Carta científico-clínica
Necrosis cutánea por heparina con afectación a distancia del punto de administración
Heparin-Induced Skin Necrosis Occurring at a Distance From Injection Sites
A. Estébanez
, E. Silva, P. Cordero, J.M. Martín
Autor para correspondencia
Servicio de Dermatología, Hospital Clínico Universitario, Valencia, España
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Nódulos eritematovioláceos con distribución centrofacial sobre la frente y las mejillas. B. Varios nódulos en forma de cúpula de consistencia firme y parches en el tronco. C. Histiocitos fusiformes con tendencia a la nodularidad (H-E x40). D. Bacilos ácido-alcohol resistentes intracitoplasmáticos en macrófagos (Ziehl-Neelsen X100).</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "J.J. Dávila-Rodríguez, C. Rosero, S. Tello, S. Yanchapaxi" "autores" => array:4 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "J.J." "apellidos" => "Dávila-Rodríguez" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "C." "apellidos" => "Rosero" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "S." "apellidos" => "Tello" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "S." 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A los 5 días del inicio de la HBPM desarrolló lesiones cutáneas asintomáticas diseminadas. A pesar de la espectacularidad de las lesiones cutáneas el estado general del paciente era excelente, sin que se constatase fiebre u otros signos infecciosos. A la exploración física presentaba placas equimóticas extensas, no infiltradas, localizadas preferentemente en el abdomen, y sin colecciones subyacentes (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>A). Por otro lado, también se apreciaban unas lesiones necróticas en el muslo derecho (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>B) y a nivel distal ampollas tensas de contenido hemorrágico (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>C).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante un cuadro clínico altamente sugestivo de necrosis cutánea y con la administración de heparina como desencadenante, la sospecha diagnóstica fue de necrosis cutánea por heparina. La analítica, incluyendo hemograma y coagulación, fue normal, salvo una trombocitopenia de 107.000 plaquetas/ml. Los anticuerpos anti factor 4 plaquetario fueron negativos. Se procedió a la retirada inmediata de la heparina iniciándose anticoagulación oral con warfarina. 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La clínica suele iniciarse 5-15 días tras el inicio del tratamiento, típicamente en la zona de inyección, aunque excepcionalmente se han descrito casos con lesiones a distancia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las lesiones se presentan inicialmente como máculas eritematosas o hemorrágicas, perfectamente delimitadas, dolorosas, que en los sucesivos días se induran. Posteriormente las lesiones se necrosan, desarrollando escaras y ampollas serosanguinolentas, tensas y dolorosas que evolucionan hacia la necrosis franca de la piel y del tejido celular subcutáneo. Además de lesiones francamente necróticas, estos pacientes pueden presentar otras abortivas de aspecto eritematoso o cianótico.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Analíticamente suele cursar con trombocitopenia y anticuerpos anti factor plaquetario IV positivos, sin embargo, su negatividad no excluye el diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico es clínico, siendo necesaria la confirmación histológica en casos dudosos. El principal diagnóstico diferencial se establece con la necrosis cutánea por warfarina y con la reacción de hipersensibilidad tardía tipo IV a heparina.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento consiste en interrumpir inmediatamente la heparina y utilizar en su lugar otros anticoagulantes como los inhibidores directos de la trombina (hirudinas) o la warfarina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>. No se recomienda la sustitución por otras HBPM. Una vez suspendida la heparina se produce una recuperación rápida de la cifra de plaquetas y una progresiva cicatrización de las lesiones necróticas como en el caso presentado.