Las malformaciones venosas son malformaciones vasculares de bajo flujo presentes desde el nacimiento, aunque en ocasiones no se hacen clínicamente evidentes hasta varios años después. Clínicamente se manifiestan como masas blandas de coloración azul o violácea, no pulsátiles y fácilmente compresibles a la palpación. La afectación intraoral no es infrecuente y puede asociarse a sangrado, ulceración, dolor, dificultad para la deglución, obstrucción de la vía aérea o deformación facial1,2.
El abordaje clásico de estas lesiones incluye la escleroterapia y la cirugía aunque, en ocasiones, pueden ocasionar una deformidad importante, dolor prolongado, necrosis cutánea, daño neural o toxicidad sistémica. Debido a ello se han empleado diversos láseres como el de CO2, argón o diodo, combinado o no con radiofrecuencia3 y, recientemente, el alejandrita2 o el Nd:YAG de pulso largo4,5, siendo considerado este último como el láser de referencia para esta patología.
A continuación presentamos el caso de un varón de 16 años con una tumoración de coloración azulada, de consistencia blanda y compresible situada en mucosa yugal derecha, labio inferior y mitad de la lengua correspondiente a ese mismo lado (fig. 1). El paciente refiere presentar dicha lesión desde el nacimiento con aumento progresivo del tamaño a lo largo de los años. El eco-Doppler confirma la existencia de una malformación vascular de bajo flujo. Con el diagnóstico de malformación venosa, y debido a la dificultad para la deglución y la importante deformidad estética asociada, se decide el tratamiento mediante la aplicación secuencial de láser de colorante pulsado (LCP) y de Nd:YAG (Cynergy con Multiplex©, Cynosure, Westford, MA, EE.UU.).
A lo largo de 10 meses el paciente recibió 7 sesiones de tratamiento consistentes en la aplicación de LCP con una longitud de onda de 595nm seguido, tras un segundo de retraso, por láser de Nd:YAG con una longitud de onda de 1.064nm. Los parámetros empleados fueron los siguientes: 7mm de tamaño del spot, 10ms de pulso y 10J/cm2 de fluencia con el LCP, y 15ms y 70J/cm2 con el Nd:YAG. Durante todo el tratamiento se empleó un sistema de enfriamento mediante flujo de aire preenfriado (Cryo5©, Zimmer Medizinsysteme GmbH, Neu-Ulm, Germany) a su máximo nivel.
Se efectuó un tratamiento lento y progresivo con el fin de evitar un edema lingual que pudiese comprometer la vía aérea, además de la administración de 20 a 40mg de metilprednisolona intramuscular durante las primeras sesiones. Fue necesaria la infiltración anestésica de la lesión con mepivacaína al 2% previa al tratamiento con láser, excepto en las dos últimas sesiones, que no se precisó anestesia. En las zonas tratadas se pudo objetivar un edema moderado sin datos de compromiso respiratorio, no se presentaron otras reacciones adversas reseñables. Tras 8 meses de finalizar el tratamiento se puede apreciar una marcada disminución del tamaño de la malformación venosa, con una resolución completa en algunas zonas (figs. 2 y 3).
La aplicación secuencial de LCP con una longitud de onda de 595nm, seguido por láser de Nd:YAG con una longitud 1.064nm, se ha demostrado eficaz en el tratamiento de algunas malformaciones capilares resistentes al tratamiento convencional con LCP6,7. Igualmente se han comunicado buenos resultados en el tratamiento de malformaciones venosas situadas en tórax, cuello o región palpebral8,9. La respuesta obtenida es debida a que la aplicación secuencial de ambos láseres alcanza estructuras a distintos niveles dérmicos, ya que el LCP tiene una penetración aproximada de 1mm mientras que el Nd:YAG suele alcanzar los 5 o 6mm profundidad. Por otro lado la utilización del LCP en primer lugar permite que la oxihemoglobina, presente dentro de los hematíes, sea reducida a metahemoglobina, lo que incrementa la absorción de la misma hacia el Nd:YAG entre 3 y 5 veces, permitiéndonos disminuir la fluencia del mismo con la consiguiente reducción del dolor y el edema asociados8–10. De este modo somos capaces de reducir considerablemente los efectos adversos asociados a la utilización del Nd:YAG de manera aislada, ya que el uso de fluencias mayores conlleva el riesgo de aparición de atrofia o cicatrices antiestéticas.
El láser de Nd:YAG de pulso largo presenta gran efectividad para el tratamiento de la malformaciones venosas orales como reportaron Yang HY et al5, con una resolución de las mismas tras 1 a 3 sesiones. No obstante, y al tratarse de un procedimiento más doloroso, se precisó en todas las ocasiones de infiltración anestésica y, en el caso de niños, de anestesia general. Igualmente se notificaron casos de necrosis, ulceración y atrofia secundaria al tratamiento.
Consideramos que la aplicación secuencial de LCP seguido de Nd:YAG es una buena alternativa terapéutica para las malformaciones venosas, debido a la buena respuesta obtenida y al mejor perfil de seguridad y efectos adversos que presenta respecto a otros láseres. No obstante, se precisan nuevos estudios y un ajuste de los parámetros empleados con el fin de optimizar su eficacia.
