Actas Dermosifiliogr 1999;90:11-20

ESTUDIOS CLÍNICOS Y DE LABORATORIO

Manifestaciones cutaneomucosas en pacientes VIH positivos: incidencia, correlación clínica, inmunológica y dermatopatológica. Estudio prospectivo de 1.161 pacientes*

MIGUEL ÁNGEL MUÑOZ PÉREZ

Departamento de Dermatología M-Q y Venereología. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla.

Correspondencia:

MIGUEL ÁNGEL MUÑOZ PÉREZ. Departamento de Dermatología M-Q y Venereología. Hospital Universitario Virgen Macarena. Avda. Dr. Fedriani, s/n. 41009 Sevilla.

Aceptado el 13 de julio de 1998.

* Este es el resumen de la tesis doctoral que obtuvo el accésit del premio Smith Klein Beecham 1998.

Resumen.--Se han publicado varios estudios prospectivos sobre las manifestaciones cutáneas asociadas a la infección VIH, la mayoría de ellos en poblaciones con predominio de la homosexualidad como factor de riesgo principal de la infección VIH. En este estudio tratamos de identificar las manifestaciones cutaneomucosas asociadas a la infección VIH y a progresión de la enfermedad, en una cohorte con predominio del factor de riesgo de adicción a drogas por vía parenteral (ADVP).

Para ello realizamos un estudio prospectivo sobre 1.161 pacientes VIH-1-positivos durante 38 meses. El 74% de los pacientes eran ADVP por sólo un 9% eran homosexuales. La mayoría de los pacientes se encontraban en estadios precoces de la infección VIH al comienzo del estudio (51% en estadio II CDC''86), y con niveles moderados de inmunosupresión, con un contaje medio de 353 linfocitos CD4/mm3. Realizamos historia clínica y exploración detenidas, iconografía, biopsia, contajes de linfocitos CD4/mm3, así como todas las pruebas necesarias para el diagnóstico de las distintas dermatosis.

El 69% (799 enfermos) presentaron algún diagnóstico dermatológico a lo largo del estudio, siendo la dermatitis seborreica y la candidiasis oral los más frecuentes, seguidos de xerosis, toxicodermia, dermatofitosis y erupción papulosa asociada a SIDA. Condiloma acuminado, herpes zoster y herpes simple fueron las infecciones virales más frecuentes. Las dermatosis que se asociaron de forma significativa a estadios avanzados y bajos contajes de CD4 fueron las siguientes: toxicodermia, xerosis, fotodermatosis, alopecia difusa, herpes simple, candidiasis oral, psoriasis, leucoplasia oral vellosa, Molluscum contagiosum, sarcoma de Kaposi, forúnculos, intértrigo candidiásico, foliculitis e infección ungueal por Candida, así como Tinea ungiuum y Tinea pedis/manuum. Las dermatosis asociadas al factor de riesgo homosexual, como el sarcoma de Kaposi y la leucoplasia oral vellosa, fueron raras en nuestro estudio.

Palabras clave: Infección VIH. Dermatosis. Linfocitos CD4+. SIDA.

INTRODUCCIÓN

La pandemia del SIDA supone en la actualidad uno de los mayores problemas de salud tanto en el mundo desarrollado como en el tercer mundo. España es el primer país de Europa en incidencia y prevalencia de SIDA, por lo que este problema sanitario nos afecta especialmente. Es conocida la alta incidencia de manifestaciones cutaneomucosas en los pacientes VIH+, así como su repercusión en calidad de vida y en el rechazo social (1-3).

Aún ignoramos la incidencia real de estas dermatosis en nuestro medio, su relación con el estadio de la infección VIH, grado de inmunodeficiencia, asociación a SIDA y mortalidad, aparición sucesiva de distintas dermatosis en un mismo paciente, relación con serologías y patologías no dermatológicas, así como su resistencia a tratamientos habituales. Tampoco se ha realizado un estudio microbiológico de las diferentes dermatosis infecciosas en un trabajo prospectivo.

