Aunque es por todos bien conocida la heterogeneidad de manifestaciones clínicas con la que puede presentarse la sífilis, esta también puede mostrarse con patrones atípicos.
Ya sea por su capacidad de mimetizar otras dermatosis conocidas, por saltarse los patrones clínicos clásicos o por su originalidad clínica, la sífilis en sus formas atípicas puede llevar a confusiones en el diagnóstico, retrasos en el tratamiento y por tanto un alto riesgo de transmisión.
Entre pacientes coinfectados por el VIH se han descrito más frecuentemente casos de sífilis atípica. El hecho de que se trate de una infección venérea cuya incidencia está aumentando en los últimos años, especialmente en pacientes con VIH, hace necesario que los dermatólogos se familiaricen también con estas formas clínicas menos conocidas.
Although the diversity of the clinical manifestations of syphilis is well-known, atypical presentations can also occur. Such atypical presentations are associated with a high risk of transmission as a result of diagnostic confusion and treatment delays owing to the disease's ability to mimic other common skin diseases, deviate from classic clinical presentations, and adopt unique forms. Cases of atypical syphilis have been described most frequently in patients with concomitant human immunodeficiency virus (HIV) infection. Because the incidence of syphilis has been growing over recent years —particularly in patients with HIV co-infection— dermatologists need to be familiar with the less well-known clinical presentations of this venereal disease.
El interés clínico por la sífilis se debe a su gran variedad de manifestaciones clínicas, especialmente las dermatológicas, por las que acertadamente se la ha llamado «la gran simuladora». El resurgir de esta enfermedad en los últimos años hace necesario para las nuevas generaciones de dermatólogos familiarizarse con sus manifestaciones clínicas, especialmente con aquellas que se salen de los patrones clásicos descritos.
El T. pallidum es capaz de penetrar a través de mucosas intactas y/o heridas, para después multiplicarse. Un 30% de las parejas sexuales de pacientes recién infectados desarrollarán la sífilis.
La sífilis continúa siendo un problema en todo el mundo1 y en muchos países, como España, es considerada una enfermedad de declaración obligatoria.
En EE. UU., la incidencia anual desde 2001 ha aumentado progresivamente. Se estima que en 2013 la incidencia de sífilis precoz fue de 5,3 casos por 100.000 habitantes2. En España interesa resaltar el destacable incremento de la incidencia en los últimos años, duplicándose la tasa de incidencia entre 1995 y 20103.
Diversos estudios informan de que el mayor incremento de casos de sífilis ha tenido lugar entre varones con prácticas homosexuales, en gran parte debido a conductas de riesgo (parejas desconocidas, sexo sin protección, promiscuidad y consumo asociado de drogas, especialmente metanfetaminas)4–10.
La infección concomitante por el VIH y T. pallidum es muy prevalente, ya que tienen similares modos de transmisión. Además, la infección de una facilita la adquisición y transmisión de la otra11,12. Las secreciones de las lesiones luéticas son ricas en linfocitos T y células dendríticas. Muchas de estas células expresan correceptores del VIH (CCR5 y DC-SIGN) que podrían explicar la relación epidemiológica entre ambos patógenos.
Cabe destacar que entre hombres homosexuales con sífilis primaria o secundaria, la tasa estimada en EE. UU. de coinfección por el VIH está en torno al 86%13,14. Sin embargo, estas cifras difieren de las publicadas en España en los últimos años, donde la prevalencia de coinfección entre hombres que mantienen sexo con hombres está en torno al 28%15.
Manifestaciones clínicas atípicasEn aquellos casos en los que el paciente no recibe tratamiento adecuado la infección por T. pallidum evoluciona en estadios sucesivos, y cada uno se acompaña de manifestaciones clínicas características. Sin embargo, desde hace años se han ido describiendo casos de sífilis con manifestaciones clínicas poco características de esta infección, y que por ello podemos llamar atípicas (tabla 1). Además de esto existen otras manifestaciones de sífilis que, a pesar de estar bien caracterizadas y ser consideradas típicas, son de aparición infrecuente. La presente revisión se centra en las manifestaciones atípicas de la infección por T. pallidum.
