Actas Dermosifiliogr., 1998;89:325-328

CASOS CLÍNICOS

Mordedura de serpiente venenosa

AMALIA PÉREZ-GIL

JOSÉ MAZUECOS

FRANCISCO CAMACHO

Departamento de Dermatología M-Q y Venereología. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla.

Correspondencia:

FRANCISCO CAMACHO. Departamento de Dermatología M-Q y Venereología. Hospital Universitario Virgen Macarena. Avda. Dr. Fedriani, s/n. 41009 Sevilla.

Aceptado el 6 de marzo de 1998.

Resumen.--Sólo una minoría de las especies de serpientes son realmente venenosas, pero su mordedura es tan peligrosa que puede causar la muerte de la víctima en cuestión de segundos al producirle un shock fulminante u otras complicaciones sistemáticas causadas por las enzimas vasoactivas y toxinas que componen el veneno.

El objeto de este trabajo es presentar un caso de mordedura de víbora hocicuda (Vipera latasti) en la pierna de un hombre de 72 años y comentar los signos cutáneos, sintomatología sistémica y alteraciones analíticas, así como el tratamiento de las mordeduras de serpientes, a fin de llamar la atención sobre este cuadro clínico que no es excepcional pues en España se producen unos 3.000 casos anuales.

Palabras clave: Mordedura. Serpiente. Víbora. Toxinas. Suero antiveneno.

INTRODUCCIÓN

Las serpientes, que representan un suborden de los reptiles, los saurios, forman parte de mitos y leyendas de muchos pueblos simbolizando el mal y la falsedad o, por el contrario, la fuerza protectora y el poder. Se las ha relacionado con el antiguo dios de la salud, Esculapio, simbolizando el rejuvenecimiento debido a su muda regular de piel y han llegado hasta nuestros días como símbolo del arte de curar en la vara de Esculapio (1).

Sólo una quinta parte de las 2.700 especies conocidas son realmente venenosas (1), poseyendo su veneno unas toxinas y enzimas tan eficaces que pueden provocar la rápida muerte del accidentado si no se administra precozmente el suero antiveneno (1, 3, 5).

Las especies de serpientes propias de la geografía española se distribuyen entre culebras y víboras (2). Las culebras son más abundantes pero las víboras, aun sin ser de las más peligrosas, son capaces de producir importantes daños cutáneos locales y síntomas generales, que deben tratarse adecuadamente para evitar complicaciones más graves e incluso la muerte del paciente.

La ausencia de referencias en la bibliografía dermatológica española, y el no menospreciable número de casos por año en nuestro país, justifica este trabajo.

DESCRIPCIÓN DEL CASO

Varón de 72 años que acudió a urgencias de nuestro hospital dos horas después de sufrir en miembro inferior derecho una mordedura de serpiente, identificada por él como víbora hocicuda. Se ingresó con intenso dolor y calambres en pierna derecha.

Clínicamente mostraba en el tercio medio de la superficie externa de la pierna derecha, dos heridas puntiformes de 3 mm, que correspondían a las marcas de los colmillos, entre las que existía una ampolla de contenido hemorrágico, y alrededor una placa de equímosis que era más intensa en la zona central y difusa en la periferia (Fig. 1). También se apreció edema moderado desde la rodilla hasta el pie. La exploración cardiorespiratoria y neurológica fue normal.

FIG. 1.--Aspecto clínico de la mordedura por víbora hocicuda.

En el hemograma se observó leucocitosis (12.000/mm3) con neutrofilia (80%). El resto de la analítica así como el electrocardiograma y la radiografía de torax fueron normales.

Se decidió instaurar tratamiento con suero antiveneno debido a que la víbora hocicuda es una especie venenosa y a que clínicamente se trataba de un grado II (tabla I); sin embargo, como previamente a su administración se realizó inyección intradérmica con 0,25 cc de este suero en brazo izquierdo del paciente apareciendo inmediatamente una importante reacción local, se rechazó esta posibilidad terapéutica, administrándose tratamiento de sostén con toxoide y gammaglobulina antitetánica, ceftriaxona 1 g/12h IV, 6-metil-prednisolona 40 mg/12h, IV, dexclorfeniramina 1 g/12h IV y metamizol magnésico 2 g/12h IV. El paciente evolucionó favorablemente en un mes.

DISCUSIÓN

Sólo una minoría de las casi 3.000 especies de serpientes conocidas son venenosas y aún así se producen mundialmente 30.000-40.000 víctimas mortales al año por sus mordeduras, principalmente en Birmania y Brasil (1, 2, 5). En España se registran de 2.000-3.000 mordeduras anuales, resultando mortales una decena de ellas; suelen ocurrir durante la primavera en zonas de clima seco con poca vegetación (1).

Las especies españolas se distribuyen entre culebras y víboras (tabla II), que si bien no son de las más mortíferas, pueden causar importantes daños locales y sistémicos, e incluso la muerte (1).

