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En diversos estudios se ha evidenciado una mayor incidencia en ni&#241;os entre los 4 y 5 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; y en los adultos menores de 30 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;4&#44;5</span></a>&#46; As&#237; mismo&#44; se presenta con mayor frecuencia en mujeres que en hombres&#44; con una relaci&#243;n de 1&#44;5&#58;1<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">4-6</span></a>&#46; Por otro lado&#44; diversas entidades cl&#237;nicas se han asociado a la glositis migratoria benigna con la finalidad de intentar determinar su posible etiolog&#237;a&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Etiolog&#237;a</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que la etiolog&#237;a de la lengua geogr&#225;fica sigue siendo desconocida&#44; la mayor&#237;a de los pacientes refieren alg&#250;n antecedente familiar&#46; Este hecho podr&#237;a indicar la existencia de una predisposici&#243;n gen&#233;tica&#46; La prevalencia de esta condici&#243;n entre padres y hermanos de los pacientes afectados es significativamente m&#225;s elevada que en la poblaci&#243;n general&#46; Un estudio de Redman et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> en estudiantes de la Universidad de Minnesota con diagn&#243;stico de lengua geogr&#225;fica analiz&#243; los antecedentes familiares de estos pacientes&#44; demostrando que la prevalencia de lengua geogr&#225;fica en familiares de primer grado fue significativamente m&#225;s elevada que en el grupo control &#40;14&#44;1&#37; vs&#46; 4&#37;&#41;&#46; En cuanto a los estudios realizados sobre el tipo de herencia de esta condici&#243;n&#44; se propuso un modelo de herencia polig&#233;nica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; se han descrito diferentes factores&#44; as&#237; como enfermedades relacionadas con esta condici&#243;n&#44; como&#44; por ejemplo&#44; procesos al&#233;rgicos&#44; alteraciones hormonales&#44; embarazo&#44; diabetes juvenil&#44; s&#237;ndrome de Reiter&#44; psoriasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; s&#237;ndrome de Down&#44; deficiencias nutricionales&#44; liquen plano&#44; y algunos medicamentos&#44; como es el caso de los anticonceptivos orales&#44; el litio y los antihipertensivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;10&#44;11</span></a>&#46; Una relaci&#243;n inversa ha sido observada con el tabaquismo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;11</span></a>&#46; Algunas de las condiciones principales relacionadas con la presencia de lengua geogr&#225;fica se enumeran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Psoriasis</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La psoriasis es una enfermedad inflamatoria cr&#243;nica de la piel&#44; la cual afecta tambi&#233;n a las articulaciones&#46; Su causa es multifactorial y est&#225; predispuesta por un entorno proinflamatorio que produce un defecto a nivel del ciclo normal de la epidermis&#44; generando alteraciones en la proliferaci&#243;n y diferenciaci&#243;n de los queratinocitos&#44; adem&#225;s de cambios inflamatorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de lesiones a nivel de la mucosa oral en la psoriasis es poco frecuente e inclusive controversial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Las manifestaciones orales&#44; como es el caso de la lengua geogr&#225;fica y la lengua fisurada&#44; son poco espec&#237;ficas&#46; Algunos art&#237;culos sugieren que hasta aproximadamente un 10&#37; de los pacientes presentan lengua geogr&#225;fica&#44; por lo que esta se considera la manifestaci&#243;n oral m&#225;s frecuente entre estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Estos estudios se han basado en la observaci&#243;n de lesiones elementales&#44; en la similitud histol&#243;gica de ambas condiciones&#44; as&#237; como en la presencia de un marcador gen&#233;tico com&#250;n&#44; el HLA-Cw6<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">13-16</span></a>&#46; Gonzaga et al&#46; demostraron la existencia de una fuerte asociaci&#243;n entre la presencia de HLA-Cw6 en pacientes con psoriasis que asociaban lengua geogr&#225;fica&#44; identificando este ant&#237;geno hasta en un 59&#44;1&#37; de los pacientes con psoriasis y hasta en un 43&#44;8&#37; de los pacientes con una glositis migratoria benigna&#44; mientras que solo se observ&#243; en el 12&#44;6&#37; de los pacientes del grupo control&#46; Como consecuencia de esta observaci&#243;n&#44; la presencia de lengua geogr&#225;fica se ha postulado como una aut&#233;ntica manifestaci&#243;n oral de la psoriasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Sin embargo&#44; otros investigadores han sugerido que dicha asociaci&#243;n no se podr&#237;a asegurar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; ya que existe un porcentaje no despreciable de pacientes sin psoriasis con glositis migratoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Un estudio realizado por Picciani et al&#46; propuso que solo algunos de los pacientes con lesiones indicativas a nivel de la lengua tendr&#237;an realmente una psoriasis oral&#44; mientras que en el resto de los pacientes esta cl&#237;nica corresponder&#237;a a una lengua geogr&#225;fica primaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La lengua geogr&#225;fica se ha descrito como una manifestaci&#243;n temprana de la psoriasis&#44; con una evoluci&#243;n posterior a su variante fisurada&#59; esta podr&#237;a ser permanente o concomitante a la presencia de la lengua geogr&#225;fica en m&#225;s del 34&#44;5&#37; de los pacientes afectados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;20&#44;21</span></a>&#46; Debido