La capilaroscopia es una técnica de estudio que permite obtener imágenes directas in vivo de la microcirculación cutánea. Constituye un método accesible y no invasivo para analizar las anormalidades microvasculares, por lo que puede utilizarse en niños y adultos. En la actualidad se ha demostrado su utilidad en múltiples dolencias, principalmente en el fenómeno de Raynaud y otras enfermedades autoinmunes.
La capilaroscopia se realiza en el lecho ungueal del segundo al quinto dedo de ambas manos con la finalidad de encontrar un patrón capilaroscópico específico. El patrón de normalidad se caracteriza por la presencia de 7-11 capilares por milímetro dispuestos en forma de «U» invertida. Los patrones patológicos muestran alteraciones morfológicas y estructurales como: ectasias, capilares gigantes, hemorragias patológicas, áreas avasculares y neoangiogénesis.
En este artículo se presentan las bases de la capilaroscopia, incluyendo la técnica, las indicaciones, así como la utilidad diagnóstica y como factor pronóstico en enfermedades reumatológicas.
Capillaroscopy produces in vivo images of skin microcirculation. It is a simple, noninvasive tool for analyzing microvascular abnormalities and, as such, can be used in both adults and children. Capillaroscopy has proven useful in many diseases, but it is of particular value in Raynaud phenomenon and other autoimmune diseases.
The test is used to analyze capillaroscopic patterns in the nailfold bed of the second to fifth fingers of each hand. A normal capillaroscopic pattern is characterized by the presence of 7 to 11 capillaries in a hairpin shape. Pathologic patterns are characterized by morphologic and structural alterations, such as ectasias, giant capillaries, pathologic hemorrhages, avascular areas, and neoangiogenesis.
In this article, we review the fundamentals of capillaroscopy, with an emphasis on the technique and its indications, diagnostic value, and use as a prognostic tool for rheumatologic disorders.
La capilaroscopia es una técnica de estudio mediante imágenes directas in vivo de la microcirculación cutánea1. Constituye un método accesible y no invasivo para analizar las anormalidades microvasculares en pacientes con enfermedades reumatológicas2. Se ha demostrado su utilidad en enfermedades como la esclerosis sistémica (ES), el síndrome de Sjögren, la artritis reumatoide, la dermatomiositis, el lupus eritematoso sistémico (LES) y, sobre todo, el fenómeno de Raynaud1.
Se han descrito múltiples métodos para el estudio de la microcirculación; el más utilizado en la actualidad es la capilaroscopia3. La capilaroscopia es una técnica de imagen utilizada en medicina desde 1823; en ese año Purkinje describió los capilares al observar con un lente de aumento el lecho ungueal2. Lombard en 1911 describió la observación de los capilares del lecho ungueal mediante la aplicación de aceite de inmersión y la utilización de un microscopio2. En 1973 Maricq y LeRoy describieron las ventajas de esta técnica, así como los detalles morfológicos conocidos en la actualidad como patrones capilaroscópicos encontrados en la ES4.
Principios de la microcirculaciónLa principal función de la microcirculación es el intercambio y distribución de oxígeno y nutrientes a los tejidos, así como la eliminación de dióxido de carbono y productos de desecho5.
La vasculatura de la microcirculación consiste en los vasos más pequeños de todo el cuerpo: arteriolas, capilares y vénulas. Los capilares están formados por una rama arterial, un asa capilar y una rama venosa5. La rama arterial es más estrecha que la venosa, con un radio de 1:1,2-1,52. Este patrón se encuentra en todos los órganos del cuerpo humano, excepto en el hígado, el bazo y la médula ósea.
