CASOS CLÍNICOS
Micosis cutánea extensa en paciente con síndrome híper-IgE
MARÍA RODRÍGUEZ VÁZQUEZ, AURORA GUERRA TAPIA, LUIS IGLESIAS DIEZ
Departamento de Dermatología.
Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.
Correspondencia:
MARIA RODRIGUEZ VAZQUEZ.
Departamento de Dermatología.
Hospital Universitario 12 de Octubre.
Ctra. de Andalucía, km 5,400.
8041 Madrid.
Aceptado el 24 de enero de 2000.
Resumen.--El síndrome híper-IgE es una rara inmunodeficiencia primaria con alteraciones tanto en el ámbito de la inmunidad humoral como celular cuyas características principales son las elevadas cifras de eosinófilos en sangre periférica y principalmente la alta concentración de inmunoglobulina IgE encontrada en el suero.
Presentamos el caso de una niña de 3 años con micosis cutánea diseminada e historia de abscesos estafilocócicos múltiples de repetición, infecciones del tracto aéreo superior y dermatitis crónica. Tanto la historia de la paciente como los hallazgos clínicos y de laboratorio encontrados nos llevaron al diagnóstico de una inmunodeficiencia primaria: síndrome híper-IgE.
Palabras clave: Inmunodeficiencia primaria. Síndrome híper-IgE. Eosinofilia. Micosis superficial.
Abstract.--Hyper-IgE syndrome is a rare immunodeficiency, with impaired humoral and celular immunity. This syndrome is characterized by hipereosinophilia and elevated IgE levels.
We report a 3-year-old girl with an extensive cutaneous mycosis and a history dominated by recurrent absceses of staphyloccocal ethiology, sinopulmonary tract infections and chronic dermatitis. We diagnosed a hyper-IgE syndrome by clinical observations and laboratory findings.
Key words: Primary immunodeficiency. Higer IgE syndrome. Hypereosinophilia. Mycosis.
Rodríguez Vázquez M, Guerra Tapia A, Iglesias Díez L. Extensive cutaneous mycosis in a patient with hyperimmunoglobulinemia E syndrome. Actas Dermosifiliograf 2000;91:81-84.
INTRODUCCION
El síndrome híper-IgE es una inmunodeficiencia primaria caracterizada por infecciones precoces cutáneas recurrentes, principalmente abscesos estafilocócicos, infecciones sinopulmonares, presencia desde la infancia precoz de dermatitis crónica, elevación importante de la IgE sérica y alteraciones de la inmunidad humoral y celular que no han sido todavía perfectamente definidas (1-6).
DESCRIPCION DEL CASO
Presentamos el caso de una niña de 3 años y 10 meses de edad nacida en España de padres filipinos. Entre sus antecedentes personales destacaban una episodio de bronconeumonía al mes y medio de vida, candidiasis orales frecuentes desde los primeros meses, infecciones de repetición en forma de abscesos cutáneos de origen estafilocócico, lesiones eccematosas crónicas diseminadas, derrame pleural, neumotórax izquierdo y probable tuberculosis pulmonar en tratamiento actual con tuberculostáticos.
Entre los antecedentes familiares, los padres no consanguíneos permanecían sanos y su hermana de 11 años no presentaba ninguna enfermedad.
Acudió por primera vez a nuestras consultas de dermatología por lesiones pruriginosas diseminadas que presentaba desde su estancia en Filipinas. Había permanecido en esta nación durante unos 6 meses en malas condiciones socioeconómicas, no habiendo recibido por esta causa ningún tipo de tratamiento; había regresado a España hacía 1 mes.
En la exploración física se observó un fenotipo peculiar con una frente estrecha, raíz nasal ancha y plana, nariz corta, epicantus bilateral, labios gruesos y filtrum corto (Fig. 1). En mucosa oral presentaba lesiones blanquecinas que se desprendían con el raspado y en ambas comisuras había una superficie fisurada y descamativa. Distribuidas por todo el cuerpo, pero principalmente en zona de implantación del pelo y región retroauricular, había múltiples pápulas eritematosas, pruriginosas y excoriadas. Por último, presentaba múltiples placas circulares eritematodescamativas de borde activo, algunas con componente inflamatorio, en cuero cabelludo, miembros inferiores y región glútea (Fig. 2).
FIG. 1.--Facies tosca, queilitis angular, lesiones papulosas descamativas en zona de implantación del cuero cabelludo.
FIG. 2.--Placas circinadas eritematodescamativas, inflamatorias, con borde activo.
Se realizaron una serie de pruebas complementarias, entre las que destacaban los estudios inmunológicos y los microbiológicos.
