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La conexión PPAR e inmunopatología inflamatoria como nuevas dianas de tratamiento en dermatitis atópica y psoriasis" "tienePdf" => array:2 [ 0 => "es" 1 => "en" ] "tieneTextoCompleto" => "es" "tieneResumen" => array:2 [ 0 => "es" 1 => "en" ] "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "585" "paginaFinal" => "599" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Lipid Nutrition and the Epidermal Barrier: The Connection Between Immune-Mediated Inflammatory Diseases and Peroxisome Proliferator-Activated Receptors, a New Therapeutic Target in Psoriasis and Atopic Dermatitis" ] ] "contieneResumen" => array:2 [ "es" => true "en" => true ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:2 [ "es" => true "en" => true ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:7 [ "identificador" => "f0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 1221 "Ancho" => 1625 "Tamanyo" => 203627 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Implicaciones de la respuesta inmune Th2 en las alteraciones de la barrera epidérmica, y en el mantenimiento del circuito inflamatorio Th2/Th17 y supresión de la vía antiinflamatoria mediada por células Treg-IL-10. Repercusiones sobre el metabolismo lipídico. Ver texto. BE: barrera epidérmica; c-HDL: colesterol asociado a proteínas de alta densidad CL-i: células epidérmicas de Langerhans pro-inflamatorias; IFN-γ: interferón gamma; IL: interleucinas; LPET: linfopoyetina del estroma tímico; MAP17: proteína asociada a la membrana celula; PDZK1: gen que se localiza en la misma región del cromosoma 1q21 relacionada con la DA; Th: linfocitos T «helper»; Treg: células T reguladoras.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "V.G. Villarrubia, S. Vidal-Asensi, V. Pérez-Bañasco, J. Cuevas-Santos, R. Cisterna-Cáncer" "autores" => array:5 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "V.G." "apellidos" => "Villarrubia" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "S." "apellidos" => "Vidal-Asensi" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "V." "apellidos" => "Pérez-Bañasco" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "J." "apellidos" => "Cuevas-Santos" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "R." 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Es un inhibidor competitivo de la enzima dihidrofólico-reductasa que cataliza la reducción del ácido dihidrofólico (FH2) en tetrahidrofólico (FH4). De forma empírica, la aminopterina fue utilizada por primera vez en 1951<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> para el tratamiento de la psoriasis y la artritis reumatoide. En 1958 se hace referencia a su uso de forma específica en el tratamiento de la psoriasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. La <span class="elsevierStyleItalic">Food and Drug Administration</span> (FDA) aprobó en 1972 por primera vez la indicación de MTX para el tratamiento de la psoriasis.</p><elsevierMultimedia ident="f0005"></elsevierMultimedia><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Mecanismo de acción</span><p id="p0615" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El MTX posee una triple acción antiinflamatoria, antiproliferativa e inmunosupresora.</p><p id="p0620" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El MTX interfiere la vía metabólica del ácido fólico, inhibiendo competitivamente la enzima dihidrofolato reductasa y por ende su activación a ácido folínico. Esta inhibición impide la síntesis del ácido desoxitimidílico (dTMP), indispensable para la síntesis de ADN. Su acción se debe a la intensa fijación con la enzima, si bien esta fijación es reversible, de manera que se necesita gran cantidad de moléculas de fármaco en contacto con la enzima para que <span class="elsevierStyleBold">esta</span> permanezca inhibida, pues de lo contrario, la unión se disocia y la enzima recupera su actividad. Precisamente, esta característica condiciona la pauta de utilización y administración del fármaco. Además, aunque con menor sensibilidad, el MTX es capaz de inhibir parcialmente la formación del anillo púrico del ácido inosínico, precursor de todos los nucleótidos de purinas, tanto del ADN como del ARN. Además, concentraciones altas de MTX pueden llegar incluso a inhibir directamente la síntesis de proteínas.</p><p id="p0625" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Utilizado a dosis altas parece claro que su principal efecto es la acción antifolato; sin embargo, su mecanismo a dosis bajas no está aclarado, y se sugiere que pueda guardar más relación con la capacidad de formar poliglutamatos intracelulares (poliglutamación) y aumento de la formación de adenosina, que es un potente mediador antiiinflamatorio endógeno<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>.</p><p id="p0630" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha propuesto que el principal mecanismo de acción del MTX (a dosis bajas) en la psoriasis y en otras enfermedades inflamatorias vendría determinado por la inducción de apoptosis en los linfocitos activados o por la inhibición de la activación y expresión de ciertas moléculas de adhesión por parte de los mismos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5–8</span></a>.</p></span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Farmacocinética</span><p id="p0635" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A dosis inferiores a 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span> el MTX se absorbe por completo en el tracto gastrointestinal por transporte activo. Por encima de esa dosis la absorción es incompleta por saturación de transporte. Una vez absorbido, es inactivado parcialmente en el intestino y en el hígado, lo que hace que su biodisponibilidad sea baja. Se distribuye por todo el organismo, aunque en el líquido pleural y el líquido cefalorraquídeo penetra con dificultad y lentitud, alcanzando en esas localizaciones concentraciones 30 veces inferiores a las del plasma. Es eliminado prácticamente sin modificar (90%) por la orina, tanto por filtración como por secreción activa. Por lo tanto el aclaramiento de MTX se reduce en aquellas situaciones en las que lo hace el aclaramiento de creatinina. La disponibilidad de las vías oral e intravenosa son comparables, pero muy variables (25 a 70%), y alcanza su concentración sérica máxima a las 1–2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h por via oral y a los 30–60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min por via intramuscular.</p></span><span id="s0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Indicaciones</span><p id="p0640" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El MTX está indicado como tratamiento sistémico en la psoriasis en placas moderada-grave, la eritrodermia psoriásica, la psoriasis pustulosa generalizada, la psoriasis ungueal, la psoriasis palmo-plantar y, muy especialmente, en la artritis psoriásica. Es una buena alternativa terapéutica en psoriasis ante la falta de respuesta a tratamiento tópico, acitretino, PUVA/UVB de banda ancha-estrecha, o no disponibilidad o rechazo de los anteriores. Asimismo, se indica como medicamento de rescate en pacientes tratados con fármacos biológicos antipsoriásicos que presentan pérdida de eficacia o rebote, o en combinación con otros fármacos sistémicos con el fin de mantener la eficacia pero reduciendo los efectos adversos de los fármacos que se combinan.</p><p id="p0645" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La utilización de dosis bajas de MTX es especialmente útil asociado a infliximab, al impedir o reducir el desarrollo de anticuerpos inhibidores anti-TNF y mantener así la eficacia del fármaco<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9,10</span></a></p><p id="p0650" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de MTX en niños está aprobado por la FDA para la artritis reumatoide. Suele ser bien tolerado y el control de riesgo de toxicidad es similar al uso en adultos. También se ha utilizado asociado a etanercept (autorizado para la psoriasis en placas a partir de los 8 años de edad) para el tratamiento de la psoriasis infantil<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p></span><span id="s0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Contraindicaciones</span><p id="p0655" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando se plantea la prescripción de MTX deben valorarse cuidosamente las contraindicaciones y precauciones especiales de empleo de este medicamento (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla 1</a>). En caso de indicación necesaria, la existencia en el paciente de alguna contraindicación relativa deberá influir en la elección de la dosis (dosis de prueba, ajuste) y/o el esquema de seguimiento y seguridad.</p><elsevierMultimedia ident="t0005"></elsevierMultimedia><p id="p0660" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El MTX es abortivo y teratógeno, con un patrón específico de malformaciones (categoría D de teratogenicidad de la FDA) por lo que está contraindicado en las embarazadas. Tampoco debe usarse en periodo de lactancia por sus potenciales alteraciones fetales óseas, cardiacas y neurológicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Su indicación en mujeres potencialmente fértiles se debe asociar al empleo de un método anticonceptivo eficaz. En caso de administración sin conocimiento de embarazo debe tenerse en cuenta para cualquier toma de decisiones, que las dosis necesarias para producir un efecto teratógeno son superiores a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/sem, y que el período crítico desde el punto de vista de la producción de malformaciones es el comprendido entre las 6 y 8 primeras semanas desde la concepción<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. Además de su capacidad mutagénica directa, el MTX es tóxico para las células en división, como los espermatocitos (produce oligospermia, que puede ser intensa y persistente, con efecto sobre la capacidad de fertilización masculina). Aunque no se ha establecido con claridad cuál sea el intervalo libre de riesgo entre la finalización del tratamiento y la posibilidad de gestación, atendiendo a sus características farmacológicas y mecanismo de acción se puede sugerir que los pacientes de sexo masculino eviten la procreación hasta por lo menos 3 meses después de finalizar el tratamiento (1 ciclo de espermatogénesis dura 74 días) y que la mujer evite embarazo, por lo menos, pasado un ciclo ovulatorio después de finalizado el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p><p id="p0665" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el tratamiento con MTX deben evitarse la vacunación con vacunas vivas, como polio oral, sarampión, parotiditis, rubeola, varicela y fiebre amarilla. Asimismo, está contraindicado en pacientes con hepatitis vírica activa.</p></span><span id="s0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Dosificación y vía de administración</span><p id="p0670" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El MTX se encuentra disponible en comprimidos de 2,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg para toma oral y en jeringuillas precargadas de 7,5, 10, 15, 20 y 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg para administración parenteral (subcutánea o intramuscular). También existen viales de 50 mg para su administración intramuscular que pueden emplearse de forma fraccionada o parcial, si bien esos casos hay que tener en cuenta que, al ser el MTX una substancia tóxica, plantean problemas de manipulación y desecho.</p><p id="p0675" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde su introducción en el tratamiento de la psoriasis se utiliza a dosis bajas en pauta semanal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> (un solo día o dividida en 3 tomas a intervalos de 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, en 2 días consecutivos)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>, con dosis que varían de 7,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg a 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg por semana. El fraccionamiento de la dosis persigue evitar o reducir los efectos adversos gastrointestinales, sin bien esto no está demostrado. La administración subcutánea de MTX puede reducir los efectos gastrointestinales de MTX y aumentar la eficacia terapéutica, aunque esto solo se ha podido comprobar en pacientes con artritis reumatoide<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> y carecemos de estudios en psoriasis.