El leiomiosarcoma de la piel es una neoplasia maligna de estirpe muscular poco frecuente que representa en torno al 2-3% de todos los sarcomas cutáneos de partes blandas (0,04% de todas las neoplasias). El origen de estas neoplasias se considera a día de hoy «de novo», si bien en la literatura se han descrito casos aislados desarrollados a partir de leiomiomas1.

Tradicionalmente, se han clasificado en tres grandes grupos clínico-patológicos con diferente implicación pronóstica: formas puramente cutáneas o dérmicas, formas subcutáneas o hipodérmicas y metástasis cutáneas de leiomiosarcoma extracutáneo. Las diferencias clínicas y pronósticas más significativas entre ellas se ven recogidas en la tabla 12,3.

El origen del leiomiosarcoma dérmico parece tener relación con el músculo liso piloerector dérmico. No obstante, se han descrito casos anecdóticos originados en el músculo liso del dartos genital o su equivalente vulvar y en la areola mamaria. Generalmente se comportan como neoplasias poco agresivas con relativa tendencia a la recidiva local tras su extirpación con márgenes quirúrgicos ajustados. El riesgo de metástasis a distancia se considera bajo (5-10%), por lo que Kraft et al.4 propusieron denominarlos «neoplasias intradérmicas atípicas del músculo liso». Por otro lado, el leiomiosarcoma subcutáneo deriva de la capa media de la pared vascular de arterias y venas, constituida por fibras de músculo liso. A diferencia de la variante superficial o dérmica se caracterizan por una alta tasa de recidivas locorregionales y de metástasis a distancia (30-40%), lo que les confiere un pronóstico desfavorable. Por último, las metástasis cutáneas de leiomiosarcoma representan un indicador infausto de progresión del tumor primario, habitualmente originado en el retroperitoneo, el útero o el plano subfascial de las extremidades5–7.

Aunque la clasificación de tumores cutáneos de la Organización Mundial de la Salud de 20058 separa taxativamente las formas puramente cutáneas o dérmicas de las subcutáneas (incluidas en la clasificación de tumores de partes blandas9), en la práctica clínica esta distinción puede resultar complicada al existir formas de solapamiento histopatológico con implicaciones pronósticas10. Por su parte, las metástasis en la piel de leiomiosarcomas extracutáneos simulan clínica e histopatológicamente tumores originados en el tejido celular subcutáneo o leiomiosarcomas hipodérmicos primarios, lo que a menudo convierte a estos últimos en diagnósticos «de exclusión»6.

Dadas las limitaciones para definir el pronóstico de algunos pacientes con diagnóstico de leiomiosarcoma cutáneo, hemos revisado los casos diagnosticados en nuestro centro en los últimos 15 años a partir de biopsias cutáneas independientemente del origen de esta neoplasia (formas cutáneas primarias o secundarias).

Se llevó a cabo un estudio retrospectivo, descriptivo y observacional de pacientes adultos con diagnóstico histopatológico de leiomiosarcoma desde el 1 de enero de 2000 hasta el 31 de diciembre de 2015. Los casos fueron recogidos a través del registro de sarcomas de piel y partes blandas del Servicio de Anatomía Patológica. Se incluyeron los casos exclusivamente localizados en piel, independientemente de su origen primario o metastásico y se excluyeron aquellas variantes subfasciales, viscerales, y todos aquellos casos en los que no se disponía acceso a su historia clínica o esta resultaba incompleta.

En este grupo de pacientes seleccionado, se recogieron las siguientes variables clínicas: edad de presentación, sexo, año del diagnóstico, presentación clínica (tipo de lesiones, número, tamaño y localización), tiempo de latencia desde el diagnóstico del tumor primario hasta la detección de implantes cutáneos en aquellas formas metastásicas, junto con el período de seguimiento, la evolución y respuesta a los tratamientos recibidos (libre de enfermedad, recidiva o fallecimiento). Con respecto a los hallazgos histológicos, se recogió la variante histológica (dérmica, hipodérmica o metastásica), el análisis de Ki67, el número de mitosis por 10 campos de gran aumento (CGA) y la positividad frente a tinciones inmunohistoquímicas entre las que se encuentran: vimentina, desmina, actina músculo-específica (HHF-35), actina de músculo liso (SMA), S100, y CD34.

Los resultados clínicos, histopatológicos y el curso evolutivo de nuestra serie de casos quedan reflejados en la tabla 2.