Se han publicado varios estudios retrospectivos (3-6) y prospectivos (7-11) sobre la incidencia de las enfermedades cutáneas en la infección VIH. La mayoría se han realizado en países anglosajones, donde predomina la homosexualidad como factor de riesgo principal de la infección por el VIH. Sólo dos de ellos analizan la correlación entre dermatosis y cifras de linfocitos CD4 (6, 8). El trabajo de Goodman y cols. (11) tenía un porcentaje apreciable de ADVP (48%), aunque no realizaron contajes de CD4. En el sur de Europa, España incluida, la ADVP es el factor de riesgo principal en la infección VIH, quedando la homosexualidad relegada a un segundo plano.

Además, estos trabajos se realizaron en poblaciones en estadios tardíos de la infección VIH, siendo por tanto limitados los datos existentes sobre la incidencia y significación de las distintas dermatosis en los estadios precoces de la infección VIH, así como su relación con la progresión de la infección.

El estudio prospectivo objeto de esta tesis doctoral pretende determinar la incidencia de las diferentes dermatosis, su correlación con el nivel de inmunosupresión medida en contajes de linfocitos CD4, así como las diferencias respecto a otros estudios donde, por el contrario, predomina el factor de riesgo homosexual y los estadios tardíos.

MATERIAL Y MÉTODOS

Desde enero a junio de 1993 nos fueron remitidos todos los pacientes VIH-1-positivos que acudían a la unidad de SIDA de nuestro hospital. En la primera visita y previo consentimiento oral, se incluían en el protocolo de estudio, realizándose una primera anamnesis, una exploración física completa, así como la anotación del estadiaje (1986''CDC) (12) y del último contaje de linfocitos CD4. Se revisaban de forma sistemática cada seis meses, o antes si el paciente presentaba cualquier signo o síntoma dermatológico. El número final de pacientes que completaron el estudio 38 meses después de junio de 1993 fue de 1.161. La información demográfica incluía edad, sexo, profesión, estatus social y educacional. Todos eran de raza blanca. Los pacientes bisexuales se clasificaban dentro del grupo homosexual, y los ADVP, que también presentaban otros factores, se clasificaron como ADVP. El ítem «Otros» incluía factores de riesgo inusuales, como, por ejemplo, los tatuajes. El grupo «Desconocido» agrupaba a los enfermos que negaban cualquier factor de riesgo. La respuesta terapéutica se clasificó en curación, respuesta parcial, recidiva/cronificación o sin respuesta.

Realizamos un estudio serológico sistemático que incluía toxoplasma, sífilis y serología hepática. También se recogía la historia actual y pasada de enfermedades de transmisión sexual, así como el uso de preservativo y la existencia o no de pareja estable. Se practicaron todas las pruebas diagnósticas necesarias, incluyendo biopsias y cultivos. Además de la tinción hematoxilina-eosina de rutina, se realizaron tinciones especiales para microorganismos según las necesidades. Los niveles de linfocitos CD4 se medían dentro de las dos semanas siguientes a la visita al dermatólogo.

Toda la información generada se almacenó en una base de datos especialmente diseñada para este estudio y compartida con la unidad de SIDA del servicio de Medicina Interna, con objeto de incluir también toda la información generada por los pacientes en este servicio. En el análisis estadístico empleamos la chi2 y el test exacto de Fisher para las variables cualitativas, mediante estudios de caso-control (12). Las variables cuantitativas se agruparon en intervalos, aplicándose entonces el método anterior. Empleamos las estimaciones del odds ratio para conocer la existencia de asociaciones estadísticamente significativas, estudiando los intervalos de confianza de riesgo relativo mediante el método de Cornfield''s, admitiendo un error tipo alfa de 0,05 para conocer la exactitud de nuestro análisis estadístico (14). Todos los cálculos se realizaron mediante los programas estadísticos EPISTAT y EPIINFO.

RESULTADOS

La edad media de los pacientes fue de 29,5 años, con extremos de 17 y 80 años. Los intervalos de edad y la distribución por sexo se muestran en la tabla I. La distribución por factores de riesgo, incluyendo los antecedentes de contacto sexual con prostitutas y de estancia en prisión también aparece en la tabla I. La adicción a drogas vía parenteral fue el factor de riesgo predominante (73,9%), mientras que la homosexualidad estaba presente sólo en el 8,7%. La mayoría de los pacientes se encontraban en los estadios precoces de la infección VIH al comenzar el estudio (tabla II) y con unos contajes de linfocitos CD4 escasamente descendidos.

