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De forma emp&#237;rica&#44; la aminopterina fue utilizada por primera vez en 1951<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> para el tratamiento de la psoriasis y la artritis reumatoide&#46; En 1958 se hace referencia a su uso de forma espec&#237;fica en el tratamiento de la psoriasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; La <span class="elsevierStyleItalic">Food and Drug Administration</span> &#40;FDA&#41; aprob&#243; en 1972 por primera vez la indicaci&#243;n de MTX para el tratamiento de la psoriasis&#46;</p><elsevierMultimedia ident="f0005"></elsevierMultimedia><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Mecanismo de acci&#243;n</span><p id="p0615" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El MTX posee una triple acci&#243;n antiinflamatoria&#44; antiproliferativa e inmunosupresora&#46;</p><p id="p0620" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El MTX interfiere la v&#237;a metab&#243;lica del &#225;cido f&#243;lico&#44; inhibiendo competitivamente la enzima dihidrofolato reductasa y por ende su activaci&#243;n a &#225;cido fol&#237;nico&#46; Esta inhibici&#243;n impide la s&#237;ntesis del &#225;cido desoxitimid&#237;lico &#40;dTMP&#41;&#44; indispensable para la s&#237;ntesis de ADN&#46; Su acci&#243;n se debe a la intensa fijaci&#243;n con la enzima&#44; si bien esta fijaci&#243;n es reversible&#44; de manera que se necesita gran cantidad de mol&#233;culas de f&#225;rmaco en contacto con la enzima para que <span class="elsevierStyleBold">esta</span> permanezca inhibida&#44; pues de lo contrario&#44; la uni&#243;n se disocia y la enzima recupera su actividad&#46; Precisamente&#44; esta caracter&#237;stica condiciona la pauta de utilizaci&#243;n y administraci&#243;n del f&#225;rmaco&#46; Adem&#225;s&#44; aunque con menor sensibilidad&#44; el MTX es capaz de inhibir parcialmente la formaci&#243;n del anillo p&#250;rico del &#225;cido inos&#237;nico&#44; precursor de todos los nucle&#243;tidos de purinas&#44; tanto del ADN como del ARN&#46; Adem&#225;s&#44; concentraciones altas de MTX pueden llegar incluso a inhibir directamente la s&#237;ntesis de prote&#237;nas&#46;</p><p id="p0625" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Utilizado a dosis altas parece claro que su principal efecto es la acci&#243;n antifolato&#59; sin embargo&#44; su mecanismo a dosis bajas no est&#225; aclarado&#44; y se sugiere que pueda guardar m&#225;s relaci&#243;n con la capacidad de formar poliglutamatos intracelulares &#40;poliglutamaci&#243;n&#41; y aumento de la formaci&#243;n de adenosina&#44; que es un potente mediador antiiinflamatorio end&#243;geno<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46;</p><p id="p0630" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha propuesto que el principal mecanismo de acci&#243;n del MTX &#40;a dosis bajas&#41; en la psoriasis y en otras enfermedades inflamatorias vendr&#237;a determinado por la inducci&#243;n de apoptosis en los linfocitos activados o por la inhibici&#243;n de la activaci&#243;n y expresi&#243;n de ciertas mol&#233;culas de adhesi&#243;n por parte de los mismos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5&#8211;8</span></a>&#46;</p></span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Farmacocin&#233;tica</span><p id="p0635" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A dosis inferiores a 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> el MTX se absorbe por completo en el tracto gastrointestinal por transporte activo&#46; Por encima de esa dosis la absorci&#243;n es incompleta por saturaci&#243;n de transporte&#46; Una vez absorbido&#44; es inactivado parcialmente en el intestino y en el h&#237;gado&#44; lo que hace que su biodisponibilidad sea baja&#46; Se distribuye por todo el organismo&#44; aunque en el l&#237;quido pleural y el l&#237;quido cefalorraqu&#237;deo penetra con dificultad y lentitud&#44; alcanzando en esas localizaciones concentraciones 30 veces inferiores a las del plasma&#46; Es eliminado pr&#225;cticamente sin modificar &#40;90&#37;&#41; por la orina&#44; tanto por filtraci&#243;n como por secreci&#243;n activa&#46; Por lo tanto el aclaramiento de MTX se reduce en aquellas situaciones en las que lo hace el aclaramiento de creatinina&#46; La disponibilidad de las v&#237;as oral e intravenosa son comparables&#44; pero muy variables &#40;25 a 70&#37;&#41;&#44; y alcanza su concentraci&#243;n s&#233;rica m&#225;xima a las 1&#8211;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h por via oral y a los 30&#8211;60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min por via intramuscular&#46;</p></span><span id="s0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Indicaciones</span><p id="p0640" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El MTX est&#225; indicado como tratamiento sist&#233;mico en la psoriasis en placas moderada-grave&#44; la eritrodermia psori&#225;sica&#44; la psoriasis pustulosa generalizada&#44; la psoriasis ungueal&#44; la psoriasis palmo-plantar y&#44; muy especialmente&#44; en la artritis psori&#225;sica&#46; Es una buena alternativa terap&#233;utica en psoriasis ante la falta de respuesta a tratamiento t&#243;pico&#44; acitretino&#44; PUVA&#47;UVB de banda ancha-estrecha&#44; o no disponibilidad o rechazo de los anteriores&#46; Asimismo&#44; se indica como medicamento de rescate en pacientes tratados con f&#225;rmacos biol&#243;gicos antipsori&#225;sicos que presentan p&#233;rdida de eficacia o rebote&#44; o en combinaci&#243;n con otros f&#225;rmacos sist&#233;micos con el fin de mantener la eficacia pero reduciendo los efectos adversos de los f&#225;rmacos que se combinan&#46;</p><p id="p0645" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La utilizaci&#243;n de dosis bajas de MTX es especialmente &#250;til asociado a infliximab&#44; al impedir o reducir el desarrollo de anticuerpos inhibidores anti-TNF y mantener as&#237; la eficacia del f&#225;rmaco<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a></p><p id="p0650" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de MTX en ni&#241;os est&#225; aprobado por la FDA para la artritis reumatoide&#46; Suele ser bien tolerado y el control de riesgo de toxicidad es similar al uso en adultos&#46; Tambi&#233;n se ha utilizado asociado a etanercept &#40;autorizado para la psoriasis en placas a partir de los 8 a&#241;os de edad&#41; para el tratamiento de la psoriasis infantil<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p></span><span id="s0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Contraindicaciones</span><p id="p0655" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando se plantea la prescripci&#243;n de MTX deben valorarse cuidosamente las contraindicaciones y precauciones especiales de empleo de este medicamento &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla 1</a>&#41;&#46; En caso de indicaci&#243;n necesaria&#44; la existencia en el paciente de alguna contraindicaci&#243;n relativa deber&#225; influir en la elecci&#243;n de la dosis &#40;dosis de prueba&#44; ajuste&#41; y&#47;o el esquema de seguimiento y seguridad&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0005"></elsevierMultimedia><p id="p0660" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El MTX es abortivo y terat&#243;geno&#44; con un patr&#243;n espec&#237;fico de malformaciones &#40;categor&#237;a D de teratogenicidad de la FDA&#41; por lo que est&#225; contraindicado en las embarazadas&#46; Tampoco debe usarse en periodo de lactancia por sus potenciales alteraciones fetales &#243;seas&#44; cardiacas y neurol&#243;gicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Su indicaci&#243;n en mujeres potencialmente f&#233;rtiles se debe asociar al empleo de un m&#233;todo anticonceptivo eficaz&#46; En caso de administraci&#243;n sin conocimiento de embarazo debe tenerse en cuenta para cualquier toma de decisiones&#44; que las dosis necesarias para producir un efecto terat&#243;geno son superiores a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;sem&#44; y que el per&#237;odo cr&#237;tico desde el punto de vista de la producci&#243;n de malformaciones es el comprendido entre las 6 y 8 primeras semanas desde la concepci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Adem&#225;s de su capacidad mutag&#233;nica directa&#44; el MTX es t&#243;xico para las c&#233;lulas en divisi&#243;n&#44; como los espermatocitos &#40;produce oligospermia&#44; que puede ser intensa y persistente&#44; con efecto sobre la capacidad de fertilizaci&#243;n masculina&#41;&#46; Aunque no se ha establecido con claridad cu&#225;l sea el intervalo libre de riesgo entre la finalizaci&#243;n del tratamiento y la posibilidad de gestaci&#243;n&#44; atendiendo a sus caracter&#237;sticas farmacol&#243;gicas y mecanismo de acci&#243;n se puede sugerir que los pacientes de sexo masculino eviten la procreaci&#243;n hasta por lo menos 3 meses despu&#233;s de finalizar el tratamiento &#40;1 ciclo de espermatog&#233;nesis dura 74 d&#237;as&#41; y que la mujer evite embarazo&#44; por lo menos&#44; pasado un ciclo ovulatorio despu&#233;s de finalizado el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="p0665" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el tratamiento con MTX deben evitarse la vacunaci&#243;n con vacunas vivas&#44; como polio oral&#44; sarampi&#243;n&#44; parotiditis&#44; rubeola&#44; varicela y fiebre amarilla&#46; Asimismo&#44; est&#225; contraindicado en pacientes con hepatitis v&#237;rica activa&#46;</p></span><span id="s0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Dosificaci&#243;n y v&#237;a de administraci&#243;n</span><p id="p0670" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El MTX se encuentra disponible en comprimidos de 2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg para toma oral y en jeringuillas precargadas de 7&#44;5&#44; 10&#44; 15&#44; 20 y 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg para administraci&#243;n parenteral &#40;subcut&#225;nea o intramuscular&#41;&#46; Tambi&#233;n existen viales de 50 mg para su administraci&#243;n intramuscular que pueden emplearse de forma fraccionada o parcial&#44; si bien esos casos hay que tener en cuenta que&#44; al ser el MTX una substancia t&#243;xica&#44; plantean problemas de manipulaci&#243;n y desecho&#46;</p><p id="p0675" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde su introducci&#243;n en el tratamiento de la psoriasis se utiliza a dosis bajas en pauta semanal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> &#40;un solo d&#237;a o dividida en 3 tomas a intervalos de 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; en 2 d&#237;as consecutivos&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44; con dosis que var&#237;an