Manifestaciones cutaneas sifilíticas atípicas descritas en pacientes seronegativos (A) y en pacientes coinfectados por el VIH (B)
| A. Manifestaciones cutáneas sifilíticas atípicas | |
|---|---|
| Estadio | Forma clínica |
| Estadio primario | Chancros genitales múltiples Chancro oral pseudotumoral Localizaciones atípicas del chancro |
| Estadio secundario precoz | Forma exclusivamente ganglionar Forma liquen plano-like (posibles formas hipertróficas) Forma micropapular Forma folicular Forma vesicular Forma corimbiforme Forma psoriasiforme |
| Estadio secundario tardío | Forma nodular Forma anular Forma pustular Forma frambuesiforme Forma papulo-escamosa fotodistribuida Forma nódulo-ulcerativa (sífilis maligna)±afectación neurológica |
| Estadio terciario | Gomas sifilíticos de localización atípica Gomas rupioides en pacientes malnutridos |
| B. Manifestaciones sifilíticas atípicas en pacientes con VIH | |
|---|---|
| Estadio primario | Superposición de estadios Chancros genitales múltiples Chancro oral pseudotumoral Forma de neurolúes en estadio precoz Gomas sifilíticos en estadios precoces de la infección |
| Estadio secundario | Superposición de estadios Manifestaciones cutáneas atípicas de secundarismo descritas en A Forma micosis fungoide-like Forma de neurolúes en estadio precoz Gomas sifilíticos en estadios precoces de la infección |
| Estadio terciario | Superposición de estadios Gomas sifilíticos de localización atípica Aortitis sifilítica rápidamente progresiva Neurosífilis asintomática Otosífilis Sífilis ocular |
Entre 2 o 3 semanas después de la infección por el T. pallidum suele aparecer una pápula indolora en el punto de inoculación, que aumenta de tamaño y se ulcera dejando una úlcera genital redonda, indolora y dura. El chancro habitualmente se presenta como una lesión única, por lo que la presentación de la sífilis primaria como chancros múltiples se considera una manifestación atípica (fig. 1).
Entre las formas atípicas descritas, en el dorso de la lengua se han descrito chancros con apariencia pseudotumoral16 (fig. 2). También se ha publicado recientemente un caso de chancro primario en la mano, con linfadenopatías regionales17.
Sífilis secundaria
Este estadio de diseminación del microorganismo en los tejidos, que sigue al chancro primario prácticamente en todos los pacientes no tratados, representa el estadio más florido de la enfermedad. Esta fase secundaria de la sífilis se puede acompañar de síntomas inespecíficos (febrícula, malestar, cefalea, odinofagia, etc.) en el 12% de los pacientes.
Otras formas de presentación clínica infrecuentes, pero específicas del secundarismo, incluyen la iritis, uveítis anterior, osteítis y periostitis18, artritis, glomerulonefritis, hepatitis y síndrome nefrótico19–23.
Las adenopatías generalizadas indoloras están presentes hasta en el 70-85% de los pacientes, acompañando la clínica24. Resulta de interés un caso descrito de sífilis con afectación exclusivamente ganglionar, orientado inicialmente como un linfoma, en el que se demostró la presencia de treponemas mediante técnicas de PCR en los ganglios25.
Entre las formas atípicas de sífilis secundaria precoz se describen casos de liquen plano-like que no suelen ser pruriginosos. Resulta de interés un caso reciente de liquen plano hipertrófico pruriginoso en el que se detectaron treponemas mediante estudios inmunohistoquímicos26.
Otras manifestaciones atípicas de secundarismo precoz incluyen formas micropapulares, foliculares, vesiculares, corimbiformes y psoriasiformes. La sífilis corimbiforme, cuyo nombre procede del término griego kórymbos (cima, racimo de frutos o flores en forma de pirámide), se presenta clínicamente como una placa central rodeada de discretas pápulas en su periferia. Esta forma de presentación atípica se ha descrito en un hombre reinfectado por la sífilis27.