En el momento de la mordedura, la serpiente clava sus colmillos o «dientes venenosos» en la piel de la víctima e introduce el veneno que se difunde al resto del organismo, principalmente por vía linfática (3, 4).

La composición de las secreciones venenosas puede ser muy variable, pero generalmente se trata de una compleja mezcla de sustancias proteínicas (4): neurotoxinas, hemolisinas, miotoxinas (rabdomiolisina), cardiotoxinas (muy potentes) y enzimas (peptidasas, proteinasas, hialuronidasas, fosfolipasas...).

Hay distintos factores que pueden influir en la gravedad de la mordedura de una serpiente. a) Edad y constitución del paciente: en niños y ancianos resultan más graves y hasta mortales; en los primeros por la relación masa/veneno y en los segundos por las frecuentes complicaciones cardiovasculares. b) Localización: en extremidades o en tejido adiposo resultan menos graves que en el tronco, cara o directamente en un vaso sanguíneo. c) Cantidad de veneno inyectado: se correlaciona con la intensidad de los signos clínicos y es medible en sangre y en orina mediante técnica de ELISA. d) Bacterias aerobias o anaerobias, que colonizan la boca de la serpiente o la piel de la víctima y que pueden producir sobreinfecciones secundarias. e) Ejercicio o esfuerzo tras la mordedura, que acelera la absorción del veneno.

El cuadro clínico de envenenamiento por mordedura de serpientes se observa en un 20-30% de los casos (8) y se manifiesta por signos locales y síntomas sistémicos. El signo local de más valor diagnóstico es la marca de los colmillos (1, 3), que suele visualizarse como dos heridas puntiformes separadas 5-15 mm, rodeadas de un halo eritematoso. Las serpientes no venenosas dejan una marca en forma semicircular, que corresponde al maxilar superior.

Otros signos locales cutáneos son la aparición de edema precoz doloroso, que confirma el envenenamiento, y elementos purpúricos y ampollosos, que pueden dibujar el trazo de la mordedura. Si estas manifestaciones no han aparecido en las dos primeras horas desde la mordedura, se puede eliminar la posibilidad de envenenamiento.

Las manifestaciones sistemáticas son variadas. a) Alteraciones digestivas: son las más frecuentes y se caracterizan por la presencia de náuseas, vómitos, diarrea y dolor abdominal, desde treinta minutos hasta varias horas después de la mordedura. b) Hipotensión inicial debida a un síndrome vagal o a manifestaciones anafilactoides. En las formas graves se puede llegar a un estado de shock por liberación de péptidos vasoactivos, aumento de permeabilidad capilar, pérdidas digestivas, etc. c) Dolor torácico, que puede aparecer como signo de toxicidad miocárdica. Son frecuentes los trastornos de la repolarización no específicos aunque también pueden existir trastornos de la conducción y necrosis miocárdica (9). d) Alteraciones neuromusculares: no son infrecuentes las mialgias con CPK elevada por rabdomiolisis tóxica. Más raramente se han descrito ptosis, miosis o midriasis, parálisis faríngea y afectación del lenguaje (7). e) El veneno tiene propiedades hemorrágicas, hemolíticas y fibrinolíticas, pero la incidencia de un síndrome hemorrágico, anemia hemolítica o coagulación intravascular diseminada es muy baja (7, 8).

Hay también alteraciones analíticas como, por ejemplo, frecuente leucocitosis, que cuando es mayor de 13.000/mm3 predecirá una forma grave, no siendo excepcional los trastornos hidroelectrolíticos como hiponatremia, proteinuria, hiperazoemia y hemoconcentración (4, 6).

La presencia o ausencia de signos cutáneos y afectación sistemática permite considerar cuatro grados de envenenamiento por mordedura de serpientes que se exponen en la tabla I.

Su tratamiento tiene una fase prehospitalaria, en el lugar de los hechos, y otra hospitalaria donde se administrará la terapéutica específica. En primer lugar hay que tranquilizar y calmar al paciente, inmovilizar el miembro afecto, desinfectar la herida, colocar vendaje compresivo o torniquete unos centímetros por encima de la mordedura y trasladar al enfermo lo antes posible a un centro hospitalario (3, 6).

Existen discrepancias sobre la incisión y succión de la herida para extraer el veneno (3, 6). Hay autores que lo aconsejan si la víctima se encuentra a más de 30 minutos del hospital, realizando una incisión lineal de 1 cm de longitud y 0,3 cm de profundidad en cada marca de colmillo. Para otros autores esta medida, además de inútil, resulta peligrosa para el paciente.

En el centro hospitalario es muy importante una estrecha vigilancia y el mantenimiento de las constantes vitales. Los grados II y III deben ingresarse en unidades de reanimación. Los grados 0 y I tienen que vigilarse durante 10-12 horas como mínimo. Sistemáticamente hay que realizar vacunación antitetánica e instaurar profilaxis antibiótica (3, 6).