Se seleccionaron 17 casos de leiomiosarcoma cutáneo en 12 pacientes, de los cuales 5 eran varones (41%) y 7 mujeres (59%). Todos ellos presentaban una edad superior a 50 años en el momento del diagnóstico, siendo el 45% mayores de 70 años. El período medio de seguimiento tras el diagnóstico inicial de la neoplasia cutánea, tanto primaria como secundaria, se prolongó a lo largo de 39,6 meses.

Se recogieron 4 casos de leiomiosarcoma dérmico (4/17, 23%) en 4 pacientes, 2 casos de leiomiosarcoma hipodérmico (2/17, 11,5%) en 2 pacientes, y 11 metástasis cutáneas de leiomiosarcoma (11/17, 65%) en los restantes 6 pacientes. En los casos de metástasis cutáneas secundarias, hallamos diferentes localizaciones primarias: el plano subfascial del muslo, el músculo liso uterino y vesical, la cavidad intraabdominal y el retroperitoneo. A lo largo del seguimiento de los pacientes con metástasis cutáneas secundarias se obtuvo una media de 1,8 implantes tumorales por paciente a lo largo de su seguimiento.

La localización más frecuente al diagnóstico fue el cuero cabelludo (7/17, 41%), tanto de forma global como en el subgrupo de leiomiosarcomas metastásicos, seguido de los miembros inferiores (3/17, 17%) y del tronco (3/17, 17%). El tamaño medio global de presentación al diagnóstico fue 2,6cm en leiomiosarcomas dérmicos, 3,1cm en leiomiosarcomas hipodérmicos, y 1,8cm en metástasis cutáneas secundarias.

Respecto a los hallazgos histológicos encontramos una media de 11 mitosis por 10 campos de gran aumento y un Ki67 de 30% en leiomiosarcomas dérmicos, 7,5 mitosis y Ki67 de 60% en variantes hipodérmicas y, por último, 10,2 mitosis con Ki67 de 48% en las formas metastásicas. El estudio inmunohistoquímico resultó positivo para tinciones de vimentina (>25% de los casos), desmina (>50%), actina músculo-específica (AME, >75%) y actina de músculo liso (SMA, >75%). Las tinciones para S100 y CD34 fueron focalmente positivas exclusivamente en dos casos de leiomiosarcoma dérmico, respectivamente.

Todos los leiomiosarcomas presentados en nuestra serie fueron tratados mediante extirpación quirúrgica al diagnóstico. Durante el seguimiento, 2 leiomiosarcomas dérmicos no presentaron recidivas después de la extirpación quirúrgica con márgenes mayores de 1cm. El resto recidivó a los 2 y 3 años tras la exéresis inicial, requiriendo un nuevo abordaje quirúrgico y radioterapia sin haber experimentado recurrencias en el seguimiento posterior. En las formas hipodérmicas, uno de ellos permanece libre de enfermedad tras un año de seguimiento, mientras que el otro desarrolló posteriormente metástasis ganglionares, óseas y musculares múltiples por lo que actualmente recibe tratamiento quimioterápico de 3.ª línea (trabectedina).

En el subgrupo de leiomiosarcoma metastásico, el diagnóstico del primer implante cutáneo se realizó en un intervalo de 2 a 18 años después del diagnóstico del primario. En dos casos el diagnóstico de metástasis cutánea precedió a la aparición de otras metástasis, mientras que en tres de ellos la aparición fue posterior. A lo largo de su evolución, los 6 pacientes con leiomiosarcoma metastásico desarrollaron metástasis generalizadas siendo más frecuente la afectación pulmonar, seguido de la afectación hepática en 3 pacientes. En 5 de los 6 casos metastásicos, el desenlace fue fatal a pesar de quimioterapia y radioterapia tras un período de seguimiento medio de 25 meses después del diagnóstico de la metástasis cutánea.

Los sarcomas cutáneos de partes blandas, entre los que se encuentra el leiomiosarcoma, constituyen un grupo de neoplasias poco frecuentes en la práctica clínica. Su baja incidencia conlleva una dificultad añadida en el desarrollo de protocolos específicos de diagnóstico y manejo terapéutico.

Los leiomiosarcomas cutáneos se manifiestan habitualmente como nódulos o masas de consistencia firme en adultos mayores de 50 años (fig. 1). En ocasiones, es característico que los pacientes consulten por dolor, prurito o parestesias en el territorio de la lesión (fig. 1).

Figura 1.