a los antecedentes familiares descritos tanto en padres como en hermanos gemelos&#44; estas lesiones tendr&#237;an un patr&#243;n hereditario polig&#233;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Por otro lado&#44; la forma fisurada se ha descrito con relaci&#243;n a la psoriasis pustulosa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a>&#44; estableci&#233;ndose una posible relaci&#243;n con la severidad de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;23&#44;24</span></a>&#46; Estudios recientes han demostrado que las mutaciones en el gen IL36RN est&#225;n asociadas a la presencia de lengua geogr&#225;fica&#44; mientras que este &#250;ltimo es la principal causa de la psoriasis pustulosa generalizada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Alergias</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudios han relacionado la presencia de alergias con la lengua geogr&#225;fica&#46; Se ha indicado que los pacientes con antecedentes personales o familiares de asma&#44; eccemas&#44; rinitis al&#233;rgica y niveles elevados de inmunoglobulina E estar&#237;an m&#225;s predispuestos a presentar lengua geogr&#225;fica en comparaci&#243;n con individuos sin estas enfermedades<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;26</span></a>&#46; Milo&#287;lu et al&#46; determinaron que el 24&#44;1&#37; de los pacientes con lengua geogr&#225;fica tendr&#225;n una atopia o alergia concomitante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; As&#237; mismo&#44; el estudio de Marks y Simons<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> mostr&#243; la existencia de antecedentes personales o familiares de estas enfermedades hasta en un 86&#37; de los pacientes estudiados&#44; mientras que en el grupo control estos solo se encontraron en aproximadamente un 37&#37; de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe una relaci&#243;n entre la presencia de lengua geogr&#225;fica y dermatitis seborreica&#44; con algunos subtipos de bronquitis en ni&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; un estudio realizado por McLendon y Jaeger<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> en pacientes con alergia a la leche de la vaca demostr&#243; que una proporci&#243;n significativa de estos pacientes presenta una glositis migratoria benigna&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Dermatitis at&#243;pica</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dermatitis at&#243;pica es una enfermedad recidivante&#44; inflamatoria y cr&#243;nica de la piel&#59; est&#225; asociada a otras atopias&#44; como&#44; por ejemplo&#44; la rinitis al&#233;rgica y el asma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; En los pa&#237;ses desarrollados&#44; su prevalencia se ha incrementado en los &#250;ltimos 30 a&#241;os&#44; afectando a un 15-30&#37; de la poblaci&#243;n pedi&#225;trica y a un 2-10&#37; de los adultos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Se caracteriza por periodos de exacerbaci&#243;n y remisi&#243;n&#44; presentado placas eritematosas&#44; descamativas&#44; costrosas y muy pruriginosas&#44; las que evolucionan a una placa liquenoide secundaria al rascado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las manifestaciones cl&#237;nicas var&#237;an seg&#250;n la edad y su etiopatogenia se debe a m&#250;ltiples mecanismos&#44; por lo que se han planteado principalmente 2 hip&#243;tesis&#58; por un lado&#44; se cree que el defecto primario se debe a una alteraci&#243;n inmunol&#243;gica que causa una sensibilizaci&#243;n mediada por IgE&#44; con una disfunci&#243;n de la barrera epitelial secundaria a la inflamaci&#243;n local&#46; Por otro lado&#44; se postula que existe un defecto intr&#237;nseco de las c&#233;lulas epiteliales&#44; lo que conlleva una disfunci&#243;n de la barrera cut&#225;nea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Sin embargo&#44; estudios recientes han propuesto que los al&#233;rgenos ambientales podr&#237;an ser el factor clave desencadenante&#44; proponiendo as&#237; un nuevo concepto de la patog&#233;nesis &#40;&#171;de fuera hacia adentro&#187;&#41;&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con relaci&#243;n a su asociaci&#243;n con la lengua geogr&#225;fica&#44; algunos estudios han reportado que pacientes con antecedentes personales o familiares de atopia est&#225;n m&#225;s predispuestos a presentar glositis migratoria benigna<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;31</span></a>&#46; Esta asociaci&#243;n puede corresponder a la existencia de factores psicosom&#225;ticos&#44; los que contribuir&#225;n a ambas enfermedades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; As&#237; mismo&#44; se ha evidenciado una buena respuesta con el uso de tacrolim&#250;s t&#243;pico en pacientes con glositis migratoria sintom&#225;tica&#44; tratamiento utilizado ampliamente en pacientes con dermatitis at&#243;pica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Vitamina D</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe evidencia consistente que establezca una relaci&#243;n directa entre la deficiencia de la vitamina D y la glositis migratoria&#46; Sin embargo&#44; en 2016 se realiz&#243; un metaan&#225;lisis en el que se estableci&#243; la existencia de un posible papel de la vitamina D en la mejor&#237;a de los s&#237;ntomas de dermatitis at&#243;pica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; De este modo&#44; es posible asumir que la suplementaci&#243;n de la vitamina D podr&#237;a ayudar a disminuir los s&#237;ntomas graves de la dermatitis at&#243;pica y&#44; consecuentemente&#44; de la glositis sintom&#225;tica&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Enfermedad