</p></span><span id="s0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Eficacia en la psoriasis</span><p id="p0680" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su efecto terapéutico suele aparecer de forma lenta y progresiva a lo largo de las primeras 4 a 8 semanas subsiguientes al inicio de tratamiento. No se dispone de ensayos clínicos de valoración de la eficacia de MTX en monoterapia para la psoriasis, y los datos que disponemos hacen referencia a ensayos en los que se ha comparado el MTX a dosis variables frente a otros fármacos. Del análisis de los mismos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib17"><span class="elsevierStyleSup">17–20</span></a> se puede concluir que según la dosis utilizada, se alcanzan en los pacientes tratados con MTX los siguientes porcentajes de mejoría a las 12 semanas: 25% PASI 75 y 11% PASI 90 con dosis bajas (en aumento de 7,5 a 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/sem)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib18"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>; el 60% PASI 75 y 40% PASI 90 a dosis más altas (hasta 15 a 22,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/sem)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib17"><span class="elsevierStyleSup">17,19,20</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0010">tabla 2</a>), y que la eficacia de MTX es inferior a la que se consigue con ciclosporina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib17"><span class="elsevierStyleSup">17,18</span></a>, adalimumab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib19"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> e infliximab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>, que son los fármacos comparativos en dichos estudios. Además, el subanálisis de los pacientes tratados con MTX en uno de ellos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib19"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> indica que, si no se ha conseguido una respuesta adecuada a las 12 semanas con una dosis de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/sem, no se consigue mejorarla aumentando la dosis a 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/sem (Saurat, comunicación oral EADV Berlín, 2009). La superioridad en cuanto a la eficacia de los fármacos biológicos sobre el MTX parece establecida a la luz de los últimos metaanálisis y revisiones publicados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib21"><span class="elsevierStyleSup">21–23</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="t0010"></elsevierMultimedia></span></span><span id="s0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Toxicidad y efectos secundarios</span><p id="p0685" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la eficacia del MTX en la psoriasis moderada/grave está fuera de toda duda, hay que tener presente que aproximadamente un 30% de ellos experimentará algún tipo de toxicidad. Esta suele ser habitualmente moderada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib24"><span class="elsevierStyleSup">24,25</span></a>, si bien puede llegar a ser letal en unos pocos casos, con una tasa de mortalidad cifrada en el 1,2 por 100.000 pacientes tratados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib26"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>, por lo que hay que ser escrupulosos en adoptar medidas de evitación de riesgos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0015">tabla 3</a>).</p><elsevierMultimedia ident="t0015"></elsevierMultimedia><p id="p0690" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La toxicidad por MTX depende de la concentración extracelular de fármaco alcanzada y del tiempo de exposición al mismo, por lo que para una dosis fija, la toxicidad será proporcional al tiempo de exposición. La mayoría de las reacciones adversas relacionadas con el MTX a dosis bajas semanal son leves (gastrointestinales y mucocutáneas) y las graves más relevantes (hematológica, hepática y pulmonar) son infrecuentes y a menudo asociadas a factores predisponentes previos.</p><span id="s0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Toxicidades leves o moderadas (secundarias)</span><p id="p0695" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las reacciones adversas más comunes en relación con la toma semanal de MTX son gastrointestinales, artromialgias y fiebre. Suelen ser leves y reversibles, no obligan a suspender el tratamiento y pueden reducirse ajustando o fraccionando la dosis, bien administrándolo por la noche, por vía subcutánea o tomando suplementos de ácido fólico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib27"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>. Suelen aparecer en las primeras 24–48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h después de la administración de MTX y, aunque leves, son una de las causas más frecuentes de abandono del fármaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib28"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>.</p></span><span id="s0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Toxicidad gastrointestinal</span><p id="p0700" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un 60% de los pacientes presenta toxicidad gastrointestinal que se manifiesta como estomatitis, náuseas, vómitos, dispepsia, dolor abdominal, indigestión, diarrea, anorexia y pérdida de peso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib27"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>. De todos ellos las aftas se relacionan con dosis más altas de MTX y tienen mejor evolución con el aporte de folatos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib28"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>.</p></span><span id="s0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Toxicidades graves (principales)</span><p id="p0705" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La principal toxicidad grave asociada a MTX es órgano específica: hematológica, hepática y pulmonar, con una mortalidad asociada decreciente en ese orden<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib29"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>. Su aparición está asociada frecuentemente a la existencia de factores concomitantes no suficientemente valorados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>, y que deberemos tener muy en cuenta al hacer el cribado previo a la indicación individualizada de MTX (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla 1</a>). Otros factores muy importantes para evitar las toxicidades graves son: hacer un aporte complementario de ácido fólico en situaciones de excesivo consumo del mismo, tener en cuenta las posibles interacciones medicamentosas y asegurar que no haya error en la pauta elegida (con frecuencia es la sobredosis, por error en la ingesta, la causa más frecuente de mielosupresión aguda).</p><p id="p0710" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La importancia que tiene el error en la pauta de MTX ha sido motivo de que las autoridades sanitarias de nuestro país (Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios, AEMPS) emitieran una nota de farmacovigilancia al respecto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib30"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>, y que el Reino Unido, la <span class="elsevierStyleItalic">National Patient Safety Agency</span> (NPSA) conjuntamente con la <span class="elsevierStyleItalic">British Society Rheumatology</span> (BSR) y la <span class="elsevierStyleItalic">British Academy of Dermatology (BAD)</span> hayan elaborado un folleto de alerta de obligada entrega a los pacientes que toman MTX<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib31"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>.</p><p id="p0715" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La farmacocinética ha abierto un camino interesante respecto a la valoración de la toxicidad y la respuesta clínica. El empleo de estudios genéticos para determinar la tasa de metabolización y minimizar el riesgo de toxicidad está establecido en las indicaciones oncológicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib32"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>. Como hemos comentado, aún no está esclarecido del todo cuál es el mecanismo de acción de MTX cuando se usa a dosis bajas en la psoriasis, pero parece que guarda relación con el proceso de poliglutamación, clave en la acción antiinflamatoria del fármaco. Este proceso farmacocinético es muy variable entre pacientes, habiéndose comprobado que aquellos pacientes con artritis reumatoide que poseen una acción de poliglutamación alta responden de manera más eficaz a MTX<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib33"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>, por lo que en ese tipo de pacientes podría reducirse la dosis de MTX con igual eficacia, pero menor riesgo de toxicidad.</p><p id="p0720" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asimismo, otros estudios de farmacogenética han puesto de evidencia que la asociación de diversos polimorfismos en las vías metabólicas del folato, pirimidina y purina, o en los trasportadores del flujo intracelular de MTX se asocian a la eficacia y/o toxicidad del MTX en la psoriasis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib34"><span class="elsevierStyleSup">34,35</span></a>. Los estudios farmacocinéticos no han demostrado, sin embargo, que la efectividad del fármaco se correlacione con la concentración de poliglutamatos de MTX en los hematíes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib36"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>. Cuando la dosis se ajusta de acuerdo con estudios farmacocinéticos individualizados, la administración de suplementos de folato (20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/sem) parece reducir la eficacia del fármaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib37"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>. Sin duda este es un interesante terreno de investigación para el futuro.</p></span><span id="s0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Toxicidad hematológica</span><p id="p0725" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En casos de coexistencia de ciertos factores de riesgo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla 1</a>), o en los casos de administración de dosis altas de MTX por error posológico o por una estrategia terapéutica a dosis altas (en el tratamiento de carcinoma epidermoide de cabeza y cuello) la toxicidad más preocupante e inmediata del MTX es la mielosupresión (leucopenia, trombopenia y anemia), ya que puede llegar a producir la muerte.</p><p id="p0730" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta toxicidad es derivada de la acción tóxica directa del MTX sobre la médula ósea en la mayoría de casos, y es dosis dependiente, si bien en casos históricos y excepcionales se ha referido como reacción idiosincrática, independiente de la dosis. En estos casos suelen asociarse factores favorecedores como la insuficiencia renal, edad avanzada, hipoalbuminemia, hipoplasia medular subyacente, macrocitosis persistente, toma asociada de medicamentos o bajos niveles de ácido fólico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib38"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>. Esta potencial toxicidad es lo que justifica la consideración de realizar una dosis de prueba inicial de MTX al inicio del tratamiento.