TécnicaLa capilaroscopia se puede realizar con un lente de bajo (20x) o alto aumento (200x). Los lentes de bajo aumento permiten tener una imagen panorámica de la microcirculación, mientras que el alto aumento nos permite una mejor visualización de los capilares y sus características morfológicas6. Los principales instrumentos ópticos de bajo aumento son el estereomicroscopio, el dermatoscopio y el oftalmoscopio. El videocapilaroscopio nos permite, además de tener una imagen panorámica, una visualización activa, así como aumentarla hasta 100x, 200x o 600x6. El desarrollo de sistemas computacionales, específicamente la videocapilaroscopia ungueal, permite la visualización de un solo capilar, con el análisis de cada uno, proveyendo además la capacidad del análisis subsecuente del mismo capilar en diferentes momentos temporales, con una alta reproducibilidad. Además, posee la capacidad de almacenamiento digital de las imágenes con excelente calidad y la capacidad de realización de reportes impresos con las imágenes7. Otra ventaja del videocapilaroscopio es que cuenta con una sonda óptica, la cual se pone en contacto directo con el pliegue de la uña y permite realizar el estudio en pacientes con contracciones articulares severas5,6. La capilaroscopia permite visualizar solamente la estructura capilar, mientras que con la videocapilaroscopia podemos observar los cambios funcionales y morfológicos, así como la dinámica hemorreológica8.
El paciente debe encontrarse en un ambiente relajado y permanecer sentado a una temperatura de 20-22̊C durante los 15 minutos previos al estudio9. Los pacientes deben abstenerse de fumar durante las 24 horas previas a la visualización de los capilares9 y no deben realizarse procedimientos cosméticos (manicura, aplicación de gel o acrílico) durante las 3 semanas previas5. Los pliegues ungueales deben encontrarse limpios, sin perionixis ni esmalte9.
El paciente se coloca con las manos sobre una superficie a la altura del corazón. Se aplica una gota de aceite de inmersión sobre el pliegue ungueal para aumentar la transparencia de la piel. Se examinan todos los dedos excepto los pulgares. Debemos observar cada dedo a 50x para examinar la arquitectura y, posteriormente, aumentar a 200x-300x para observar las características morfológicas5. Los pliegues del cuarto y quinto dedo permiten la mejor visualización, gracias a la transparencia de la piel9.
Patrón capilaroscópico de normalidadLos capilares periungueales en un sujeto sano muestran una arquitectura regular con distribución y diámetro uniforme con forma en horquilla de cabello o «U» invertida1. Forman un semicírculo que acompaña a la matriz ungueal con un color rojo sobre una base más clara, lo cual se denomina polaridad conservada8. Se considera normal un número de 7-17 capilares por milímetro lineal. Presentan 2 ramas: una aferente (arteriola) y otra eferente (vénula), y la zona transicional. Ambas ramas son paralelas entre sí, sin entrecruzarse o solaparse8 (fig. 1). El plexo venoso subpapilar se puede observar en el 10-30% de la población sana.
La función microvascular preservada comprende: ausencia de hemorragias o exudados, una visualización definida de las estructuras sin interferencia y una perfusión conservada. La perfusión conservada se refiere a un flujo no interrumpido, con un color rojo y continuo de la columna sanguínea8. En personas sanas no se deben encontrar megacapilares o pérdida difusa de capilares.
Hasta el 10% de los sujetos sanos presentan alteraciones en la capilaroscopia, por lo que alteraciones aisladas no indican enfermedad9. En los pacientes con fenómeno de Raynaud primario existen cambios heterogéneos morfológicos moderados en la capilaroscopia, sin significación clínica3.
En análisis de sujetos normales se pueden encontrar 3 patrones capilaroscópicos morfológicamente «normales»: 1) patrón «normal», con 2 a 5 asas en «U» por milímetro y<2 asas tortuosas por milímetro; 2) patrón «normal perfecto», con>5 asas en «U» por milímetro, y 3) patrón «normal inusual», con al menos un asa tortuosa o en arbusto o al menos una microhemorragia o con>4 cruces por milímetro10.
En la tabla 1 se resumen las características de un patrón capilaroscópico normal.
Características de un patrón capilaroscópico normal
| Características capilaroscópicas | Patrón normal |
|---|---|
| Transparencia y visibilidad de la piel | Transparente, con capilares visibles |
| Edema pericapilar | Ausente |
| Plexo venoso subpapilar | Visible en 10-30% de los pacientes sanos |
| Morfología capilar | En forma de «U» |
| Tortuosidades | 5% de la población sana |
| Capilares gigantes o dilatados | Ausentes |
| Capilares ramificados | Ausentes |
| Neoangiogénesis | Ausente |
| Áreas avasculares | Ausentes |
| Densidad capilar | 7-17/mm |
| Hemorragias | Normalmente ausentes, pueden estar presentes en caso de traumatismo |
| Flujo vascular | Dinámico |
Modificada de Chojnowski et at.5
Las alteraciones de los capilares se caracterizan por un incremento en las variaciones morfológicas o estructurales, con un aumento del tamaño de los capilares y una progresiva disminución de su densidad3.