La tabla III recoge los diagnósticos dermatológicos más frecuentes durante los 38 meses del estudio, los contajes medios de linfocitos CD4 asociados a estos diagnósticos, la duración media desde la fecha de seroconversión hasta el diagnóstico de la dermatosis y la mortalidad en los pacientes con esos diagnósticos dermatológicos al final del estudio. Las dermatosis más raras se recogen en la tabla IV.

Considerando el género como una variable independiente encontramos una mayor incidencia de aftas, hiperpigmentación de mucosas y alopecia difusa en las mujeres, mientras que en los hombres predominaron las toxicodermias, foliculitis, sarcoma de Kaposi y los abscesos. Al considerar los diferentes factores de riesgo como variables independientes constatamos que los pacientes homosexuales presentaron mayor incidencia de toxicodermia, xerosis, sarcoma de Kaposi, herpes genital, leucoplasia vellosa oral, dermatosis fotoinducidas y candidiasis oral, mientras que en los pacientes ADVP encontramos más sarna y sífilis. Además, la homosexualidad fue el único factor de riesgo asociado a una mayor mortalidad (15%).

DISCUSIÓN

La mayoría de nuestros pacientes se encontraban en estadios precoces de la enfermedad VIH (51% en estadio II) y con contajes de linfocitos CD4 relativamente altos (353 ± 288 cells/mm3). Sólo el 28% desarrollaron SIDA a lo largo del estudio con tan sólo un 8% de mortalidad. Muchas de las diferencias encontradas respecto a los otros estudios publicados (2-11) se deben con toda seguridad a las diferencias en cuanto a la población de nuestro estudio: estadios precoces y predominio de los ADVP (tabla V). Los pacientes con diagnósticos dermatológicos a lo largo del estudio presentaron estadios más avanzados, mayor incidencia de SIDA, menores contajes de linfocitos CD4 y mayor mortalidad (tabla II) que el subgrupo de pacientes sin dermatosis.

El prurito fue el síntoma dermatológico más frecuente, estando presente en dermatitis seborreica, psoriasis, xerosis, erupción papulosa y pruriginosa asociadas al SIDA, foliculitis, prurigo y sarna, así como de forma aislada (prurito sine materie).

La dermatitis seborreica (DS) fue la dermatosis más frecuente (34%), siendo clínicamente más intensa y resistente al tratamiento que en los individuos seronegativos. La localización genital (15% de todas las DS) era más frecuente que en los pacientes seronegativos, más común en los hombres que en las mujeres (p = 9,7 x 10-4), y en los heterosexuales que en los de otros factores de riesgo (p = 5 x 10-4). La incidencia de DS fue mayor conforme avanzada el estadio de los pacientes (incidencia del 30% en los pacientes en estadio II, por un 43% en los de estadio IV (p = 1,7 x 10-4). El contaje medio de linfocitos CD4 en los pacientes con DS (189 ± 155 cells/mm3) fue significativamente menor que el de los pacientes sin dermatosis (436 ± 309 cells/mm3) y se encontraba en un lugar intermedio respecto al de otras dermatosis. Diagnosticamos más DS en los pacientes con tuberculosis, enfermedad por Pneumocystis carinii, y enfermedad por citomegalovirus, mientras que Sadick y cols. encontraron más DS entre los pacientes con enfermedad del sistema nervioso central, especialmente toxoplasmosis cerebral (15). Nuestros pacientes con DS clínicamente más intensa y afectación de más de dos zonas anatómicas presentaban a su vez menores contajes CD4 y estadios más avanzados. Mathes y Douglas (16) y Berger y Stoner (17) también encontraron que los pacientes con mayor inmunosupresión padecían una DS clínicamente más intensa. Wilkler y cols. (18) afirman que la DS asociada a la infección VIH puede tener una patogénesis diferente a la DS de los seronegativos: los individuos sanos (sin DS), y los pacientes VIH positivos con o sin DS tienen menos colonias de Pityrosporum orbiculare que los pacientes VIH negativos con DS (18). Esta hipótesis está en consonancia con los resultados de nuestras biopsias de lesiones de DS, donde no encontramos Pityrosporum orbiculare, así como con el hecho de que los pacientes VIH+ responden mejor a los corticoides tópicos que a los antifúngicos.