de 7&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg a 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg por semana&#46; El fraccionamiento de la dosis persigue evitar o reducir los efectos adversos gastrointestinales&#44; sin bien esto no est&#225; demostrado&#46; La administraci&#243;n subcut&#225;nea de MTX puede reducir los efectos gastrointestinales de MTX y aumentar la eficacia terap&#233;utica&#44; aunque esto solo se ha podido comprobar en pacientes con artritis reumatoide<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> y carecemos de estudios en psoriasis&#46;</p></span><span id="s0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Eficacia en la psoriasis</span><p id="p0680" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su efecto terap&#233;utico suele aparecer de forma lenta y progresiva a lo largo de las primeras 4 a 8 semanas subsiguientes al inicio de tratamiento&#46; No se dispone de ensayos cl&#237;nicos de valoraci&#243;n de la eficacia de MTX en monoterapia para la psoriasis&#44; y los datos que disponemos hacen referencia a ensayos en los que se ha comparado el MTX a dosis variables frente a otros f&#225;rmacos&#46; Del an&#225;lisis de los mismos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib17"><span class="elsevierStyleSup">17&#8211;20</span></a> se puede concluir que seg&#250;n la dosis utilizada&#44; se alcanzan en los pacientes tratados con MTX los siguientes porcentajes de mejor&#237;a a las 12 semanas&#58; 25&#37; PASI 75 y 11&#37; PASI 90 con dosis bajas &#40;en aumento de 7&#44;5 a 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;sem&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib18"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#59; el 60&#37; PASI 75 y 40&#37; PASI 90 a dosis m&#225;s altas &#40;hasta 15 a 22&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;sem&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib17"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;19&#44;20</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0010">tabla 2</a>&#41;&#44; y que la eficacia de MTX es inferior a la que se consigue con ciclosporina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib17"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a>&#44; adalimumab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib19"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> e infliximab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#44; que son los f&#225;rmacos comparativos en dichos estudios&#46; Adem&#225;s&#44; el suban&#225;lisis de los pacientes tratados con MTX en uno de ellos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib19"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> indica que&#44; si no se ha conseguido una respuesta adecuada a las 12 semanas con una dosis de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;sem&#44; no se consigue mejorarla aumentando la dosis a 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;sem &#40;Saurat&#44; comunicaci&#243;n oral EADV Berl&#237;n&#44; 2009&#41;&#46; La superioridad en cuanto a la eficacia de los f&#225;rmacos biol&#243;gicos sobre el MTX parece establecida a la luz de los &#250;ltimos metaan&#225;lisis y revisiones publicados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib21"><span class="elsevierStyleSup">21&#8211;23</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0010"></elsevierMultimedia></span></span><span id="s0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Toxicidad y efectos secundarios</span><p id="p0685" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la eficacia del MTX en la psoriasis moderada&#47;grave est&#225; fuera de toda duda&#44; hay que tener presente que aproximadamente un 30&#37; de ellos experimentar&#225; alg&#250;n tipo de toxicidad&#46; Esta suele ser habitualmente moderada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib24"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span></a>&#44; si bien puede llegar a ser letal en unos pocos casos&#44; con una tasa de mortalidad cifrada en el 1&#44;2 por 100&#46;000 pacientes tratados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib26"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#44; por lo que hay que ser escrupulosos en adoptar medidas de evitaci&#243;n de riesgos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0015">tabla 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0015"></elsevierMultimedia><p id="p0690" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La toxicidad por MTX depende de la concentraci&#243;n extracelular de f&#225;rmaco alcanzada y del tiempo de exposici&#243;n al mismo&#44; por lo que para una dosis fija&#44; la toxicidad ser&#225; proporcional al tiempo de exposici&#243;n&#46; La mayor&#237;a de las reacciones adversas relacionadas con el MTX a dosis bajas semanal son leves &#40;gastrointestinales y mucocut&#225;neas&#41; y las graves m&#225;s relevantes &#40;hematol&#243;gica&#44; hep&#225;tica y pulmonar&#41; son infrecuentes y a menudo asociadas a factores predisponentes previos&#46;</p><span id="s0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Toxicidades leves o moderadas &#40;secundarias&#41;</span><p id="p0695" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las reacciones adversas m&#225;s comunes en relaci&#243;n con la toma semanal de MTX son gastrointestinales&#44; artromialgias y fiebre&#46; Suelen ser leves y reversibles&#44; no obligan a suspender el tratamiento y pueden reducirse ajustando o fraccionando la dosis&#44; bien administr&#225;ndolo por la noche&#44; por v&#237;a subcut&#225;nea o tomando suplementos de &#225;cido f&#243;lico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib27"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Suelen aparecer en las primeras 24&#8211;48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h despu&#233;s de la administraci&#243;n de MTX y&#44; aunque leves&#44; son una de las causas m&#225;s frecuentes de abandono del f&#225;rmaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib28"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p></span><span id="s0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Toxicidad gastrointestinal</span><p id="p0700" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un 60&#37; de los pacientes presenta toxicidad gastrointestinal que se manifiesta como estomatitis&#44; n&#225;useas&#44; v&#243;mitos&#44; dispepsia&#44; dolor abdominal&#44; indigesti&#243;n&#44; diarrea&#44; anorexia y p&#233;rdida de peso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib27"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; De todos ellos las aftas se relacionan con dosis m&#225;s altas de MTX y tienen mejor evoluci&#243;n con el aporte de folatos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib28"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p></span><span id="s0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Toxicidades graves &#40;principales&#41;</span><p id="p0705" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La principal toxicidad grave asociada a MTX es &#243;rgano espec&#237;fica&#58; hematol&#243;gica&#44; hep&#225;tica y pulmonar&#44; con una mortalidad asociada decreciente en ese orden<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib29"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Su aparici&#243;n est&#225; asociada frecuentemente a la existencia de factores concomitantes no suficientemente valorados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#44; y que deberemos tener muy en cuenta al hacer el cribado previo a la indicaci&#243;n individualizada de MTX &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla 1</a>&#41;&#46; Otros factores muy importantes para evitar las toxicidades graves son&#58; hacer un aporte complementario de &#225;cido f&#243;lico en situaciones de excesivo consumo del mismo&#44; tener en cuenta las posibles interacciones medicamentosas y asegurar que no haya error en la pauta elegida &#40;con frecuencia es la sobredosis&#44; por error en la ingesta&#44; la causa m&#225;s frecuente de mielosupresi&#243;n aguda&#41;&#46;</p><p id="p0710" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La importancia que tiene el error en la pauta de MTX ha sido motivo de que las autoridades sanitarias de nuestro pa&#237;s &#40;Agencia Espa&#241;ola del Medicamento y Productos Sanitarios&#44; AEMPS&#41; emitieran una nota de farmacovigilancia al respecto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib30"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#44; y que el Reino Unido&#44; la <span class="elsevierStyleItalic">National Patient Safety Agency</span> &#40;NPSA&#41; conjuntamente con la <span class="elsevierStyleItalic">British Society Rheumatology</span> &#40;BSR&#41; y la <span class="elsevierStyleItalic">British Academy of Dermatology &#40;BAD&#41;</span> hayan elaborado un folleto de alerta de obligada entrega a los pacientes que toman MTX<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib31"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p><p id="p0715" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La farmacocin&#233;tica ha abierto un camino interesante respecto a la valoraci&#243;n de la toxicidad y la respuesta cl&#237;nica&#46; El empleo de estudios gen&#233;ticos para determinar la tasa de metabolizaci&#243;n y minimizar el riesgo de toxicidad est&#225; establecido en las indicaciones oncol&#243;gicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib32"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Como hemos comentado&#44; a&#250;n no est&#225; esclarecido del todo cu&#225;l es el mecanismo de acci&#243;n de MTX cuando se usa a dosis bajas en la psoriasis&#44; pero parece que guarda relaci&#243;n con el proceso de poliglutamaci&#243;n&#44; clave en la acci&#243;n antiinflamatoria del f&#225;rmaco&#46; Este proceso farmacocin&#233;tico es muy variable entre pacientes&#44; habi&#233;ndose comprobado que aquellos pacientes con artritis reumatoide que poseen una acci&#243;n de poliglutamaci&#243;n alta responden de manera m&#225;s eficaz a MTX<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib33"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#44; por lo que en ese tipo de pacientes podr&#237;a reducirse la dosis de MTX con igual eficacia&#44; pero menor riesgo de toxicidad&#46;</p><p id="p0720" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asimismo&#44; otros estudios de farmacogen&#233;tica han puesto de evidencia que la asociaci&#243;n de diversos polimorfismos en las v&#237;as metab&#243;licas del folato&#44; pirimidina y purina&#44; o en los trasportadores del flujo intracelular de MTX se asocian a la eficacia y&#47;o toxicidad del MTX en la