</p><span id="s0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Rescate con ácido folínico</span><p id="p0735" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los casos en los que aparezca toxicidad hematológica aguda, es prioritario neutralizar y contrarrestar la actividad de MTX mediante el aporte de tetrahidrofolato. Este rescate se realiza mediante el aporte endovenoso de ácido folínico (N<span class="elsevierStyleSup">5</span>-formil-FH<span class="elsevierStyleInf">4</span>), el cual se introduce en el ciclo de los folatos y se transforma en tetrahidrofolatos activos, lo que hace innecesaria la transformación de FH<span class="elsevierStyleInf">2</span> en FH<span class="elsevierStyleInf">4.</span></p><p id="p0740" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debe instaurarse siempre que los niveles plasmáticos de MTX se mantengan por encima de 10<span class="elsevierStyleSup">−8</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>M más de 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y hay que tener en cuenta que la dosis de ácido folínico debe aumentarse en proporción a la concentración de MTX que se desea neutralizar. La terapia de rescate no es necesaria cuando se utilizan dosis bajas (15–10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>), ya que los niveles plasmáticos descienden por debajo de 10<span class="elsevierStyleSup">−8</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>M antes de las 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h. El aporte de ácido folínico es proporcional a la concentración de MTX a las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de la ingesta (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0020">tabla 4</a>) y su administración debe mantenerse hasta que los niveles de MTX desciendan por debajo de 5×10<span class="elsevierStyleSup">−8</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>M. Como es lógico, durante el periodo de rescate se deberán realizar determinaciones de la concentración plasmática de MTX cada 12–24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h.</p><elsevierMultimedia ident="t0020"></elsevierMultimedia></span></span><span id="s0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Toxicidad hepática</span><p id="p0745" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un porcentaje pequeño de pacientes pueden presentar una elevación de transaminasas como expresión de toxicidad aguda por el fármaco. Dicha alteración es apreciable en las primeras semanas de inicio de tratamiento, reduciéndose por lo general en las siguientes semanas sin necesidad de reajuste de medicación. Nuevamente se suele relacionar con la presencia de otros factores de riesgo hepático relativo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla 1</a>) y es otra de las situaciones que puede justificar la indicación de una dosis de prueba inicial. Desde luego, su aparición y, sobre todo su persistencia, obligan a hacer un seguimiento clínico y analítico más frecuente y/o a ajustar la dosis. La analítica de control para valorar la posible afectación hepática debe realizarse el día previo a la toma de MTX, para desechar la transaminitis que puede aparecer en algunos pacientes el día de la toma del medicamento, que es muy leve y transitoria, no asociada a toxicidad real.</p><p id="p0750" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo, la mayor dificultad que el uso de MTX a largo plazo ha presentado históricamente es la derivada de su potencial hepatotoxicidad crónica (fibrosis, cirrosis), siendo el principal motivo que justifica el tratamiento intermitente o discontinuo con el fin de evitar la toxicidad acumulativa hepática. Tradicionalmente, para la valoración de este riesgo se ha indicado la realización de biopsia hepática periódica, a partir de una cierta dosis de acúmulo (tan bajas como 1–1,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g, que se alcanzan en dos años de tratamiento a dosis de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/sem)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib39"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>, condicionando el mantenimiento del tratamiento a los hallazgos patológicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib39"><span class="elsevierStyleSup">39,40</span></a>. La supuesta hepatotoxicidad de MTX ha sido más relevante en la literatura dermatólógica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib39"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a> que en la reumatológica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib40"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>, y eso podría ser debido a la introducción de ciertos factores de confusión en la valoración de la hepatotoxicidad en los pacientes con psoriasis, lo que ha llevado a replantearse la necesidad de la biopsia hepática<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib41"><span class="elsevierStyleSup">41,42</span></a>. La presencia de esteatosis hepática no alcohólica, cuya prevalencia en los pacientes psoriásicos se acerca al 50%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib43"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>, asociada a síndrome metabólico e intolerancia a la glucosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib44"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>, podría explicar la mayor hepatotoxicidad del MTX en este grupo de pacientes. Además siempre hay que comprobar la posibilidad de que el paciente esté tomando otros fármacos por patología asociada que posean hepatotoxicidad, lo que aumentaría la toxicidad del MTX.</p><p id="p0755" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hepatotoxicidad por MTX sería más frecuente en aquellos pacientes con factores de riesgo previo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla 1</a>), especialmente con ingesta abundante de alcohol y antecedentes de hepatopatía, con alteraciones persistentes de las transaminasas, pacientes obesos y/o diabéticos. El consenso actual sugiere que es en este tipo de pacientes en los que la prevención debería ser más exigente, y no tanto en el resto de pacientes, que presentarían un riesgo menor y muy parecido al publicado en las guías de pacientes con artritis reumatoide<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib40"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>. En el grupo de menor riesgo hepatotóxico se ha elevado la dosis acumulativa de alerta hasta los 3,5–4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib25"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>.</p><span id="s0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Biopsia hepática</span><p id="p0760" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque tradicionalmente se consideraba que la determinación de transaminasas en los pacientes con psoriasis no constituía un buen marcador de hepatotoxicidad asociada a MTX, estudios recientes indican que la determinación seriada de ALT y GGT, teniendo en cuenta la ingesta de alcohol como factor de riesgo, de forma análoga a lo que se recomienda en pacientes con artritis reumatoide, permitiría seleccionar a los candidatos a biopsia hepática<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib45"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>. En los últimos años se ha valorado la posibilidad de disponer de una medida indirecta del daño hepático mediante la determinación seriada del péptido aminoterminal de protocolágeno III (PIIINP)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib45"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>. En aquellos pacientes que requieran utilizar MTX a largo plazo, la estandarización de esta determinación puede llegar a sustituir la biopsia hepática<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib46"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a> (o por lo menos limitar su práctica) y, por lo tanto, los riesgos que conlleva (1,5 complicaciones por 1.000 biopsias: hemorragia subcapsular, perforación de vesícula biliar, neumotórax, hemoperitoneo, además de la carga de ansiedad que supone para el paciente al que se le propone realizarla)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib39"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>. La biopsia hepática no sería necesaria en pacientes con dosis acumuladas de MTX inferiores a 3–4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g y niveles normales de PIIINP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib46"><span class="elsevierStyleSup">46,47</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0025">tabla 5</a>). Sin embargo, debe tenerse en cuenta que los niveles de PIIINP pueden estar elevados en presencia de artritis psoriásica activa y esteatohepatitis.</p><elsevierMultimedia ident="t0025"></elsevierMultimedia><p id="p0765" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La práctica de otras pruebas no invasivas disponibles permiten predecir la presencia (Fibrotest<span class="elsevierStyleSup">®</span>) o la ausencia de fibrosis hepática significativa (Fibroscan<span class="elsevierStyleSup">®</span>), y por lo tanto pueden ser pruebas no invasivas de gran utilidad para la selección de los pacientes candidatos a biopsia hepáticaz<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib48"><span class="elsevierStyleSup">48,49</span></a>.</p><p id="p0770" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra opinión, la consideración de biopsia hepática corresponde a otra época con menor oferta terapéutica para la psoriasis. Los riesgos y costes que conlleva la práctica de biopsia hepática no justificarían su realización, y sería suficiente utilizar como signos de alerta de riesgo de hepatotoxicidad en el uso de MTX a largo plazo la dosis acumulada de 3,5–4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g, la alteración de enzimas hepáticas y la variación de los niveles estables de PIIINP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib50"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0025">tabla 5</a>). En caso de riesgo (niveles PIIINP superiores a 4,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/l) se debería considerar realizar la biopsia hepática, o abandonar su uso y buscar una alternativa terapéutica, y manejar al paciente candidato en conjunto con la unidad de hepatología.</p></span></span><span id="s0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Toxicidad pulmonar</span><p id="p0775" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La principal toxicidad pulmonar asociada a MTX es la aparición de neumonitis intersticial aguda, que se caracteriza por la aparición de tos no productiva, disnea de reposo, fiebre y afectación del estado general, junto con leucocitosis en la analítica sanguínea y afectación intersticial bilateral difusa e infiltrado alveolar en la radiografía de tórax<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib51"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0030">tabla 6</a>). Aunque es rara, se le ha estimado una incidencia y prevalencia de 3,9 y 5,5% pacientes-año expuestos a MTX<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib52"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>, y aunque parece mucho más frecuente en casos de tratamiento de la artritis reumatoide<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib53"><span class="elsevierStyleSup">53,54</span></a> que en psoriasis, también se ha referido en pacientes psoriásicos ya desde el inicio de su indicación para esta enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib55"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>. Suele presentarse de forma subaguda, sus síntomas aparecen antes de llegar al diagnóstico de confirmación, no parece estar relacionada con la dosis acumulada y en su patogénesis se han involucrado la coexistencia de diversos factores de riesgo, pero con resultados contradictorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib52"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>. Ante su sospecha siempre hay que descartar otras causas infecciosas de neumonitis (especialmente por <span class="elsevierStyleItalic">Pneumocystis jiroveci</span>) y su tratamiento requiere la suspensión inmediata del MTX, la administración de corticoides por va sistémica y soporte respiratorio. No está aclarado si la neumonitis secundaria a MTX se produce por hipersensibilidad o como reacción idiosincrática. Asocia un riesgo de mortalidad que algunos autores han cifrado en el 20%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib56"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="t0030"></elsevierMultimedia><p id="p0780" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fibrosis pulmonar es otra de las toxicidades asociadas tradicionalmente a MTX, si bien parece estar relacionada con la administración de MTX a dosis altas y no con la dosis baja semanal que se utiliza en psoriasis y artritis psoriásica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib57"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>. Además, se han comunicado otras reacciones adversas pulmonares (bronquitis con hiperreactividad bronquial, bronquiolitis obliterante con neumonía organizada, edema pulmonar, pleuritis y derrame pleural) en la literatura reumatológica, si bien no está aclarado si dichas reacciones son secundarias al uso de MTX o a la patología de base (artritis reumatoide)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib58"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>.