celiaca</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La enfermedad celiaca es una enfermedad autoinmune que causa la inflamaci&#243;n cr&#243;nica de la mucosa del intestino delgado secundaria a una intolerancia al gluten<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; Existen marcadores gen&#233;ticos&#44; como por ejemplo la HLA DQ2 o la HLA DQ8<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#44; que est&#225;n presentes en m&#225;s del 95&#37; de los pacientes que presentan esta entidad&#44; en comparaci&#243;n con el 40&#37; de la poblaci&#243;n general&#46; Cl&#237;nicamente&#44; se presenta con malabsorci&#243;n y malnutrici&#243;n&#44; diarrea&#44; anorexia&#44; estre&#241;imiento&#44; v&#243;mitos y distensi&#243;n abdominal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La enfermedad celiaca afecta tambi&#233;n a la cavidad oral&#46; Las manifestaciones orales m&#225;s frecuentes y mejor documentadas son la estomatitis&#44; aftosas recurrentes y los defectos del esmalte dental<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;40</span></a>&#59; sin embargo&#44; la lengua geogr&#225;fica puede constituir una posible manifestaci&#243;n oral de la enfermedad celiaca<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">41-43</span></a>&#46; Cigic et al&#46; realizaron un estudio en pacientes con lengua geogr&#225;fica y sin antecedentes de enfermedad celiaca&#46; Este estudio demostr&#243; una incidencia del 15&#37; de enfermedad celiaca en estos pacientes&#44; confirm&#225;ndose el diagn&#243;stico por medio de una biopsia duodenal&#46; En todos los pacientes&#44; el marcador gen&#233;tico estaba presente &#40;HLA DQ2 o HLADQ8&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque a&#250;n se requieren m&#225;s estudios&#44; el examen cl&#237;nico de la cavidad oral podr&#237;a servir como una herramienta diagn&#243;stica en pacientes con enfermedad celiaca&#44; especialmente en las formas at&#237;picas&#44; lo que podr&#237;a ayudar a prevenir complicaciones posteriores asociadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Deficiencias nutricionales</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde que se evidenci&#243; una relaci&#243;n entre la deficiencia de hierro y de vitaminas del complejo B con la glositis generalizada asociada a atrofia papilar&#44; se ha propuesto la posible asociaci&#243;n entre la lengua geogr&#225;fica y las deficiencias nutricionales&#46; Este tipo de glositis se puede confundir con la cl&#237;nica de la lengua geogr&#225;fica&#44; especialmente cuando la punta y los bordes laterales est&#225;n comprometidos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">44&#44;45</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un estudio realizado en la Universidad de Minnesota en 42 pacientes con lengua geogr&#225;fica mostr&#243; que ning&#250;n paciente presentaba signos de deficiencias nutricionales&#46; Adem&#225;s&#44; no se evidenci&#243; ninguna mejor&#237;a cl&#237;nica en 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>de los pacientes en quienes se paut&#243; una dosis elevada de multivitam&#237;nicos y minerales&#44; en comparaci&#243;n con el grupo control<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio realizado en pacientes ancianos que presentaban alteraciones a nivel de la lengua&#44; incluyendo la lengua geogr&#225;fica&#44; se evidenci&#243; que despu&#233;s de recibir multivitam&#237;nicos por 6 meses no hubo ninguna mejor&#237;a significativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Infecciones</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a la naturaleza inflamatoria de las lesiones&#44; se postul&#243; que algunas infecciones bacterianas y f&#250;ngicas podr&#237;an estar relacionadas con el diagn&#243;stico de lengua geogr&#225;fica&#46; Sin embargo&#44; no se ha determinado de manera fehaciente la presencia de ning&#250;n microorganismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">S&#237;ndromes y lenguaje geogr&#225;fico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a></span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos de los s&#237;ndromes asociados que se han descrito son el s&#237;ndrome de Reiter<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#44; el s&#237;ndrome de Robinow<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#44; el s&#237;ndrome por hidanto&#237;na fetal y el s&#237;ndrome de Down&#46; Un estudio realizado acerca de las alteraciones mucocut&#225;neas en pacientes con estos s&#237;ndromes estableci&#243; una posible asociaci&#243;n con alteraciones linguales&#44; demostrando que hasta el 28&#37; de estos pacientes presentaron una lengua fisurada y cerca del 4&#37; tuvo una lengua geogr&#225;fica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Diagn&#243;stico</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico de una glositis migratoria benigna es esencialmente un diagn&#243;stico cl&#237;nico&#46; Las pruebas de laboratorio son frecuentemente normales y&#44; por lo general&#44; no se requiere realizar ninguna biopsia de la lesi&#243;n debido a la naturaleza benigna de esta entidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cl&#237;nicamente&#44; se observar&#225;n placas eritematosas en ausencia de papilas filiformes&#44; asociadas a un margen blanquecino bien definido &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#44; as&#237; como la presencia de neutr&#243;filos y keratina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Estas lesiones se encontrar&#225;n principalmente a nivel dorsal y lateral de la lengua&#44; tendr&#225;n un patr&#243;n migratorio y variar&#225;n de tama&#241;o&#44; forma y localizaci&#243;n