Las formas de sífilis secundaria tardía nodular, anular, pustular, frambuesiforme, nódulo-ulcerativa (o sífilis maligna) y la papuloescamosa fotodistribuida también pueden ser fácilmente confundidas con otros procesos dermatológicos (tabla 2)28.
Manifestaciones cutáneas atípicas de sífilis secundaria y diagnóstico diferencial
| Sífilis nodular | Trastornos linfoproliferativos, infecciones fúngicas profundas, lepra lepromatosa, tuberculosis, sarcoidosis, reacciones de cuerpo extraño, tumores anexiales, tumores de células granulares, escleromixedema, proteinosis lipoide, linfoma, leucemia cutis, histiocitosis |
| Sífilis anular | Liquen plano, lupus eritematoso subagudo, sarcoidosis, infección por micobacterias atípicas, granuloma anular, eritema anular centrífugo, escabiosis (cuando existe afectación de genitales masculinos) |
| Sífilis pustular | Foliculitis, forúnculo, rosácea papulopustular, ectima, lesión primaria de pioderma gangrenoso, acné corticoideo, enfermedad de Behcet, síndrome de Sweet |
| Sífilis frambuesiforme | Verrugas vulgares, pinta, sífilis endémica |
| Lúes maligna | Ectima, ectima gangrenoso, ántrax, pioderma blastomicosis-like, pioderma gangrenoso, infección por micobacterias atípicas, infección fúngica profunda, vasculitis |
| Erupción papuloescamosa fotodistribuida | Lupus eritematoso sistémico, dermatomiositis, lupus eritematoso subagudo, dermatitis seborreica, rosácea, erupción polimorfa lumínica, reacción fototóxica liquenoide |
La sífilis secundaria nodular puede presentarse como placas o nódulos localizados o generalizados simétricos, eritematosos o violáceos. Estas formas en ocasiones pueden adoptar patrones arciformes (fig. 3)29. Las palmas, las plantas, así como las superficies mucosas suelen estar preservadas30. Se han descrito también, presentaciones únicas en el cuero cabelludo, en el dorso de la lengua, en el labio y la aréola mamaria. Los hallazgos histológicos en esta forma clínica son variables y pueden mostrar acantosis, así como infiltrado perivascular y perianexial linfoplasmocitario31. Otros hallazgos posibles incluyen infiltrados liquenoides con degeneración vacuolar de la membrana basal. En ocasiones también se han descrito lesiones histopatológicamente semejantes al pseudolinfoma y al linfoma folicular32. Estas formas se suelen asociar a granulomas no necrotizantes que pueden ser difíciles de diferenciar de los de la sarcoidosis, y en los que pueden aislarse los treponemas33.
La morfología de la sífilis secundaria anular es muy variable (fig. 4). Abarca desde pápulas tenues levemente descamativas hasta formas exofíticas verrugosas que pueden afectar el cuero cabelludo, el tronco y las regiones perioral, perianal y genital. Cuando se presenta en el cuero cabelludo, puede ocasionar alopecia cicatricial. Las localizaciones típicas son las comisuras labiales, el cuero cabelludo, las palmas y las plantas, así como las áreas intertriginosas34.
Resulta de interés la descripción de una forma de sífilis con lesiones concéntricas, delicadas, levemente descamativas, que se asemejan a la tiña imbricada35. Con respecto a la histopatología puede presentar un infiltrado linfocítico liquenoide o perifolicular local acompañado de células plasmáticas. También es posible la presencia de dermatitis de interfase con linfocitos, células plasmáticas y un infiltrado perivascular prominente también linfoplasmocitario. Cuando las lesiones son clínicamente verrugosas la histopatología muestra hiperplasia epidérmica, acantosis irregular, espongiosis y paraqueratosis36. Es posible el hallazgo de reacciones granulomatosas con células gigantes multinucleadas y epitelioides, similares a las de la forma de secundarismo nodular34.