</p></span></span><span id="s0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Selección de pacientes y manejo clínico</span><span id="s0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Cribado y seguimiento (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0035">tabla 7</a>)</span><p id="p0785" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La indicación de tratamiento con MTX deber ser individualizada para conseguir el mayor beneficio terapéutico con el menor riesgo de toxicidad posible. Debe iniciarse con la historia y examen físico del paciente, valorando tipo y evolución de su psoriasis, artritis asociada, medidas de afectación de la gravedad de la psoriasis (PASI/BSA/PGA/DLQI)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib59"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>, presencia de comorbilidades y situaciones que puedan suponer contraindicaciones relativas, mayor riesgo hepatotóxico o ajuste de dosis y, particularmente, indagar sobre los medicamentos que el paciente pueda estar tomando por otras indicaciones (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#t0005">tablas 1 y 3</a>).</p><elsevierMultimedia ident="t0035"></elsevierMultimedia><p id="p0790" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antes de iniciar el tratamiento debe solicitarse un hemograma completo, pruebas de función hepática y renal, bioquímica y, si procede, test de embarazo y serología de virus (hepatitis B y C, VIH). Se aconseja realizar también Mantoux (y <span class="elsevierStyleItalic">booster</span> si procede) y radiografía de tórax (basal). Esta última recomendación para el despistaje de tuberculosis (TBC) no es aceptada de forma generalizada, pero en nuestra opinión debe realizarse en el contexto de la valoración unificada de un paciente con psoriasis con indicación de tratamiento sistémico (clásico o biológico), pues con frecuencia y debido a la cronicidad de la enfermedad, un mismo paciente es cambiado a algún otro fármaco antipsoriásico con indicación de cribado de TBC, tal como ha sido sugerido por otros autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>, o como referencia basal en el caso de que apareciera una complicación pulmonar.</p><p id="p0795" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el seguimiento se requiere la cooperación y compromiso del paciente. Es necesario que mantenga, un seguimiento presencial en la consulta de enfermería y de dermatología, con un fácil acceso a la misma y con repetición periódica de controles analíticos, tal como se hace en el manejo de pacientes con psoriasis moderada-grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib59"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>. Se recomienda hacer un seguimiento protocolizado (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0010">fig. 2</a>) (<span class="elsevierStyleItalic">Ficha de Seguimiento Terapéutico</span>) y modificarlo en función de riesgos asociados o alteración de pruebas previas.</p><elsevierMultimedia ident="f0010"></elsevierMultimedia><p id="p0800" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la dosis de prueba inicial se recomienda realizar un hemograma a los 7–14 días y posteriormente cada 3 meses. De forma similar se debe valorar la función renal y hepática, al inicio y posteriormente cada 3 meses. En casos que así lo requieran, por coexistencia de riesgos asociados, o alteraciones analíticas basales puede ser necesario hacer determinaciones periódicas más frecuentes hasta su control o normalización. Debe asegurarse la anticoncepción (tanto femenina como masculina), y valorar la necesidad de repetir la prueba de Mantoux (o ensayos de liberación de interferón gamma, si están disponibles) anualmente mientras sean negativas para descartar la presencia de tuberculosis (latente), evidenciada por una conversión de la prueba, mientras se mantenga el tratamiento. Se debe tener un control estricto sobre la dosis total acumulada y si se sospecha toxicidad directa hacer determinaciones de niveles plasmáticos de MTX y, cuando la dosis acumulada supere 1,0–1,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g, en presencia de ingesta enólica abundante, esteatosis hepática o ante la sospecha de toxicidad hepática, de PIIINP, si se dispone de dicha prueba.</p></span><span id="s0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Consideraciones de uso y estrategias terapéuticas</span><p id="p0805" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso tradicional de MTX en la psoriasis ha sido en monoterapia, especialmente cuando la psoriasis se acompaña de artritis, pero con el advenimiento de nuevos fármacos y enfoques estratégicos en el manejo de la psoriasis, el MTX ha adquirido un renovado protagonismo e interés utilizado de forma combinada con otros medicamentos antipsoriásicos. Debemos tener presente que la psoriasis sigue siendo una enfermedad crónica, por lo que las estrategias de rotación, secuenciación o combinación dirigidas a mantener una eficacia terapéutica aceptable con la menor dosis y el menor riesgo posibles siguen estando vigentes, especialmente al considerar la indicación de MTX, dado que su toxicidad más frecuente se relaciona con su acúmulo. Recordemos, que en el manejo de pacientes psoriásicos el tratamiento individual y personalizado, ajustado a los condicionantes de la evolución de la enfermedad y estilos de vida son fundamentales para conseguir el máximo grado de eficacia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib60"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>.</p></span><span id="s0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Dosis de prueba</span><p id="p0810" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado el potencial tóxico de este fármaco y la posibilidad de aparición de reacciones idiosincráticas graves (especialmente hematológica), o leves, pero de consideración (mucositis, transaminasemia), ha inducido a que en la práctica clínica se utilice una dosis reducida inicial de prueba. Sin embargo, no parece haber evidencia ni consenso de práctica clínica sobre la necesidad de ello. De hecho, las reacciones anafilactoides y de hipersensibilidad se han descrito mayoritariamente en pacientes que previamente han tomado MTX, a dosis altas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib38"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>, y que presentan alguna patología reumatológica, pero no así en el ámbito de uso de MTX a dosis bajas en pacientes con psoriasis. Asimismo, las reacciones de leucopenia o pancitopenia se han descrito sobre todo en pacientes con patología asociada de base (especialmente en hemodiálisis e insuficiencia renal). En nuestra opinión, la administración de dosis de prueba a dosis bajas tiene especial consideración en aquellos pacientes que asocien alguna contraindicación relativa (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla 1</a>), en pacientes ancianos o en aquella situación clínica que así lo aconseje, siendo una aproximación razonable el reducir la dosis elegida en un 50% en las primeras 1–2 semanas. La ficha técnica del preparado oral recomienda realizar una prueba inicial con 7,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg y la del preparado inyectable la administración de una dosis de 5 a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib61"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>.</p><p id="p0815" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cualquier caso, la importancia del tema no radicaría tanto en la discusión sobre la dosis inicial a emplear, sino en la necesidad de valorar al paciente prontamente (a las 1–2 semanas) tras la primera toma de MTX, tanto clínica como hematológicamente, independientemente de la dosis utilizada de inicio. Si tras esa pronta valoración no se aprecian alternaciones, es razonable subir la dosis a nivel de mantenimiento y seguir el protocolo de seguimiento habitual.</p></span><span id="s0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Aporte suplementario de ácido fólico</span><p id="p0820" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El aporte suplementario de acido fólico tiene una acción ambivalente sobre la actividad del MTX: por una parte puede reducir su efecto terapéutico pero por otra parece demostrado que también reduce sus potenciales efectos adversos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib28"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>. Un reciente metaanálisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib62"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a> indica que el aporte suplementario de folatos tiende a reducir la toxicidad hematológica, mucocutánea y gastrointestinal (estando indicada en caso de que estén presentes) y reduce de forma significativa la hepatotoxicidad, aunque no previene ni reduce la toxicidad pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib63"><span class="elsevierStyleSup">63,64</span></a>.</p><p id="p0825" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo, no se acepta de forma universal la necesidad de un aporte suplementario, ni queda claro si es preferible emplear ácido fólico o folínico, ni las dosis y pauta necesarias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib65"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>, existiendo opiniones contrapuestas sobre su uso rutinario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib66"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>, y datos ambivalentes sobre una posible reducción de la eficacia terapéutica del MTX<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib62"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>. En algunos pacientes, dependiendo de su perfil metabólico de MTX, la administración de ácido fólico sería preferible a la de ácido folínico, por cuanto aumentaría la eficacia del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib67"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a>.</p><p id="p0830" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra opinión, sí es necesario un aporte complementario de ácido fólico en pacientes en tratamiento con MTX que concomitantemente padecen una situación de déficit o mayor consumo de folatos (infecciones o toma de ciertos antibióticos), o en los casos de uso de dosis altas (que no se utiliza en psoriasis). El uso rutinario del mismo debería contemplarse de forma individualizada, en función de que la previsión o compensación de potenciales efectos adversos. Debería valorarse si es más rentable realizar determinaciones sanguíneas periódicas de ácido fólico en pacientes que toman MTX o instaurar aporte suplementario de forma rutinaria. Recordamos que una dieta equilibrada suele aportar cantidades diarias de ácido fólico suficientes. Un parámetro indirecto útil para valorar la indicación de determinar los niveles de ácido fólico puede ser la observación seriada en el tiempo del volumen corpuscular medio (VCM) en el hemograma (descartar macrocitosis).