en cuesti&#243;n de minutos a horas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; As&#237; mismo&#44; se caracterizar&#225;n por presentar periodos de exacerbaci&#243;n y remisi&#243;n&#44; sin complicaciones o secuelas posteriores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; las lesiones podr&#225;n afectar a otras &#225;reas de la mucosa oral&#44; como&#44; por ejemplo&#44; el paladar blando&#44; la mucosa bucal&#44; el suelo de la boca&#44; las enc&#237;as y la &#250;vula&#59; sin embargo&#44; estas localizaciones son mucho m&#225;s raras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la mayor&#237;a de los casos&#44; la lengua geogr&#225;fica se presenta como una enfermedad asintom&#225;tica&#44; con una leve estomatodinia o la sensaci&#243;n de cuerpo extra&#241;o&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los diagn&#243;sticos diferenciales que se deben considerar incluyen&#58; candidiasis oral&#44; liquen plano oral&#44; lupus eritematoso&#44; glositis traum&#225;tica y reacciones adversas a medicamentos&#46; En ni&#241;os&#44; se debe descartar una candidiasis atr&#243;fica&#44; traumatismo local o neutropenia severa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Tratamiento</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a la naturaleza benigna&#44; as&#237; como a su curso asintom&#225;tico&#44; los pacientes con lengua geogr&#225;fica generalmente no recibir&#225;n ning&#250;n tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; En el caso de que se asocien s&#237;ntomas&#44; como&#44; por ejemplo&#44; dolor o sensaci&#243;n urente&#44; el uso de enjuagues bucales con anestesia local&#44; corticoides t&#243;picos o sucralfato se puede considerar como opci&#243;n terap&#233;utica adecuada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Se han reportado algunos casos de glositis sintom&#225;ticas con buena respuesta frente al uso de tacrolim&#250;s t&#243;pico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#44; incluso en pacientes pedi&#225;tricos y en pautas cortas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46; Sin embargo&#44; en casos severos y persistentes&#44; el uso de ciclosporina por v&#237;a oral se ha descrito como el tratamiento m&#225;s efectivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46; Se recomienda evitar la utilizaci&#243;n de agentes irritantes que puedan exacerbar las lesiones&#44; como&#44; por ejemplo&#44; las comidas picantes o &#225;cidas&#44; as&#237; como realizar una higiene oral adecuada&#44; utilizando pastas dentales libres de colorantes y preservantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a> se propone un abordaje general de los pacientes con lengua geogr&#225;fica&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Conclusiones</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La lengua geogr&#225;fica o la &#171;glositis migratoria&#187; es una condici&#243;n inflamatoria cr&#243;nica de la lengua sin causa conocida&#46; El diagn&#243;stico es esencialmente cl&#237;nico&#44; bas&#225;ndose en los hallazgos de la exploraci&#243;n f&#237;sica&#46; Dados su benignidad y curso asintom&#225;tico&#44; usualmente es una entidad que no requiere tratamiento&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque no existen estudios que determinen la asociaci&#243;n de la lengua geogr&#225;fica con ciertas enfermedades o condiciones cl&#237;nicas&#44; es posible resaltar algunos aspectos importantes de estas&#46; En primer lugar&#44; un n&#250;mero considerable de estudios han confirmado la existencia de una relaci&#243;n entre la lengua geogr&#225;fica y la psoriasis&#44; mostrando una similitud histol&#243;gica&#44; as&#237; como un marcador gen&#233;tico com&#250;n&#46; Por este motivo&#44; es importante realizar una exploraci&#243;n f&#237;sica exhaustiva en pacientes con psoriasis con la finalidad de encontrar lesiones orales que puedan constituir un marcador de severidad&#46; De la misma forma&#44; en pacientes con glositis migratoria&#44; es conveniente investigar la presencia de lesiones cut&#225;neas compatibles con psoriasis&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la asociaci&#243;n entre alergias o atopia y lengua geogr&#225;fica&#44; podr&#237;a ser de gran utilidad tener en cuenta que algunos tratamientos beneficiosos en pacientes con dermatitis at&#243;pica podr&#237;an tener utilidad en el tratamiento de glositis sintom&#225;tica&#44; como&#44; por ejemplo&#44; el uso de tacrolim&#250;s t&#243;pico&#46; As&#237; mismo&#44; una posible asociaci&#243;n entre dermatitis at&#243;pica e hipovitaminosis D ha sido propuesta&#44; de tal forma que el suplementar a estos pacientes con vitamina D podr&#237;a reducir su sintomatolog&#237;a&#46; Sin embargo&#44; no existen estudios que confirmen su asociaci&#243;n a la glositis migratoria&#46; Nuevas l&#237;neas de investigaci&#243;n son necesarias para establecer la posible causalidad y relaci&#243;n con la severidad de las manifestaciones linguales&#44; as&#237; como ofrecer otras alternativas terap&#233;uticas a los pacientes que presenten glositis migratoria sintom&#225;tica y persistente&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Conflicto de intereses</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Vol. 110. Núm. 5.
Páginas 341-346 (junio 2019)
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Vol. 110. Núm. 5.
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REVISIÓN
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Lengua geográfica: ¿qué es lo que un dermatólogo debería saber?
Geographic Tongue: What a Dermatologist Should Know
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I. Ogueta C.a,
Autor para correspondencia
iaogueta@uc.cl