psoriasis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib34"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;35</span></a>&#46; Los estudios farmacocin&#233;ticos no han demostrado&#44; sin embargo&#44; que la efectividad del f&#225;rmaco se correlacione con la concentraci&#243;n de poliglutamatos de MTX en los hemat&#237;es<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib36"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; Cuando la dosis se ajusta de acuerdo con estudios farmacocin&#233;ticos individualizados&#44; la administraci&#243;n de suplementos de folato &#40;20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;sem&#41; parece reducir la eficacia del f&#225;rmaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib37"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Sin duda este es un interesante terreno de investigaci&#243;n para el futuro&#46;</p></span><span id="s0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Toxicidad hematol&#243;gica</span><p id="p0725" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En casos de coexistencia de ciertos factores de riesgo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla 1</a>&#41;&#44; o en los casos de administraci&#243;n de dosis altas de MTX por error posol&#243;gico o por una estrategia terap&#233;utica a dosis altas &#40;en el tratamiento de carcinoma epidermoide de cabeza y cuello&#41; la toxicidad m&#225;s preocupante e inmediata del MTX es la mielosupresi&#243;n &#40;leucopenia&#44; trombopenia y anemia&#41;&#44; ya que puede llegar a producir la muerte&#46;</p><p id="p0730" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta toxicidad es derivada de la acci&#243;n t&#243;xica directa del MTX sobre la m&#233;dula &#243;sea en la mayor&#237;a de casos&#44; y es dosis dependiente&#44; si bien en casos hist&#243;ricos y excepcionales se ha referido como reacci&#243;n idiosincr&#225;tica&#44; independiente de la dosis&#46; En estos casos suelen asociarse factores favorecedores como la insuficiencia renal&#44; edad avanzada&#44; hipoalbuminemia&#44; hipoplasia medular subyacente&#44; macrocitosis persistente&#44; toma asociada de medicamentos o bajos niveles de &#225;cido f&#243;lico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib38"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; Esta potencial toxicidad es lo que justifica la consideraci&#243;n de realizar una dosis de prueba inicial de MTX al inicio del tratamiento&#46;</p><span id="s0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Rescate con &#225;cido fol&#237;nico</span><p id="p0735" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los casos en los que aparezca toxicidad hematol&#243;gica aguda&#44; es prioritario neutralizar y contrarrestar la actividad de MTX mediante el aporte de tetrahidrofolato&#46; Este rescate se realiza mediante el aporte endovenoso de &#225;cido fol&#237;nico &#40;N<span class="elsevierStyleSup">5</span>-formil-FH<span class="elsevierStyleInf">4</span>&#41;&#44; el cual se introduce en el ciclo de los folatos y se transforma en tetrahidrofolatos activos&#44; lo que hace innecesaria la transformaci&#243;n de FH<span class="elsevierStyleInf">2</span> en FH<span class="elsevierStyleInf">4&#46;</span></p><p id="p0740" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debe instaurarse siempre que los niveles plasm&#225;ticos de MTX se mantengan por encima de 10<span class="elsevierStyleSup">&#8722;8</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>M m&#225;s de 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y hay que tener en cuenta que la dosis de &#225;cido fol&#237;nico debe aumentarse en proporci&#243;n a la concentraci&#243;n de MTX que se desea neutralizar&#46; La terapia de rescate no es necesaria cuando se utilizan dosis bajas &#40;15&#8211;10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#44; ya que los niveles plasm&#225;ticos descienden por debajo de 10<span class="elsevierStyleSup">&#8722;8</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>M antes de las 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46; El aporte de &#225;cido fol&#237;nico es proporcional a la concentraci&#243;n de MTX a las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de la ingesta &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0020">tabla 4</a>&#41; y su administraci&#243;n debe mantenerse hasta que los niveles de MTX desciendan por debajo de 5&#215;10<span class="elsevierStyleSup">&#8722;8</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>M&#46; Como es l&#243;gico&#44; durante el periodo de rescate se deber&#225;n realizar determinaciones de la concentraci&#243;n plasm&#225;tica de MTX cada 12&#8211;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0020"></elsevierMultimedia></span></span><span id="s0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Toxicidad hep&#225;tica</span><p id="p0745" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un porcentaje peque&#241;o de pacientes pueden presentar una elevaci&#243;n de transaminasas como expresi&#243;n de toxicidad aguda por el f&#225;rmaco&#46; Dicha alteraci&#243;n es apreciable en las primeras semanas de inicio de tratamiento&#44; reduci&#233;ndose por lo general en las siguientes semanas sin necesidad de reajuste de medicaci&#243;n&#46; Nuevamente se suele relacionar con la presencia de otros factores de riesgo hep&#225;tico relativo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla 1</a>&#41; y es otra de las situaciones que puede justificar la indicaci&#243;n de una dosis de prueba inicial&#46; Desde luego&#44; su aparici&#243;n y&#44; sobre todo su persistencia&#44; obligan a hacer un seguimiento cl&#237;nico y anal&#237;tico m&#225;s frecuente y&#47;o a ajustar la dosis&#46; La anal&#237;tica de control para valorar la posible afectaci&#243;n hep&#225;tica debe realizarse el d&#237;a previo a la toma de MTX&#44; para desechar la transaminitis que puede aparecer en algunos pacientes el d&#237;a de la toma del medicamento&#44; que es muy leve y transitoria&#44; no asociada a toxicidad real&#46;</p><p id="p0750" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; la mayor dificultad que el uso de MTX a largo plazo ha presentado hist&#243;ricamente es la derivada de su potencial hepatotoxicidad cr&#243;nica &#40;fibrosis&#44; cirrosis&#41;&#44; siendo el principal motivo que justifica el tratamiento intermitente o discontinuo con el fin de evitar la toxicidad acumulativa hep&#225;tica&#46; Tradicionalmente&#44; para la valoraci&#243;n de este riesgo se ha indicado la realizaci&#243;n de biopsia hep&#225;tica peri&#243;dica&#44; a partir de una cierta dosis de ac&#250;mulo &#40;tan bajas como 1&#8211;1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#44; que se alcanzan en dos a&#241;os de tratamiento a dosis de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;sem&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib39"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#44; condicionando el mantenimiento del tratamiento a los hallazgos patol&#243;gicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib39"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;40</span></a>&#46; La supuesta hepatotoxicidad de MTX ha sido m&#225;s relevante en la literatura dermat&#243;l&#243;gica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib39"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a> que en la reumatol&#243;gica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib40"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#44; y eso podr&#237;a ser debido a la introducci&#243;n de ciertos factores de confusi&#243;n en la valoraci&#243;n de la hepatotoxicidad en los pacientes con psoriasis&#44; lo que ha llevado a replantearse la necesidad de la biopsia hep&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib41"><span class="elsevierStyleSup">41&#44;42</span></a>&#46; La presencia de esteatosis hep&#225;tica no alcoh&#243;lica&#44; cuya prevalencia en los pacientes psori&#225;sicos se acerca al 50&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib43"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#44; asociada a s&#237;ndrome metab&#243;lico e intolerancia a la glucosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib44"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#44; podr&#237;a explicar la mayor hepatotoxicidad del MTX en este grupo de pacientes&#46; Adem&#225;s siempre hay que comprobar la posibilidad de que el paciente est&#233; tomando otros f&#225;rmacos por patolog&#237;a asociada que posean hepatotoxicidad&#44; lo que aumentar&#237;a la toxicidad del MTX&#46;</p><p id="p0755" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hepatotoxicidad por MTX ser&#237;a m&#225;s frecuente en aquellos pacientes con factores de riesgo previo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla 1</a>&#41;&#44; especialmente con ingesta abundante de alcohol y antecedentes de hepatopat&#237;a&#44; con alteraciones persistentes de las transaminasas&#44; pacientes obesos y&#47;o diab&#233;ticos&#46; El consenso actual sugiere que es en este tipo de pacientes en los que la prevenci&#243;n deber&#237;a ser m&#225;s exigente&#44; y no tanto en el resto de pacientes&#44; que presentar&#237;an un riesgo menor y muy parecido al publicado en las gu&#237;as de pacientes con artritis reumatoide<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib40"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; En el grupo de menor riesgo hepatot&#243;xico se ha elevado la dosis acumulativa de alerta hasta los 3&#44;5&#8211;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib25"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><span id="s0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Biopsia hep&#225;tica</span><p id="p0760" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque tradicionalmente se consideraba que la determinaci&#243;n de transaminasas en los pacientes con psoriasis no constitu&#237;a un buen marcador de hepatotoxicidad asociada a MTX&#44; estudios recientes indican que la determinaci&#243;n seriada de ALT y GGT&#44; teniendo en cuenta la ingesta de alcohol como factor de riesgo&#44; de forma an&#225;loga a lo que se recomienda en pacientes con artritis reumatoide&#44; permitir&#237;a seleccionar a los candidatos a biopsia hep&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib45"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os se ha valorado la posibilidad de disponer de una medida indirecta del da&#241;o hep&#225;tico mediante la determinaci&#243;n seriada del p&#233;ptido aminoterminal de protocol&#225;geno III &#40;PIIINP&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib45"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46; En aquellos pacientes que requieran utilizar MTX a largo plazo&#44; la estandarizaci&#243;n de esta determinaci&#243;n puede