El linfoma B de la zona marginal (LZM) es una neoplasia derivada de linfocitos de la denominada «zona marginal» (ZM). La ZM es un compartimento de los folículos linfoides, muy desarrollado en los órganos linfoides sometidos a un alto influjo de antígenos. Según la clasificación de la OMS los LZM se subdividen en extraganglionar de tejido linfoide asociado a mucosas (linfoma tipo MALT), esplénico y ganglionar1. Etiopatogénicamente se han relacionado con un estímulo antigénico crónico por autoantígenos o microorganismos como Borrelia burdorgferi (LZM cutáneo), Helicobacter pylori (linfoma MALT gástrico) o virus hepatitis C (LZM esplénico), entre otros. Aunque pueden tener un comportamiento clínico diferente comparten una morfología e inmunofenotipo similares: CD19+, CD20+, CD79a+, CD5-, CD10-, CD23-, bcl6-, bcl2+. Más del 70% de los LZM corresponden al tipo MALT, incluyéndose aquí los cutáneos primarios, mientras que los esplénicos y ganglionares son muy raros y constituyen un 1% de los linfomas no Hodgkin. Mientras que se han descrito casos de afectación cutánea por LZM tipo MALT o ganglionar2, la afectación cutánea en el seno de un LZM esplénico es excepcional. Presentamos un caso de LZM esplénico con afectación cutánea epidermotropa.

Varón de 68 años con antecedentes de hipertensión arterial e hipertrofia benigna de próstata en tratamiento con doxazosina, que presentaba desde hacía 1 año placas y nódulos eritematovioláceos infiltrados. Dichas lesiones se iniciaron en abdomen afectando posteriormente el tronco y la raíz de extremidades (fig. 1). No presentaba fiebre o sintomatología asociada, excepto artralgias no inflamatorias. A la exploración física no se palpaban adenopatías. El hemograma mostró citopenia (2.000 leucocitos con 700 neutrófilos, 88.0000 plaquetas). Con el diagnóstico de sospecha de proceso linfoproliferativo se realizó una biopsia cutánea que mostró una infiltración de la dermis papilar y profunda, con epidermotropismo, constituida por linfocitos de tamaño intermedio, de apariencia centroide o monocitoide, de disposición perivascular e intersticial, entre los haces de colágeno y en relación con la capa basal de la epidermis. La inmunohistoquímica mostró positividad para CD20, CD79a, Bcl-2, e IgD, siendo negativa para CD3, CD5, CD10, Bcl6, CD23, ciclina D1, MUM-1 y mieloperoxidasa (figs. 2 y 3). Con el diagnóstico provisional de LZM cutáneo se procedió a realizar un estudio extensión. Tanto la biopsia de médula ósea como el estudio de sangre periférica mostraron afectación por el mismo proceso, hallándose en ambas reordenamiento monoclonal para el gen de las cadenas pesadas de las inmunoglobulinas. Un estudio analítico con bioquímica completa, proteinograma, serología Borrelia burdorgferi y serología de virus hepatitis B y C, mostró un aumento de beta2 microglobulina (4,02mg/L) y una hepatitis B pasada (HbsAg negativo, Ac antiHBc positivo, Ac antiHBs positivo), siendo el resto normal o negativo. Se realizó gastroscopia con biopsia gástrica que solo evidenció una gastritis superficial leve con ausencia de Helycobacter pilori. En el TAC toracoabdominal había una esplenomegalia masiva. Con el diagnóstico de posible LZM esplénico se realizó esplenectomia con desaparición de casi todas las lesiones y normalización de la bicitopenia tras 1 mes (fig. 4). El estudio histológico del bazo mostró una proliferación micronodular monomorfa con inmunofenotipo similar al cutáneo excepto la IgD que fue negativa. El estudio mediante hibridación in situ por fluorescencia para la translocación de MALT1 fue negativo y la PCR para IgH mostró monoclonalidad. Con dichos hallazgos se confirmó el diagnóstico de LZM esplénico. Cuatro meses después, debido a la reaparición de nuevas lesiones se administraron 6 ciclos de quimioterapia tipo R-CHOP (rituximab, ciclofosfamida, adriamicina, vincristina y prednisona) cada 3 semanas, con desaparición de todas las lesiones tras su finalización. No obstante, a los dos meses se produjo una hepatitis por reactivación del virus de la hepatitis B con fallecimiento del paciente a pesar de haber instaurado tratamiento con lamivudina.

Figura 1.

Placas y nódulos infiltrados.

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Figura 2.

a. Biopsia cutánea con infiltrado pandérmico tumoral con epidermotropismo. HE x 40. 2 b. Detalle de la anterior HE x 200.

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Figura 3.

Inmunotinción con CD20 (a) y bcl-20 (b) (x20) donde se muestra la afectación de la totalidad de la dermis y el epidermotropismo.

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Figura 4.

Desaparición casi completa de las lesiones tras 1 mes de la esplenectomía.