Las anormalidades capilares individuales dentro de los patrones capilaroscópicos anormales o encontrados de manera inespecífica sin asociación clara con alguna enfermedad son diversas. Estas fueron descritas por Cutolo et al.; las descritas con mayor frecuencia se exponen a continuación11 (fig. 2).
Según el número de capilares y sus características morfológicas se han descrito patrones capilaroscópicos específicos que ayudan en la clasificación de las enfermedades y proporcionan información sobre el pronóstico y la evolución3.
Patrón tortuosoSe caracteriza por capilares serpenteantes, en tirabuzón o tortuosos12. Los capilares tortuosos son aquellos cuya asa aferente y eferente se intersecta en por lo menos 2 puntos13. Para confirmar el patrón estas alteraciones deben estar presentes en por lo menos un 10% del total de los vasos observados. Suele hacerse evidente el plexo venoso superficial en este patrón.
Estas alteraciones se encuentran principalmente en la artritis reumatoide, la psoriasis12 y el LES, en donde es más característico9,12 (fig. 3).
Patrón de esclerodermia
El patrón de esclerodermia o esclerodérmico es el mejor definido y específico3. Se encuentra en el 80-100% de los pacientes con ES y es observado también en la dermatomiositis (55-100%) y en la enfermedad mixta del tejido conectivo (EMTC; 54-63%)9,12.
Las alteraciones microvasculares en la ES han sido clasificadas por Cutolo en 3 diferentes patrones, incluyendo el «patrón temprano» (pocos capilares gigantes, pocas microhemorragias sin evidencia de pérdida capilar y distribución capilar bien conservada) (fig. 4); «patrón activo» (capilares gigantes frecuentes, microhemorragias abundantes y moderada pérdida de capilares, así como ausencia o escasos capilares ramificados, con mediana desorganización de la arquitectura capilar) (fig. 5), y «patrón tardío» (escasos capilares gigantes y microhemorragias, con importante pérdida de capilares, áreas extensas avasculares, capilares ramificados e intensa desorganización) (fig. 6).
En pacientes con dermatomiositis y EMTC se agrega la presencia de capilares en arbusto, que corresponden a capilares ramificados propios de la neoangiogénesis12.
Capilaroscopia en enfermedades reumáticasLas principales indicaciones de la capilaroscopia son: fenómeno de Raynaud primario y secundario a enfermedades reumáticas, detección temprana de esclerodermia sistémica o síndromes esclerodermiformes, dermatomiositis, LES, síndrome de Sjögren, síndromes vasculares y EMTC. Se recomienda realizar el estudio anualmente. En la esclerodermia sistémica con rápida progresión se debe realizar cada 4 a 6 meses9.
Fenómeno de Raynaud y esclerosis sistémicaEl fenómeno de Raynaud se considera una respuesta exagerada vasoespástica al frío o a las emociones. La respuesta clásica es la de palidez digital (fase de isquemia), color azulado (desoxigenación) y eritema (reperfusión)14.
Representa el primer signo clínico de una alteración en el tono vascular sistémico. La capilaroscopia permite una monitorización de la progresión de una microangiopatía, estudiar la severidad y establecer el riesgo de una evolución agresiva15. Ha demostrado eficacia, permitiendo distinguir la forma primaria de la forma secundaria a alguna enfermedad del tejido conectivo con afección de la microcirculación16.
El fenómeno de Raynaud secundario suele aparecer a una mayor edad, con episodios intensos, asimétricos y dolorosos, causando lesiones isquémicas en la piel; se asocia a la positividad de anticuerpos específicos y alteraciones capilaroscópicas, evidenciando la presencia de enfermedades del tejido conectivo15,17.