llegar a sustituir la biopsia hep&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib46"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a> &#40;o por lo menos limitar su pr&#225;ctica&#41; y&#44; por lo tanto&#44; los riesgos que conlleva &#40;1&#44;5 complicaciones por 1&#46;000 biopsias&#58; hemorragia subcapsular&#44; perforaci&#243;n de ves&#237;cula biliar&#44; neumot&#243;rax&#44; hemoperitoneo&#44; adem&#225;s de la carga de ansiedad que supone para el paciente al que se le propone realizarla&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib39"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; La biopsia hep&#225;tica no ser&#237;a necesaria en pacientes con dosis acumuladas de MTX inferiores a 3&#8211;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g y niveles normales de PIIINP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib46"><span class="elsevierStyleSup">46&#44;47</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0025">tabla 5</a>&#41;&#46; Sin embargo&#44; debe tenerse en cuenta que los niveles de PIIINP pueden estar elevados en presencia de artritis psori&#225;sica activa y esteatohepatitis&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0025"></elsevierMultimedia><p id="p0765" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La pr&#225;ctica de otras pruebas no invasivas disponibles permiten predecir la presencia &#40;Fibrotest<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41; o la ausencia de fibrosis hep&#225;tica significativa &#40;Fibroscan<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;&#44; y por lo tanto pueden ser pruebas no invasivas de gran utilidad para la selecci&#243;n de los pacientes candidatos a biopsia hep&#225;ticaz<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib48"><span class="elsevierStyleSup">48&#44;49</span></a>&#46;</p><p id="p0770" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra opini&#243;n&#44; la consideraci&#243;n de biopsia hep&#225;tica corresponde a otra &#233;poca con menor oferta terap&#233;utica para la psoriasis&#46; Los riesgos y costes que conlleva la pr&#225;ctica de biopsia hep&#225;tica no justificar&#237;an su realizaci&#243;n&#44; y ser&#237;a suficiente utilizar como signos de alerta de riesgo de hepatotoxicidad en el uso de MTX a largo plazo la dosis acumulada de 3&#44;5&#8211;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#44; la alteraci&#243;n de enzimas hep&#225;ticas y la variaci&#243;n de los niveles estables de PIIINP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib50"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0025">tabla 5</a>&#41;&#46; En caso de riesgo &#40;niveles PIIINP superiores a 4&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;l&#41; se deber&#237;a considerar realizar la biopsia hep&#225;tica&#44; o abandonar su uso y buscar una alternativa terap&#233;utica&#44; y manejar al paciente candidato en conjunto con la unidad de hepatolog&#237;a&#46;</p></span></span><span id="s0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Toxicidad pulmonar</span><p id="p0775" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La principal toxicidad pulmonar asociada a MTX es la aparici&#243;n de neumonitis intersticial aguda&#44; que se caracteriza por la aparici&#243;n de tos no productiva&#44; disnea de reposo&#44; fiebre y afectaci&#243;n del estado general&#44; junto con leucocitosis en la anal&#237;tica sangu&#237;nea y afectaci&#243;n intersticial bilateral difusa e infiltrado alveolar en la radiograf&#237;a de t&#243;rax<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib51"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0030">tabla 6</a>&#41;&#46; Aunque es rara&#44; se le ha estimado una incidencia y prevalencia de 3&#44;9 y 5&#44;5&#37; pacientes-a&#241;o expuestos a MTX<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib52"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#44; y aunque parece mucho m&#225;s frecuente en casos de tratamiento de la artritis reumatoide<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib53"><span class="elsevierStyleSup">53&#44;54</span></a> que en psoriasis&#44; tambi&#233;n se ha referido en pacientes psori&#225;sicos ya desde el inicio de su indicaci&#243;n para esta enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib55"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46; Suele presentarse de forma subaguda&#44; sus s&#237;ntomas aparecen antes de llegar al diagn&#243;stico de confirmaci&#243;n&#44; no parece estar relacionada con la dosis acumulada y en su patog&#233;nesis se han involucrado la coexistencia de diversos factores de riesgo&#44; pero con resultados contradictorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib52"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46; Ante su sospecha siempre hay que descartar otras causas infecciosas de neumonitis &#40;especialmente por <span class="elsevierStyleItalic">Pneumocystis jiroveci</span>&#41; y su tratamiento requiere la suspensi&#243;n inmediata del MTX&#44; la administraci&#243;n de corticoides por va sist&#233;mica y soporte respiratorio&#46; No est&#225; aclarado si la neumonitis secundaria a MTX se produce por hipersensibilidad o como reacci&#243;n idiosincr&#225;tica&#46; Asocia un riesgo de mortalidad que algunos autores han cifrado en el 20&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib56"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0030"></elsevierMultimedia><p id="p0780" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fibrosis pulmonar es otra de las toxicidades asociadas tradicionalmente a MTX&#44; si bien parece estar relacionada con la administraci&#243;n de MTX a dosis altas y no con la dosis baja semanal que se utiliza en psoriasis y artritis psori&#225;sica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib57"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; se han comunicado otras reacciones adversas pulmonares &#40;bronquitis con hiperreactividad bronquial&#44; bronquiolitis obliterante con neumon&#237;a organizada&#44; edema pulmonar&#44; pleuritis y derrame pleural&#41; en la literatura reumatol&#243;gica&#44; si bien no est&#225; aclarado si dichas reacciones son secundarias al uso de MTX o a la patolog&#237;a de base &#40;artritis reumatoide&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib58"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46;</p></span></span><span id="s0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Selecci&#243;n de pacientes y manejo cl&#237;nico</span><span id="s0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Cribado y seguimiento &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0035">tabla 7</a>&#41;</span><p id="p0785" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La indicaci&#243;n de tratamiento con MTX deber ser individualizada para conseguir el mayor beneficio terap&#233;utico con el menor riesgo de toxicidad posible&#46; Debe iniciarse con la historia y examen f&#237;sico del paciente&#44; valorando tipo y evoluci&#243;n de su psoriasis&#44; artritis asociada&#44; medidas de afectaci&#243;n de la gravedad de la psoriasis &#40;PASI&#47;BSA&#47;PGA&#47;DLQI&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib59"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#44; presencia de comorbilidades y situaciones que puedan suponer contraindicaciones relativas&#44; mayor riesgo hepatot&#243;xico o ajuste de dosis y&#44; particularmente&#44; indagar sobre los medicamentos que el paciente pueda estar tomando por otras indicaciones &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#t0005">tablas 1 y 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0035"></elsevierMultimedia><p id="p0790" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antes de iniciar el tratamiento debe solicitarse un hemograma completo&#44; pruebas de funci&#243;n hep&#225;tica y renal&#44; bioqu&#237;mica y&#44; si procede&#44; test de embarazo y serolog&#237;a de virus &#40;hepatitis B y C&#44; VIH&#41;&#46; Se aconseja realizar tambi&#233;n Mantoux &#40;y <span class="elsevierStyleItalic">booster</span> si procede&#41; y radiograf&#237;a de t&#243;rax &#40;basal&#41;&#46; Esta &#250;ltima recomendaci&#243;n para el despistaje de tuberculosis &#40;TBC&#41; no es aceptada de forma generalizada&#44; pero en nuestra opini&#243;n debe realizarse en el contexto de la valoraci&#243;n unificada de un paciente con psoriasis con indicaci&#243;n de tratamiento sist&#233;mico &#40;cl&#225;sico o biol&#243;gico&#41;&#44; pues con frecuencia y debido a la cronicidad de la enfermedad&#44; un mismo paciente es cambiado a alg&#250;n otro f&#225;rmaco antipsori&#225;sico con indicaci&#243;n de cribado de TBC&#44; tal como ha sido sugerido por otros autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#44; o como referencia basal en el caso de que apareciera una complicaci&#243;n pulmonar&#46;</p><p id="p0795" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el seguimiento se requiere la cooperaci&#243;n y compromiso del paciente&#46; Es necesario que mantenga&#44; un seguimiento presencial en la consulta de enfermer&#237;a y de dermatolog&#237;a&#44; con un f&#225;cil acceso a la misma y con repetici&#243;n peri&#243;dica de controles anal&#237;ticos&#44; tal como se hace en el manejo de pacientes con psoriasis moderada-grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib59"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46; Se recomienda hacer un seguimiento protocolizado &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0010">fig&#46; 2</a>&#41; &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Ficha de Seguimiento Terap&#233;utico</span>&#41; y modificarlo en funci&#243;n de riesgos asociados o alteraci&#243;n de pruebas previas&#46;</p><elsevierMultimedia ident="f0010"></elsevierMultimedia><p id="p0800" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la dosis de prueba inicial se recomienda realizar un hemograma a los 7&#8211;14 d&#237;as y posteriormente cada 3 meses&#46; De forma similar se debe valorar la funci&#243;n renal y hep&#225;tica&#44; al inicio y posteriormente cada 3 meses&#46; En casos que as&#237; lo requieran&#44; por coexistencia de riesgos asociados&#44; o alteraciones anal&#237;ticas basales puede ser necesario hacer determinaciones peri&#243;dicas m&#225;s frecuentes hasta su control o normalizaci&#243;n&#46; Debe asegurarse la anticoncepci&#243;n &#40;tanto femenina como masculina&#41;&#44; y valorar la necesidad de repetir la prueba de Mantoux &#40;o ensayos de liberaci&#243;n de interfer&#243;n gamma&#44; si est&#225;n disponibles&#41; anualmente mientras sean negativas para descartar la presencia de tuberculosis &#40;latente&#41;&#44; evidenciada por una conversi&#243;n de la prueba&#44; mientras se mantenga el tratamiento&#46; Se debe