Caso clínico
Linfoma B esplénico de la zona marginal con afectación cutánea epidermotropa
Splenic Marginal Zone B-Cell Lymphoma With Epidermotropic Skin Involvement
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La ZM es un compartimento de los folículos linfoides, muy desarrollado en los órganos linfoides sometidos a un alto influjo de antígenos. Según la clasificación de la OMS los LZM se subdividen en extraganglionar de tejido linfoide asociado a mucosas (linfoma tipo MALT), esplénico y ganglionar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Etiopatogénicamente se han relacionado con un estímulo antigénico crónico por autoantígenos o microorganismos como <span class="elsevierStyleItalic">Borrelia burdorgferi</span> (LZM cutáneo), <span class="elsevierStyleItalic">Helicobacter pylori</span> (linfoma MALT gástrico) o virus hepatitis C (LZM esplénico), entre otros. Aunque pueden tener un comportamiento clínico diferente comparten una morfología e inmunofenotipo similares: CD19+, CD20+, CD79a+, CD5-, CD10-, CD23-, bcl6-, bcl2+. Más del 70% de los LZM corresponden al tipo MALT, incluyéndose aquí los cutáneos primarios, mientras que los esplénicos y ganglionares son muy raros y constituyen un 1% de los linfomas no Hodgkin. Mientras que se han descrito casos de afectación cutánea por LZM tipo MALT o ganglionar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, la afectación cutánea en el seno de un LZM esplénico es excepcional. Presentamos un caso de LZM esplénico con afectación cutánea epidermotropa.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso clínico</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varón de 68 años con antecedentes de hipertensión arterial e hipertrofia benigna de próstata en tratamiento con doxazosina, que presentaba desde hacía 1 año placas y nódulos eritematovioláceos infiltrados. Dichas lesiones se iniciaron en abdomen afectando posteriormente el tronco y la raíz de extremidades (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). No presentaba fiebre o sintomatología asociada, excepto artralgias no inflamatorias. A la exploración física no se palpaban adenopatías. El hemograma mostró citopenia (2.000 leucocitos con 700 neutrófilos, 88.0000 plaquetas). Con el diagnóstico de sospecha de proceso linfoproliferativo se realizó una biopsia cutánea que mostró una infiltración de la dermis papilar y profunda, con epidermotropismo, constituida por linfocitos de tamaño intermedio, de apariencia centroide o monocitoide, de disposición perivascular e intersticial, entre los haces de colágeno y en relación con la capa basal de la epidermis. La inmunohistoquímica mostró positividad para CD20, CD79a, Bcl-2, e IgD, siendo negativa para CD3, CD5, CD10, Bcl6, CD23, ciclina D1, MUM-1 y mieloperoxidasa (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0010">figs. 2 y 3</a>). Con el diagnóstico provisional de LZM cutáneo se procedió a realizar un estudio extensión. Tanto la biopsia de médula ósea como el estudio de sangre periférica mostraron afectación por el mismo proceso, hallándose en ambas reordenamiento monoclonal para el gen de las cadenas pesadas de las inmunoglobulinas. Un estudio analítico con bioquímica completa, proteinograma, serología <span class="elsevierStyleItalic">Borrelia burdorgferi</span> y serología de virus hepatitis B y C, mostró un aumento de beta2 microglobulina (4,02<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/L) y una hepatitis B pasada (HbsAg negativo, Ac antiHBc positivo, Ac antiHBs positivo), siendo el resto normal o negativo. Se realizó gastroscopia con biopsia gástrica que solo