</p><p id="p0835" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la dosis y pauta de ácido fólico tampoco existe unanimidad. Una opción es la de indicar la toma diaria de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de ácido fólico (salvo en los días que se toma el MTX), y otra la de pautar ácido folínico 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg a la semana, a las 24–48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de la toma de MTX. Una posición pragmática, con el fin de simplificar el régimen terapéutico, especialmente cuando el paciente presenta buena salud y no asocia patología o situación de mayor consumo de ácido fólico, puede ser la de indicar una única toma de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg 1–2 días, separada 24–48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de la administración de MTX, para no interferir con su efecto terapéutico) y realizar de forma opcional y esporádica, coincidiendo con una analítica de rutina de seguimiento, determinaciones de los niveles de ácido fólico en sangre para, según valores, modificar dosis y/o pauta.</p></span><span id="s0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Rotación, secuenciación, intermitencia</span><p id="p0840" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a la limitación de uso de MTX en relación con su toxicidad por acúmulo, y dado el gran valor terapéutico de este fármaco no solo como indicación primaria antipsoriásica, sino como fármaco rescatador de brotes de actividad de la enfermedad en pacientes sometidos a tratamientos biológicos, se sugiere mantener una política de ahorro a lo largo del tiempo. Por ello, es con el uso de MTX donde las estrategias de rotación, secuenciación o intermitencia tienen un papel preponderante. Su asociación con acitetrino, con cilclosporina o, incluso, con antipsoriásicos biológicos, ha de tenerse muy en cuenta en el abordaje terapéutico de la psoriasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib68"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>.</p><span id="s0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Dosis de ajuste</span><p id="p0845" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el fin de evitar toxicidades y prolongar el uso de MTX en el tiempo, es recomendable, una vez alcanzado el objetivo terapéutico en el paciente ajustar la dosis a la mínima necesaria eficaz para mantener el blanqueamiento alcanzado. Asimismo, será procedente ajustar la dosis a la de edad del paciente, función renal o ante la presencia de potenciales comorbilidades que asocien riesgo de toxicidad del MTX.</p></span></span><span id="s0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Combinaciones</span><p id="p0850" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando el objetivo terapéutico que se plantea es el de mantener la eficacia y reducir los riesgos de toxicidad asociada, el MTX en combinación con otras terapias o fármacos ha demostrado ser de gran utilidad (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0010">fig. 2</a>). Asociado a ciclosporina permite reducir la dosis y la toxicidad de ambos medicamentos, con gran efectividad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib69"><span class="elsevierStyleSup">69,70</span></a>, si bien hay que tener en cuenta que aumenta el riesgo de inmunosupresión. También se ha demostrado seguro y eficaz combinado con UVB de banda estrecha<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib71"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a>, aunque presenta un aumento de la fototoxicidad. También puede asociarse a acitetrino a dosis bajas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib72"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a>, pero sin olvidar que se produce un mayor riesgo de hepatotoxicidad.</p><p id="p0855" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pero quizás donde mejor ha resaltado la utilidad de este fármaco ha sido con la introducción de los tratamientos biológicos de la psoriasis, que han llevado a introducir conceptos en la estrategia terapéutica tales como solapamiento, cambio terapéutico, recuperación de la pérdida de eficacia, bloqueo de anticuerpos anti-TNF, etc. Estas funciones estratégicas las cumplen eficazmente el MTX<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib73"><span class="elsevierStyleSup">73,74</span></a> y la ciclosporina.</p><p id="p0860" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor parte de la experiencia referida al empleo de MTX con fármacos biológicos procede de su empleo combinado en la artritis reumatoide y enfermedad inflamatoria intestinal, donde esta estrategia se ha demostrado particularmente adecuada en el caso de infliximab tanto para optimizar los resultados terapéuticos como para minimizar la pérdida de respuesta y el desarrollo de efectos adversos relacionados con las infusiones. En este sentido, en estudios farmacodinámicos se ha comprobado cómo la adición de dosis bajas de MTX (7,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/sem) en pacientes tratados con infliximab disminuye el aclaramiento del fármaco, quizás a través de la inhibición en la formación de anticuerpos frente a este último<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib75"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a>. Su utilidad en dermatología no ha sido demostrada de forma explícita. En algunos estudios abiertos se ha sugerido la optimización de resultados clínicos mediante el empleo combinado de MTX con etanercept sin adición de efectos adversos o el empleo de pautas puntuales de MTX durante fluctuaciones de la psoriasis en pacientes en tratamiento continuo con etanercept<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib76"><span class="elsevierStyleSup">76,77</span></a>. La combinación de adalimumab con MTX podría incrementar los resultados clínicos tanto en la psoriasis cutánea como en la articular, según se concluye del estudio ADEPT, en el que se evaluó el resultado de la adición de adalimumab en pacientes según realizasen o no tratamiento con MTX<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib78"><span class="elsevierStyleSup">78</span></a>.</p></span><span id="s0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Suspensión</span><p id="p0865" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte, se debería suspender o modificar el uso de MTX en caso de aparición de efectos adversos o intolerancia, fracaso terapéutico o respuesta insuficiente respecto al objetivo terapéutico marcado al inicio del tratamiento, aparición de nuevas situaciones o comorbilidades en el paciente que no justifiquen riesgo/beneficio terapéutico o cuando se haya acumulado una dosis importante (1,5–2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g en pacientes con alto perfil de riesgo hepático y 3,5–4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g con bajo perfil de riesgo hepático) y no se disponga de la posibilidad de determinar PIIINP. En el contexto del panorama actual, con la amplia gama de terapias antipsoriasis, no parece justificado la realización de biopsias hepáticas como medida de control de seguridad del uso de MTX, salvo en situaciones excepcionales. La suspensión brusca de MTX no suele asociarse a un efecto rebote de las lesiones.</p></span></span><span id="s0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0040">tabla 8</a>)</span><p id="p0870" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El MTX fue el primer fármaco de uso sistémico para la psoriasis. Con más de 50 años de experiencia sigue siendo eficaz, seguro, barato y cómodo para su uso por vía oral, por lo que puede considerarse el estándar de la terapia sistémica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib39"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>, especialmente cuando se plantean estrategias antipsoriásicas a largo plazo con un fármaco sistémico clásico en pacientes bien seleccionados y controlados. Sin duda, existen hoy día otros medicamentos, especialmente los denominados biológicos, que han aportado una mayor eficacia terapéutica. Sin embargo, el MTX sigue teniendo un papel importante en ese escenario, comportándose como un fiel aliado en estrategias de rescate, pérdida de respuesta o en asociaciones. El futuro próximo puede hacer todavía más específica y eficaz su indicación, a medida que las investigaciones farmacogenéticas permitan identificar a aquellos pacientes con mayor posibilidad de respuesta y menor riesgo de efectos adversos, así como por la posibilidad de evitar la práctica de biopsias hepáticas para determinar su potencial hepatotoxicidad por acúmulo.</p><elsevierMultimedia ident="t0040"></elsevierMultimedia><p id="p0875" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por todo ello, podemos concluir que el MTX tiene pasado, tiene presencia actual y muy probablemente la tenga en años venideros, tal como han opinado otros autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib79"><span class="elsevierStyleSup">79</span></a>.</p></span><span id="s0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="p0880" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores no reconocen ningún conflicto de interés en relación con la confección de la presenta guía. Sin embargo, todos los participantes en la misma han tenido y/o tienen diverso grado de relación con la industria farmacéutica y han recibido remuneración económica por colaboración en conferencias, investigación en ensayos clínicos o asesoría científica de las mismas. Al final del trabajo, en el <span class="elsevierStyleItalic">addendum</span>, se hace relación de las declaraciones personales.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres866588" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec855868" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres866589" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec855869" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:3 [ "identificador" => "s0005" "titulo" => "Introducción" "secciones" => array:6 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "s0010" "titulo" => "Mecanismo de acción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "s0015" "titulo" => "Farmacocinética" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "s0020" "titulo" => "Indicaciones" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "s0025" "titulo" => "Contraindicaciones" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "s0030" "titulo" => "Dosificación y vía de administración" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "s0035" "titulo" => "Eficacia en la psoriasis" ] ] ] 5 => array:3 [ "identificador" => "s0040" "titulo" => "Toxicidad y efectos secundarios" "secciones" => array:6 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "s0045" "titulo" => "Toxicidades leves o moderadas (secundarias)" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "s0050" "titulo" => "Toxicidad gastrointestinal" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "s0055" "titulo" => "Toxicidades graves (principales)" ] 3 => array:3 [ "identificador" => "s0060" "titulo" => "Toxicidad hematológica" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "s0065" "titulo" => "Rescate con ácido folínico" ] ] ] 4 => array:3 [ "identificador" => "s0070" "titulo" => "Toxicidad hepática" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "s0075" "titulo" => "Biopsia hepática" ] ] ] 5 => array:2 [ "identificador" => "s0080" "titulo" => "Toxicidad pulmonar" ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "s0085" "titulo" => "Selección de pacientes y manejo clínico" "secciones" => array:7 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "s0090" "titulo" => "Cribado y seguimiento (tabla 7)" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "s0095" "titulo" => "Consideraciones de uso y estrategias terapéuticas" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "s0100" "titulo" => "Dosis de prueba" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "s0105" "titulo" => "Aporte suplementario de ácido fólico" ] 4 => array:3 [ "identificador" => "s0110" "titulo" => "Rotación, secuenciación, intermitencia" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "s0115" "titulo" => "Dosis de ajuste" ] ] ] 5 => array:2 [ "identificador" => "s0120" "titulo" => "Combinaciones" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "s0125" "titulo" => "Suspensión" ] ] ] 7 => array:2 [ "identificador" => "s0130" "titulo" => "Conclusiones (tabla 8)" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "s0135" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2010-03-29" "fechaAceptado" => "2010-04-21" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec855868" "palabras" => array:4 [ 0 => "Metotrexato" 1 => "Guía" 2 => "Tratamiento" 3 => "Psoriasis" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec855869" "palabras" => array:4 [ 0 => "Methotrexate" 1 => "Guidelines" 2 => "Treatment" 3 => "Psoriasis" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span><p id="sp0080" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La psoriasis es una enfermedad inflamatoria crónica, de predisposición genética y origen multifactorial, que afecta aproximadamente al 1,5% de la población española, repercutiendo negativamente de forma importante en la calidad de vida de los pacientes, los cuales requieren frecuentemente tratamientos de larga duración, para controlar sus síntomas. Los tratamientos sistémicos clásicos (metotrexato, acitetrino, ciclosporina, luz ultravioleta), junto con las denominadas terapias biológicas (etanercept, infliximab, adalimumab, ustekinumab) permiten al dermatólogo disponer de un arsenal terapéutico más amplio y disponer, por lo tanto, de mayores posibilidades de control de pacientes con psoriasis severa y/o extensa. El metotrexato, un fármaco clásico en la terapia antipsoriásica, sigue siendo de gran utilidad tanto en monoterapia como asociado a otros fármacos sistémicos, en especial como rescate o combinación con los biológicos. El objetivo de este artículo es establecer el papel del metotrexato en el tratamiento de la psoriasis. 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In addition to the classical systemic treatments (methotrexate, acitretin, cyclosporine, and ultraviolet light), the group of drugs known as biologics (etanercept, infliximab, adalimumab, and ustekinumab) provides the dermatologist with an expanded therapeutic armamentarium, thereby improving the likelihood of controlling psoriasis in patients with severe and/or extensive disease. Methotrexate, a classic antipsoriatic drug, is still very useful either as single-drug therapy or in combination with other systemic drugs, particularly as a rescue therapy or combined with biologics. This article aims to establish the role of methotrexate in the treatment of psoriasis. We considered it of interest to develop guidelines for using methotrexate in the management of psoriasis with a view to ensuring the safe and proper use of this drug in the management of psoriasis. 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class="elsevierStyleListItem" id="u0010"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alteración de enzimas hepáticas persistente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn1b"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0015"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hepatitis activa o recurrente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn1b"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0020"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cirrosis</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0025"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consumo excesivo de alcohol<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tblfn1a"><span class="elsevierStyleSup">a,b</span></a></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0030"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Interacción medicamentosa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tblfn1a"><span class="elsevierStyleSup">a,b</span></a></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0035"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Medicación organotóxica concomitante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tblfn1a"><span class="elsevierStyleSup">a,b</span></a></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0040"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Infecciones activas (especialmente crónicas como TBC o VIH)</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0045"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inmunosupresión o inmunosupresores (excepto biológicos)</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0050"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evitar embarazo y fertilidad (durante el mismo y al suspenderlo al menos 3 meses en varones y 1 ciclo ovulatorio en mujeres)</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0055"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Vacunación reciente con agentes vivos</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0060"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ulcera gástrica activa</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0065"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Obesidad (IMC>30)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn1b"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0070"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diabetes mellitus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn1b"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0075"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hiperlipidemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn1b"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0080"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hipoalbuminemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn1a"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0085"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Carencia/falta de aporte de ácido fólico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tblfn1a"><span class="elsevierStyleSup">a,b</span></a></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0090"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente no colaborador/no cumplidor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn1a"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0095"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Edad avanzada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn1a"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a></p></li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Absolutas</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"><ul class="elsevierStyleList" id="li0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0100"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Embarazo o lactancia/concepción varón</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0105"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Anemia, leucopenia, trombocitopenia importantes</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0110"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alcoholismo</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0115"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ulcera péptica aguda</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0120"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Insuficiencia respiratoria importante</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0125"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inmunodeficiencia</p></li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1457493.png" ] ] ] "notaPie" => array:2 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn1a" "etiqueta" => "a" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara">Factores asociados a toxicidad hematológica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p>" ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tblfn1b" "etiqueta" => "b" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara">Factores asociados a toxicidad hepática<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p>" ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Contraindicaciones de uso de MTX</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "t0010" "etiqueta" => "Tabla 2." "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="sp0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">MTX: metrotexato; PASI: Psoriasis Activity Skin Index.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dosis progresivas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">PASI 75(%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">PASI 90(%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top">7,5–15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/sem<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib18"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">25 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">11 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top">15–22,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/sem<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib17"><span class="elsevierStyleSup">17,19,20</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">60 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">40 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1457492.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Eficacia del MTX en psoriasis (PASI a las 12 semanas)</p>" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "t0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "<p id="sp0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">AINE:antiinflamatorio no esteroideo; MTX: metrotexato.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Intervenciones</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="" valign="top"><ul class="elsevierStyleList" id="li0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0130"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Indicación precisa tras valorar contraindicaciones</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0135"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dosificación ajustada tras valorar contraindicaciones</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0140"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aporte de ácido fólico</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0145"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Información por escrito del medicamento</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0150"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Instrucciones por escrito de la pauta indicada</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0155"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Control de seguimiento</p></li></ul></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Medicamentos que aumentan toxicidad de MTX</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn3a"><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">a</span></span></a></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">AINE</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Otros</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top">• Salicilatos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top">• Ciclosporina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top">• Naproxeno \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top">• Colchicina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top">• Ibuprofeno \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top">• Dipiridamol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top">• Indometacina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top">• Etanol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top">• Fenilbutazona \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top">• Fenitoína \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Antibióticos</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top">• Probenecid \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top">• Trimetroprim-sulfa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top">• Sulfonilurea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top">• Sulfamidas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top">• Tiazida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top">• Tetraciclinas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top">• Furosemida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top">• Ciprofloxacino \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top">• Barbitúricos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1457498.