Estudios inmunológicos
En sangre periférica encontramos una eosinofilia del 18% de un total de 9.750 leucocitos. En la cuantificación de inmunoglobulinas, IgG, IgA, IgM e IgD se encontraban dentro de los límites normales; en cambio la IgE era extremadamente alta: 36.800 UI/ml (normal: 2-600 UI/ml). En el inmunofenotipo linfomonocitario se observó un exceso no significativo de linfocitos T CD8 (citotóxicos); la inmunidad celular linfocítica (respuesta a mitógenos) fue normal, la inmunidad celular granulocítica mostró una capacidad oxidativa baja, pero no llamativa, y sí una significativa quimiotaxis anómala a IL8 y FMLP. En las pruebas de hipersensibilidad cutánea se detectó anergia cutánea. Ante este dato realizamos 2 meses después una prueba de sensibilización con difenciprona; primero se colocó un parche al 2% durante 24 horas y posteriormente, a las 2 semanas, se colocó uno al 0,1%; se leyó el resultado a las 48 horas, siendo la sensibilización fuertemente positiva.
Estudios microbiológicos
Realizamos tomas microbiológicas de la mucosa oral de ambas comisuras, así como de las escamas de las lesiones circinadas. En los cultivos de la mucosa oral y ambas comisuras creció Candida albicans y de las escamas creció Trichophyton tonsurans.
Analizando todos estos resultados nos encontramos ante una paciente con los siguientes juicios diagnósticos: muguet, queilitis angular candidiásica, tinea corporis y capitis por T. tonsurans, todo en el contexto de un síndrome híper IgE.
DISCUSION
El síndrome híper-IgE fue descrito por primera vez en 1966 como síndrome de Job (6). Posteriormente, Buckley encontró en dos pacientes con este síndrome cifras elevadas de IgE, pero fueron Hill y Quie quienes en 1974 lo encuadraron dentro de las imunodeficiencias primarias (7).
Desde su primera descripción ha recibido múltiples denominaciones: síndrome de Job, síndrome de Buckley, síndrome de Hill-Quie, síndrome híper-IgE y síndrome HERI (hyperimmunoglobulin E-recurrent infection). Algunos autores consideran que el síndrome de Job está formado por un subgrupo de mujeres con piel clara, pelo rojizo y articulaciones laxas, además de otras características del síndrome híper-IgE; para otros, en cambio, se trata de una sola entidad. Es un trastorno infrecuente; entre 1972 y 1990 sólo han sido documentados 150 casos (8). Posteriormente se han publicado unos 29 casos más.
Afecta a ambos sexos, y aunque normalmente es esporádico han sido descritos casos familiares, todos ellos con un patrón autosómico dominante. Clínicamente, las infecciones comienzan durante los 3 primeros meses de vida, principalmente en forma de abscesos cutáneos, sobre todo en el cuello, cuero cabelludo, áreas periorbitales, axilas e ingles (6). A menudo son de gran tamaño y suelen ser de superficie ligeramente eritematosa, blandos, no calientes, lo que se denomina abscesos fríos. Característicamente, los pacientes se encuentran afebriles. Normalmente son de etiología estafilocócica, pero a veces son producidos por estreptococos y candidas (9-12).
La presencia de una infección cutánea por Trichophyton, ya sea localizada o generalizada como en nuestro caso, aunque está documentada en la literatura, no es un hallazgo frecuente en pacientes con este síndrome. En la serie más larga de la bibliografía consultada, que aporta 22 casos de pacientes con síndrome híper IgE, los organismos asociados en infecciones recurrentes fueron, por orden de frecuencia, Staphylococcus coagulasa positivo, Candida albicans, Haemophilus influenzae, Streptococcus pyogenes, bacilos gramnegativos, Aspergillus spp. y, por último, Trichophyton spp. (2, 10, 12).
En orden de frecuencia, tras las infecciones cutáneas nos encontramos con las sinopulmonares; son bronquitis recurrentes y neumonías debidas a Staphylococcus aureus y Haemophilus influenzae, con el resultado de neumatoceles y empiemas. Los neumatoceles persisten y pueden ser el lugar de infección bacteriana y micótica (13). Otros lugares de infección son los oídos, mucosa oral, senos y ojos, habiéndose descrito meningitis criptocócicas. Las infecciones profundas son inusuales, no siendo frecuentes las infecciones urinarias, las gastrointestinales y las
óseas, a excepción de las de mastoides.
Presentan además desde la infancia precoz lesiones pruriginosas diseminadas que recuerdan a la de la dermatitis atópica, pero difieren en la distribución con acentuación de las zonas intertriginosas, retroauriculares y línea de implantación del pelo. La sobreinfección por S. aureus y S. pyogenes es común. Esta dermatitis está siempre presente en niños, pero a veces desaparece en la juventud. Estos pacientes, a diferencia de los atópicos, no tienen antecedentes de rinitis alérgica, conjuntivitis, asma o alergia a metales. Este tipo de dermatitis responde menos que la atópica a emolientes, esteroides y antihistamínicos (14).
