Carta científico-clínica
Mucormicosis cutánea primaria por Saksenaea vasiformis en paciente inmunocompetente
Primary Cutaneous Mucormycosis Due to Saksenaea vasiformis in an Immunocompetent Patient
I.M. Coronel-Péreza,
, E.M. Rodríguez-Reya, L. Castilla-Guerrab, M.C. Domínguezc
Autor para correspondencia
a Servicio de Dermatología, Hospital de la Merced, Área de Gestión Sanitaria de Osuna, Sevilla, España
b Servicio de Medicina Interna, Hospital de la Merced, Área de Gestión Sanitaria de Osuna, Sevilla, España
c Servicio de Microbiología, Hospital de la Merced, Área de Gestión Sanitaria de Osuna, Sevilla, España
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En la biopsia de la lesión se observaron hifas ramificadas con tinción de hematoxilina-eosina en el tejido celular subcutáneo, necrosis e intenso infiltrado inflamatorio. En cuanto al estudio microbiológico se realizaron cultivos para bacterias aerobias, anaerobias y micobacterias, que fueron negativos. El cultivo en medios para hongos, en agar Sabouraud-dextrosa incubado a 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C, permitió la identificación del microorganismo productor del cuadro tras 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de incubación. Así, se apreció el crecimiento de una colonia blanca, vellosa, sin esporulación en el examen microscópico con la tinción de azul de lactofenol, en el cual se observaron las típicas hifas anchas, no septadas, con ramificaciones en ángulo recto propias de los hongos del orden <span class="elsevierStyleItalic">Mucorales.</span> La cepa fue enviada al Laboratorio de Micología del Instituto de Salud Carlos III, donde fue identificada como <span class="elsevierStyleItalic">Saksenaea vasiformis</span> con una CMI a anfotericina B de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/ml; itraconazol y voriconazol<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/ml; posaconazol 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/ml; caspofungina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/ml y terbinafina 0,03<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/ml. La ecografía no mostró colecciones líquidas ni gaseosas. La úlcera comenzó a curar tras iniciarse tratamiento con anfotericina B 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg diarios durante 10 días y realizar desbridamiento quirúrgico, epitelizando 3 meses después realizando curas locales con sulfadiacina argéntica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los hongos del orden <span class="elsevierStyleItalic">Mucorales</span> son ubicuos en la naturaleza, pudiendo encontrarse en el suelo, sustratos orgánicos (maderas, frutas, excrementos, etc.) o como patógenos en animales y plantas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. El 70-80% de las infecciones por hongos <span class="elsevierStyleItalic">Mucorales</span> en humanos se producen por los géneros <span class="elsevierStyleItalic">Rhizopus</span>, <span class="elsevierStyleItalic">Mucor</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Lichtheimia</span>, suelen afectar a inmunosuprimidos, tienen una progresión rápida, una elevada morbimortalidad y no responden a los antifúngicos habituales. El resto de infecciones (20-30%) se producen por géneros no habituales: <span class="elsevierStyleItalic">Cunninghamella, Rhizomucor</span>, <span class="elsevierStyleItalic">Saksenaea</span>, <span class="elsevierStyleItalic">Apophysomyces, Syncephalastrum, Cokeromyces</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Actinomucor</span>. En estos casos el comportamiento suele ser más benigno, con afectación limitada a la piel y al tejido celular subcutáneo, tienen baja mortalidad y buena respuesta a anfotericina B y azoles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han descrito casos de infecciones por <span class="elsevierStyleItalic">Saksenaea vasiformis</span> en todo el mundo, aunque la mayoría de los casos publicados se localizan en Estados Unidos, Centroamérica, Brasil, Europa, India y Australia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. En nuestro país existen otros 6 casos publicados en PubMed de infecciones por <span class="elsevierStyleItalic">Saksenaea vasiformis</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3–8</span></a>, uno en nuestra misma área hospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> y todos ellos adultos mayores de 45 años (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). En la mayoría de los casos españoles el hongo penetró tras accidentes con contacto con el suelo. Los casos que cursaron con enfermedad cutánea localizada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a> se resolvieron con curación tras amputación del miembro afectado o una vez instaurado el tratamiento específico, mientras que los pacientes con otras formas clínicas fallecieron independientemente de su estado inmunológico basal.