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre los efectos adversos más frecuentes de la heparina se encuentran la hemorragia, la alopecia (hasta en el 50% de los pacientes sometidos a tratamientos prolongados), la osteoporosis, los fenómenos de hipersensibilidad y la trombocitopenia. La necrosis cutánea es una reacción adversa rara, pero que hemos de tener presente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Se trata de una entidad cuyo diagnóstico es fundamentalmente clínico, requiriendo la retirada precoz del fármaco para evitar así el desarrollo de potenciales complicaciones trombóticas viscerales que pueden resultar fatales.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Conflicto de intereses</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1223 "Ancho" => 2500 "Tamanyo" => 269003 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">(A) Placas equimóticas a nivel abdominal (B) lesiones necróticas en muslo y rodilla derechas (C) ampollas hemorrágicas tensas a nivel distal de miembro inferior derecho.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 855 "Ancho" => 900 "Tamanyo" => 127490 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Resolución de las lesiones necróticas 15 días después de la retirada de heparina.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:7 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0040" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Necrosis cutánea por tratamiento anticoagulante oral" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "D. 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 30 | 8 | 38 |
| 2024 Octubre | 359 | 71 | 430 |
| 2024 Septiembre | 254 | 39 | 293 |
| 2024 Agosto | 226 | 57 | 283 |
| 2024 Julio | 245 | 41 | 286 |
| 2024 Junio | 238 | 41 | 279 |
| 2024 Mayo | 221 | 54 | 275 |
| 2024 Abril | 245 | 32 | 277 |
| 2024 Marzo | 238 | 30 | 268 |
| 2024 Febrero | 301 | 49 | 350 |
| 2024 Enero | 364 | 27 | 391 |
| 2023 Diciembre | 388 | 17 | 405 |
| 2023 Noviembre | 367 | 42 | 409 |
| 2023 Octubre | 351 | 40 | 391 |
| 2023 Septiembre | 302 | 35 | 337 |
| 2023 Agosto | 207 | 30 | 237 |
| 2023 Julio | 191 | 51 | 242 |
| 2023 Junio | 156 | 40 | 196 |
| 2023 Mayo | 259 | 60 | 319 |
| 2023 Abril | 236 | 30 | 266 |
| 2023 Marzo | 180 | 46 | 226 |
| 2023 Febrero | 200 | 30 | 230 |
| 2023 Enero | 217 | 29 | 246 |
| 2022 Diciembre | 160 | 44 | 204 |
| 2022 Noviembre | 191 | 38 | 229 |
| 2022 Octubre | 210 | 60 | 270 |
| 2022 Septiembre | 207 | 49 | 256 |
| 2022 Agosto | 147 | 62 | 209 |
| 2022 Julio | 214 | 68 | 282 |
| 2022 Junio | 226 | 40 | 266 |
| 2022 Mayo | 226 | 44 | 270 |
| 2022 Abril | 215 | 35 | 250 |
| 2022 Marzo | 244 | 50 | 294 |
| 2022 Febrero | 244 | 20 | 264 |
| 2022 Enero | 284 | 36 | 320 |
| 2021 Diciembre | 202 | 46 | 248 |
| 2021 Noviembre | 203 | 52 | 255 |
| 2021 Octubre | 185 | 63 | 248 |
| 2021 Septiembre | 149 | 50 | 199 |
| 2021 Agosto | 170 | 33 | 203 |
| 2021 Julio | 175 | 27 | 202 |
| 2021 Junio | 170 | 47 | 217 |
| 2021 Mayo | 201 | 44 | 245 |
| 2021 Abril | 482 | 105 | 587 |
| 2021 Marzo | 205 | 38 | 243 |
| 2021 Febrero | 186 | 27 | 213 |
| 2021 Enero | 170 | 28 | 198 |
| 2020 Diciembre | 142 | 17 | 159 |
| 2020 Noviembre | 111 | 17 | 128 |
| 2020 Octubre | 123 | 33 | 156 |
| 2020 Septiembre | 118 | 19 | 137 |
| 2020 Agosto | 125 | 27 | 152 |
| 2020 Julio | 124 | 19 | 143 |
| 2020 Junio | 115 | 35 | 150 |
| 2020 Mayo | 126 | 36 | 162 |
| 2020 Abril | 92 | 21 | 113 |
| 2020 Marzo | 108 | 22 | 130 |
| 2020 Febrero | 45 | 13 | 58 |
| 2020 Enero | 107 | 11 | 118 |
| 2019 Diciembre | 89 | 24 | 113 |
| 2019 Noviembre | 4 | 2 | 6 |
| 2019 Octubre | 1 | 0 | 1 |
| 2019 Septiembre | 2 | 2 | 4 |
| 2019 Agosto | 7 | 2 | 9 |
| 2019 Julio | 5 | 2 | 7 |
| 2019 Junio | 11 | 8 | 19 |
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