Estos pacientes presentan facies tosca, muchas veces debido a las cicatrices de los abscesos drenados, un crecimiento retardado, una inexplicable osteopenia, fracturas recurrentes (15) y predisposición al padecimiento de linfomas (16-18).
En las pruebas de laboratorio podemos diferenciar los parámetros que ocurren en el 100% de los casos, de los que, aunque presentes en algunos casos, no son determinantes. Existe siempre una elevación importante de los niveles séricos de IgE, con cifras variables que van desde 2.000 UI/ml a más de 40.000. El resto de inmunoglobulinas suelen ser normales, a excepción de la IgD, que puede encontrarse elevada (2, 8, 19). En sangre (50%) y en esputo existe una pronunciada eosinofilia. Existe una pobre respuesta humoral tanto primaria como secundaria, aunque no en todos los pacientes, así como una pobre respuesta a neoantígenos, y anergia cutánea en un 50%. Existen respuestas pobres en algunos casos en cultivo de linfocitos mixtos (3, 20). El inmunofenotipo linfomonocitario suele ser normal, pero se han documentado deficiencias en linfocitos CD8+ y CD3+ (22). Normalmente no presentan alteraciones en la respuesta a mitógenos, en el complemento y en la fagocitosis, pero sí ocasionalmente defectos en la quimiotaxis de los granulocitos, que es lo que se creía anteriormente que era la base de esta inmunodeficiencia. Estos defectos normalmente son temporales y no asociados a períodos de infección (7, 22).
En nuestra serie existe una clara discordancia entre la anergia cutánea y la prueba fuertemente positiva a la difeniciprona, ya que ambos estudian los mismos mecanismos de hipersensibilidad retardada. Esto podría explicarse porque la prueba con difenciprona se realizó 2 meses más tarde, cuando la paciente se había curado de su proceso infeccioso, pudiendo haber variado su estado inmunológico.
Este trastorno es de naturaleza desconocida. No se conoce con exactitud por qué la existencia de una producción de anticuerpos IgE puede afectar a la inmunidad. Por un lado se piensa que la unión de la IgE con los mastocitos y basófilos provocan una liberación de histamina; ésta, cuando se encuentra en cantidades elevadas, puede inhibir la respuesta quimiotáctica de polimorfonucleares. Se postulan dos hipótesis para explicar la producción excesiva de IgE: por un lado serían debidas a un predominio de los linfocitos TH2, que a través de la producción de IL4 aumentarían los niveles de IgE, y por otra parte la disminución de los TH1 producirían una liberación en la inhibición que produce el IFN gamma en la producción de IgE. Otros postulan que existe una población de células B preactivadas con diferenciación y funcionalidad anómala que producirían cantidades excesivas de la inmunoglobulina en cuestión (19, 23, 24).
En 1980 fueron establecidos los criterios diagnósticos del síndrome híper IgE por Buckley basándose en la presencia de infecciones recurrentes estafilocócicas tanto cutáneas como pulmonares, grado variable de dermatitis, cifras elevadas de IgE por encima de 2.000 UI/ml, junto con una moderada eosinofilia en sangre periférica y una variable depresión de la quimiotaxis de polimorfonucleares y de la inmunidad celular (2). En 1983, Donaberian y Galhn, del Instituto Nacional de la Salud de EE. UU., establecieron un nuevo criterio diagnóstico más sencillo que el anterior, pero más eficaz, basado en la presencia de infecciones cutáneas y pulmonares bacterianas recurrentes desde el nacimiento o primera infancia y cifras de IgE en suero mayores de 2.000 (4, 25).
Como se puede observar, nuestra paciente se adapta totalmente a las descripciones clínicas que se hacen sobre el síndrome híper-IgE y cumple todos los criterios diagnósticos tanto el más estricto de Buckley como el Donaberian y Galhn.
El papel que desempeña el dermatólogo en este tipo de pacientes es fundamental, ya que se puede llegar al diagnóstico de una inmunodeficiencia en la primera infancia a través de las lesiones cutáneas tal como ocurrió en nuestro caso.
Por otra parte, nos encontramos ante la presencia de una infección por T. tonsurans; dermatofito que hasta hace pocos años sólo se encontraba en España en casos aislados como micosis de importación. Por los cambios socioeconómicos y el aumento de las inmigraciones se ha producido un cambio en el espectro de los agentes etiológicos en la dermatofitosis. Actualmente en España, concretamente en Madrid, en estudios realizados en los últimos años se encuentra en casi la mitad de los enfermos con tinea capitis, y en casi en todos los portadores, al T. tonsurans junto al M. canis, aunque hay que reseñar que el primero se ha hallado particularmente en poblaciones de inmigrantes africanos (26, 27). Estos mismos cambios se han observado también en EE. UU. y Canadá, siendo actualmente el T. tonsurans el primer causante de tinea capitis en estos países (28-30).
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