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn3a" "etiqueta" => "a" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara">Listado de medicamentos frecuentes, no exclusivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p>" ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Medidas para reducir riesgo de toxicidad por MTX</p>" ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "t0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">[MTX] cada 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">Dosis ácido folínico</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top">1,5×10<span class="elsevierStyleSup">−6</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>M \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top">10–15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>/6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top">1,5 y 5×10<span class="elsevierStyleSup">−6</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>M \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top">30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>/6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top">>5×10<span class="elsevierStyleSup">−6</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>M \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top">60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>/6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1457495.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Rescate con ácido folínico (i.v.)</p>" ] ] 6 => array:7 [ "identificador" => "t0025" "etiqueta" => "Tabla 5" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="sp0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">MTX: metrotexato; PIIINP: péptido aminoterminal de protocolágeno III.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">Valores PIIINP (μg/l)</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">Actitud</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top">1,7–4,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top">Normalidad en adultos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top">>4,2 en al menos 3 muestras realizadas durante un periodo de 12 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top">Considerar realización de una biopsia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top">>8,0 en 2 muestras consecutivas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top">Considerar realización de una biopsia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top">>10 en al menos 3 muestras realizadas durante un periodo de 12 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top">Considerar supresión del tratamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1457496.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Guía de uso de los valores de PIIINP en pacientes tratados con MTX</p>" ] ] 7 => array:7 [ "identificador" => "t0030" "etiqueta" => "Tabla 6" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="sp0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">MTX: metrotexato.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Criterios clínicos</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"><ul class="elsevierStyleList" id="li0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0160"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tos no productiva</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0165"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fiebre mayor de 38°</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0170"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disnea de menos de 8 semanas de evolución</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0175"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Taquipnea mayor a 28 respiraciones por minuto</p></li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Pruebas complementarias</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"><ul class="elsevierStyleList" id="li0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0180"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Saturación de oxigeno menor del 90%</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0185"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Infiltrado pulmonar o alveolar (radiológico)</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0190"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Leucocitosis <15.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleSup">3</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0195"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemocultivos y cultivo de broncoaspirado negativos</p></li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1457497.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Criterios diagnósticos de neumonitis secundaria a MTX (adaptado de Kremer<span class="elsevierStyleSup">51</span>, Searles<span class="elsevierStyleSup">80</span> y McKendry<span class="elsevierStyleSup">81</span>)</p>" ] ] 8 => array:7 [ "identificador" => "t0035" "etiqueta" => "Tabla 7" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="sp0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">MTX: metrotexato; PIIINP: péptido aminoterminal de protocolágeno III; PPD:derivado protéico purificado ; TBC: tuberculosis.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Historia clínica</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"><ul class="elsevierStyleList" id="li0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0200"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tipo de psoriasis</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0205"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Perfil evolutivo</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0210"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Artritis/artralgias</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0215"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respuesta tratamientos previos</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0220"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Contraindicaciones/riesgos</p></li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Estudios basales</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"><ul class="elsevierStyleList" id="li0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0225"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Valoración física y dermatológica</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0230"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemograma</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0235"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Función renal y hepática</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0240"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Infecciones virales</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0245"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">PPD (Mantoux)</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0250"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Rx tórax</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0255"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evitar/descartar concepción</p></li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Estudios seguimiento</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"><ul class="elsevierStyleList" id="li0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0260"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Revaloración física y dermatológica</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0265"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemograma</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0270"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Función renal</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0275"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Función hepática<ul class="elsevierStyleList" id="li0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0280"><span class="elsevierStyleLabel">○</span><p id="p0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hepatotoxicidad<ul class="elsevierStyleList" id="li0050"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0285"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="p0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Factores de riesgo</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0290"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="p0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">3–5/4 g acumulados</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0295"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="p0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enzimas hepáticas</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0300"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="p0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">PIIINP</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0305"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="p0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Biopsia: no de rutina</p></li></ul></p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0310"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Proteinograma</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0315"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Despistaje TBC</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0320"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Niveles <ul class="elsevierStyleList" id="li0055"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0325"><span class="elsevierStyleLabel">○</span><p id="p0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Acido fólico (opcional)</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0330"><span class="elsevierStyleLabel">○</span><p id="p0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">PIIINP (según disponibilidad)</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0335"><span class="elsevierStyleLabel">○</span><p id="p0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">MTX (opcional)</p></li></ul></p></li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Línea de contacto fácil y directa con la consulta de enfermería dermatológica</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1457494.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Cribado de pacientes candidatos a tratamiento con MTX</p>" ] ] 9 => array:7 [ "identificador" => "t0040" "etiqueta" => "Tabla 8" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="sp0075" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">MTX: metrotexato; PASI:Psoriasis Activity Skin Index.