Autor para correspondencia.
, M. Ramírez P.b, C. Jiménez O.b, M. Cifuentes M.a
a Departamento de Dermatología, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago de Chile, Chile
b Escuela de Medicina, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago de Chile, Chile
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Tabla 1. Condiciones que se asocian frecuentemente a la presencia de lengua geográfica
Resumen

La lengua geográfica, también conocida como glositis migratoria benigna, es una condición inflamatoria crónica benigna de la lengua. Se caracteriza por presentar lesiones eritematosas asociadas a una atrofia de papilas, las que están rodeadas por áreas blanquecinas bien delimitadas y localizadas predominantemente en la cara lateral y dorsal de la lengua, lo que da una imagen que recuerda un mapa geográfico. Estas lesiones pueden variar tanto de tamaño como de forma durante su evolución; además, presentan periodos de exacerbación y remisión sin dejar lesiones cicatriciales residuales. La causa de esta entidad sigue siendo desconocida, sin embargo, múltiples asociaciones se han descrito, las que son comentadas a continuación.

Palabras clave:
Glositis migratoria benigna
Inflamación
Psoriasis
Atopia
Abstract

Geographic tongue, also known as benign migratory glossitis, is a benign chronic inflammatory condition of the tongue. It is characterized by erythematous lesions with filiform papillae atrophy, surrounded by white limited areas in the dorsal and lateral aspects of the tongue, producing a map-like aspect. This lesions change in size and shape with time, and are characterized by periods of exacerbation and remission without scaring. The cause is unknown, but multiple associations have been described, which will be discussed below.

Keywords:
Bening migratory glossitis
Inflammation
Psoriasis
Atopia
Texto completo
Introducción

La lengua geográfica, también conocida como glositis migratoria benigna, es una condición benigna inflamatoria crónica de la lengua. Clínicamente, se caracteriza por presentar lesiones eritematosas asociadas a papilas filiformes atróficas, rodeadas por áreas blanquecinas localizadas en la zona dorsal y lateral de la lengua. Estas características, en su conjunto, dan una imagen que simula un mapa geográfico. Las lesiones varían en tamaño y forma durante su evolución, presentando además periodos de exacerbación y remisión, pero sin dejar lesiones cicatriciales residuales1.

La prevalencia en la población general varía entre el 1 y el 2,5%2. En diversos estudios se ha evidenciado una mayor incidencia en niños entre los 4 y 5 años3, y en los adultos menores de 30 años1,4,5. Así mismo, se presenta con mayor frecuencia en mujeres que en hombres, con una relación de 1,5:14-6. Por otro lado, diversas entidades clínicas se han asociado a la glositis migratoria benigna con la finalidad de intentar determinar su posible etiología.

Etiología

A pesar de que la etiología de la lengua geográfica sigue siendo desconocida, la mayoría de los pacientes refieren algún antecedente familiar. Este hecho podría indicar la existencia de una predisposición genética. La prevalencia de esta condición entre padres y hermanos de los pacientes afectados es significativamente más elevada que en la población general. Un estudio de Redman et al.7 en estudiantes de la Universidad de Minnesota con diagnóstico de lengua geográfica analizó los antecedentes familiares de estos pacientes, demostrando que la prevalencia de lengua geográfica en familiares de primer grado fue significativamente más elevada que en el grupo control (14,1% vs. 4%). En cuanto a los estudios realizados sobre el tipo de herencia de esta condición, se propuso un modelo de herencia poligénica7,8.

