La psoriasis es una enfermedad inflamatoria cutánea crónica inmunomediada con una prevalencia entre el 0,9-8,5% de la población adulta en todo el mundo1. Tradicionalmente se ha considerado como una enfermedad cutánea. Sin embargo, en la actualidad se considera como una enfermedad sistémica dado que estos pacientes presentan una alta prevalencia de comorbilidades asociadas, como artritis psoriásica, síndrome metabólico, patología cardiovascular, hígado graso no alcohólico, enfermedad inflamatoria intestinal, osteoporosis, enfermedades psiquiátricas, tabaquismo o abuso de alcohol2–6.

Por otro lado, se ha descrito una mayor prevalencia de alteraciones en la mucosa oral en pacientes con esta enfermedad, con una prevalencia muy variable. En la literatura, la lengua fisurada (LF) es la alteración oral asociada a psoriasis descrita con mayor frecuencia, seguida de la lengua geográfica (LG)7. Más recientemente, se ha identificado una mayor prevalencia de periodontitis en estos pacientes8,9. Se han estudiado otras manifestaciones orales cuya asociación no ha sido concluyente, entre ellas, la queilitis, leucoqueratosis, máculas eritematosas, fibromas y la lengua depapilada.

Así mismo, existe controversia sobre la presencia de lesiones orales propias de la psoriasis. Estas se han denominado en la literatura como psoriasis oral por presentar hallazgos histológicos similares a la psoriasis y un curso clínico paralelo10. Los patrones de las mismas varían desde lesiones elevadas, blancas y descamativas en paladar o mucosa yugal, hasta lesiones bien delimitadas, aplanadas y eritematosas que afectan la superficie dorsal de la lengua con un borde anular o serpiginoso11. Bruce et al.12 consideraban que la baja frecuencia de la psoriasis oral se podría explicar por su curso efímero, dado el elevado recambio epidérmico presente en la psoriasis, tratándose de lesiones asintomáticas y ninguna de ellas específica.

Las alteraciones orales en este grupo de pacientes parecen ser frecuentes e infradiagnosticadas, pese a que existe poca literatura al respecto13.

El objetivo de nuestro estudio es determinar la prevalencia de alteraciones orales en pacientes con psoriasis y su asociación con las características clínicas y epidemiológicas de la enfermedad.

Se realizó un estudio transversal incluyendo un grupo de pacientes con diagnóstico clínico de psoriasis y un grupo control. Se incluyeron a los pacientes que acudieron en las consultas externas hospitalarias del servicio de Dermatología del Hospital Universitari Sagrat Cor de Barcelona, durante el periodo comprendido entre diciembre de 2019 y febrero de 2020.

Los criterios de inclusión fueron: edad mayor o igual a 18 años y, en el grupo con psoriasis, haber sido diagnosticado por un especialista en Dermatología. Los criterios de exclusión fueron: pacientes embarazadas, presencia de otra enfermedad inflamatoria cutánea asociada y patología de la mucosa oral previa. El grupo control se estableció con pacientes sin antecedentes personales ni familiares de psoriasis que acudieron a las consultas de nuestro servicio por motivos no relacionados con patología inflamatoria. Por cada paciente con psoriasis se incluyó un paciente control.

La variable principal fue la presencia de alteraciones de la mucosa oral observables en el momento de la consulta. Las variables secundarias fueron edad, género y comorbilidades. Además, en el grupo de pacientes con psoriasis, se recogieron las características clínicas de la enfermedad: tiempo de evolución, forma de afectación, localizaciones especiales, gravedad evaluada mediante las escalas PASI (índice de severidad del área de psoriasis), BSA (superficie corporal afectada) y DLQI (índice de la calidad de vida en Dermatología), así como los tratamientos previos y el actual.

Los datos se recogieron mediante un cuestionario cumplimentado por el facultativo durante la consulta mediante la anamnesis y exploración física cutánea y de la mucosa oral.

Se realizó un análisis estadístico expresando las variables cualitativas en forma de número y porcentaje y las variables cuantitativas en forma de media y desviación estándar. Para la estadística univariada se utilizó la prueba de Chi-cuadrado para las variables cualitativas y la T de Student para las variables cuantitativas, utilizando las pruebas correspondientes si no se cumplían con las condiciones de aplicación. La magnitud del efecto se expresó en forma de odds ratio (OR), acompañada de su intervalo de confianza del 95% (IC 95%), usando modelos de regresión logística para ajustar el efecto en el análisis multivariado, utilizando como criterio de bondad del ajuste el logaritmo de la razón de verosimilitud y el principio de parsimonia. Se consideró un resultado estadísticamente significativo una p<0,05. El análisis estadístico de los datos se realizó mediante el programa IBM SPSS Statistics (versión 23, IBM Corp., Nueva York, Estados Unidos).

El estudio fue aprobado por el Comité Ético de Investigación Grupo Hospitalario Quirónsalud-Catalunya (GMN-INF-01-2019), cumpliendo con la declaración de Helsinki y la legislación vigente. Todos los pacientes dieron su consentimiento informado por escrito para participar.