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Indicaciones</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"><ul class="elsevierStyleList" id="li0060"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0340"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Artritis psoriásica</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0345"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Psoriasis en placas (vulgar)</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0350"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Eritrodermia psoriásica</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0355"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Psoriasis palmo-plantar</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0360"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Psoriasis pustulosa</p></li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"><ul class="elsevierStyleList" id="li0065"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0365"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Psoriasis ungueal</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0370"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pérdida eficacia otros sistémicos</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0375"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pérdida eficacia UVB/PUVA</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0380"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">+anti-TNF</p></li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Contraindicaciones</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="" valign="top"><ul class="elsevierStyleList" id="li0070"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0385"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Embarazo: categoría D teratogenicidad (mujeres y hombres)</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0390"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Anemia, leucopenia, trombocitopenia</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0395"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alcoholismo, hepatopatía</p></li></ul></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Eficacia</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="" valign="top"><ul class="elsevierStyleList" id="li0075"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0400"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">PASI 75 (12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>sem): 25–60% (dosis de 7,5 a 22,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/sem)</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0405"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">PASI 90 (12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>sem): 11–40% (dosis de 7,5 a 22,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/sem)</p></li></ul></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Dosificación</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="" valign="top"><ul class="elsevierStyleList" id="li0080"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0410"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">7,5 a 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/semana (oral o subcutánea)</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0415"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posología: cada 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h (en 1 o 2 días consecutivos)</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0420"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dosis terapéutica inicial: 7,5–15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg (modificación según efectos)</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0425"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ajustar dosis a mínima eficaz</p></li></ul></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Dosis de prueba</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="" valign="top"><ul class="elsevierStyleList" id="li0085"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0430"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente nuevo: 50% dosis estándar (no exigible de rutina)</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0435"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Repetidor: no exigible, salvo situaciones de sospecha o riesgo de toxicidad y/o en pacientes de edad avanzada (50% dosis estándar)</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0440"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Siempre valorar al paciente a las 1–2 semanas: hemograma y transaminasas (independientemente de la dosis de inicio utilizada)</p></li></ul></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Aporte ácido fólico</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="" valign="top"><ul class="elsevierStyleList" id="li0090"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0445"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asociar al menos 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de ácido fólico 1 día en semana (24–48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h posteriores a la toma de MTX)</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0450"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Valorar individualmente la pauta o aporte diario en casos de déficit de folatos</p></li></ul></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Toxicidad grave</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="" valign="top"><ul class="elsevierStyleList" id="li0095"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0455"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Depresión médula ósea</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0460"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Toxicidad hepática</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0465"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Neumonía intersticial</p></li></ul></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Toxicidad leve</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="" valign="top"><ul class="elsevierStyleList" id="li0100"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0470"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cefalea, nauseas, vómitos, anorexia</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0475"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mucositis, fotosensibilidad, erosión de placas de psoriasis</p></li></ul></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Precaución especial</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="" valign="top"><ul class="elsevierStyleList" id="li0105"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0480"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Error de dosificación/error de toma</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0485"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Riesgo hepático: enolismo, medicamentos con hepatotoxicidad</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0490"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hipoalbuminemia</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0495"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0495" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Insuficiencia renal</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0500"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0500" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Edad avanzada</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0505"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0505" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evitar gestación femenina y masculina</p></li></ul></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Estrategias</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="" valign="top"><ul class="elsevierStyleList" id="li0110"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0510"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0510" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Rotación</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0515"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0515" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Secuenciación</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0520"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0520" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Intermitencia</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0525"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0525" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Combinación</p></li></ul></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Combinaciones</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"><ul class="elsevierStyleList" id="li0115"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0530"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0530" class="elsevierStylePara elsevierViewall">MTX + UVB-banda estrecha</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0535"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0535" class="elsevierStylePara elsevierViewall">MTX+ciclosporina</p></li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"><ul class="elsevierStyleList" id="li0120"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0540"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0540" class="elsevierStylePara elsevierViewall">MTX+acitetrino</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0545"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0545" class="elsevierStylePara elsevierViewall">MTX+anti-TNF</p></li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Rotación/cambio</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="" valign="top"><ul class="elsevierStyleList" id="li0125"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0550"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0550" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por efectos adversos o intolerancia</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0555"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0555" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dosis total acumulada 2,5 a 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g (según riesgos asociados)</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0560"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0560" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Falta de eficacia (objetivo terapéutico a las 12 semanas)</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0565"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0565" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consecución objetivo terapéutico (ajustar dosis y/o estrategia)</p></li></ul></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Cribado y seguimiento</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="" valign="top"><ul class="elsevierStyleList" id="li0130"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0570"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0570" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Examen físico y anamnesis basal</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0575"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0575" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Despistaje contraindicaciones/comorbilidades basal y periódica</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0580"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0580" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Chequear listado de medicamentos que tome el paciente</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0585"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0585" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mantoux basal y anual</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0590"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0590" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Rx tórax (basal)</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0595"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0595" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Serología VHB y VHC (a criterio VIH)</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0600"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0600" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Primera valoración a las 1–2 semanas (hemograma y transaminasas)</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0605"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0605" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Analítica basal y secuencial protocolizada (ver <span class="elsevierStyleItalic">Ficha de Seguimiento</span><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">,</span></span><span class="elsevierStyleItalic">a modo de ejemplo)</span></p></li></ul></td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1457499.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0070" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Resumen</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bb0005" "bibliografiaReferencia" => array:79 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Therapeutic suppression of tissue reactivity. 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