Un varón de 76 años con antecedentes de hipertensión arterial, dislipidemia y accidente vascular cerebral consultó por una lesión necrótica en el antebrazo izquierdo con intensa inflamación de los tejidos blandos de alrededor, atribuida a una picadura cuyo agente causal se desconocía, sucedida en el campo durante una jornada de caza en el mes de julio. La úlcera progresaba a pesar de recibir tratamientos con doxiciclina oral y amoxicilina-clavulánico intravenoso, por lo que se administró antibioterapia intravenosa empírica de amplio espectro con imipenem y anfotericina B (fig. 1). En la biopsia de la lesión se observaron hifas ramificadas con tinción de hematoxilina-eosina en el tejido celular subcutáneo, necrosis e intenso infiltrado inflamatorio. En cuanto al estudio microbiológico se realizaron cultivos para bacterias aerobias, anaerobias y micobacterias, que fueron negativos. El cultivo en medios para hongos, en agar Sabouraud-dextrosa incubado a 30°C, permitió la identificación del microorganismo productor del cuadro tras 48h de incubación. Así, se apreció el crecimiento de una colonia blanca, vellosa, sin esporulación en el examen microscópico con la tinción de azul de lactofenol, en el cual se observaron las típicas hifas anchas, no septadas, con ramificaciones en ángulo recto propias de los hongos del orden Mucorales. La cepa fue enviada al Laboratorio de Micología del Instituto de Salud Carlos III, donde fue identificada como Saksenaea vasiformis con una CMI a anfotericina B de 2μg/ml; itraconazol y voriconazol>8μg/ml; posaconazol 2μg/ml; caspofungina>16μg/ml y terbinafina 0,03μg/ml. La ecografía no mostró colecciones líquidas ni gaseosas. La úlcera comenzó a curar tras iniciarse tratamiento con anfotericina B 100mg diarios durante 10 días y realizar desbridamiento quirúrgico, epitelizando 3 meses después realizando curas locales con sulfadiacina argéntica (fig. 2).
Los hongos del orden Mucorales son ubicuos en la naturaleza, pudiendo encontrarse en el suelo, sustratos orgánicos (maderas, frutas, excrementos, etc.) o como patógenos en animales y plantas1. El 70-80% de las infecciones por hongos Mucorales en humanos se producen por los géneros Rhizopus, Mucor y Lichtheimia, suelen afectar a inmunosuprimidos, tienen una progresión rápida, una elevada morbimortalidad y no responden a los antifúngicos habituales. El resto de infecciones (20-30%) se producen por géneros no habituales: Cunninghamella, Rhizomucor, Saksenaea, Apophysomyces, Syncephalastrum, Cokeromyces y Actinomucor. En estos casos el comportamiento suele ser más benigno, con afectación limitada a la piel y al tejido celular subcutáneo, tienen baja mortalidad y buena respuesta a anfotericina B y azoles2.
Se han descrito casos de infecciones por Saksenaea vasiformis en todo el mundo, aunque la mayoría de los casos publicados se localizan en Estados Unidos, Centroamérica, Brasil, Europa, India y Australia2. En nuestro país existen otros 6 casos publicados en PubMed de infecciones por Saksenaea vasiformis3–8, uno en nuestra misma área hospitalaria6 y todos ellos adultos mayores de 45 años (tabla 1). En la mayoría de los casos españoles el hongo penetró tras accidentes con contacto con el suelo. Los casos que cursaron con enfermedad cutánea localizada3,4 se resolvieron con curación tras amputación del miembro afectado o una vez instaurado el tratamiento específico, mientras que los pacientes con otras formas clínicas fallecieron independientemente de su estado inmunológico basal.
. Casos publicados de infección por Saksenaea vasiformis en España
| Referencia | Sexo/edad | Mecanismo de infección | Forma de presentación | Estado inmunológico | Resolución |
|---|---|---|---|---|---|
| Cefai et al.3, 1987 | Mujer55 años | Precipitación con fractura de codo | Celulitis gangrenosa | No especificado | Curación tras amputación |
| Gómez Merino et al.4, 2003 | Varón66 años | TCE tras accidente de tráfico | Celulitis | Inmunocompetente | Curación |
| García Martínez et al.5, 2008 | Varón71 años | Posible inhalación de esporas (jardinero) | Forma rinocerebral invasiva | Inmunodeprimido (diabetes, adenocarcinoma gástrico metastásico, corticoterapia) | Fallecimiento |
| Domínguez et al.6, 2012 | Mujer82 años | Desconocido | Infección diseminada | Inmunocompetente | Fallecimiento |
| Mayayo et al.7, 2013 | Mujer46 años | Accidente de tráfico | Fascitis necrosante | Inmunocompetente | Fallecimiento |
| Gómez Camarasa et al.8, 2014 | Varón58 años | Accidente en una granja | Mucormicosis cutánea con diseminación posterior | Inmunodeprimido (diabetes) | Fallecimiento |
| Caso actual | Varón76 años | Picadura de agente desconocido | Celulitis | Inmunocompetente | Curación |
TCE: traumatismo craneoencefálico.
Los traumatismos suponen la puerta de entrada de estos hongos oportunistas, generalmente por traumatismos mayores (accidentes de tráfico, heridas contaminadas en ambientes agrícolas, cirugía…). No obstante, se han descrito infecciones por hongos Mucorales después de traumatismos menores, entre ellos las picaduras. En cuanto a Saksenaea vasiformis existen casos de fascitis necrosante ocurridos tras el picotazo de una urraca9 y tras la picadura de escorpión10. El primero de ellos se resolvió con desbridamiento y anfotericina B, pero requirió injerto cutáneo para cubrir el defecto de la herida, y el segundo precisó la amputación del miembro inferior afectado.
Las infecciones por Saksenaea vasiformis probablemente están infradiagnosticadas, ya que estos hongos no esporulan bien en los medios micológicos de rutina, por lo que es fundamental tener alta sospecha clínica para realizar tratamiento precoz y evitar amputaciones y desenlaces fatales.