Se incluyeron a 100 pacientes en el grupo afecto de psoriasis y a 100 pacientes en el grupo control. Las características epidemiológicas y antecedentes patológicos de los pacientes se detallan en la tabla 1.

En la tabla 2 se detalla la prevalencia de manifestaciones orales en los pacientes con psoriasis y el grupo control. Los pacientes con psoriasis presentaron una mayor prevalencia de alteraciones de la mucosa oral (74%) respecto al grupo control (46%), con una OR cruda de 3,3 (IC 95% 1,8-6,1, p<0,001). La magnitud del efecto se mantuvo al ajustar el efecto por edad, sexo, tabaquismo, diabetes mellitus, obesidad e hígado graso no alcohólico (OR 3,1, IC 95% 1,6-6,1, p=0,001). Los pacientes con psoriasis también tuvieron una mayor prevalencia de LF (39% frente a 16%, OR 3,4, IC 95% 1,7-6,6, p<0,001), mantenida en la regresión logística al ajustar por las mismas variables del caso anterior (OR 3,1, IC 95% 1,4-6,9, p=0,004), y de periodontitis (28% frente a 16%, OR 2,0, IC 95% 1,0-4,1, p=0,041), aunque la significación estadística se perdió al ajustar el efecto por las mismas variables (OR 2,1, IC 95% 0,9-4,8, p=0,076) (fig. 1). Las diferencias en el resto de alteraciones de la mucosa oral no resultaron estadísticamente significativas entre ambos grupos (tabla 2).

Figura 1.

Prevalencia de las alteraciones orales más frecuentemente observadas.

(0.13MB).

Dentro del grupo con psoriasis, los pacientes con LF (fig. 2) presentaron más frecuentemente enfermedad cardiovascular (23,1% vs. 4,9%, OR 5,8, IC 95% 1,5-23,0, p=0,006), diabetes mellitus (28,2% vs. 8,2%, OR 4,4, IC 95% 1,4-13,9, p=0,008) y artritis psoriásica (p=0,01) en comparación con los pacientes sin LF. Además, los pacientes con periodontitis presentaron mayor prevalencia de patología cardiovascular que los pacientes sin periodontitis (28,6% vs. 5,6%, OR 6,8, IC 95% 1,8-24,9, p=0,001) (fig. 2). Al ajustar el efecto mediante regresión logística los pacientes con LF siguieron presentando de manera significativa más enfermedad cardiovascular al ajustar por edad, sexo, tabaquismo y diabetes mellitus (OR 11,3, IC 95% 1,7-73,1, p=0,011), perdiéndose la significación en el caso de la diabetes al ajustar por edad, sexo y tabaquismo (OR 0,9, IC 95% 0,2-5,3, p=0,963). En el caso de la periodontitis, también se mantuvo la significación estadística al ajustar por edad, sexo, tabaquismo y diabetes mellitus (OR 10,5, IC 95% 1,9-55,7, p=0,006) (figura 3).

Figura 2.

Comorbilidades de los pacientes con lengua fisurada (arriba) y periodontitis (abajo) en el grupo con psoriasis.

(0.32MB).

Figura 3.

Lengua fisurada (arriba izquierda), lengua geográfica (arriba derecha) y periodontitis (abajo) en pacientes con psoriasis.

(0.19MB).

La forma, la localización y el tiempo de evolución de la psoriasis no se relacionaron con mayor frecuencia de alteraciones orales, aunque los pacientes con periodontitis parecen tener mayor frecuencia de psoriasis palmoplantar que aquellos sin periodontitis (p=0,05) (tabla 3). Tampoco observamos relación entre las alteraciones orales y los tratamientos previos y actual de los pacientes. Los pacientes con alteraciones orales presentaron mayor gravedad de la enfermedad en comparación con aquellos sin manifestaciones orales, reflejado en valores más elevados del PASI y del BSA. Asimismo, los pacientes con LF presentaron un PASI mayor que aquellos sin LF (4,7 vs. 2,7, p=0,03). Los pacientes con periodontitis también presentaron un PASI más elevado que aquellos sin periodontitis (5,1 vs. 2,9, p=0,04) (tabla 4).

Nuestro estudio muestra que los pacientes con psoriasis presentan una elevada prevalencia de alteraciones orales en comparación con la población sana, destacando la presencia de LF y periodontitis.

Los estudios previos que investigan las alteraciones orales en pacientes con psoriasis son observacionales y con un bajo número de pacientes13,14. Además, muestran resultados heterogéneos y principalmente centran su atención en la patología lingual. Por otro lado, algunos de ellos carecen de grupo control y pocos valoran la relación de las alteraciones encontradas con las características de la psoriasis.

Una fortaleza de nuestro estudio es la evaluación de la totalidad de la patología oral y la comparación con un grupo control sin psoriasis. Además, todas las evaluaciones han sido realizadas por dermatólogos, facilitando la incorporación de datos clínicos de la enfermedad, la calidad de vida de los pacientes y la gravedad de la psoriasis mediante escalas estandarizadas.