La xerosis fue muy común (18%) y se asoció a estadios avanzados de la enfermedad: incidencia del 13% entre los pacientes en estadio II por una incidencia del 51% entre los pacientes en estadio IV. El contaje medio de linfocitos CD4 en los pacientes con xerosis fue bastante bajo (179 ± 132 cells/mm3). Numerosos factores nutricionales pueden contribuir en la patogénesis de la xerosis en estos pacientes, ya que son individuos con considerable pérdida de peso y caquexia (19).

La incidencia de la erupción papulosa pruriginosa asociada a infección VIH (Fig. 1) era bastante alta (9%) y se incrementaba significativamente al avanzar el estadio. Sólo encontramos dos casos de foliculitis eosinofílica comprobados histológicamente, y esta baja incidencia podría deberse a la ausencia de un factor ambiental posiblemente responsable de esta erupción, como un insecto o un fenómeno alérgico (20).

FIG. 1.-Erupción papulosa inespecífica asociada a la infección VIH: lesiones papulosas y escoriadas diseminadas por todo el tegumento.

La psoriasis (4%) también se diagnosticó con más frecuencia en los pacientes en estadios avanzados, siendo las formas en gotas y vulgar las más frecuentes, mientras que el síndrome de Reiter fue muy raro, con sólo cuatro casos.

La candidiasis oral (26%) fue el segundo diagnóstico dermatológico en frecuencia, aumentando significativamente su incidencia al avanzar el estadio: 12% en pacientes en estadio II por un 50% de incidencia entre los pacientes en estadio IV. En otros trabajos la incidencia de candidiasis oral oscila entre el 13% (8) y el 66% (10), dependiendo del estadio de la población del estudio en cuestión. En nuestra serie, la candidiasis oral fue de aparición tardía en la evolución de la enfermedad por VIH (como media 54 meses tras la seropositividad VIH) y se asoció a bajos contajes de linfocitos CD4 (134 ± 117 cells/mm3). Además del muguet, fueron también frecuentes la queilitis angular (4%) y la foliculitis por Candida (2%). El intertrigo candidiásico fue bastante raro (sólo 16 casos) asociándose a inmunosupresión avanzada.

Las diferentes infecciones por dermatofitos alcanzaron una notable incidencia (12,9%), predominando Tinea cruris (5%), Tinea pedis/manum (3,6%) y Tinea unguium (3,6%). Tinea corporis no fue tan común (2,2%), presentándose con frecuencia de forma difusa o como Tinea profunda. Tinea pedis (128 cells/mm3) y unguium (161 cells/mm3) presentaron contajes de CD4 más bajos que Tinea corporis (260 cells/mm3) y tinea cruris (229 cells/mm3). Encontramos predominio de Trichophyton rubrum en Tinea pedis/manuum y Tinea unguium, mientras que Trichophyton mentagrophytes predominó en Tinea corporis y el Epidermophyton flocusum en Tinea cruris.

También fueron numerosos los casos de pitiriasis versicolor diagnosticados durante el estudio (6,4%), presentando el contaje medio de CD4 más alto de todas las dermatosis. Diagnosticamos sólo un caso de criptococosis cutánea, con lesiones tipo Molluscum contagiosum como primera manifestación de SIDA (21) en un paciente con sólo 122 CD4/mm3.

Dentro del apartado de infecciones bacterianas incluimos las foliculitis estafilocócicas (5%), abscesos (5%), sífilis (3%), gonococia (1,8%), forúnculos (1,6%), hidrosadenitis (1,3%), impétigo (1%) y celulitis (0,8%). Staphylococcus aureus es el patógeno cutáneo y sistémico más frecuente en los pacientes VIH adultos (22-23). En nuestro estudio logramos cultivarlo de lesiones cutáneas de 129 pacientes (11,1%), la mayoría de foliculitis y abscesos. También aislamos Staphylococcus aureus en dermatosis sobreinfectadas en 43 pacientes. Identificamos Pseudomona aeruginosa en 44 pacientes y más del 50% de estos cultivos positivos procedían de dermatosis sobreinfectadas.