evidenció una gastritis superficial leve con ausencia de <span class="elsevierStyleItalic">Helycobacter pilori</span>. En el TAC toracoabdominal había una esplenomegalia masiva. Con el diagnóstico de posible LZM esplénico se realizó esplenectomia con desaparición de casi todas las lesiones y normalización de la bicitopenia tras 1 mes (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>). El estudio histológico del bazo mostró una proliferación micronodular monomorfa con inmunofenotipo similar al cutáneo excepto la IgD que fue negativa. El estudio mediante hibridación <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> por fluorescencia para la translocación de MALT1 fue negativo y la PCR para IgH mostró monoclonalidad. Con dichos hallazgos se confirmó el diagnóstico de LZM esplénico. Cuatro meses después, debido a la reaparición de nuevas lesiones se administraron 6 ciclos de quimioterapia tipo R-CHOP (rituximab, ciclofosfamida, adriamicina, vincristina y prednisona) cada 3 semanas, con desaparición de todas las lesiones tras su finalización. No obstante, a los dos meses se produjo una hepatitis por reactivación del virus de la hepatitis B con fallecimiento del paciente a pesar de haber instaurado tratamiento con lamivudina.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusión</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aproximadamente el 25% de los linfomas cutáneos primarios son linfomas B, pero debido a las controversias en la clasificación de los linfomas cutáneos de células B (LCCB), la verdadera incidencia de los LZM cutáneos es desconocida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>. Para algunos autores son los LCCB más frecuentes, mientras que para otros son relativamente raros. Debido a las diferencias en el comportamiento y en el pronóstico en los diversos tipos de LZM es importante determinar cuando una infiltración cutánea por LZM es primaria o secundaria. Por definición un linfoma se considera cutáneo primario si en el momento del diagnóstico y durante su estudio de extensión no se encuentra afectación en ningún otro órgano. Así pues, en el presente caso estaríamos ante un LZM en el que se ha demostrado afectación multiorgánica (piel, sangre periférica, médula ósea y bazo). Dichas características son encuadrables en los LZM esplénicos, que cursan de forma indolente y presentan esplenomegalia (casi en el 100%), junto a afectación de la médula ósea (95%) y de la sangre periférica (75%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. En ocasiones se asocia a enfermedades atoinmunes, pudiendo ser la forma inicial de presentación, lo que no sucedió en este paciente en ningún momento de la evolución. En nuestro caso todas las zonas afectadas presentaban la misma morfología y el mismo inmunofenotipo, lo que sugiere que su origen estaría en un mismo clon. Además, la evolución clínica, con práctica desaparición inicial de las lesiones cutáneas y normalización de la citopenia tras la esplenectomia hablan a favor de un linfoma esplénico con afectación secundaria de la piel. La afectación cutánea por un LZM esplénico es excepcional, ya que se han descrito solo de forma aislada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a>.Chiang et al describen un paciente con múltiples pápulas en tronco y muslos, cuya histología mostró un LZM que simulaba una micosis fungoide<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. El estudio de extensión demostró afectación de médula ósea y esplenomegalia, aunque no se realizó estudio histopatológico del bazo. El paciente respondió favorablemente a fototerapia UVB de banda estrecha. En