Placa infiltrada de color sonrosado de 6 x 3,5cm de tamaño, localizada en cara anterior de muslo izquierdo, sobre la que crecen formaciones nodulares de consistencia media-sólida con ulceración y microhemorragias.

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Desde el punto de vista histopatológico, se han descrito dos patrones arquitecturales: el patrón nodular, caracterizado por una mayor celularidad, atipia y figuras de mitosis, y el patrón difuso, menos celular y con menor carga mitótica. En ocasiones, no existe una atipia celular evidente, por lo que el diagnóstico histológico debe apoyarse en la arquitectura global de la lesión (patrón infiltrativo, celularidad aumentada). La toma correcta de muestras para estudio histopatológico tiene especial relevancia, siendo de elección las biopsias incisionales que alcancen la hipodermis. El estudio inmunohistoquímico es una herramienta fundamental para el adecuado diagnóstico diferencial de las neoplasias de células fusiformes y su procedencia11 (fig. 2).

Figura 2.

Infiltración difusa y mal delimitada de fascículos entrelazados de fibras musculares lisas, compuestas por células fusiformes, de núcleo alargado y extremos romos («en forma de cigarro puro») con marcado pleomorfismo y un citoplasma eosinófilo. (Tinción de hematoxilina-eosina: A. X10 B. X20C. X40).

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En la literatura publicada hasta el momento sobre leiomiosarcoma cutáneo, la mayor parte de los trabajos se centran en la descripción de casos clínicos aislados o en series de casos de bajo número. Esta situación dificulta la caracterización de los factores pronósticos de una neoplasia con un comportamiento clínico heterogéneo.

Winchester et al.2 analizaron diferentes factores pronósticos en una de las series más amplias de leiomiosarcomas dérmicos y subcutáneos descritas hasta la fecha, recogiendo 71 casos en los últimos 50 años. Acorde con la literatura previa, la localización más frecuente de ambos subtipos fue la cara extensora de los miembros inferiores seguida del tronco. Según la profundidad de la neoplasia (dérmica o hipodérmica), encontraron diferencias significativas en la incidencia de recidivas a los 5 años del tratamiento (18 y 28% respectivamente, con una mediana de 4 años tras el diagnóstico inicial). En esta serie el 12% de los LMS dérmicos y el 51% de los LMS hipodérmicos presentaron metástasis a distancia, con una mediana de latencia desde el diagnóstico inicial de 3 años. Asimismo, se documentó la mortalidad específica de la enfermedad correspondiente a las formas dérmicas e hipodérmicas (6 y 40% respectivamente). En contraposición a los datos aportados por Kraft et al.4, el 10,4% de los leiomiosarcomas dérmicos desarrollaron enfermedad metastásica, obligando a reconsiderar la denominación de estas formas como «neoplasias intradérmicas atípicas de músculo liso». Por su parte, Jensen et al.12 también analizaron varios factores pronósticos en una serie de 41 leiomiosarcomas dérmicos e hipodérmicos, entre los que se encontraban el tamaño tumoral, la afectación profunda y el grado histológico de malignidad. El tamaño tumoral al diagnóstico superior a 5cm fue el único factor independiente en el análisis multivariante de los factores pronósticos.

En nuestra serie se describen datos similares a los aportados, salvo por las diferencias en cuanto a la localización (más frecuente en la región cefálica al incluirse las formas metastásicas o cutáneas secundarias), el número de mitosis y un intervalo libre de enfermedad inferior en los dos leiomiosarcomas dérmicos que recidivaron (2 y 3 años desde la exéresis inicial). De los dos casos de leiomiosarcoma hipodérmico, uno presentó un tamaño superior a 5cm, a pesar del cual persiste libre de enfermedad tras un año de seguimiento. El mayor número de media de mitosis en los casos de leiomiosarcomas dérmicos respecto a hipodérmicos y metastásicos en nuestra serie resulta llamativo, si bien es cierto que el bajo número de casos recogidos podría haber contribuido a estas diferencias.