tener un control estricto sobre la dosis total acumulada y si se sospecha toxicidad directa hacer determinaciones de niveles plasm&#225;ticos de MTX y&#44; cuando la dosis acumulada supere 1&#44;0&#8211;1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#44; en presencia de ingesta en&#243;lica abundante&#44; esteatosis hep&#225;tica o ante la sospecha de toxicidad hep&#225;tica&#44; de PIIINP&#44; si se dispone de dicha prueba&#46;</p></span><span id="s0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Consideraciones de uso y estrategias terap&#233;uticas</span><p id="p0805" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso tradicional de MTX en la psoriasis ha sido en monoterapia&#44; especialmente cuando la psoriasis se acompa&#241;a de artritis&#44; pero con el advenimiento de nuevos f&#225;rmacos y enfoques estrat&#233;gicos en el manejo de la psoriasis&#44; el MTX ha adquirido un renovado protagonismo e inter&#233;s utilizado de forma combinada con otros medicamentos antipsori&#225;sicos&#46; Debemos tener presente que la psoriasis sigue siendo una enfermedad cr&#243;nica&#44; por lo que las estrategias de rotaci&#243;n&#44; secuenciaci&#243;n o combinaci&#243;n dirigidas a mantener una eficacia terap&#233;utica aceptable con la menor dosis y el menor riesgo posibles siguen estando vigentes&#44; especialmente al considerar la indicaci&#243;n de MTX&#44; dado que su toxicidad m&#225;s frecuente se relaciona con su ac&#250;mulo&#46; Recordemos&#44; que en el manejo de pacientes psori&#225;sicos el tratamiento individual y personalizado&#44; ajustado a los condicionantes de la evoluci&#243;n de la enfermedad y estilos de vida son fundamentales para conseguir el m&#225;ximo grado de eficacia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib60"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46;</p></span><span id="s0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Dosis de prueba</span><p id="p0810" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado el potencial t&#243;xico de este f&#225;rmaco y la posibilidad de aparici&#243;n de reacciones idiosincr&#225;ticas graves &#40;especialmente hematol&#243;gica&#41;&#44; o leves&#44; pero de consideraci&#243;n &#40;mucositis&#44; transaminasemia&#41;&#44; ha inducido a que en la pr&#225;ctica cl&#237;nica se utilice una dosis reducida inicial de prueba&#46; Sin embargo&#44; no parece haber evidencia ni consenso de pr&#225;ctica cl&#237;nica sobre la necesidad de ello&#46; De hecho&#44; las reacciones anafilactoides y de hipersensibilidad se han descrito mayoritariamente en pacientes que previamente han tomado MTX&#44; a dosis altas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib38"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#44; y que presentan alguna patolog&#237;a reumatol&#243;gica&#44; pero no as&#237; en el &#225;mbito de uso de MTX a dosis bajas en pacientes con psoriasis&#46; Asimismo&#44; las reacciones de leucopenia o pancitopenia se han descrito sobre todo en pacientes con patolog&#237;a asociada de base &#40;especialmente en hemodi&#225;lisis e insuficiencia renal&#41;&#46; En nuestra opini&#243;n&#44; la administraci&#243;n de dosis de prueba a dosis bajas tiene especial consideraci&#243;n en aquellos pacientes que asocien alguna contraindicaci&#243;n relativa &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla 1</a>&#41;&#44; en pacientes ancianos o en aquella situaci&#243;n cl&#237;nica que as&#237; lo aconseje&#44; siendo una aproximaci&#243;n razonable el reducir la dosis elegida en un 50&#37; en las primeras 1&#8211;2 semanas&#46; La ficha t&#233;cnica del preparado oral recomienda realizar una prueba inicial con 7&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg y la del preparado inyectable la administraci&#243;n de una dosis de 5 a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib61"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#46;</p><p id="p0815" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cualquier caso&#44; la importancia del tema no radicar&#237;a tanto en la discusi&#243;n sobre la dosis inicial a emplear&#44; sino en la necesidad de valorar al paciente prontamente &#40;a las 1&#8211;2 semanas&#41; tras la primera toma de MTX&#44; tanto cl&#237;nica como hematol&#243;gicamente&#44; independientemente de la dosis utilizada de inicio&#46; Si tras esa pronta valoraci&#243;n no se aprecian alternaciones&#44; es razonable subir la dosis a nivel de mantenimiento y seguir el protocolo de seguimiento habitual&#46;</p></span><span id="s0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Aporte suplementario de &#225;cido f&#243;lico</span><p id="p0820" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El aporte suplementario de acido f&#243;lico tiene una acci&#243;n ambivalente sobre la actividad del MTX&#58; por una parte puede reducir su efecto terap&#233;utico pero por otra parece demostrado que tambi&#233;n reduce sus potenciales efectos adversos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib28"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Un reciente metaan&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib62"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a> indica que el aporte suplementario de folatos tiende a reducir la toxicidad hematol&#243;gica&#44; mucocut&#225;nea y gastrointestinal &#40;estando indicada en caso de que est&#233;n presentes&#41; y reduce de forma significativa la hepatotoxicidad&#44; aunque no previene ni reduce la toxicidad pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib63"><span class="elsevierStyleSup">63&#44;64</span></a>&#46;</p><p id="p0825" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; no se acepta de forma universal la necesidad de un aporte suplementario&#44; ni queda claro si es preferible emplear &#225;cido f&#243;lico o fol&#237;nico&#44; ni las dosis y pauta necesarias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib65"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#44; existiendo opiniones contrapuestas sobre su uso rutinario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib66"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&#44; y datos ambivalentes sobre una posible reducci&#243;n de la eficacia terap&#233;utica del MTX<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib62"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#46; En algunos pacientes&#44; dependiendo de su perfil metab&#243;lico de MTX&#44; la administraci&#243;n de &#225;cido f&#243;lico ser&#237;a preferible a la de &#225;cido fol&#237;nico&#44; por cuanto aumentar&#237;a la eficacia del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib67"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a>&#46;</p><p id="p0830" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra opini&#243;n&#44; s&#237; es necesario un aporte complementario de &#225;cido f&#243;lico en pacientes en tratamiento con MTX que concomitantemente padecen una situaci&#243;n de d&#233;ficit o mayor consumo de folatos &#40;infecciones o toma de ciertos antibi&#243;ticos&#41;&#44; o en los casos de uso de dosis altas &#40;que no se utiliza en psoriasis&#41;&#46; El uso rutinario del mismo deber&#237;a contemplarse de forma individualizada&#44; en funci&#243;n de que la previsi&#243;n o compensaci&#243;n de potenciales efectos adversos&#46; Deber&#237;a valorarse si es m&#225;s rentable realizar determinaciones sangu&#237;neas peri&#243;dicas de &#225;cido f&#243;lico en pacientes que toman MTX o instaurar aporte suplementario de forma rutinaria&#46; Recordamos que una dieta equilibrada suele aportar cantidades diarias de &#225;cido f&#243;lico suficientes&#46; Un par&#225;metro indirecto &#250;til para valorar la indicaci&#243;n de determinar los niveles de &#225;cido f&#243;lico puede ser la observaci&#243;n seriada en el tiempo del volumen corpuscular medio &#40;VCM&#41; en el hemograma &#40;descartar macrocitosis&#41;&#46;</p><p id="p0835" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la dosis y pauta de &#225;cido f&#243;lico tampoco existe unanimidad&#46; Una opci&#243;n es la de indicar la toma diaria de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de &#225;cido f&#243;lico &#40;salvo en los d&#237;as que se toma el MTX&#41;&#44; y otra la de pautar &#225;cido fol&#237;nico 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg a la semana&#44; a las 24&#8211;48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de la toma de MTX&#46; Una posici&#243;n pragm&#225;tica&#44; con el fin de simplificar el r&#233;gimen terap&#233;utico&#44; especialmente cuando el paciente presenta buena salud y no asocia patolog&#237;a o situaci&#243;n de mayor consumo de &#225;cido f&#243;lico&#44; puede ser la de indicar una &#250;nica toma de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg 1&#8211;2 d&#237;as&#44; separada 24&#8211;48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de la administraci&#243;n de MTX&#44; para no interferir con su efecto terap&#233;utico&#41; y realizar de forma opcional y espor&#225;dica&#44; coincidiendo con una anal&#237;tica de rutina de seguimiento&#44; determinaciones de los niveles de &#225;cido f&#243;lico en sangre para&#44; seg&#250;n valores&#44; modificar dosis y&#47;o pauta&#46;</p></span><span id="s0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Rotaci&#243;n&#44; secuenciaci&#243;n&#44; intermitencia</span><p id="p0840" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a la limitaci&#243;n de uso de MTX en relaci&#243;n con su toxicidad por ac&#250;mulo&#44; y dado el gran valor terap&#233;utico de este f&#225;rmaco no solo como indicaci&#243;n primaria antipsori&#225;sica&#44; sino como f&#225;rmaco rescatador de brotes de actividad de la enfermedad en pacientes sometidos a tratamientos biol&#243;gicos&#44; se sugiere mantener una pol&#237;tica de ahorro a lo largo del tiempo&#46; Por ello&#44; es con el uso de MTX donde las estrategias de rotaci&#243;n&#44; secuenciaci&#243;n o intermitencia tienen un papel preponderante&#46; Su asociaci&#243;n con acitetrino&#44; con cilclosporina o&#44; incluso&#44; con antipsori&#225;sicos biol&#243;gicos&#44; ha de tenerse muy en cuenta en el abordaje terap&#233;utico de la psoriasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib68"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>&#46;</p><span id="s0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Dosis de ajuste</span><p id="p0845" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el fin de evitar toxicidades y prolongar el uso de MTX en el tiempo&#44; es recomendable&#44; una vez alcanzado el objetivo terap&#233;utico en el paciente ajustar la dosis a la m&#237;nima necesaria eficaz para mantener el blanqueamiento alcanzado&#46; Asimismo&#44; ser&#225; procedente ajustar la dosis a la de edad