el otro trabajo, Mollejo et al, en su serie de 85 LZM esplénicos, diferencian 4 casos con un patrón difuso de infiltración, IgD negativa, 2 de los cuales presentaban afectación cutánea con epidermotropismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Los autores consideran dichos linfomas como una variante del LZM esplénico. No hacen referencia a la intensidad de la afectación cutánea, por lo que no sabemos si era tan florida como en este paciente. No obstante, comparte algunas similitudes con nuestro caso, como la intensa afectación de la pulpa roja en el bazo, la negatividad de IgD (el LZM esplénico suele expresar IgD) y la afectación cutánea con epidermotropismo. Dicho epidermotropismo es algo inusual y no referido en las grandes series de LZM cutáneos primarios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8,9</span></a>, excepto en la serie de Bathelier et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>, donde describen afectación epidérmica en un 8% de los casos. Se trata de 49 casos de LZM, 29 primarios cutáneos y 20 con afectación sistémica, ninguno de ellos esplénico, no se hace referencia a la clínica, ni se especifica si los casos con epidermotropismo corresponden a LZM primarios o secundarios. Además del mencionado trabajo y de los artículos de Chiang y Mollejo (que hacen referencia a una afectación secundaria de la piel por LZM esplénico), solo hemos encontrado publicado un artículo de LZM cutáneo primario con epidermotropismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al igual que sucede en el LZM cutáneo, su homónimo esplénico presenta un curso habitualmente indolente, pudiendo optarse por la observación como una posibilidad terapéutica. Cuando el tratamiento está indicado, clásicamente se ha considerado de elección la esplenectomía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, sin embargo, los nuevos fármacos biológicos como rituximab (anticuerpo monoclonal quimérico anti-CD20), este punto es controvertido. Algunos autores abogan por el tratamiento con este fármaco, con o sin quimioterapia asociada, en función del estadio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. No obstante, el empleo de rituximab no está exento de riesgos. Uno de ellos puede ser, como en nuestro caso, la reactivación de una hepatitis B que puede llegar a ser mortal. Esta complicación puede ocurrir durante o después del tratamiento, habiéndose descrito casos hasta 12 meses después de su finalización<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. El primer paciente descrito fue en 1999, comunicándose posteriormente nuevos casos, casi siempre con rituximab asociado a quimioterapia, aunque también en monoterapia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14,15</span></a>. Esto hace necesario el rastreo de virus hepatotóxicos, no solo con rituximab, sino también con otros fármacos biológicos ampliamente utilizados hoy en día en dermatología como los anti-TNF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. En los pacientes con hepatitis B pasadas (HbsAg -) deberían realizarse determinaciones de ADN vírico para descartar reactivación. En los pacientes con HbsAg positivo sería preciso realizar profilaxis, pues se ha visto que si se usa lamivudina profilácticamente no se produce ninguna muerte, aunque se reactive la hepatitis B (comparado con controles históricos)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. No obstante, no hay consenso en cuánto al fármaco (lamivudina, entecavir, tenofovir) y la duración de dicho tratamiento, por las reactivaciones tardías y por la aparición de resistencias en terapias prolongadas.