Actas Dermosifiliogr., 1998;89:239-246

ESTUDIOS CLÍNICOS Y DE LABORATORIO

Los nevos melanocíticos adquiridos de tronco y extremidades. Con especial referencia al nevo de Unna 1

MARTA DEL CERRO HEREDERO

EVARISTO SÁNCHEZ YUS

GIL RODRÍGUEZ CARAVACA*

MARÍA RUEDA GÓMEZ-CALCERRADA

MARTA HERRERA SÁNCHEZ

Departamento de Dermatología.

*Servicio de Medicina Preventiva.

Hospital Universitario San Carlos.

Facultad de Medicina.

Universidad Complutense.

Madrid.

Correspondencia:

MARTA DEL CERRO HEREDERO.

C/ Rocinante, 6, 3.° dcha.

28034 Madrid.

Aceptado el 9 de enero de 1998.

1. Este estudio ha sido financiado con una Ayuda de Investigación (97/0231) de Fondo de Investigación Sanitaria del Instituto de Salud Carlos III.

Resumen.--En un estudio anterior hemos publicado la primera parte de un estudio sobre nevos melanocíticos adquiridos en el que nos ocupábamos fundamentalmente del nevo de Miescher. En esta segunda parte estudiamos los nevos melanocíticos adquiridos (excluído el nevo azul) de tronco y extremidades (excluidas palmas, plantas y genitales) centrándonos en el nevo de Unna.

Hemos clasificado histológicamente, siguiendo los criterios de Ackerman y Magaña-García, 463 biopsias-extirpación consecutivas y hemos realizado un estudio de los caracteres histopatológicos más significativos de los 177 casos de nevo de Unna comparándolos con los hallados en el nevo de Miescher del artículo anterior.

Mostraban la arquitectura del nevo de Unna el 40% de los del tronco y el 23% de las extremidades. Junto a su carácter exofítico y limitado a la dermis adventicial (en el 38% de los casos había un manguito de células névicas rodeando un folículo piloso central) destacaba la rareza con que se encontraban nevocitos multinucleados, diferenciación neuroide, lipomatización y foliculitis subnévica, datos todos ellos mucho más frecuentes en el nevo de Miescher. Por otro lado, la presencia de nidos radiales y de espacios tapizados por células névicas eran claramente más frecuentes y característicos del nevo de Unna. A diferencia del nevo de Miescher, en que no se encontraron nidos junturales en las lesiones de pacientes mayores de 20 años, en el nevo de Unna no se halló relación ninguna entre este dato histológico y la edad del paciente.

Concluimos que en sus características esenciales, los nevos de Miescher y Unna, pese a ser ambos nevos intradérmicos, muestran caracteres contrapuestos de tal modo que si uno de ellos se considera típico, el otro será un nevo atípico.

Palabras clave: Nevo melanocítico adquirido. Nevo de Unna. Nevo de Miescher. Nevo melonocítico intradérmico.

Abstract.--In a previous article, we have published the first part of a work about acquire melanocytic nevi, studying mainly the Miescher''s nevus. In this second part we have studied acquire melanocytic nevi (except blue nevus) on the trunk and limbs (except palms, soles and genitalia), focused on the Unna''s nevus.

We have applied the histological classification of Ackerman and Magaña-García in 463 consecutive nevi and we have made a detailed histopathological study of the 177 Unna''s nevi, comparing them with the Miescher''s nevi.

40% of the nevi on the trunk and 23% of the nevi on the limbs were of the Unna''s type. All of them were exofitic lesions affecting only the adveticial dermis (in 38% of them there were nevus cells around a central hair follicle). Multinucleated nevus cells, neuroid differentiation, lipomatization, and subnevic folliculitis were rare (all of these charateristics were more frequent in Miescher''s nevi). On the other hand, radial nest of nevus cells and pseudovascular spaces lined by nevus cells were more frequent in Unna''s nevi. In Miescher''s nevus juncional nests were not found in people older than 20, but in Unna''s nevus there was no relationship between this date and the age of the patient.

We conclude that although Miescher''s and Unna''s nevi are both intradermal nevi, they have so opposed features that if one of them is consider a typical nevus, the other one would be and atypical one.

Del Cerro Heredero M, Sánchez Yus E, Rodríguez Caravaca G, Rueda Gómez-Calcerrada M, Herrera Sánchez M. Acquired melanocytic nevi of the trunk and extremities. With special study of Unna''s nevus. Actas Dermosifiliograf 1998;89:239-246.