Por otro lado, se han descrito diferentes factores, así como enfermedades relacionadas con esta condición, como, por ejemplo, procesos alérgicos, alteraciones hormonales, embarazo, diabetes juvenil, síndrome de Reiter, psoriasis9, síndrome de Down, deficiencias nutricionales, liquen plano, y algunos medicamentos, como es el caso de los anticonceptivos orales, el litio y los antihipertensivos1,10,11. Una relación inversa ha sido observada con el tabaquismo5,11. Algunas de las condiciones principales relacionadas con la presencia de lengua geográfica se enumeran en la tabla 1.

Tabla 1.

Condiciones que se asocian frecuentemente a la presencia de lengua geográfica

Psoriasis  Síndrome de Reiter 
Alergias  Liquen plano 
Dermatitis atópica  Medicamentos: anticonceptivos orales, litio, antihipertensivos 
Deficiencias nutricionales  Síndromes genéticos: síndrome de Robinow, síndrome de Down 
Infecciones  Condiciones hormonales: embarazo, entre otros 
Enfermedad celiaca   
Psoriasis

La psoriasis es una enfermedad inflamatoria crónica de la piel, la cual afecta también a las articulaciones. Su causa es multifactorial y está predispuesta por un entorno proinflamatorio que produce un defecto a nivel del ciclo normal de la epidermis, generando alteraciones en la proliferación y diferenciación de los queratinocitos, además de cambios inflamatorios10.

La presencia de lesiones a nivel de la mucosa oral en la psoriasis es poco frecuente e inclusive controversial12. Las manifestaciones orales, como es el caso de la lengua geográfica y la lengua fisurada, son poco específicas. Algunos artículos sugieren que hasta aproximadamente un 10% de los pacientes presentan lengua geográfica, por lo que esta se considera la manifestación oral más frecuente entre estos pacientes13. Estos estudios se han basado en la observación de lesiones elementales, en la similitud histológica de ambas condiciones, así como en la presencia de un marcador genético común, el HLA-Cw613-16. Gonzaga et al. demostraron la existencia de una fuerte asociación entre la presencia de HLA-Cw6 en pacientes con psoriasis que asociaban lengua geográfica, identificando este antígeno hasta en un 59,1% de los pacientes con psoriasis y hasta en un 43,8% de los pacientes con una glositis migratoria benigna, mientras que solo se observó en el 12,6% de los pacientes del grupo control. Como consecuencia de esta observación, la presencia de lengua geográfica se ha postulado como una auténtica manifestación oral de la psoriasis16. Sin embargo, otros investigadores han sugerido que dicha asociación no se podría asegurar17, ya que existe un porcentaje no despreciable de pacientes sin psoriasis con glositis migratoria18. Un estudio realizado por Picciani et al. propuso que solo algunos de los pacientes con lesiones indicativas a nivel de la lengua tendrían realmente una psoriasis oral, mientras que en el resto de los pacientes esta clínica correspondería a una lengua geográfica primaria19.

La lengua geográfica se ha descrito como una manifestación temprana de la psoriasis, con una evolución posterior a su variante fisurada; esta podría ser permanente o concomitante a la presencia de la lengua geográfica en más del 34,5% de los pacientes afectados5,20,21. Debido a los antecedentes familiares descritos tanto en padres como en hermanos gemelos, estas lesiones tendrían un patrón hereditario poligénico22. Por otro lado, la forma fisurada se ha descrito con relación a la psoriasis pustulosa23,24, estableciéndose una posible relación con la severidad de la enfermedad21,23,24. Estudios recientes han demostrado que las mutaciones en el gen IL36RN están asociadas a la presencia de lengua geográfica, mientras que este último es la principal causa de la psoriasis pustulosa generalizada25.

Alergias

Estudios han relacionado la presencia de alergias con la lengua geográfica. Se ha indicado que los pacientes con antecedentes personales o familiares de asma, eccemas, rinitis alérgica y niveles elevados de inmunoglobulina E estarían más predispuestos a presentar lengua geográfica en comparación con individuos sin estas enfermedades6,26. Miloğlu et al. determinaron que el 24,1% de los pacientes con lengua geográfica tendrán una atopia o alergia concomitante5. Así mismo, el estudio de Marks y Simons6 mostró la existencia de antecedentes personales o familiares de estas enfermedades hasta en un 86% de los pacientes estudiados, mientras que en el grupo control estos solo se encontraron en aproximadamente un 37% de pacientes6.

Existe una relación entre la presencia de lengua geográfica y dermatitis seborreica, con algunos subtipos de bronquitis en niños27. Además, un estudio realizado por McLendon y Jaeger28 en pacientes con alergia a la leche de la vaca demostró que una proporción significativa de estos pacientes presenta una glositis migratoria benigna.