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen hemos presentado un caso de LZM con afectación cutánea secundaria a un LZM del bazo, lo cual es un hecho muy poco frecuente. Aunque la histología en general no permite distinguir entre un LZM primario y uno secundario querríamos destacar la alta frecuencia de epidermotropismo en el caso de infiltración cutáneas por LZM esplénico, al contrario que en los LZM cutáneos primarios. Por último quisiéramos, asimismo, hacer hincapié en la necesidad de <span class="elsevierStyleItalic">screening</span> de virus de hepatitis antes del uso de fármacos inmunosupresores.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:9 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres96725" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec83882" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres96724" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec83881" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec83882" "palabras" => array:4 [ 0 => "Linfoma B de la zona marginal" 1 => "Linfoma cutáneo de la zona marginal" 2 => "Linfoma esplénico" 3 => "Rituximab" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec83881" "palabras" => array:4 [ 0 => "Marginal zone lymphoma" 1 => "Cutaneous marginal zone lymphoma" 2 => "Splenic lymphoma" 3 => "Rituximab" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El linfoma B de la zona marginal (LZM) se subdivide en LZM extraganglionar tipo MALT (incluye los cutáneos), esplénico y ganglionar. Presentamos el caso de un varón de 68 años con placas y nódulos eritematovioláceos. La biopsia cutánea mostró una infiltración linfocitaria epidermotropa con citología e inmunohistoquímica compatibles con LZM. El estudio de extensión mostró afectación de sangre periférica, médula ósea y esplenomegalia masiva. La esplenectomía confirmó el diagnóstico de LZM esplénico con desaparición de las lesiones cutáneas. Tras la recidiva cutánea se instauró quimioterapia/rituximab con desaparición de la misma, pero produciéndose una hepatitis letal por reactivación de virus de hepatitis B. La afectación cutánea por un LZM esplénico es un hallazgo infrecuente. Dicha afectación puede presentar epidermotropismo, hallazgo excepcional en los LZM cutáneos primarios. 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Cutaneous recurrence was treated successfully with chemotherapy and rituximab but caused fatal hepatitis due to hepatitis B virus reactivation. Skin involvement by splenic MZL is uncommon; this form of the disease can present epidermotropism, a very rare finding in primary cutaneous MZL. 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| 2024 Octubre | 146 | 62 | 208 |
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| 2024 Febrero | 110 | 38 | 148 |
| 2024 Enero | 149 | 43 | 192 |
| 2023 Diciembre | 167 | 27 | 194 |
| 2023 Noviembre | 223 | 37 | 260 |
| 2023 Octubre | 148 | 35 | 183 |
| 2023 Septiembre | 245 | 30 | 275 |
| 2023 Agosto | 157 | 24 | 181 |
| 2023 Julio | 223 | 39 | 262 |
| 2023 Junio | 183 | 31 | 214 |
| 2023 Mayo | 160 | 17 | 177 |
| 2023 Abril | 76 | 11 | 87 |
| 2023 Marzo | 136 | 31 | 167 |
| 2023 Febrero | 155 | 28 | 183 |
| 2023 Enero | 137 | 32 | 169 |
| 2022 Diciembre | 146 | 27 | 173 |
| 2022 Noviembre | 183 | 52 | 235 |
| 2022 Octubre | 173 | 49 | 222 |
| 2022 Septiembre | 133 | 57 | 190 |
| 2022 Agosto | 165 | 72 | 237 |
| 2022 Julio | 159 | 63 | 222 |
| 2022 Junio | 153 | 34 | 187 |
| 2022 Mayo | 216 | 41 | 257 |
| 2022 Abril | 203 | 47 | 250 |
| 2022 Marzo | 174 | 59 | 233 |
| 2022 Febrero | 140 | 39 | 179 |
| 2022 Enero | 178 | 51 | 229 |