del paciente&#44; funci&#243;n renal o ante la presencia de potenciales comorbilidades que asocien riesgo de toxicidad del MTX&#46;</p></span></span><span id="s0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Combinaciones</span><p id="p0850" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando el objetivo terap&#233;utico que se plantea es el de mantener la eficacia y reducir los riesgos de toxicidad asociada&#44; el MTX en combinaci&#243;n con otras terapias o f&#225;rmacos ha demostrado ser de gran utilidad &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; Asociado a ciclosporina permite reducir la dosis y la toxicidad de ambos medicamentos&#44; con gran efectividad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib69"><span class="elsevierStyleSup">69&#44;70</span></a>&#44; si bien hay que tener en cuenta que aumenta el riesgo de inmunosupresi&#243;n&#46; Tambi&#233;n se ha demostrado seguro y eficaz combinado con UVB de banda estrecha<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib71"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a>&#44; aunque presenta un aumento de la fototoxicidad&#46; Tambi&#233;n puede asociarse a acitetrino a dosis bajas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib72"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a>&#44; pero sin olvidar que se produce un mayor riesgo de hepatotoxicidad&#46;</p><p id="p0855" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pero quiz&#225;s donde mejor ha resaltado la utilidad de este f&#225;rmaco ha sido con la introducci&#243;n de los tratamientos biol&#243;gicos de la psoriasis&#44; que han llevado a introducir conceptos en la estrategia terap&#233;utica tales como solapamiento&#44; cambio terap&#233;utico&#44; recuperaci&#243;n de la p&#233;rdida de eficacia&#44; bloqueo de anticuerpos anti-TNF&#44; etc&#46; Estas funciones estrat&#233;gicas las cumplen eficazmente el MTX<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib73"><span class="elsevierStyleSup">73&#44;74</span></a> y la ciclosporina&#46;</p><p id="p0860" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor parte de la experiencia referida al empleo de MTX con f&#225;rmacos biol&#243;gicos procede de su empleo combinado en la artritis reumatoide y enfermedad inflamatoria intestinal&#44; donde esta estrategia se ha demostrado particularmente adecuada en el caso de infliximab tanto para optimizar los resultados terap&#233;uticos como para minimizar la p&#233;rdida de respuesta y el desarrollo de efectos adversos relacionados con las infusiones&#46; En este sentido&#44; en estudios farmacodin&#225;micos se ha comprobado c&#243;mo la adici&#243;n de dosis bajas de MTX &#40;7&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;sem&#41; en pacientes tratados con infliximab disminuye el aclaramiento del f&#225;rmaco&#44; quiz&#225;s a trav&#233;s de la inhibici&#243;n en la formaci&#243;n de anticuerpos frente a este &#250;ltimo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib75"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a>&#46; Su utilidad en dermatolog&#237;a no ha sido demostrada de forma expl&#237;cita&#46; En algunos estudios abiertos se ha sugerido la optimizaci&#243;n de resultados cl&#237;nicos mediante el empleo combinado de MTX con etanercept sin adici&#243;n de efectos adversos o el empleo de pautas puntuales de MTX durante fluctuaciones de la psoriasis en pacientes en tratamiento continuo con etanercept<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib76"><span class="elsevierStyleSup">76&#44;77</span></a>&#46; La combinaci&#243;n de adalimumab con MTX podr&#237;a incrementar los resultados cl&#237;nicos tanto en la psoriasis cut&#225;nea como en la articular&#44; seg&#250;n se concluye del estudio ADEPT&#44; en el que se evalu&#243; el resultado de la adici&#243;n de adalimumab en pacientes seg&#250;n realizasen o no tratamiento con MTX<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib78"><span class="elsevierStyleSup">78</span></a>&#46;</p></span><span id="s0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Suspensi&#243;n</span><p id="p0865" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; se deber&#237;a suspender o modificar el uso de MTX en caso de aparici&#243;n de efectos adversos o intolerancia&#44; fracaso terap&#233;utico o respuesta insuficiente respecto al objetivo terap&#233;utico marcado al inicio del tratamiento&#44; aparici&#243;n de nuevas situaciones o comorbilidades en el paciente que no justifiquen riesgo&#47;beneficio terap&#233;utico o cuando se haya acumulado una dosis importante &#40;1&#44;5&#8211;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g en pacientes con alto perfil de riesgo hep&#225;tico y 3&#44;5&#8211;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g con bajo perfil de riesgo hep&#225;tico&#41; y no se disponga de la posibilidad de determinar PIIINP&#46; En el contexto del panorama actual&#44; con la amplia gama de terapias antipsoriasis&#44; no parece justificado la realizaci&#243;n de biopsias hep&#225;ticas como medida de control de seguridad del uso de MTX&#44; salvo en situaciones excepcionales&#46; La suspensi&#243;n brusca de MTX no suele asociarse a un efecto rebote de las lesiones&#46;</p></span></span><span id="s0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0040">tabla 8</a>&#41;</span><p id="p0870" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El MTX fue el primer f&#225;rmaco de uso sist&#233;mico para la psoriasis&#46; Con m&#225;s de 50 a&#241;os de experiencia sigue siendo eficaz&#44; seguro&#44; barato y c&#243;modo para su uso por v&#237;a oral&#44; por lo que puede considerarse el est&#225;ndar de la terapia sist&#233;mica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib39"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#44; especialmente cuando se plantean estrategias antipsori&#225;sicas a largo plazo con un f&#225;rmaco sist&#233;mico cl&#225;sico en pacientes bien seleccionados y controlados&#46; Sin duda&#44; existen hoy d&#237;a otros medicamentos&#44; especialmente los denominados biol&#243;gicos&#44; que han aportado una mayor eficacia terap&#233;utica&#46; Sin embargo&#44; el MTX sigue teniendo un papel importante en ese escenario&#44; comport&#225;ndose como un fiel aliado en estrategias de rescate&#44; p&#233;rdida de respuesta o en asociaciones&#46; El futuro pr&#243;ximo puede hacer todav&#237;a m&#225;s espec&#237;fica y eficaz su indicaci&#243;n&#44; a medida que las investigaciones farmacogen&#233;ticas permitan identificar a aquellos pacientes con mayor posibilidad de respuesta y menor riesgo de efectos adversos&#44; as&#237; como por la posibilidad de evitar la pr&#225;ctica de biopsias hep&#225;ticas para determinar su potencial hepatotoxicidad por ac&#250;mulo&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0040"></elsevierMultimedia><p id="p0875" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por todo ello&#44; podemos concluir que el MTX tiene pasado&#44; tiene presencia actual y muy probablemente la tenga en a&#241;os venideros&#44; tal como han opinado otros autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib79"><span class="elsevierStyleSup">79</span></a>&#46;</p></span><span id="s0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="p0880" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores no reconocen ning&#250;n conflicto de inter&#233;s en relaci&#243;n con la confecci&#243;n de la presenta gu&#237;a&#46; Sin embargo&#44; todos los participantes en la misma han tenido y&#47;o tienen diverso grado de relaci&#243;n con la industria farmac&#233;utica y han recibido remuneraci&#243;n econ&#243;mica por colaboraci&#243;n en conferencias&#44; investigaci&#243;n en ensayos cl&#237;nicos o asesor&#237;a cient&#237;fica de las mismas&#46; Al final del trabajo&#44; en el <span class="elsevierStyleItalic">addendum</span>&#44; se hace relaci&#243;n de las declaraciones personales&#46;</p></span></span>"
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elsevierViewall">Vacunaci&#243;n reciente con agentes vivos</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0060"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ulcera g&#225;strica activa</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0065"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Obesidad &#40;IMC&#62;30&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn1b"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0070"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diabetes mellitus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn1b"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0075"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hiperlipidemia<a class="elsevierStyleCrossRef" 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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top"><ul class="elsevierStyleList" id="li0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0100"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Embarazo o lactancia&#47;concepci&#243;n var&#243;n</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0105"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Anemia&#44; leucopenia&#44; trombocitopenia importantes</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0110"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alcoholismo</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0115"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ulcera p&#233;ptica aguda</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0120"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Insuficiencia respiratoria importante</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0125"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inmunodeficiencia</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">15&#8211;22&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;sem<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib17"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;19&#44;20</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">60&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="" valign="top"><ul class="elsevierStyleList" id="li0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0130"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Indicaci&#243;n precisa tras valorar contraindicaciones</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0135"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dosificaci&#243;n ajustada tras valorar contraindicaciones</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0140"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aporte de &#225;cido f&#243;lico</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0145"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Informaci&#243;n por escrito del