lab Res. 2017;5:213.
[5]
E. Domínguez Espinosa, M. Díaz Madrid.
Necrosis cutánea por heparina.
Piel, 24 (2009), pp. 362-363
[6]
P.S. Sánchez, S.A. Angelillo, I. Masouyé, L. Borradori.
Widespread skin necrosis asociated with unfractioned heparin therapy in a patient under chronic coumarin anticoagulation.
J Eur Acad Dermatol Venereol, 20 (2006), pp. 327-330
[7]
M. Llamas-Velasco, V. Alegria, A. Santos-Briz, L. Cerroni, H. Kutzner, L. Requena.
Occlusive nonvasculitic vasculopathy: A review.
Am J Dermatopathol, 1 (2016), pp. 1-25
Copyright © 2019. AEDV
Idiomas
Actas Dermo-Sifiliográficas

Suscríbase a la newsletter

Opciones de artículo
    NOTICE Undefined index: tipo (includes_ws_v2/librerias/html/item.php[1263])
    NOTICE Undefined index: tipo (includes_ws_v2/librerias/html/item.php[1263])
    NOTICE Undefined index: tipo (includes_ws_v2/librerias/html/item.php[1263])
    NOTICE Undefined index: tipo (includes_ws_v2/librerias/html/item.php[1263])
  • Material adicional
Herramientas
NOTICE Undefined index: tipo (includes_ws_v2/librerias/html/item.php[1263])
NOTICE Undefined index: tipo (includes_ws_v2/librerias/html/item.php[1263])
NOTICE Undefined index: tipo (includes_ws_v2/librerias/html/item.php[1263])
NOTICE Undefined index: tipo (includes_ws_v2/librerias/html/item.php[1263])
Material suplementario
es en

¿Es usted profesional sanitario apto para prescribir o dispensar medicamentos?

Are you a health professional able to prescribe or dispense drugs?

es en
Política de cookies Cookies policy
Utilizamos cookies propias y de terceros para mejorar nuestros servicios y mostrarle publicidad relacionada con sus preferencias mediante el análisis de sus hábitos de navegación. Si continua navegando, consideramos que acepta su uso. Puede cambiar la configuración u obtener más información aquí. To improve our services and products, we use "cookies" (own or third parties authorized) to show advertising related to client preferences through the analyses of navigation customer behavior. Continuing navigation will be considered as acceptance of this use. You can change the settings or obtain more information by clicking here.