Fueron las foliculitis las que presentaron el mayor contaje medio de CD4 (357 cells/mm3), lo que induce a pensar que se precisa al menos una moderada capacidad de respuesta inmunológica para que se desarrolle esta reacción folicular a los microorganismos. En el otro extremo, el impétigo y la hidrosadenitis mostraron los contajes medios más bajos, con tan sólo 96 y 112 cells/mm3, respectivamente.

Hemos publicado el primer caso de infección cutánea diseminada por Serratia marcescens, en forma de erupción papulosa generalizada (Fig. 2) que respondió de forma satisfactoria a antibióticos por vía oral (24). También aislamos Serratia marcescens en un paciente con infección ungueal, donde no hallamos ningún otro microorganismo.

FIG. 2.-Perifoliculitis por Serratia marcescens: lesiones papulosas foliculares diseminadas que curaron con antibioterapia oral.

Las infecciones cutáneas virales más frecuentes fueron condiloma acuminado (6,8%), herpes zoster (6,6%) y herpes simple (5,2%), seguidos de Molluscum contagiosum (4,4%), verruga vulgar (4,3%) y leucoplasia oral vellosa (3,2%). El herpes zoster se correlacionó con una cifra media mayor de linfocitos CD4 (286/mm3) y con una aparición más precoz (38 meses tras la seropositividad VIH), mientras que el herpes simple aparecía en enfermos en estadios más avanzados con una media de CD4 de sólo 185/mm3 y una aparición más tardía (46 meses).

Analizando la relación entre las incidencias de herpes simple (HS) y herpes zoster (HZ) en otros estudios (tabla VI), podemos observar una mayor incidencia de zoster en aquellos cuya población VIH+ se encuentra en estadios más precoces (Janier y cols.: HS/HZ = 15/9) y una mayor incidencia de herpes simple en aquellos con poblaciones en estadios más avanzados de la enfermedad VIH (Goodman y cols.: HS/HZ = 22/1).

En nuestro estudio, la incidencia de zoster entre los pacientes en estadio II fue mayor (8%) que entre los pacientes en estadio IV (6%), mientras que la incidencia de herpes simple fue del 0,1% entre los pacientes en estadio II por un 11% en los pacientes en estadio IV.

De estos datos podemos proponer que es necesaria un cierto grado de capacidad inmunológica para la aparición del zoster, mientras que el herpes simple aparece en estadios más avanzados de inmunosupresión. Ambos, el herpes simple como el zoster, pueden considerarse marcadores de mal pronóstico en la enfermedad VIH, ya que ambas dermatosis presentaron significativamente (p = 10-3 y p < 10-6) mayor mortalidad que los pacientes sin estas dermatosis.

En cuanto a las incidencias de condilomas acuminados y verrugas vulgares no encontramos diferencias significativas entre los pacientes en estadio II y los de estadio IV, presentando además unos contajes relativamente altos de linfocitos CD4 (266 ± 189 y 296 ± 247, respectivamente) respecto a las demás dermatosis. Smith y cols. (7) tampoco encontraron que aumentara la incidencia de infecciones por VPH al aumentar el estadio. Así, parece ser que la infección VIH por sí misma, más que el grado de inmunosupresión, predispone a estas infecciones por VPH.

Por otro lado, las lesiones de Molluscum contagiosum aparecían en nuestros pacientes con mayor inmunosupresión (contaje medio de CD4 de 98 ± 102 cells/mm3) y en estadios avanzados de la enfermedad VIH.

Diagnosticamos pocos casos de leucoplasia oral vellosa (3,2%), lesión inducida por el virus de Epstein-Barr y casi siempre asociada a bajos contajes de linfocitos CD4 (cifra media = 158 ± 108 cells/mm3). Pero si sólo consideramos nuestros pacientes homosexuales, la incidencia sube hasta el 9,8%, cifra similar a las publicadas en otros estudios, que oscilan entre el 2% y el 19% (3-4, 7-10, 25-26).