Key words: Acquired melanocytic nevus. Unna''s nevus. Miescher nevus. Intradermal melanocytic nevus.

INTRODUCCIÓN

En un artículo anterior hemos publicado la primera parte de un amplio estudio que estamos realizando sobre los nevos melanocíticos adquiridos (1). En él nos ocupábamos de las peculiares características clínicas e histopatológicas del llamado nevo de Miescher, a propósito de un estudio de los nevos melanocíticos adquiridos de cabeza y cuello. Veíamos allí cómo si el nevo de Miescher era el nevo melanocítico de la cara por excelencia, el nevo de Unna era muy frecuente en cuello y cuero cabelludo.

En la segunda parte de este estudio nos ocupamos de los nevos melanocíticos adquiridos (excluido el nevo azul) de tronco y extremidades (excluidas palmas, plantas y genitales) y hacemos un estudio histopatológico detallado de los nevos melanocíticos tipo Unna de estas localizaciones, en gran parte paralelo al que hicimos con el nevo melanocítico tipo Miescher de la cara.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se han estudiado 463 casos consecutivos de nevo melanocítico adquirido (excluido el nevo azul) localizados en tronco y extremidades (excepto palmas, plantas y genitales). En todos ellos la extirpación era completa, desechándose las lesiones en las que se aplicó la técnica del afeitado. Los cortes fueron teñidos con hematoxilina-eosina. De todos los casos se conocían, al menos, la edad y sexo del paciente, la localización de la lesión, y el tiempo aproximado de evolución. La clasificación histológica fue realizada, en general, siguiendo los criterios de Ackerman y Magaña-García (2). A diferencia de estos autores, hemos considerado el nevo de Reed como un subgrupo aparte. En el apartado «otros» incluimos los nevos junturales y compuestos que están siendo objeto de otro estudio paralelo (tabla I). Hemos definido el nevo de Unna como un nevo melanocítico predominantemente intradérmico cuyas células névicas ocupan tan sólo la dermis adventicial y que carece de nidos junturales o hiperplasia lentiginosa en la epidermis circundante.

Hemos llevado a cabo un meticuloso estudio de la histopatología de los 177 casos consecutivos de nevo de Unna, en parte paralelo al anteriormente publicado sobre el nevo de Miescher (1), y en parte teniendo en cuenta otros caracteres histológicos propios del nevo de Unna (tabla II).

RESULTADOS

En la tabla I puede verse la distribución de cada uno de los tipos de nevo melanocítico adquirido en tronco y extremidades. Cabe destacar la elevada frecuencia del nevo de Unna en tronco (40%) aunque menor que el grupo de los nevos junturales y compuestos (58%). También estos últimos son los más frecuentes en las extremidades (40%) frente al 23% de los nevos de Unna. Llama la atención la frecuencia similar (22%) del nevo de Reed. El nevo de Miescher es raro en tronco y miembros, incluso más que el nevo de Spitz. La tabla III muestra la distribución de los 177 nevos de Unna en las localizaciones estudiadas en este trabajo.

Los 177 nevos de Unna correspondían a 162 pacientes. De todos ellos sólo 28 (17%) eran varones. La edad en el momento de la intervención oscilaba entre 9 y 73 años, con una mediana de 30, una media de 31,3 y una desviación estándar de ± 11,4.

La tabla II muestra la frecuencia de las características histológicas de los 177 nevos de Unna de tronco y extremidades.

En primer lugar, hay que señalar que todos los nevos eran lesiones exofíticas (Fig. 1 y 2). Pero tanto la disposición en el espacio de esta elevación como las características de la epidermis que la recubría eran variables, y el estudio de ambas nos permitió clasificar todos los casos en cuatro tipos arquitecturales según cuál fuese su configuración predominante. Las denominamos papilomatosa, verrugosa, horizontal,y semiesférica. la primera configuración consistía en una formación exofítica de predominio vertical tapizada por una epidermis ondulada (Fig. 1). En la configuración verrugosa había un crecimiento de finas crestas que se anastomosaban en red mientras que las invaginaciones de la superficie papilomatosa se llenaban de láminas córneas remedando la estructura de una verruga seborreica (Figs. 2 y 3). En la configuración horizontal se incluyeron todos los nevos en los que predominaba claramente este eje, prescindiendo de que la superficie epidérmica fuese lisa o ligeramente ondulada (Figs. 2 y 3). Por último, la configuración semiesférica definía un grupo de lesiones en las que no predominaba ningún eje y que tenían una superficie epidérmica lisa (Fig. 4A). Las configuraciones papilomatosa (35%) y verrucosa (34,5%) predominaban en casi el mismo número de nevos, mientras que la horizontal (17%) y la semiesférica (13,5%) fueron menos frecuentes.

