Hemos leído con atención el excelente artículo sobre melanoma dérmico primario1 recientemente publicado en su revista. En el mismo, los autores no indican específicamente cual es el estadio de su caso clínico, aunque dejan entrever que se trata de un estadio IV.
Sin embargo, la patogenia en estos casos no está clara. Existen al respecto distintas hipótesis no excluyentes que pueden explicar la presencia de un nódulo solitario de melanoma en la dermis, y no todas ellas implican un origen primario en la dermis, por lo que es más correcto el término melanoma dérmico solitario (MDS).
Una posible explicación para el MDS es que proceda de un primario cuyo componente juntural ha regresado completamente, o que se haya originado de un nevus melanocítico intradérmico2,3 o de una melanocitosis dérmica4. También existe la posibilidad que derive de una célula melanocítica atrapada en la dermis en el proceso de embriogénesis o de los melanocitos de los anejos5. En todos estos supuestos se trataría de un tumor localizado (T1-4). Pero, también existe otra posibilidad: que se trate de una metástasis. En este caso podría tratarse de una metástasis a distancia, lo que clasificaría el tumor como M1a; también podría deberse a una metástasis en tránsito, lo que implicaría un N2c.
Estas disquisiciones se pueden traducir en una estadificación diferente según se considere, siempre y cuando, el estudio de extensión no haya demostrado afectación en otras localizaciones. De este modo, en los primeros casos T1-4a (nunca estará ulcerado un MDS) puede alcanzar hasta un estadio IIB cuando supera los 4mm de profundidad; mientras que si fuera una metástasis a distancia debería considerarse un estadio IV, y si se tratara de una metástasis en tránsito se debería clasificar como un estadio IIIB. Lógicamente, este cambio de estadificación implica una actitud terapéutica muy dispar como queda reflejada en la literatura y que va desde la exéresis del tumor1 hasta la administración de quimioterapia6,7.
Sin embargo, no han sido estas reflexiones las que me han animado a escribir esta carta, sino que en la clasificación y estadificación vigente de la AJCC de 20098 se indica específicamente que los casos de nódulos dérmicos solitarios deben ser considerados como enfermedad regional. Lo que equivale a decir que deben ser clasificados como N2c, es decir, un estadio IIIB. Según esta clasificación un estadio III con T1-4 N2c M0 tiene una supervivencia del 69% a los 5 años, lo que es más o menos acorde con la supervivencia del 66% que halló Lee et al.9 en la serie más larga de MDS publicada.
Aunque probablemente no sea la mejor solución, hasta que tengamos unos conocimientos más claros sobre su patogenia, o sepamos discernir cual es el origen del MDS en cada caso, creo que deberíamos considerar a los nódulos solitarios de melanoma localizados en la dermis como enfermedad regional, clasificarlos como N2c y denominarlos melanoma dérmico solitario.