Con respecto a las alteraciones linguales, la LF es la alteración oral más frecuente en los pacientes con psoriasis. Estudios en poblaciones diferentes encuentran una prevalencia del 14-47% en estos pacientes7,13–16, similar a la observada en nuestro trabajo.

La LG resulta la alteración oral más estudiada en la psoriasis, y se calcula una prevalencia entre un 5-18% en pacientes con psoriasis17. Su relación se ha justificado con base en sus lesiones fundamentales, que muestran alteraciones microscópicas similares y por la presencia de un marcador genético común, el HLA-Cw618,19. La masticación o el habla son factores que producen microtraumatismos en la lengua que podrían corresponder al fenómeno de Köebner, estimulando la aparición de la LG.

La LG presenta una evolución transitoria frecuentemente, mientras que la LF suele tener un curso permanente. Esto podría explicar los hallazgos encontrados por Picciani et al.20,21 que relacionaron la LG con psoriasis en fases iniciales y LF con psoriasis de largo tiempo de evolución, hallazgos que nosotros no hemos detectado. Este curso temporal de la LG también podría explicar la baja prevalencia en nuestro estudio, dado que casi la mitad de los pacientes tenían una psoriasis de más de 20 años de evolución.

En el estudio de Tomb et al.13 los pacientes con psoriasis pustulosa presentaron una mayor prevalencia de LF, resultados similares a los observados por Daneshpazhooh et al.15. Aunque todos los pacientes con psoriasis pustulosa de nuestro estudio presentan LF, el limitado número de pacientes incluidos con esta forma de psoriasis no nos permite establecer conclusiones.

En la literatura, la presencia de LG se ha relacionado con la gravedad de la psoriasis. Dado que las formas graves de la enfermedad presentan el doble de prevalencia en comparación con las formas leves, algunos autores la consideran como un marcador de gravedad19. Se ha observado que la frecuencia de LG es mayor en pacientes con un PASI>10 y DLQI>1015,22. En nuestro estudio, los pacientes con LF presentaron una enfermedad más grave que aquellos sin LF y los pacientes con periodontitis también presentaron una mayor gravedad de la enfermedad que aquellos sin periodontitis. En concordancia con la literatura, la presencia de manifestaciones orales se ha relacionado con una mayor gravedad de la psoriasis15,21. Estos hallazgos podrían explicarse por mecanismos fisiopatogénicos compartidos y sugieren que la afectación oral podría ser un marcador de gravedad en la psoriasis.

No hemos objetivado diferencias significativas entre los pacientes con afectación en cuero cabelludo, ungueal, facial o genital. Sin embargo, Keshavarz et al.23 evidenciaron más LG y LF en pacientes con afectación facial, y Zargari24 en aquellos con afectación ungueal o genital.

Por otro lado, recientemente se ha evidenciado un aumento de la enfermedad periodontal con la psoriasis.25 En concordancia, en nuestro estudio la periodontitis ha resultado ser la segunda alteración más frecuente en estos pacientes. En esta línea, Egeberg et al.26 también evidenciaron un mayor riesgo de periodontitis en pacientes con psoriasis y artritis psoriásica que aumentaba con su gravedad. Ganzetti et al.9 observaron una mayor concentración de citoquinas proinflamatorias, especialmente IL-1 y factor de necrosis tumoral alfa, en la saliva de pacientes con psoriasis. A nivel histológico, ambas entidades involucran neutrófilos27 y estudios recientes demuestran una gran implicación de la IL-17 en el desarrollo de la periodontitis28, como también sucede en la psoriasis29. Además, Dalmády30 et al. sugieren que la presencia de periodontitis podría exacerbar la enfermedad de la psoriasis mediante una activación de la vía inmunitaria Th17/IL-17. Esta similitud histológica y patogénica entre ambas entidades podría explicar su relación directa. Por ello, y acorde con Woeste et al.31, consideramos necesario incluir revisiones dentales periódicas a los pacientes con psoriasis, especialmente en los pacientes más graves. Una detección y tratamiento precoces podría conllevar a una mejoría en su calidad de vida.

Además, en nuestro estudio hemos observado que los pacientes con LF y periodontitis tienen comorbilidades con mayor frecuencia que aquellos sin estas manifestaciones orales.

Como limitaciones de nuestro estudio destacan el bajo tamaño muestral, la variabilidad interpersonal de las evaluaciones y el diseño transversal.

En conclusión, los pacientes con psoriasis tienen una mayor prevalencia de alteraciones orales, especialmente LF y periodontitis. Estos pacientes también presentaron una psoriasis más grave y más comorbilidades asociadas. Por todo ello, consideramos necesaria una exploración oral en todos los pacientes afectos de psoriasis. Sería conveniente realizarla independientemente del tiempo de evolución, forma o localización de la enfermedad. No obstante, se precisan estudios con mayor tamaño muestral y un seguimiento temporal.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.