El 50% de los casos tenían algún folículo pilosebáceo en el seno de la proliferación o en la dermis reticular inmediatamente subyacente. En muchos casos (38% del total de nevos de Unna) las células névicas se extendían profundamente en forma de manguito perfectamente delimitado de la dermis reticular, circundando a un folículo piloso terminal situado en el centro de la lesión, como formando el eje o «mango» de la porción exofítica del nevo (Figs. 3 y 4). Es decir, que las células névicas no sólo ocupaban la dermis superficial expandida, sino también la dermis adventicial perifolicular. El 2% de los nevos tenían dos «mangos» que delimitaban terceras partes verticales de la lesión. En casi todos los casos (97%) se apreció una maduración en profundidad de los nevocitos, aunque ésta no era habitualmente muy marcada. En el 40% de los nevos existía una banda superficial libre de células névicas entre la epidermis y los nevocitos más superficiales (Fig. 5), mientras que en el 43,5% se encontraron nidos de melanocitos en la unión dermo-epidérmica de la epidermis inmediatamente por encima del nevo. En ninguno había tales nidos en la epidermis circundante ni en los folículos pilosebáceos situados en el seno del tumor (nunca se estudiaron más de 10 cortes de cada lesión). Cabe destacar que dos de los casos con nidos junturales pertenecían al paciente de menor (9 años) y al de mayor (73 años) edad de la serie, es decir, que no se encontró ninguna relación valorable entre presencia o ausencia de nidos junturales y menor o mayor edad del paciente. En 46 nevos había nevocitos multinucleados en las zonas superficiales, aunque en ningún caso fueron muy abundantes. Cincuenta nevos (28%) tenían áreas de diferenciación neuroide en sus zonas más profundas. Solamente 10 casos (6%) presentaban adipocitos en escaso número entre las células del tumor. En un único nevo se hallaron restos de foliculitis subnévica. Datos característicos del nevo de Unna, que no habían llamado nuestra atención en el de Miescher, eran la disposición radial de los nidos de melanocitos (Figs. 4A y 6A), así como la existencia de espacios pseudovasculares tapizados por las propias células névicas (Fig. 6). Los nidos radiales fueron encontrados en 72 casos (41%), pero sólo eran muy abundantes en cuatro nevos. Los espacios pseudovasculares aparecieron en 98 nevos (55%), siendo especialmente llamativos en 13 lesiones.

FIG. 1.--Nevo de Unna, patrón papilomatoso. Destaca el eje mayor vertical y el aspecto monomorfo, en sábana, de sus células, las cuales respetan la dermis reticular. Nohay nidos junturales en la epidermis circundante.

FIG. 2.--Nevo de Unna, patrón verrugoso-horizontal. Destaca la superficie que recuerda la de la verruga seborreica y la perfecta delimitación de las células névicas a la dermis superficial. No hay nidos junturales en la epidermis circundante.

FIG. 3.--Nevo de Unna, patrón verrugoso-horizontal. Destaca la superficie que recuerda la de la verruga seborreica y la perfecta delimitación de las células névicas a la dermis superficial. También se halla afectada la dermis adventicial perifolicular en forma de manguito. No hay nidos junturales en la epidermis circundante.

FIG. 4.--A. Nevo de Unna, patrón semiesférico, ligeramente papilomatoso. Destaca el manguito perifolicular central. En B se aprecia perfectamente la delimitación entre la dermis adventicial llena de células névicas y la dermis reticular libre de ella.

FIG. 5.--En esta zona correspondiente a un nevo de Unna destaca el carácter monomorfo, en sábana, de las células névicas y una banda dérmica libre de ellas que las separa de una epidermis aparentemente normal.