La sífilis secundaria pustulosa es una forma muy infrecuente en la literatura (fig. 5)37–39. Las lesiones primarias están centradas por folículos y se distribuyen simétricamente en la cara, el tronco y las extremidades, con posible afectación palmo-plantar. Estas lesiones dan lugar a la formación de una costra, dejando muchas veces cicatrices o alteraciones de la pigmentación postinflamatorias38. La histopatología puede mostrar colecciones de neutrófilos intrafoliculares o subcórneos junto a necrosis epidérmica focal, e infiltrados linfoplasmocitarios perivasculares37. También se han descrito granulomas no caseificantes37. Por otro lado, los hallazgos histopatológicos pueden limitarse a espongiosis con exocitosis, edema de la dermis e infiltrado linfocítico perivascular.
Se utiliza el término de sífilis secundaria frambuesiforme para denominar a las lesiones vegetantes, ulceradas y queratósicas, a veces húmedas, que suelen aparecer en regiones periorificiales, tronco y extremidades, aunque pueden presentarse limitadas al cuero cabelludo. Esta forma de presentación es muy rara40,41. Aunque puede acompañarse de un componente pustuloso, en estos casos, a diferencia de la sífilis secundaria pustulosa, las pústulas no están centradas en los folículos. Histopatológicamente estas formas presentan acantosis epidérmica con infiltración neutrofílica, así como una marcada infiltración dérmica por células plasmáticas42.
Se ha descrito una forma de sífilis papuloescamosa en áreas fotodistribuidas que puede dar a la piel una apariencia ictiosiforme. El diagnóstico de estas formas de sífilis requiere un alto índice de sospecha (fig. 6).
La sífilis maligna, también llamada sífilis nódulo-ulcerativa (fig. 7) o lúes maligna es una infrecuente pero grave forma de secundarismo que se ha descrito especialmente entre hombres homosexuales coinfectados por el VIH. Por otra parte, no hay que olvidar que se trata de una forma clínica también posible entre inmunocompetentes y heterosexuales con conductas de riesgo43. Se caracteriza por un llamativo cuadro prodrómico (fiebre, escalofríos, cefalea, malestar general, pérdida de peso y adenopatías generalizadas) que se sigue de lesiones diseminadas, irregularmente distribuidas, clínicamente similares a los chancros primarios. Las lesiones inicialmente suelen ser papulares y progresivamente evolucionan a placas ovaladas bien delimitadas ulceronecróticas. Es posible el hallazgo de lesiones en diversos estadios clínicos, así como la afectación de las mucosas. En esta forma de secundarismo, que se puede asociar a síntomas neurológicos, es posible aislar las espiroquetas en el LCR44. Aproximadamente la mitad de los pacientes con lúes maligna tienen alteraciones del LCR, aunque la mayoría no manifestarán clínica neurológica45.
Recientemente se ha publicado un caso de lúes maligna asociada a parálisis de Bell en un paciente inmunocompetente46. Es también de interés un caso de sífilis maligna con afectación ocular en un hombre homosexual seropositivo, en el que no fue posible aislar treponemas con PCR ni con técnicas inmunohistoquímicas47. Estas formas malignas se asocian a la coinfección por el VIH con una frecuencia 60 veces superior que en pacientes no coinfectados48.
En los últimos años el hallazgo del T. pallidum en las lesiones cutáneas mediante estudios de inmunohistoquímica es habitual en los casos de sífilis maligna49.
Por otro lado, aunque clásicamente se ha afirmado que en esta forma clínica los test serológicos suelen ser negativos, en una publicación que recoge 35 casos de lúes maligna desde 1930, destaca la detección de anticuerpos positivos en todos los casos. Además, durante el seguimiento de estos pacientes los títulos no se correlacionaron con la severidad o duración de la enfermedad50.