Dermatitis atópica

La dermatitis atópica es una enfermedad recidivante, inflamatoria y crónica de la piel; está asociada a otras atopias, como, por ejemplo, la rinitis alérgica y el asma29. En los países desarrollados, su prevalencia se ha incrementado en los últimos 30 años, afectando a un 15-30% de la población pediátrica y a un 2-10% de los adultos30. Se caracteriza por periodos de exacerbación y remisión, presentado placas eritematosas, descamativas, costrosas y muy pruriginosas, las que evolucionan a una placa liquenoide secundaria al rascado31.

Las manifestaciones clínicas varían según la edad y su etiopatogenia se debe a múltiples mecanismos, por lo que se han planteado principalmente 2 hipótesis: por un lado, se cree que el defecto primario se debe a una alteración inmunológica que causa una sensibilización mediada por IgE, con una disfunción de la barrera epitelial secundaria a la inflamación local. Por otro lado, se postula que existe un defecto intrínseco de las células epiteliales, lo que conlleva una disfunción de la barrera cutánea32. Sin embargo, estudios recientes han propuesto que los alérgenos ambientales podrían ser el factor clave desencadenante, proponiendo así un nuevo concepto de la patogénesis («de fuera hacia adentro»).

Con relación a su asociación con la lengua geográfica, algunos estudios han reportado que pacientes con antecedentes personales o familiares de atopia están más predispuestos a presentar glositis migratoria benigna6,31. Esta asociación puede corresponder a la existencia de factores psicosomáticos, los que contribuirán a ambas enfermedades33. Así mismo, se ha evidenciado una buena respuesta con el uso de tacrolimús tópico en pacientes con glositis migratoria sintomática, tratamiento utilizado ampliamente en pacientes con dermatitis atópica34.

Vitamina D

No existe evidencia consistente que establezca una relación directa entre la deficiencia de la vitamina D y la glositis migratoria. Sin embargo, en 2016 se realizó un metaanálisis en el que se estableció la existencia de un posible papel de la vitamina D en la mejoría de los síntomas de dermatitis atópica35. De este modo, es posible asumir que la suplementación de la vitamina D podría ayudar a disminuir los síntomas graves de la dermatitis atópica y, consecuentemente, de la glositis sintomática.

Enfermedad celiaca

La enfermedad celiaca es una enfermedad autoinmune que causa la inflamación crónica de la mucosa del intestino delgado secundaria a una intolerancia al gluten36. Existen marcadores genéticos, como por ejemplo la HLA DQ2 o la HLA DQ837, que están presentes en más del 95% de los pacientes que presentan esta entidad, en comparación con el 40% de la población general. Clínicamente, se presenta con malabsorción y malnutrición, diarrea, anorexia, estreñimiento, vómitos y distensión abdominal38.

La enfermedad celiaca afecta también a la cavidad oral. Las manifestaciones orales más frecuentes y mejor documentadas son la estomatitis, aftosas recurrentes y los defectos del esmalte dental39,40; sin embargo, la lengua geográfica puede constituir una posible manifestación oral de la enfermedad celiaca41-43. Cigic et al. realizaron un estudio en pacientes con lengua geográfica y sin antecedentes de enfermedad celiaca. Este estudio demostró una incidencia del 15% de enfermedad celiaca en estos pacientes, confirmándose el diagnóstico por medio de una biopsia duodenal. En todos los pacientes, el marcador genético estaba presente (HLA DQ2 o HLADQ8)38.

Aunque aún se requieren más estudios, el examen clínico de la cavidad oral podría servir como una herramienta diagnóstica en pacientes con enfermedad celiaca, especialmente en las formas atípicas, lo que podría ayudar a prevenir complicaciones posteriores asociadas38.

Deficiencias nutricionales

Desde que se evidenció una relación entre la deficiencia de hierro y de vitaminas del complejo B con la glositis generalizada asociada a atrofia papilar, se ha propuesto la posible asociación entre la lengua geográfica y las deficiencias nutricionales. Este tipo de glositis se puede confundir con la clínica de la lengua geográfica, especialmente cuando la punta y los bordes laterales están comprometidos44,45.

Un estudio realizado en la Universidad de Minnesota en 42 pacientes con lengua geográfica mostró que ningún paciente presentaba signos de deficiencias nutricionales. Además, no se evidenció ninguna mejoría clínica en 10de los pacientes en quienes se pautó una dosis elevada de multivitamínicos y minerales, en comparación con el grupo control45.

En un estudio realizado en pacientes ancianos que presentaban alteraciones a nivel de la lengua, incluyendo la lengua geográfica, se evidenció que después de recibir multivitamínicos por 6 meses no hubo ninguna mejoría significativa46.

Infecciones

Debido a la naturaleza inflamatoria de las lesiones, se postuló que algunas infecciones bacterianas y fúngicas podrían estar relacionadas con el diagnóstico de lengua geográfica. Sin embargo, no se ha determinado de manera fehaciente la presencia de ningún microorganismo34.