FIG. 6.--A. Nevo de Unna en el que destaca la disposición radial de los nidos intradérmicos de las células névicas que convergen hacia el mango perifolicular remendando una imagen en abanico. B. Detalle de los nidos radiales en los que destaca además la existencia de cavidades tapizadas por células névicas como puede observarse, a mayor aumento, en C. En D se aprecia un detalle de la parte derecha de A donde existe edema y vasos dilatados, tanto hemáticos como linfáticos. Se diferencian perfectamente de la pseudoluces tapizadas por células névicas de B y C.

DISCUSIÓN

Los datos presentados en la tabla I reflejan que, si exceptuamos algún nevo de Spitz intradérmico, casi todos los nevos melanocíticos intradérmicos de tronco (99%) y extremidades (82%) son nevos de Unna, y que casi todos los nevos de Unna de esas zonas se localizan en tronco (92%), siendo raros, aunque no excepcionales, en miembros (8%). Sin embargo, los nevos de Miescher, tan frecuentes en cara, son excepcionales en estas zonas (el 0,5% de los nevos de tronco y el 5% de los de extremidades). Es decir, que el nevo de Unna se localiza principalmente en tronco, cuello y cuero cabelludo (por ese orden). Esto coincide con lo hallado por Ackerman y Magaña-García en 100 nevos de Unna (2).

En nuestro trabajo anterior ya se comentó que el nevo de Unna y el de Miescher son arquitectónicamente contrapuestos (1), pues el primero es casi totalmente exofítico, excepto el mango, y el segundo casi totalmente endofítico, pues siempre hace más o menos relieve sobre la superficie cutánea. Dejando a un lado la configuración, ya detallada en el apartado anterior, otra diferencia que enseguida llama la atención entre estos dos tipos de nevos es la presencia de folículos pilosebáceos en su interior. Así como el 100% de los nevos de Miescher de la cara los tenían, sólo los hemos detectado en el 50,3% de los de Umma, incluyéndose en este grupo a las lesiones con «mango». Este fenómeno es debido a que la gran mayoría de los nevos de Miescher se localizan en la cabeza, donde el número de folículos es mayor que en el tronco (3). Cabe destacar que en siete casos (4%) de nevo de Unna había numerosas glándulas sebáceas hipertróficas en su seno. Sería un caso particular de inducción, ya observada por Requena y cols. (4).

Uno de los aspectos de este nevo que más llamaba nuestra atención era su forma de madurar. Aunque en casi todos los casos (97%) se apreciaba una progresiva disminución del tamaño celular de la superficie a la profundidad ésta era muy suave y rara vez se veía la supuesta estratificación en células A, B y C del nevo de Miescher. En nuestra serie de nevo de Unna las células linfocitoides únicamente fueron observadas en el 13,5% de los casos, y las células neuroides en el 28%, y casi siempre en escaso número, frente al 75% de los nevos de Miescher (1). Asimismo los nevocitos multinucleados, tan frecuentes (88%) y abundantes en el nevo de Miescher (1), sólo se observaron en el 43% de los nevos de Unna, y siempre en escasa cantidad. Es decir que, como norma general, la citología del nevo de Unna es mucho más uniforme que la del nevo de Miescher. La maduración en profundidad no suele ser un hecho llamativo, e incluso en cinco casos estaba ausente. Sin embargo, en la disposición arquitectural del nevo de Unna nos llamaron la atención dos características peculiares: una tendencia a la disposición vertical o radial de los nidos intradérmicos de melanocitos, y la presencia de espacios de aspecto angiomatoso, pero tapizados por las propias células névicas. Los primeros, a pesar de estar considerados como bastante típicos (2), estaban presentes únicamente en el 41% de los nevos, y lo hacían de manera escasa, y con preferencia por las áreas laterales de las lesiones, dejando una zona central con nidos más redondeados. Sin embargo los espacios, que tampoco eran numerosos, se localizaban fundamentalmente en dermis media, sin predilección por las áreas centrales o laterales. Estos dos elementos no son habituales en el nevo de Miescher (1). Asimismo la presencia de adipocitos en el interior del nevo era mucho más escasa que en el de Miescher (1), al igual que el fenómeno de foliculitis subnévica, que sólo se vio en una lesión, probablemente por la escasez de folículos pilosebáceos terminales.