Los factores que pueden ser de utilidad para identificar una lúes maligna incluyen: títulos de RPR intensamente positivos, reacciones severas de Jarisch-Herxheimer, los hallazgos clínicos e histopatológicos, así como una rápida resolución de las lesiones con tratamiento antibiótico adecuado. Histopatológicamente, la lúes maligna es similar a otras formas de sífilis secundaria. La necrosis epidérmica y un denso infiltrado inflamatorio linfoplasmocitario en la dermis papilar y media, así como un infiltrado perivascular superficial son hallazgos frecuentes. Se han descrito imágenes de reacción por células gigantes multinucleares, así como cambios del endotelio de los vasos dérmicos en forma de inflamación, proliferación y necrosis fibrinoide50.
Gracias a las técnicas de inmunohistoquímica y a la PCR es posible detectar el T. pallidum en muestras de tejidos cuando las pruebas serológicas o el examen microscópico es negativo. Algunos estudios han demostrado que la sensibilidad cuando se combinan estas 2 técnicas está en torno al 92%51.
Sífilis terciariaSe caracteriza por la presencia de escasos treponemas e importante reactividad frente a estos. Al tratarse actualmente de un diagnóstico excepcional, se requerirá un alto índice de sospecha. Las manifestaciones clásicas pueden verse modificadas por la administración de un tratamiento antibiótico por otros motivos.
Las formas clínicas más frecuentes en este estadio son la neurosífilis (especialmente la parálisis general progresiva y la tabes dorsal), la sífilis cardiovascular (especialmente la aortitis sifilítica) y la sífilis gomatosa.
El tamaño de los gomas es muy variable, pero en pacientes malnutridos se han descrito formas severas también llamadas «rupioides».
Cuando los gomas aparecen en órganos internos se manifiestan como masas granulomatosas, que plantearán el diagnóstico diferencial con otras enfermedades, especialmente con la sarcoidosis.
Destaca un caso recientemente descrito de síndrome del seno cavernoso como forma de presentación atípica de goma sifilítico52.
Aunque la neurosífilis se ha considerado una manifestación tardía de la infección, hoy en día se acepta que puede aparecer en cualquier momento de la enfermedad. Recientemente se describió el caso de un paciente seronegativo (para el VIH) con una atípica combinación de parálisis general progresiva, sífilis meningovascular y meningitis sifilítica; el paciente presentó síntomas psicóticos a los que posteriormente se añadieron un estatus epiléptico y un déficit motor de las extremidades53.
Características de la coinfección sífilis–virus de la inmunodeficiencia humanaDesde la epidemia del VIH de los años 80 se han publicado numerosos casos aislados de coinfección VIH-sífilis con manifestaciones clínicas atípicas y agresivas de sífilis correspondientes a cada uno de los diferentes estadios evolutivos de la enfermedad48,54. Recientemente, estudios con un mayor tamaño muestral informan de la presencia de algunas diferencias clínicas entre enfermos de sífilis, según estén coinfectados o no por el VIH, pero concluyen que globalmente las manifestaciones son para la mayoría similares en cada estadio, independientemente de la infección por el VIH55.
En relación con las manifestaciones de sífilis primaria en pacientes con infección por el VIH, aunque habitualmente los chancros son solitarios, se ha descrito con mayor frecuencia entre coinfectados por el VIH el hallazgo de chancros múltiples (fig. 1)54,56.
A pesar de que los síntomas de secundarismo ocurren generalmente entre 3 y 6 semanas después de la resolución del chancro primario, entre individuos coinfectados por el VIH se han descrito múltiples casos de superposición de estadios54. En este sentido no es infrecuente la coexistencia del chancro primario con manifestaciones clínicas de sífilis secundaria.
Entre pacientes con VIH es frecuente el hallazgo de manifestaciones cutáneas prolongadas y severas48, como la lúes maligna y otras formas atípicas. El hecho de que la mayoría de los casos descritos de sífilis maligna en VIH no presenten inmunosupresión grave (se describen habitualmente recuentos de CD4>200 cél/ml)57–59, lleva a la hipótesis de que en estos pacientes pueda existir una disfunción inmunológica más de tipo cualitativo que cuantitativo60. Resulta también de interés el hallazgo en un paciente con VIH de placas micosis fungoide-like, en las que la histopatología demostró un infiltrado granulomatoso no caseificante con células plasmáticas e histiocitos, y en las que se aislaron espiroquetas61.