La observación de un patrón esclerodérmico temprano en relación con la presencia de anticuerpos específicos (anticentrómero y antitopoisomerasa) y fenómeno de Raynaud orientan al diagnóstico de ES en fase temprana. Se ha observado una asociación entre el compromiso vascular periférico en la ES y el patrón esclerodérmico activo con el desarrollo de úlceras digitales. El patrón esclerodérmico tardío con la presencia de gran avascularidad se ha encontrado como un factor pronóstico de mortalidad en pacientes con esclerodermia sistémica8.
La importancia y la utilización de la capilaroscopia ha aumentado a través del tiempo, como ejemplo, la inclusión reciente en el 2013 de anormalidades capilaroscópicas en los criterios diagnósticos de la ES18.
Ingegnoli et al. crearon un algoritmo en el cual se resume el riesgo de desarrollar ES en pacientes con alteraciones capilaroscópicas y anticuerpos específicos positivos10,13, el cual se resume en la figura 7.
Enfermedad mixta del tejido conectivo
El término EMTC se utiliza para describir a un grupo de pacientes que presentan características de una combinación de enfermedades sistémicas autoinmunes, principalmente de lupus, esclerodermia y dermatomiositis, siendo el síntoma común más frecuente el Fenómeno de Raynaud2.
Las alteraciones capilaroscópicas en la EMTC son similares a las de la esclerodermia en el 50% de los casos, con frecuentes tortuosidades en forma de arbusto (fig. 8). Se ha planteado que el estudio capilaroscópico podría ser de utilidad como marcador de actividad y de pronóstico3.
Dermatomiositis
El 70% de los pacientes con dermatomiositis presentan alteraciones en la capilaroscopia periungueal9. En más del 60-80% de los pacientes se pueden observar alteraciones capilaroscópicas similares a las de la ES19. Los hallazgos microvasculares son similares tanto en la dermatomiositis clásica como en la paraneoplásica, la amiopática y la juvenil8.
Para considerarse el diagnóstico de dermatomiositis deben encontrarse al menos 2 de las siguientes características: megacapilares, pérdida de capilares, desorganización de la distribución de estos, capilares en arbusto, tortuosos o hemorragias1 (fig. 9).
Existe una correlación positiva de patrón SD con el compromiso pulmonar intersticial. El hallazgo de microtrombosis se relaciona con un mal pronóstico8.
Lupus eritematoso sistémicoEl LES no presenta cambios microvasculares específicos. Incluso el 30% de los pacientes con LES presentan un patrón capilaroscópico normal, por lo cual, el estudio normal no descarta la enfermedad8. Las alteraciones capilaroscópicas son más frecuentes en pacientes con LES que se asocia a fenómeno de Raynaud, anticuerpos anti U1-RNP20 o anticuerpos anticardiolipinas9.
Las alteraciones capilaroscópicas más típicas incluyen la presencia de un patrón tortuoso (capilares en sacacorchos o tirabuzón); también se han descrito otras alteraciones, como dilataciones capilares y un plexo venoso subpapilar prominente9 (fig. 10). La presencia de anormalidades capilares importantes pronostica un curso clínico severo11.
Artritis reumatoide
En la artritis reumatoide se ha descrito la presencia de un plexo venoso subpapilar extensamente visible, con hemorragias capilares. Las asas suelen ser filiformes y su longitud está aumentada3,5 (fig. 11).
Los cambios más acentuados se presentan en los pacientes que cursan con fenómeno de Raynaud, compromiso poliarticular o anticuerpos antinucleares con factor reumatoide positivo8.
Es importante recordar que existen muchas entidades que presentan alteraciones microvasculares, desde enfermedades reumáticas como el síndrome de Sjögren y el síndrome antifosfolipídico hasta la psoriasis, la diabetes o la hipertensión. Actualmente se están estudiando los patrones capilaroscópicos de cada una de estas entidades8.
ConclusiónLa capilaroscopia periungueal es una técnica rápida, eficaz, no invasiva, segura y económica que nos permite tener acceso a la microcirculación cutánea y que ha demostrado su utilidad en la detección oportuna y en el pronóstico de enfermedades reumáticas.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