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los traumatismos suponen la puerta de entrada de estos hongos oportunistas, generalmente por traumatismos mayores (accidentes de tráfico, heridas contaminadas en ambientes agrícolas, cirugía…). No obstante, se han descrito infecciones por hongos <span class="elsevierStyleItalic">Mucorales</span> después de traumatismos menores, entre ellos las picaduras. En cuanto a <span class="elsevierStyleItalic">Saksenaea vasiformis</span> existen casos de fascitis necrosante ocurridos tras el picotazo de una urraca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> y tras la picadura de escorpión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. El primero de ellos se resolvió con desbridamiento y anfotericina B, pero requirió injerto cutáneo para cubrir el defecto de la herida, y el segundo precisó la amputación del miembro inferior afectado.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las infecciones por <span class="elsevierStyleItalic">Saksenaea vasiformis</span> probablemente están infradiagnosticadas, ya que estos hongos no esporulan bien en los medios micológicos de rutina, por lo que es fundamental tener alta sospecha clínica para realizar tratamiento precoz y evitar amputaciones y desenlaces fatales.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 745 "Ancho" => 1625 "Tamanyo" => 193659 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Úlcera necrótica de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm rodeada de tejido friable, zonas de aspecto grumoso algodonoso y edema en el antebrazo y dorso de mano izquierda.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1128 "Ancho" => 1500 "Tamanyo" => 229205 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Aspecto del antebrazo 3 meses después. 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scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Mecanismo de infección \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Forma de presentación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Estado inmunológico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Resolución \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cefai et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, 1987 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Mujer55 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Precipitación con fractura de codo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Celulitis gangrenosa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No especificado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Curación tras amputación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Gómez Merino et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, 2003 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Varón66 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">TCE tras accidente de tráfico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Celulitis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Inmunocompetente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Curación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">García Martínez et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, 2008 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Varón71 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Posible inhalación de esporas (jardinero) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Forma rinocerebral invasiva \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Inmunodeprimido (diabetes, adenocarcinoma gástrico metastásico, corticoterapia) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" 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class="elsevierStyleSup">7</span></a>, 2013 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Mujer46 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Accidente de tráfico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fascitis necrosante \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Inmunocompetente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fallecimiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Gómez