Se ha postulado que los nevos forman un espectro que va desde los puramente junturales hasta los puramente intradérmicos, con gradaciones entre ellos que probablemente representaría distintas fases de su evolución biológica (5). Ante una hipótesis como ésta sería esperable encontrar que los nevos con nidos junturales se correspondieran con los pacientes más jóvenes. La mayoría de los nevos de Unna estudiados con nidos junturales pertenecían a pacientes de edades comprendidas entre los 20 y los 40 años, lo cual no es significativo pues en este intervalo de edad se encontraba la mayor parte de nuestra muestra. Sin embargo vale la pena señalar que individuos de 44, 50, 51, 56 y 73 años presentaban nidos junturales en sus respectivas lesiones. Esto contrasta claramente con lo hallado en los nevos de Miescher en que ninguna lesión de pacientes con más de 20 años tenía nidos junturales (1). En general en el nevo de Unna, los casos con nidos junturales se correspondían con aquellos en los que no existía banda superficial libre, aunque algunos nevos se hallaban tan cerca de la epidermis que aun no habiendo nidos junturales tampoco existía banda. En 17 casos se detectó la presencia de ambas (nidos y banda dérmica libre), junto con una epidermis lentiginosa.

Al mismo tiempo que cuantificábamos los rasgos generales del nevo de Unna, fuimos observando muchos otros datos que aparecían en una o varias lesiones, pero de forma anecdótica, no significativa. De todas ellas merece la pena destacar por su frecuencia la presencia de edema en el estroma en 10 nevos (6%).

En resumen, el nevo de Unna es un nevo melanocítico intradérmico, exofítico, que sólo afecta a la dermis adventicial y sin ningún indicio de halo juntural (entendiendo por halo la presencia de nevocitos junturales en los alrededores del nevo). En su morfología unas veces predomina el eje vertical y otras el horizontal; otras, ninguno de ellos. La superficie suele ser papilomatosa, más raras veces lisa. A menudo la epidermis tiene crestas lentiginosas (Fig. 7). A veces, estas crestas son largas y anastomosadas en red mientras que las invaginaciones de la superficie papilomatosa se llena de láminas de queratina; es decir que se va produciendo una epidermis que sólo difiere de una verruga seborreica en que faltan las masas basaloides. En cuanto a las células névicas, son bastante monomorfas, casi siempre encuadrables en el tipo A, pero hay una suave disminución de su tamaño desde la superficie hacia la profundidad, aunque a veces forman una gran sábana homogénea (Figs. 1 y 5) y, lo que es más frecuente, otras veces se agrupan en grandes nidos radiales. A menudo hay una banda dérmica superficial que separa la epidermis de las células névicas, pero muy frecuentemente esta separación es mínima, pese a lo cual no se hallan nidos junturales (Fig. 7). Muchas veces la lesión está centrada por un folículo pilosebáceo terminal, rara vez por dos, los cuales están paralelos y equidistantes entre sí y con los bordes de la lesión. Alrededor de los mismos se extiende la masa de células névicas formando un manguito perifolicular, circunscrito a la dermis adventicial. Nunca se encuentra proliferación de melanocitos en las vainas externas de tales folículos. Tampoco se ve casi nunca foliculitis. A veces hay inducción de glándulas sebáceas en el seno del nevo. Son raros los nevocitos multinucleados y excepcional la presencia de adipocitos. Por el contrario, un dato que parece característico, aunque no constante, del nevo de Unna es la presencia de espacios pseudovasculares tapizados por células del nevo.

FIG. 7.--En estos dos detalles de la figura 4A se aprecian diversas características del nevo de Unna como: los espacios pseudovasculares y el aspecto difuso de las células névicas intradérmicas que no respetan una banda dérmica superficial pese a lo cual no hay nidos juntural es sino más bien una epidermis lentiginosa.

También hemos ido viendo cómo la mayor parte de estas características son bastante distintas, si no totalmente contrapuestas a las del nevo de Miescher. De aquí que nos llame la atención la propuesta de la Conferencia de consenso sobre melanoma de HNI de cambiar el término nevo displásico por el de nevo atípico (6). Esto presupone que los nevos melanocíticos son los típicos. Pero aquí vemos que los dos principales representantes de esos «demás nevos» son cada uno la imagen opuesta del otro, de tal modo que si consideramos que el nevo de Miescher es un nevo típico, el de Unna será un nevo atípico y viceversa. Y qué decir del presunto carácter típico del nevo de Spitz y del nevo de Reed. Aunque ése será el tema de nuevos artículos, podemos adelantar que, en ausencia de un nevo melanocítico típico es difícil definir un nevo melanocítico como atípico.

BIBLIOGRAFÍA

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