Las neoplasias cutáneas fueron raras en nuestro estudio, predominando el sarcoma de Kaposi (1,8%), seguido del carcinoma espinocelular (0,7%) y la micosis fungoide (0,1%) (Fig. 3). Dieciocho de nuestros 19 pacientes con sarcoma de Kaposi eran homosexuales, subiendo la incidencia hasta el 18% si sólo consideramos los 102 homosexuales de nuestro estudio. La incidencia en otras series con predominio de población homosexual oscila entre el 6% (11) y el 11% (4). Inicialmente, se consideró el sarcoma de Kaposi (SK) como un marcador de mejor pronóstico que las infecciones oportunistas; sin embargo, estudios recientes asocian al SK a una menor supervivencia (27-28). De los resultados obtenidos en nuestro estudio podemos considerar el SK como un marcador cutáneo de mal pronóstico ya que los pacientes con SK presentaron una cifra media de linfocitos CD4 muy baja (104 ± 94 cells/mm3) junto a una de las mayores cifras de mortalidad al finalizar el estudio (31%). En este sentido, Smith y cols. (7) describen cómo de 53 casos de SK, 49 estaban en estadios avanzados en el momento del diagnóstico (Walter Reed del IV al VI), siendo además estos pacientes los que presentaban mayor mortalidad de entre todos los pacientes en estadio IV. Por su parte, Janier y cols. (8) refieren que fueron el SK, Molluscum contagiosum y la candidiasis oral las dermatosis con menores contajes de linfocitos CD4. Sin embargo, Cockerell describe en su artículo (29) que aunque la mayoría de los pacientes con SK tenían contajes bajos de CD4, el SK podía aparecer en cualquier momento en el curso de la enfermedad VIH, y que su desarrollo y extensión no se correlacionaban directamente con el grado de inmunosupresión. No obstante, al final de su artículo, Cockerell señala que, por lo general, el SK era más extenso en pacientes con contajes menores de 200 CD4/mm3.

FIG. 3.-Micosis fungoide en paciente VIH+: mœltiples placas eritematosas en todo el cuerpo.

Nuestros resultados sugieren que el SK necesita cierto grado de inmusupresión para desarrollarse, ya que 13 pacientes tenían contajes menores de 100 cells/mm3 y sólo tres de los 19 pacientes con SK tenían unos contajes de CD4 mayores de 200 cells/mm3.

Llegamos a diagnosticar toxicodermias en el 14% de nuestros pacientes. Coopman y cols. (3) y Smith y cols. (7) encontraron incidencias algo más altas (18%), probablemente debido al estadio más avanzado de su población. También podría influir el predominio del factor de riesgo homosexual en estos estudios, ya que hemos encontrado en nuestra serie asociación significativa (p < 10-6) entre la homosexualidad y la mayor incidencia de toxocodermia.

Los medicamentos responsables fueron en primer lugar las sulfamidas (47%), seguidas de otros antibióticos (22%), antituberculosos (16%), antirretrovirales (17%) y antiinflamatorios no esteroideos (4%). Hasta un 18% de los pacientes con antecedentes de toxicodermia presentaron episodios a diferentes medicamentos. El exantema morbiliforme (75%) fue la forma de presentación clínica más frecuente, seguido de urticaria (11%), síndrome de Stevens-Johnson (4%), necrólisis epidérmica tóxica (4%), prurito (3%), dermatosis fotoinducidas (2%) y vasculitis cutánea (1%). El contaje medio de linfocitos CD4 en los episodios de toxicodermia fue de 186 ± 158 cells/mm3). El estudio Goldstein y cols. (6) es el único prospectivo que aporta una cifra media de linfocitos CD4 en pacientes con toxicodermias (301/mm3), siendo las toxicodermias la segunda dermatosis con mayor contaje de CD4, sólo superada por el herpes zoster. Estos últimos datos sugieren que es necesaria una mínima capacidad inmunológica para el desarrollo de toxicodermias en estos pacientes VIH+.

Urticaria (23 meses), prurito sine materie, acné, dermatitis atópica, toxicodermias, sífilis, foliculitis y herpes zoster fueron las dermatosis más precoces en aparecer tras el diagnóstico serológico de la infección VIH. Por el contrario, el intertrigo candidásico (82 meses), carcinoma espinocelular, infección ungueal candidiásica, psoriasis, Molluscum contagiosum, Tinea unguium, cruris y condiloma acuminado fueron las dermatosis más tardías.