medicamento</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0150"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Instrucciones por escrito de la pauta indicada</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0155"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Control de seguimiento</p></li></ul></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Medicamentos que aumentan toxicidad de MTX</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn3a"><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">a</span></span></a></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">AINE</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Otros</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&#8226; Salicilatos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&#8226; Naproxeno&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&#8226; Colchicina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&#8226; Ibuprofeno&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&#8226; Dipiridamol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&#8226; Indometacina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&#8226; Etanol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&#8226; Fenilbutazona&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&#8226; Fenito&#237;na&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Antibi&#243;ticos</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&#8226; Probenecid&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&#8226; Trimetroprim-sulfa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&#8226; Sulfonilurea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&#8226; Sulfamidas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&#8226; Tiazida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&#8226; Tetraciclinas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&#8226; Furosemida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&#8226; Ciprofloxacino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&#8226; Barbit&#250;ricos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">&#91;MTX&#93; cada 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">Dosis &#225;cido fol&#237;nico</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">1&#44;5&#215;10<span class="elsevierStyleSup">&#8722;6</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">10&#8211;15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#47;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">1&#44;5 y 5&#215;10<span class="elsevierStyleSup">&#8722;6</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#47;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&#62;5&#215;10<span class="elsevierStyleSup">&#8722;6</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#47;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">Valores PIIINP &#40;&#956;g&#47;l&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">Actitud</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">1&#44;7&#8211;4&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">Normalidad en adultos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&#62;4&#44;2 en al menos 3 muestras realizadas durante un periodo de 12 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">Considerar realizaci&#243;n de una biopsia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&#62;8&#44;0 en 2 muestras consecutivas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">Considerar realizaci&#243;n de una biopsia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&#62;10 en al menos 3 muestras realizadas durante un periodo de 12 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">Considerar supresi&#243;n del tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Criterios cl&#237;nicos</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top"><ul class="elsevierStyleList" id="li0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0160"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tos no productiva</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0165"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fiebre mayor de 38&#176;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0170"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disnea de menos de 8 semanas de evoluci&#243;n</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0175"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Taquipnea mayor a 28 respiraciones por minuto</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Pruebas complementarias</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top"><ul class="elsevierStyleList" id="li0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0180"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Saturaci&#243;n de oxigeno menor del 90&#37;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0185"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Infiltrado pulmonar o alveolar &#40;radiol&#243;gico&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0190"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Leucocitosis &#60;15&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleSup">3</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0195"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemocultivos y cultivo de broncoaspirado negativos</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top"><ul class="elsevierStyleList" id="li0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0200"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tipo de psoriasis</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0205"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Perfil evolutivo</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0210"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Artritis&#47;artralgias</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0215"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respuesta tratamientos previos</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0220"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Contraindicaciones&#47;riesgos</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Estudios basales</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top"><ul class="elsevierStyleList" id="li0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0225"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Valoraci&#243;n f&#237;sica y dermatol&#243;gica</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0230"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemograma</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0235"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Funci&#243;n renal y hep&#225;tica</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0240"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Infecciones virales</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0245"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">PPD &#40;Mantoux&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0250"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Rx t&#243;rax</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0255"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evitar&#47;descartar concepci&#243;n</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Estudios seguimiento</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top"><ul class="elsevierStyleList" id="li0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0260"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Revaloraci&#243;n f&#237;sica y dermatol&#243;gica</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0265"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemograma</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0270"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Funci&#243;n renal</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0275"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Funci&#243;n hep&#225;tica<ul class="elsevierStyleList" id="li0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0280"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p id="p0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hepatotoxicidad<ul class="elsevierStyleList" id="li0050"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0285"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="p0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Factores de riesgo</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0290"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="p0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">3&#8211;5&#47;4 g acumulados</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0295"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="p0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enzimas hep&#225;ticas</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0300"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="p0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">PIIINP</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0305"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="p0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Biopsia&#58; no de rutina</p></li></ul></p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0310"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Proteinograma</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0315"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Despistaje TBC</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0320"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Niveles <ul class="elsevierStyleList" id="li0055"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0325"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p id="p0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Acido f&#243;lico &#40;opcional&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0330"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p id="p0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">PIIINP &#40;seg&#250;n disponibilidad&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0335"><span class="elsevierStyleLabel">&#9675;</span><p id="p0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">MTX &#40;opcional&#41;</p></li></ul></p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">L&#237;nea de contacto f&#225;cil y directa con la consulta de enfermer&#237;a dermatol&#243;gica</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Indicaciones</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top"><ul class="elsevierStyleList" id="li0060"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0340"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Artritis psori&#225;sica</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0345"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Psoriasis en placas &#40;vulgar&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0350"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Eritrodermia