El liquen plano (LP) erosivo plantar, también conocido como ulcerativo o ampolloso, fue descrito por Cram et al. en 1966 como una variante infrecuente de LP, que puede afectar a mucosas, palmas y plantas1. Clínicamente se caracteriza por la presencia de placas eritematosas y ulceradas de curso extremadamente crónico y resistente a todo tipo de tratamiento.
Una paciente de 84 años de edad, con antecedentes personales de hipertensión arterial, fibroesclerosis valvular aórtica y poliartrosis en tratamiento con paracetamol, ácido acetilsalicílico, atorvastatina, y candesartan/hidroclorotiazida desde hacía varios años, acudió a la consulta por la presencia de una lesión ulcerada en el pie derecho de 6 meses de evolución, muy dolorosa y que le dificultaba la deambulación. A la exploración presentaba una placa ulcerada de 4×5cm de diámetro localizada en la superficie medial del talón derecho, con tejido de granulación en el fondo, así como áreas cubiertas de epitelio blanquecino y macerado. En el dorso del primer dedo del mismo pie tenía otra úlcera de las mismas características (figs. 1 y 2). El resto de la exploración dermatológica demostró la presencia de retículo blanquecino en la mucosa yugal y pterigium de varias uñas de las manos. Además, presentaba alopecia total del cuero cabelludo que había coincidido con la pérdida de las 10 uñas de los pies 6 años antes. No tenía alopecia de las cejas, pestañas, axilar o pubiana ni otras alteraciones cutáneas. El estudio analítico, incluyendo función hepática y serologías de VHB y VHC, fue estrictamente normal. La biopsia cutánea demostró hiperqueratosis ortoqueratósica marcada, acantosis e infiltrado linfocitario en banda en dermis superficial, sin melanófagos y acompañada de papilas dérmicas espiculadas y daño vacuolar en la interfase compatible con LP (fig. 3).
Con el diagnóstico clínico-histopatológico de LP erosivo plantar se inició tratamiento con prednisona oral a dosis de 1mg/kg/día. Dos meses después las lesiones ulceradas cicatrizaron, continuando con una pauta descendente durante 6 meses hasta la suspensión del tratamiento sistémico, e iniciando entonces clobetasol propionato 500 mcg/g tópico durante un mes más. La paciente se ha mantenido asintomática 24 meses desde de la suspensión del tratamiento.
El LP erosivo plantar es una forma poco frecuente de LP que afecta sobre todo a personas de edad avanzada. Las lesiones se inician con la aparición de eritema y ampollas en los pies que evolucionan a erosiones y úlceras intensamente dolorosas e incapacitantes. Se localiza sobre todo en talones, pero puede afectar a la totalidad de la superficie plantar e incluso a la superficie dorsal de los dedos2. El cuadro completo se acompaña de la pérdida total de todas las uñas de los pies.
El LP erosivo plantar puede presentarse de forma aislada o asociado a una alopecia cicatricial de cuero cabelludo, así como de alopecia difusa axilar y pubiana. En muchas ocasiones aparece acompañado de lesiones de LP típicas1. Es importante un seguimiento de estas lesiones, ya que se ha descrito el desarrollo de carcinomas espinocelulares sobre las mismas3, así como un caso de siringofibroadenoma ecrino4.
Se han publicado otras numerosas asociaciones anecdóticas entre LP erosivo plantar y enfermedades autoinmunes5 como la diabetes mellitus, el síndrome de Sjögren, la cirrosis biliar primaria, la tiroiditis autoinmune, la artritris reumatoidea y otras alteraciones como hipergammaglobulinemia, hipocomplementemia, y hepatopatías crónicas de origen infeccioso. Aunque se acepta que la respuesta inmune celular juega un papel primordial en la patogénesis del LP, sigue desconociéndose la etiopatogenia del LP erosivo.
Un rasgo característico de esta enfermedad es su cronicidad y su resistencia al tratamiento, tanto tópico como sistémico, por lo que se han propuesto numerosas opciones terapéuticas. Entre los tratamientos locales se han utilizado con resultados variables los glucocorticoides de alta potencia, los retinoides, el acetónido de triamcinolona intralesional, la ciclosporina tópica6 y el baño-PUVA7. Recientemente se ha demostrado la eficacia del tacrolimus tópico al 0,1%, dos veces al día en la afectación de mucosas8.
Entre los tratamientos vía oral se han utilizado glucocorticoides sistémicos, dapsona, etretinato, ciclosporina, micofenolato de mofetil, factor de crecimiento derivado de las plaquetas, griseofulvina y talidomida. La heparina de bajo peso molecular a bajas dosis, 3mg a la semana por vía subcutánea, ha demostrado buena respuesta tras 4 a 13 semanas de administración, actuando como inhibidor de la reacción de hipersensibilidad tipo iv que parece estar implicada en la patogénesis del LP9,10.
La radiación UVA-1 (380-400nm), inductora de apoptosis de los linfocitos T CD4+, ha demostrado su eficacia en algunos casos. Y de la misma forma, la fototerapia extracorpórea también se ha mostrado eficaz en casos aislados.
Finalmente, en ocasiones la cirugía, sola o acompañada de tratamiento inmunosupresor con ciclosporina, ha demostrado eficacia en pacientes con enfermedad crónica, estable y localizada11.
El interés de este caso se centra en la excelente respuesta al tratamiento clásico con corticoides sistémicos y a la ausencia de recidivas 2 años después, a pesar de ser una entidad refractaria a la mayoría de las opciones terapéuticas disponibles; no obstante, consideramos que será preciso un seguimiento estrecho de esta paciente debido a la alta tasa de recidiva de este proceso.