Entre los diagnósticos dermatológicos infrecuentes incluimos la dermatitis de contacto, esclerodermia, crioglobulinemia, granuloma anular, micosis fungoide, perifoliculitis por Serratia marcescens (18), porfiria cutánea tarda, queloides, rosácea y telangiectasias múltiples.

Es conocido que la mayoría de las dermatosis que acontecen en el curso de la infección VIH presentan una mala respuesta terapéutica y un alto porcentaje de recidiva. En nuestra serie, sólo el 13% de los episodios cutáneos curaron, el 15% presentaron una respuesta parcial, el 69% recidivaron o se cronificaron y sólo el 3% no presentaron respuesta alguna a la terapéutica. Los mayores porcentajes de curación correspondieron a la sífilis (69%), toxicodermias (45%), sarna (39%), infecciones bacterianas y Tinea corporis (39%). Por el contrario, la mayoría de las dermatosis presentaron altas tasas de recidiva, especialmente xerosis (89%), candidiasis oral (83%), dermatitis seborreica (81%), Molluscum contagiosum (79%), infecciones candidiásicas y Tinea unguium.

A modo de conclusión, el presente estudio muestra cuán numerosas son las dermatosis que se comportan como marcadores clínicos de progresión de la enfermedad VIH, al asociarse a estadios avanzados de la infección, bajos contajes de CD4, desarrollo de SIDA, y mayor mortalidad. Entre estas dermatosis incluimos: herpes genital, Tinea unguium, Tinea pedismanuum, sarcoma de Kaposi, xerosis, herpes simple, toxicodermias, foliculitis candidiásica, prurito sine materie, Molluscum contagiosum, alopecia difusa, psoriasis, abscesos, verruga vulgar, erupción papulosa inespecífica, foliculitis estafilocócica, hiperpigmentación cutánea, leucoplasia vellosa oral, hiperpigmentación de mucosas (Fig. 4) y dermatitis seborreica.

FIG. 4.-Hiperpigmentación mucosa oral: mujer VIH+ con pigmentación negro-azulada en lengua y mucosa yugal, no relacionada con tratamiento con AZT.

Abstract.--Numerous prospective studies on dermatologic findings in HIV-1 infected patients have been published, mostly in populations with a predominance of homosexuality as the main risk factor for HIV infection. In this study we tried to identify cutaneous diseases associated to HIV-1 infection and disease progression in a cohort with predominance of intravenous drug abuse.

We prospectively examined 1,161 HIV-1-positive patients for 38 months. Intravenous drug abuse was present in 74% while only 9% were homosexual. Patients were in early stages of HIV infection at the begining of the study (51% stage II CDC''86), and with a moderate degree of immunossupresion, with a mean CD4 account of 353/mm3. We took patients'' past and present medical history and performed a complete physical examination, photographs, biopsies and necessary diagnostic procedures. Cutaneous diagnosis was made in 799 patients (69%).

Oral Candida and seborrheic dermatitis were the most common skin disorders, followed by xerosis, drug eruptions, dermatophytosis and papular eruption of AIDS. Condyloma acuminatum, herpes zoster and herpes simplex were the most frequent viral infections. Conditions that have a statistically significant association with avanced stage and low CD4 levels include drug eruptions, xerosis, light reations, diffuse alopecia, herpes simplex, oral candidiasis, psoriasis, oral hairy leukoplakia, Molluscum contagiosum, Kaposi''s sarcoma, furuncles, candidal intertrigo, folliculitis and ungueal infection, as well as Tinea ungium and Tinea pedis/manuum. Dermatoses commonly associated to homosexuality as Kaposi''s sarcoma and oral hairy leukoplakia were rare in our series.

Muñoz Pérez MA. Mucocutaneous manifestations in HIV positive patients. Incidence, clinical, immunologic and histopathologic correlation. A prospective study of 1,161 patients. Actas Dermosifiliograf 1999;90: 11-20.

Key words: HIV infection. Dermatosis. CD4+ lymphocytes. AIDS.

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