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Aproximadamente el 25% de los linfomas cutáneos primarios son linfomas B, pero debido a las controversias en la clasificación de los linfomas cutáneos de células B (LCCB), la verdadera incidencia de los LZM cutáneos es desconocida3,4. Para algunos autores son los LCCB más frecuentes, mientras que para otros son relativamente raros. Debido a las diferencias en el comportamiento y en el pronóstico en los diversos tipos de LZM es importante determinar cuando una infiltración cutánea por LZM es primaria o secundaria. Por definición un linfoma se considera cutáneo primario si en el momento del diagnóstico y durante su estudio de extensión no se encuentra afectación en ningún otro órgano. Así pues, en el presente caso estaríamos ante un LZM en el que se ha demostrado afectación multiorgánica (piel, sangre periférica, médula ósea y bazo). Dichas características son encuadrables en los LZM esplénicos, que cursan de forma indolente y presentan esplenomegalia (casi en el 100%), junto a afectación de la médula ósea (95%) y de la sangre periférica (75%)5. En ocasiones se asocia a enfermedades atoinmunes, pudiendo ser la forma inicial de presentación, lo que no sucedió en este paciente en ningún momento de la evolución. En nuestro caso todas las zonas afectadas presentaban la misma morfología y el mismo inmunofenotipo, lo que sugiere que su origen estaría en un mismo clon. Además, la evolución clínica, con práctica desaparición inicial de las lesiones cutáneas y normalización de la citopenia tras la esplenectomia hablan a favor de un linfoma esplénico con afectación secundaria de la piel. La afectación cutánea por un LZM esplénico es excepcional, ya que se han descrito solo de forma aislada6,7.Chiang et al describen un paciente con múltiples pápulas en tronco y muslos, cuya histología mostró un LZM que simulaba una micosis fungoide6. El estudio de extensión demostró afectación de médula ósea y esplenomegalia, aunque no se realizó estudio histopatológico del bazo. El paciente respondió favorablemente a fototerapia UVB de banda estrecha. En el otro trabajo, Mollejo et al, en su serie de 85 LZM esplénicos, diferencian 4 casos con un patrón difuso de infiltración, IgD negativa, 2 de los cuales presentaban afectación cutánea con epidermotropismo7. Los autores consideran dichos linfomas como una variante del LZM esplénico. No hacen referencia a la intensidad de la afectación cutánea, por lo que no sabemos si era tan florida como en este paciente. No obstante, comparte algunas similitudes con nuestro caso, como la intensa afectación de la pulpa roja en el bazo, la negatividad de IgD (el LZM esplénico suele expresar IgD) y la afectación cutánea con epidermotropismo. Dicho epidermotropismo es algo inusual y no referido en las grandes series de LZM cutáneos primarios8,9, excepto en la serie de Bathelier et al10, donde describen afectación epidérmica en un 8% de los casos. Se trata de 49 casos de LZM, 29 primarios cutáneos y 20 con afectación sistémica, ninguno de ellos esplénico, no se hace referencia a la clínica, ni se especifica si los casos con epidermotropismo corresponden a LZM primarios o secundarios. Además del mencionado trabajo y de los artículos de Chiang y Mollejo (que hacen referencia a una afectación secundaria de la piel por LZM esplénico), solo hemos encontrado publicado un artículo de LZM cutáneo primario con epidermotropismo11.

Al igual que sucede en el LZM cutáneo, su homónimo esplénico presenta un curso habitualmente indolente, pudiendo optarse por la observación como una posibilidad terapéutica. Cuando el tratamiento está indicado, clásicamente se ha considerado de elección la esplenectomía5, sin embargo, los nuevos fármacos biológicos como rituximab (anticuerpo monoclonal quimérico anti-CD20), este punto es controvertido. Algunos autores abogan por el tratamiento con este fármaco, con o sin quimioterapia asociada, en función del estadio12. No obstante, el empleo de rituximab no está exento de riesgos. Uno de ellos puede ser, como en nuestro caso, la reactivación de una hepatitis B que puede llegar a ser mortal. Esta complicación puede ocurrir durante o después del tratamiento, habiéndose descrito casos hasta 12 meses después de su finalización13. El primer paciente descrito fue en 1999, comunicándose posteriormente nuevos casos, casi siempre con rituximab asociado a quimioterapia, aunque también en monoterapia14,15. Esto hace necesario el rastreo de virus hepatotóxicos, no solo con rituximab, sino también con otros fármacos biológicos ampliamente utilizados hoy en día en dermatología como los anti-TNF16. En los pacientes con hepatitis B pasadas (HbsAg -) deberían realizarse determinaciones de ADN vírico para descartar reactivación. En los pacientes con HbsAg positivo sería preciso realizar profilaxis, pues se ha visto que si se usa lamivudina profilácticamente no se produce ninguna muerte, aunque se reactive la hepatitis B (comparado con controles históricos)15. No obstante, no hay consenso en cuánto al fármaco (lamivudina, entecavir, tenofovir) y la duración de dicho tratamiento, por las reactivaciones tardías y por la aparición de resistencias en terapias prolongadas.

En resumen hemos presentado un caso de LZM con afectación cutánea secundaria a un LZM del bazo, lo cual es un hecho muy poco frecuente. Aunque la histología en general no permite distinguir entre un LZM primario y uno secundario querríamos destacar la alta frecuencia de epidermotropismo en el caso de infiltración cutáneas por LZM esplénico, al contrario que en los LZM cutáneos primarios. Por último quisiéramos, asimismo, hacer hincapié en la necesidad de screening de virus de hepatitis antes del uso de fármacos inmunosupresores.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.