| 2021 Diciembre | 90 | 38 | 128 |
| 2021 Noviembre | 133 | 45 | 178 |
| 2021 Octubre | 105 | 55 | 160 |
| 2021 Septiembre | 92 | 50 | 142 |
| 2021 Agosto | 94 | 28 | 122 |
| 2021 Julio | 100 | 37 | 137 |
| 2021 Junio | 80 | 40 | 120 |
| 2021 Mayo | 103 | 45 | 148 |
| 2021 Abril | 153 | 68 | 221 |
| 2021 Marzo | 191 | 42 | 233 |
| 2021 Febrero | 123 | 34 | 157 |
| 2021 Enero | 92 | 24 | 116 |
| 2020 Diciembre | 80 | 23 | 103 |
| 2020 Noviembre | 98 | 21 | 119 |
| 2020 Octubre | 94 | 11 | 105 |
| 2020 Septiembre | 58 | 18 | 76 |
| 2020 Agosto | 55 | 23 | 78 |
| 2020 Julio | 45 | 18 | 63 |
| 2020 Junio | 53 | 29 | 82 |
| 2020 Mayo | 65 | 33 | 98 |
| 2020 Abril | 54 | 31 | 85 |
| 2020 Marzo | 42 | 15 | 57 |
| 2020 Febrero | 4 | 4 | 8 |
| 2020 Enero | 4 | 4 | 8 |
| 2019 Diciembre | 8 | 5 | 13 |
| 2019 Noviembre | 4 | 9 | 13 |
| 2019 Octubre | 0 | 4 | 4 |
| 2019 Septiembre | 4 | 14 | 18 |
| 2019 Agosto | 4 | 5 | 9 |
| 2019 Julio | 4 | 28 | 32 |
| 2019 Junio | 6 | 69 | 75 |
| 2019 Mayo | 7 | 265 | 272 |
| 2019 Abril | 3 | 163 | 166 |
| 2019 Marzo | 4 | 45 | 49 |
| 2019 Febrero | 0 | 58 | 58 |
| 2019 Enero | 4 | 42 | 46 |
| 2018 Diciembre | 5 | 31 | 36 |
| 2018 Noviembre | 2 | 37 | 39 |
| 2018 Octubre | 3 | 2 | 5 |
| 2018 Septiembre | 5 | 28 | 33 |
| 2018 Agosto | 0 | 57 | 57 |
| 2018 Julio | 0 | 71 | 71 |
| 2018 Junio | 0 | 42 | 42 |
| 2018 Mayo | 0 | 54 | 54 |
| 2018 Abril | 0 | 46 | 46 |
| 2018 Marzo | 1 | 25 | 26 |
| 2018 Febrero | 68 | 23 | 91 |
| 2018 Enero | 72 | 33 | 105 |
| 2017 Diciembre | 87 | 33 | 120 |
| 2017 Noviembre | 65 | 39 | 104 |
| 2017 Octubre | 72 | 20 | 92 |
| 2017 Septiembre | 78 | 39 | 117 |
| 2017 Agosto | 103 | 38 | 141 |
| 2017 Julio | 77 | 40 | 117 |
| 2017 Junio | 93 | 38 | 131 |
| 2017 Mayo | 139 | 31 | 170 |
| 2017 Abril | 74 | 24 | 98 |
| 2017 Marzo | 124 | 37 | 161 |
| 2017 Febrero | 177 | 53 | 230 |
| 2017 Enero | 69 | 31 | 100 |
| 2016 Diciembre | 104 | 25 | 129 |
| 2016 Noviembre | 149 | 21 | 170 |
| 2016 Octubre | 165 | 34 | 199 |
| 2016 Septiembre | 285 | 24 | 309 |
| 2016 Agosto | 222 | 13 | 235 |
| 2016 Julio | 111 | 17 | 128 |
| 2016 Junio | 11 | 9 | 20 |
| 2016 Mayo | 11 | 13 | 24 |
| 2016 Abril | 5 | 3 | 8 |
| 2016 Marzo | 7 | 2 | 9 |
| 2016 Febrero | 11 | 3 | 14 |
| 2016 Enero | 6 | 23 | 29 |
| 2015 Diciembre | 31 | 22 | 53 |
| 2015 Noviembre | 11 | 24 | 35 |
| 2015 Octubre | 13 | 17 | 30 |
| 2015 Septiembre | 13 | 16 | 29 |
| 2015 Agosto | 16 | 6 | 22 |
| 2015 Julio | 139 | 4 | 143 |
| 2015 Junio | 85 | 28 | 113 |
| 2015 Mayo | 166 | 48 | 214 |
| 2015 Abril | 133 | 28 | 161 |
| 2015 Marzo | 115 | 40 | 155 |
| 2015 Febrero | 103 | 11 | 114 |
| 2015 Enero | 96 | 23 | 119 |
| 2014 Diciembre | 106 | 19 | 125 |
| 2014 Noviembre | 116 | 21 | 137 |
| 2014 Octubre | 162 | 29 | 191 |
| 2014 Septiembre | 141 | 29 | 170 |
| 2014 Agosto | 130 | 28 | 158 |
| 2014 Julio | 142 | 28 | 170 |
| 2014 Junio | 163 | 24 | 187 |
| 2014 Mayo | 88 | 7 | 95 |
| 2014 Abril | 37 | 2 | 39 |
| 2014 Marzo | 52 | 25 | 77 |
| 2014 Febrero | 46 | 19 | 65 |
| 2014 Enero | 41 | 18 | 59 |
| 2013 Diciembre | 52 | 28 | 80 |
| 2013 Noviembre | 39 | 19 | 58 |
| 2013 Octubre | 35 | 27 | 62 |
| 2013 Septiembre | 29 | 23 | 52 |
| 2013 Agosto | 17 | 14 | 31 |
| 2013 Julio | 20 | 46 | 66 |
| 2013 Junio | 20 | 38 | 58 |
| 2013 Mayo | 13 | 32 | 45 |
| 2013 Abril | 12 | 49 | 61 |
| 2013 Marzo | 14 | 14 | 28 |
| 2013 Febrero | 36 | 15 | 51 |
| 2013 Enero | 54 | 4 | 58 |
| 2012 Diciembre | 24 | 7 | 31 |
| 2012 Noviembre | 3 | 2 | 5 |
| 2012 Octubre | 0 | 1 | 1 |
| 2012 Septiembre | 3 | 11 | 14 |
| 2012 Agosto | 1 | 0 | 1 |
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