Con respecto a la neurosífilis el T. pallidum invade el sistema nervioso central (SNC) de forma más precoz y frecuente en pacientes con VIH62. En una serie de 455 pacientes coinfectados por el VIH y sífilis el 13% presentaba sífilis ocular (una forma de neurosífilis) como primera manifestación clínica de la enfermedad63,64.
En cuanto a las manifestaciones clínicas de la sífilis terciaria en pacientes infectados por el VIH de forma atípica se han descrito gomas en el SNC65,66, así como gomas en estadios precoces de infección65. Son también de destacar los casos descritos de aortitis sifilítica rápidamente progresiva entre pacientes seropositivos, algo realmente infrecuente cuando no se asocia a esta infección por el VIH67.
Como ya se ha comentado, en pacientes con infección por el VIH parece haber una invasión más precoz y frecuente del SNC por el T. pallidum. Un estudio propone como factores de riesgo de neurosífilis en pacientes con VIH el recuento de CD4 de <350cél/μl, un título de RPR 1:128 y el género masculino68.
En otro estudio con 117 pacientes portadores del VIH y con neurosífilis, el 33% presentaban una neurosífilis asintomática62. Se han descrito también entre pacientes con VIH casos de otosífilis69 con alteraciones en el LCR.
Entre hombres homosexuales coinfectados por el VIH se han comunicado brotes recientes de sífilis ocular que han originado ceguera. Hoy en día se considera una manifestación de neurolúes más frecuente en el VIH, y parece estar asociada al síndrome de reconstitución inmune63,64,70,71.
En pacientes con coinfección por el VIH el diagnóstico de sífilis se hace del mismo modo que en pacientes seronegativos. Aunque de modo genérico la mayoría de expertos opina que la interpretación de las pruebas serológicas no se ve modificada, ocasionalmente se han visto respuestas serológicas anómalas en pacientes portadores del VIH. Estas respuestas incluyen títulos serológicos inusualmente altos, test con falsos negativos y una seroactividad anormalmente tardía72.
En un estudio con 341 pacientes con sífilis los títulos de RPR fueron significativamente más elevados en los pacientes coinfectados por el VIH que en los no infectados, sin que hubiera diferencias en estadios clínicos entre ambos grupos73. También se han descrito en varias series una mayor frecuencia de falsos positivos en los test reagínicos entre pacientes con VIH72,74.
Sin embargo, y en contraste con lo anterior, en los pacientes con VIH en los que la inmunosupresión es grave son más frecuentes los test treponémicos falsamente negativos75. Si un paciente infectado por el VIH presenta clínica sugestiva de sífilis con test serológicos no reactivos, se recomienda realizar otras pruebas diagnósticas alternativas, como la biopsia de las lesiones cutáneas.
ConclusionesLa sífilis puede presentarse con múltiples manifestaciones cutáneas atípicas que conviene tener presentes en la práctica clínica diaria. La desviación de los patrones clásicos de esta infección, además de suponer un reto diagnóstico, conlleva el riesgo de un retraso terapéutico.
Entre pacientes coinfectados por el VIH es frecuente el hallazgo de manifestaciones cutáneas prolongadas y graves, así como de formas atípicas.
Teniendo en cuenta la elevada tasa de coinfección por el VIH, y por tanto de inmunosupresión, las manifestaciones clínicas atípicas pueden facilitar la propagación de ambas infecciones.
El continuo incremento de esta infección en los últimos años, especialmente en personas con conductas de riesgo, debe llevar a una actitud vigilante, manteniendo un alto índice de sospecha ante formas clínicas atípicas y/o refractarias a los tratamientos previamente prescritos.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Queremos agradecer al Dr. Agustín España su colaboración en la realización de esta revisión.