Actualmente se duda de la eficacia de la heparina en la evolución del envenenamiento (5, 6, 8), y no está indicada como prevención de la enfermedad trombótica o coagulación intravascular diseminada. Tampoco se ha demostrado la utilidad de los corticoides sistémicos en la prevención del daño tisular o intoxicación generalizada (8), pero pueden ser eficaces en el tratamiento del choque grave que acompaña al envenenamiento y las reacciones de hipersensibilidad después de la administración del antídoto.

Si se produce hipotensión o trastornos digestivos importantes hay que utilizar precozmente coloides o cristaloides para prevenir las complicaciones hemodinámicas posteriores. En el caso de otras posibles complicaciones, se realizará tratamiento sintomático.

El tratamiento específico es el suero antiveneno (SAV) (3, 5, 6), preparado a partir de suero polivalente equino, pues reduce la mortalidad y la estancia hospitalaria. En España se puede obtener en el Instituto Nacional de Toxicología. El SAV debe administrarse siempre en un medio hospitalario ya que puede aparecer un shock anafiláctico en 0,1-0,3% de los casos y en el 5-30% reacciones urticariales, edema de Quincke y asma (8). Si aparece reacción de hipersensibilidad menor, se administrará 0,5 cc de adrenalina subcutánea y se ralentizará la perfusión de suero. La enfermedad del suero, que aparece entre el sexto y decimoquinto día, cede rápidamente con corticoides intravenosos en un primer momento y luego por vía oral durante 21 días. Por estas posibles complicaciones, se tiene que realizar test intradérmico previo a su administración.

La mayor eficacia del SAV se obtiene cuando se administra en las primeras cinco horas después de la mordedura (8). Los grados II y III se tratarán con SAV, siempre que sea posible, mientras que en el grado I su utilización es opcional. Se administra por vía intravenosa, diluido en suero fisiológico; la dosis varía según el peso del paciente y el grado de envenenamiento (7):

-- Grado I: 5 viales (50 ml).

-- Grado II: 5-10 viales (50-100 ml).

-- Grado III: 10-20 o más viales (más de 100 ml).

Después de la dosis inicial, se continuará con administraciones adicionales que contengan 5-10 viales cada hora hasta que cese la tumefacción en la mordedura y desaparezcan los síntomas generales. Cuando se alcanza la dosis adecuada, la mejoría suele ser muy rápida.

No hay acuerdo sobre el tratamiento tardío del daño local. El consejo general es el que debe realizar el desbridamiento de tejidos desvitalizados cuando el paciente esté estable y sin trastornos de la coagulación (3). La fasciotomía o dermotomía de una extremidad no tiene sentido si se detecta un pulso adecuado. Un signo objetivo de compromiso circulatorio, que requiere intervención quirúrgica, consiste en la elevación de la presión local compartimental en más de 60 mm Hg en la última hora, medida por cateter.

Abstract.--Only a minority of snakes are truly venomous, but its bite is so dangerous that can kill the victim in a few seconds producing a fulminat shock, or other systemic complications caused by the vasoactive enzymes and toxins composing the poison.

The aim of this paper is to report a case of Vipera latasti bite on the leg of a 72-year-old man and to comment the cutaneous signs, systemic symptomatology and analytical alterations as well as the treatment of the snake bites, in order to calling the attention on this clinical entity that it is not exceptional, since in Spain 3.000 cases are estimated every year.

Pérez-Gil, A, Mazuecos, J and Camacho F. Venomous snake bite. Actas Dermosifiliogr 1998;89:325-328.

Key words: Bite. Snake. Toxins. Anti snake venom serum.

BIBLIOGRAFÍA

1. Grube U. Guía de las serpientes de Europa, Norte de África y Próximo Oriente. Barcelona: Ediciones Omega, 1993.

2. Horton M. Guía completa de las serpientes. Madrid: Editorial Hispana Europea, S. A. 1994.

3. Burnett J, Calton G. Venomous snakebites. Cutis 1986; 38:229-30.

4. Evans-Murray A, Foster M. Snake bite-an occupational hazard? Aust Crit Care 1996;9:88-91.

5. Aubert M, De Haro L, Jouglard J. Les envenimations par les serpents exotiques. Med Trop Mars 1996;56:384-92.

6. Ribeiro LA, Jorge MT, Iversson LB. Epidemiologia do acidente por serpentes peconhentas: estudo de casos atendidos em 1988. Rev Saude Publica 1995;29:380-88.

7. Bomb BS, Roy S, Kumawat DC, Bharjatya M. Do we need anti snake venom (ASV) for management of elapid ophitoxaemia. J Assoc Physicians India 1996;44:31-3.

8. Vicent JL, Creteur J. Morsures de serpent. Rev Med Brux 1995;16:349-52.

9. Tony JC, Bhat R. Acute myocardial infarction following snake bite. Trop Doct 1995;25:137.