psori&#225;sica</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0355"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Psoriasis palmo-plantar</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0360"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Psoriasis pustulosa</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top"><ul class="elsevierStyleList" id="li0065"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0365"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Psoriasis ungueal</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0370"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">P&#233;rdida eficacia otros sist&#233;micos</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0375"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">P&#233;rdida eficacia UVB&#47;PUVA</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0380"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#43;anti-TNF</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Contraindicaciones</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="" valign="top"><ul class="elsevierStyleList" id="li0070"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0385"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Embarazo&#58; categor&#237;a D teratogenicidad &#40;mujeres y hombres&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0390"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Anemia&#44; leucopenia&#44; trombocitopenia</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0395"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alcoholismo&#44; hepatopat&#237;a</p></li></ul></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Eficacia</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="" valign="top"><ul class="elsevierStyleList" id="li0075"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0400"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">PASI 75 &#40;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>sem&#41;&#58; 25&#8211;60&#37; &#40;dosis de 7&#44;5 a 22&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;sem&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0405"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">PASI 90 &#40;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>sem&#41;&#58; 11&#8211;40&#37; &#40;dosis de 7&#44;5 a 22&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;sem&#41;</p></li></ul></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Dosificaci&#243;n</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="" valign="top"><ul class="elsevierStyleList" id="li0080"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0410"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">7&#44;5 a 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana &#40;oral o subcut&#225;nea&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0415"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posolog&#237;a&#58; cada 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#40;en 1 o 2 d&#237;as consecutivos&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0420"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dosis terap&#233;utica inicial&#58; 7&#44;5&#8211;15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg &#40;modificaci&#243;n seg&#250;n efectos&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0425"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ajustar dosis a m&#237;nima eficaz</p></li></ul></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Dosis de prueba</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="" valign="top"><ul class="elsevierStyleList" id="li0085"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0430"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente nuevo&#58; 50&#37; dosis est&#225;ndar &#40;no exigible de rutina&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0435"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Repetidor&#58; no exigible&#44; salvo situaciones de sospecha o riesgo de toxicidad y&#47;o en pacientes de edad avanzada &#40;50&#37; dosis est&#225;ndar&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0440"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Siempre valorar al paciente a las 1&#8211;2 semanas&#58; hemograma y transaminasas &#40;independientemente de la dosis de inicio utilizada&#41;</p></li></ul></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Aporte &#225;cido f&#243;lico</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="" valign="top"><ul class="elsevierStyleList" id="li0090"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0445"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asociar al menos 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de &#225;cido f&#243;lico 1 d&#237;a en semana &#40;24&#8211;48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h posteriores a la toma de MTX&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0450"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Valorar individualmente la pauta o aporte diario en casos de d&#233;ficit de folatos</p></li></ul></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Toxicidad grave</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="" valign="top"><ul class="elsevierStyleList" id="li0095"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0455"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Depresi&#243;n m&#233;dula &#243;sea</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0460"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Toxicidad hep&#225;tica</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0465"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Neumon&#237;a intersticial</p></li></ul></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Toxicidad leve</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="" valign="top"><ul class="elsevierStyleList" id="li0100"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0470"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cefalea&#44; nauseas&#44; v&#243;mitos&#44; anorexia</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0475"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mucositis&#44; fotosensibilidad&#44; erosi&#243;n de placas de psoriasis</p></li></ul></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Precauci&#243;n especial</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="" valign="top"><ul class="elsevierStyleList" id="li0105"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0480"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Error de dosificaci&#243;n&#47;error de toma</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0485"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Riesgo hep&#225;tico&#58; enolismo&#44; medicamentos con hepatotoxicidad</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0490"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hipoalbuminemia</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0495"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0495" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Insuficiencia renal</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0500"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0500" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Edad avanzada</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0505"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0505" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evitar gestaci&#243;n femenina y masculina</p></li></ul></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Estrategias</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="" valign="top"><ul class="elsevierStyleList" id="li0110"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0510"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0510" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Rotaci&#243;n</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0515"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0515" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Secuenciaci&#243;n</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0520"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0520" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Intermitencia</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0525"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0525" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Combinaci&#243;n</p></li></ul></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Combinaciones</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top"><ul class="elsevierStyleList" id="li0115"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0530"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0530" class="elsevierStylePara elsevierViewall">MTX &#43; UVB-banda estrecha</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0535"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0535" class="elsevierStylePara elsevierViewall">MTX&#43;ciclosporina</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top"><ul class="elsevierStyleList" id="li0120"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0540"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0540" class="elsevierStylePara elsevierViewall">MTX&#43;acitetrino</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0545"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0545" class="elsevierStylePara elsevierViewall">MTX&#43;anti-TNF</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Rotaci&#243;n&#47;cambio</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="" valign="top"><ul class="elsevierStyleList" id="li0125"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0550"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0550" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por efectos adversos o intolerancia</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0555"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0555" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dosis total acumulada 2&#44;5 a 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g &#40;seg&#250;n riesgos asociados&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0560"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0560" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Falta de eficacia &#40;objetivo terap&#233;utico a las 12 semanas&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0565"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0565" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consecuci&#243;n objetivo terap&#233;utico &#40;ajustar dosis y&#47;o estrategia&#41;</p></li></ul></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Cribado y seguimiento</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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