Camarasa et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>, 2014 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Varón58 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Accidente en una granja \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Mucormicosis cutánea con diseminación posterior \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Inmunodeprimido (diabetes) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fallecimiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Caso actual \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Varón76 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Picadura de agente desconocido \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Celulitis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Inmunocompetente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 14 | 8 | 22 |
| 2024 Octubre | 134 | 54 | 188 |
| 2024 Septiembre | 108 | 33 | 141 |
| 2024 Agosto | 86 | 49 | 135 |
| 2024 Julio | 104 | 46 | 150 |
| 2024 Junio | 122 | 49 | 171 |
| 2024 Mayo | 98 | 44 | 142 |
| 2024 Abril | 110 | 27 | 137 |
| 2024 Marzo | 80 | 37 | 117 |
| 2024 Febrero | 119 | 25 | 144 |
| 2024 Enero | 83 | 32 | 115 |
| 2023 Diciembre | 159 | 16 | 175 |
| 2023 Noviembre | 184 | 40 | 224 |
| 2023 Octubre | 150 | 40 | 190 |
| 2023 Septiembre | 112 | 34 | 146 |
| 2023 Agosto | 115 | 29 | 144 |
| 2023 Julio | 125 | 59 | 184 |
| 2023 Junio | 159 | 34 | 193 |
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| 2023 Abril | 112 | 42 | 154 |
| 2023 Marzo | 159 | 40 | 199 |
| 2023 Febrero | 165 | 39 | 204 |
| 2023 Enero | 112 | 37 | 149 |
| 2022 Diciembre | 99 | 36 | 135 |
| 2022 Noviembre | 230 | 56 | 286 |
| 2022 Octubre | 126 | 46 | 172 |
| 2022 Septiembre | 132 | 65 | 197 |
| 2022 Agosto | 140 | 71 | 211 |
| 2022 Julio | 123 | 60 | 183 |
| 2022 Junio | 105 | 30 | 135 |
| 2022 Mayo | 175 | 48 | 223 |
| 2022 Abril | 102 | 37 | 139 |
| 2022 Marzo | 100 | 60 | 160 |
| 2022 Febrero | 129 | 28 | 157 |
| 2022 Enero | 193 | 48 | 241 |
| 2021 Diciembre | 107 | 49 | 156 |
| 2021 Noviembre | 116 | 38 | 154 |
| 2021 Octubre | 149 | 51 | 200 |
| 2021 Septiembre | 147 | 44 | 191 |
| 2021 Agosto | 219 | 38 | 257 |
| 2021 Julio | 182 | 35 | 217 |
| 2021 Junio | 248 | 38 | 286 |
| 2021 Mayo | 185 | 33 | 218 |
| 2021 Abril | 151 | 56 | 207 |
| 2021 Marzo | 91 | 29 | 120 |
| 2021 Febrero | 96 | 21 | 117 |
| 2021 Enero | 53 | 22 | 75 |
| 2020 Diciembre | 69 | 17 | 86 |
| 2020 Noviembre | 40 | 20 | 60 |
| 2020 Octubre | 51 | 26 | 77 |
| 2020 Septiembre | 43 | 12 | 55 |
| 2020 Agosto | 52 | 25 | 77 |
| 2020 Julio | 47 | 21 | 68 |
| 2020 Junio | 42 | 27 | 69 |
| 2020 Mayo | 37 | 22 | 59 |
| 2020 Abril | 32 | 22 | 54 |
| 2020 Marzo | 38 | 20 | 58 |
| 2020 Febrero | 3 | 5 | 8 |
| 2020 Enero | 6 | 1 | 7 |
| 2019 Diciembre | 4 | 6 | 10 |
| 2019 Noviembre | 4 | 0 | 4 |
| 2019 Octubre | 0 | 6 | 6 |
| 2019 Septiembre | 0 | 1 | 1 |
| 2019 Agosto | 4 | 2 | 6 |
| 2019 Julio | 5 | 4 | 9 |
| 2019 Junio | 5 | 3 | 8 |
| 2019 Mayo | 5 | 7 | 12 |
| 2019 Abril | 6 | 14 | 20 |
| 2019 Marzo | 2 | 6 | 8 |
| 2019 Febrero | 2 | 4 | 6 |
| 2019 Enero | 2 | 2 | 4 |
| 2018 Diciembre | 1 | 2 | 3 |
| 2018 Noviembre | 3 | 4 | 7 |
| 2018 Octubre | 4 | 3 | 7 |
| 2018 Septiembre | 5 | 7 | 12 |
| 2018 Agosto | 0 | 2 | 2 |
| 2018 Julio | 0 | 3 | 3 |
| 2018 Junio | 0 | 5 | 5 |
| 2018 Mayo | 0 | 3 | 3 |
| 2018 Abril | 0 | 3 | 3 |
| 2018 Marzo | 0 | 13 | 13 |
| 2018 Febrero | 42 | 3 | 45 |
| 2018 Enero | 41 | 17 | 58 |
| 2017 Diciembre | 46 | 11 | 57 |
| 2017 Noviembre | 31 | 13 | 44 |
| 2017 Octubre | 47 | 8 | 55 |
| 2017 Septiembre | 39 | 14 | 53 |
| 2017 Agosto | 34 | 9 | 43 |
| 2017 Julio | 36 | 19 | 55 |
| 2017 Junio | 10 | 9 | 19 |
| 2017 Mayo | 5 | 5 | 10 |
| 2017 Abril | 7 | 1 | 8 |
| 2017 Marzo | 5 | 7 | 12 |
| 2017 Febrero | 3 | 14 | 17 |
| 2017 Enero | 6 | 7 | 13 |
| 2016 Diciembre | 8 | 6 | 14 |
| 2016 Noviembre | 14 | 6 | 20 |
| 2016 Octubre | 9 | 7 | 16 |
| 2016 Septiembre | 0 | 7 | 7 |
| 2016 Agosto | 1 | 12 | 13 |
| 2016 Julio | 8 | 10 | 18 |
| 2016 Junio | 12 | 1 | 13 |
| 2016 Mayo | 13 | 1 | 14 |
| 2016 Abril | 13 | 17 | 30 |
| 2016 Marzo | 10 | 18 | 28 |
| 2016 Febrero | 6 | 1 | 7 |
| 2016 Enero | 12 | 16 | 28 |
| 2015 Diciembre | 0 | 1 | 1 |
| 2015 Noviembre | 0 | 10 | 10 |
| 2015 Octubre | 0 | 1 | 1 |
| 2015 Septiembre | 0 | 1 | 1 |
| 2015 Agosto | 0 | 4 | 4 |
| 2015 Julio | 11 | 21 | 32 |
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