Síndromes y lenguaje geográfico33

Algunos de los síndromes asociados que se han descrito son el síndrome de Reiter47, el síndrome de Robinow48, el síndrome por hidantoína fetal y el síndrome de Down. Un estudio realizado acerca de las alteraciones mucocutáneas en pacientes con estos síndromes estableció una posible asociación con alteraciones linguales, demostrando que hasta el 28% de estos pacientes presentaron una lengua fisurada y cerca del 4% tuvo una lengua geográfica49.

Diagnóstico

El diagnóstico de una glositis migratoria benigna es esencialmente un diagnóstico clínico. Las pruebas de laboratorio son frecuentemente normales y, por lo general, no se requiere realizar ninguna biopsia de la lesión debido a la naturaleza benigna de esta entidad1.

Clínicamente, se observarán placas eritematosas en ausencia de papilas filiformes, asociadas a un margen blanquecino bien definido (fig. 1), así como la presencia de neutrófilos y keratina10. Estas lesiones se encontrarán principalmente a nivel dorsal y lateral de la lengua, tendrán un patrón migratorio y variarán de tamaño, forma y localización en cuestión de minutos a horas (fig. 2). Así mismo, se caracterizarán por presentar periodos de exacerbación y remisión, sin complicaciones o secuelas posteriores50. Además, las lesiones podrán afectar a otras áreas de la mucosa oral, como, por ejemplo, el paladar blando, la mucosa bucal, el suelo de la boca, las encías y la úvula; sin embargo, estas localizaciones son mucho más raras33.

Figura 1.

Placas eritematosas en ausencia de papilas filiformes.

(0.07MB).
Figura 2.

Placas eritematosas con un margen blanquecino bien definido localizadas en el dorso de la lengua.

(0.06MB).

En la mayoría de los casos, la lengua geográfica se presenta como una enfermedad asintomática, con una leve estomatodinia o la sensación de cuerpo extraño.

Los diagnósticos diferenciales que se deben considerar incluyen: candidiasis oral, liquen plano oral, lupus eritematoso, glositis traumática y reacciones adversas a medicamentos. En niños, se debe descartar una candidiasis atrófica, traumatismo local o neutropenia severa1.

Tratamiento

Debido a la naturaleza benigna, así como a su curso asintomático, los pacientes con lengua geográfica generalmente no recibirán ningún tratamiento1. En el caso de que se asocien síntomas, como, por ejemplo, dolor o sensación urente, el uso de enjuagues bucales con anestesia local, corticoides tópicos o sucralfato se puede considerar como opción terapéutica adecuada10. Se han reportado algunos casos de glositis sintomáticas con buena respuesta frente al uso de tacrolimús tópico34, incluso en pacientes pediátricos y en pautas cortas51. Sin embargo, en casos severos y persistentes, el uso de ciclosporina por vía oral se ha descrito como el tratamiento más efectivo52. Se recomienda evitar la utilización de agentes irritantes que puedan exacerbar las lesiones, como, por ejemplo, las comidas picantes o ácidas, así como realizar una higiene oral adecuada, utilizando pastas dentales libres de colorantes y preservantes53.

En la figura 3 se propone un abordaje general de los pacientes con lengua geográfica.

Figura 3.

Abordaje general propuesto en pacientes con sospecha de lengua geográfica.

(0.12MB).
Conclusiones

La lengua geográfica o la «glositis migratoria» es una condición inflamatoria crónica de la lengua sin causa conocida. El diagnóstico es esencialmente clínico, basándose en los hallazgos de la exploración física. Dados su benignidad y curso asintomático, usualmente es una entidad que no requiere tratamiento.

Aunque no existen estudios que determinen la asociación de la lengua geográfica con ciertas enfermedades o condiciones clínicas, es posible resaltar algunos aspectos importantes de estas. En primer lugar, un número considerable de estudios han confirmado la existencia de una relación entre la lengua geográfica y la psoriasis, mostrando una similitud histológica, así como un marcador genético común. Por este motivo, es importante realizar una exploración física exhaustiva en pacientes con psoriasis con la finalidad de encontrar lesiones orales que puedan constituir un marcador de severidad. De la misma forma, en pacientes con glositis migratoria, es conveniente investigar la presencia de lesiones cutáneas compatibles con psoriasis.

En cuanto a la asociación entre alergias o atopia y lengua geográfica, podría ser de gran utilidad tener en cuenta que algunos tratamientos beneficiosos en pacientes con dermatitis atópica podrían tener utilidad en el tratamiento de glositis sintomática, como, por ejemplo, el uso de tacrolimús tópico. Así mismo, una posible asociación entre dermatitis atópica e hipovitaminosis D ha sido propuesta, de tal forma que el suplementar a estos pacientes con vitamina D podría reducir su sintomatología. Sin embargo, no existen estudios que confirmen su asociación a la glositis migratoria. Nuevas líneas de investigación son necesarias para establecer la posible causalidad y relación con la severidad de las manifestaciones linguales, así como ofrecer otras alternativas terapéuticas a los pacientes que presenten glositis migratoria sintomática y persistente.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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