Las metástasis cutáneas secundarias de leiomiosarcoma han sido descritas de forma anecdótica en la literatura13–16. En un trabajo publicado recientemente por Winchester et al.5, se analizan 21 casos con afectación cutánea secundaria. Al igual que en nuestra serie, la región cefálica se describe como la localización más frecuente, hallazgo probablemente relacionado con la mayor vascularización del cuero cabelludo y la capacidad del tumor para diseminarse por vía hematógena. En este trabajo la media de edad al diagnóstico de la primera metástasis cutánea fueron 68 años, la mediana del intervalo de tiempo entre el diagnóstico del tumor primario y la primera metástasis fue 39 meses, y la supervivencia media tras el diagnóstico de enfermedad diseminada fue 16 meses. De forma análoga, en nuestra serie los resultados fueron intervalos de 69,1 años, 36 meses y 25 meses respectivamente, poniendo de manifiesto el mal pronóstico que supone la detección de metástasis cutáneas en pacientes con antecedentes oncológicos de leiomiosarcoma extracutáneo.

El tratamiento quirúrgico representa el patrón de oro en las formas localizadas17–19. Sin embargo una de las limitaciones más importantes en el abordaje de estas neoplasias se encuentra en la dificultad para definir los márgenes de seguridad adecuados. Clásicamente las recomendaciones sometían a los pacientes a cirugías agresivas con márgenes de 3-5cm, sin embargo con el tiempo se han observado resultados similares con cirugías más conservadoras (márgenes de 1cm) sin alcanzar porcentajes de recidiva local superiores. En este punto la cirugía micrográfica de Mohs parece cobrar especial importancia. Durante el seguimiento de una serie de 41 casos de leiomiosarcoma tratados mediante cirugía de Mohs, se encontraron exclusivamente 2 casos de recurrencia y ninguna metástasis18–21. No obstante, se necesitan estudios prospectivos con un volumen superior de pacientes y seguimiento a largo plazo que corroboren estos datos. El papel de la radioterapia en estos tumores todavía no está claramente definido, y esta alternativa podría tener relevancia en aquellas formas profundas, con datos de mal pronóstico o márgenes quirúrgicos afectos tras la extirpación inicial17,22. En los casos irresecables o de enfermedad diseminada actualmente existe indicación de quimioterapia neoadyuvante, adyuvante o paliativa en función del estadio tumoral17,23,24. En nuestra serie todas las lesiones fueron extirpadas con márgenes quirúrgicos de 3 a 5cm, salvo en los casos de afectación metastásica confirmada, en los que se ajustaron los márgenes a 1cm asociados a quimioterapia.

El pronóstico de estos pacientes depende fundamentalmente del subtipo ante el que nos encontremos: formas dérmicas puras, dérmicas con extensión al tejido celular subcutáneo, hipodérmicas o metastásicas, motivo por el que las primeras se han excluido de la clasificación de sarcomas de partes blandas de la Organización Mundial de la Salud9. Sin embargo esta distinción no se encuentra presente en los principales algoritmos de diagnóstico empleados en la práctica clínica (National Comprehensive Cancer Network Guidelines 201617) incluyendo al leiomiosarcoma, independientemente del subtipo, en el mismo grupo que otros sarcomas de alto grado de agresividad. Así, el uso de técnicas de imagen en el estudio de extensión de estos pacientes debe ser individualizado por el clínico sin encontrarse recomendaciones concretas a este respecto. Por otro lado, aunque la afectación cutánea secundaria en metástasis de leiomiosarcomas resulte aún menos frecuente que las formas primarias, el diagnóstico diferencial (clínico e histopatológico) con las formas hipodérmicas puras puede resultar complicado (fig. 3). Este hecho nos obliga a plantear el despistaje de una neoplasia oculta extracutánea en todos los leiomiosarcomas localizados en el tejido celular subcutáneo. En la fig. 4 se propone un algoritmo diagnóstico individualizado para cada paciente, dependiendo de las características clínicas e histopatológicas del tumor, con el fin de orientar al clínico sobre los estudios complementarios que deben realizarse desde el inicio.

Figura 3.

Comparativa histopatológica de leiomiosarcoma hipodérmico primario A) y metástasis cutánea secundaria de leiomiosarcoma B).

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Figura 4.

Algoritmo diagnóstico propuesto para la evaluación y manejo del leiomiosarcoma de piel.

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En conclusión, el leiomiosarcoma de la piel es una neoplasia maligna infrecuente con clara diferenciación pronóstica en función del subtipo histológico y de su origen primario o secundario. Aunque el reducido número de casos incluido y el carácter retrospectivo de nuestro estudio no permite generalizar los resultados obtenidos, describimos un algoritmo de manejo diagnóstico y terapéutico que consideramos puede resultar útil en la toma de decisiones del dermatólogo, ante una patología poco prevalente, pero potencialmente agresiva.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.