Leiomiosarcoma cutáneo: características clínicas, histopatológicas y correlación pronóstica en 12 pacientes

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El origen de estas neoplasias se considera a día de hoy «de novo», si bien en la literatura se han descrito casos aislados desarrollados a partir de leiomiomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">1</a>.Tradicionalmente, se han clasificado en tres grandes grupos clínico-patológicos con diferente implicación pronóstica: formas puramente cutáneas o dérmicas, formas subcutáneas o hipodérmicas y metástasis cutáneas de leiomiosarcoma extracutáneo. Las diferencias clínicas y pronósticas más significativas entre ellas se ven recogidas en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130">2,3</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>El origen del leiomiosarcoma dérmico parece tener relación con el músculo liso piloerector dérmico. No obstante, se han descrito casos anecdóticos originados en el músculo liso del dartos genital o su equivalente vulvar y en la areola mamaria. Generalmente se comportan como neoplasias poco agresivas con relativa tendencia a la recidiva local tras su extirpación con márgenes quirúrgicos ajustados. El riesgo de metástasis a distancia se considera bajo (5-10%), por lo que Kraft et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">4</a> propusieron denominarlos «neoplasias intradérmicas atípicas del músculo liso». Por otro lado, el leiomiosarcoma subcutáneo deriva de la capa media de la pared vascular de arterias y venas, constituida por fibras de músculo liso. A diferencia de la variante superficial o dérmica se caracterizan por una alta tasa de recidivas locorregionales y de metástasis a distancia (30-40%), lo que les confiere un pronóstico desfavorable. Por último, las metástasis cutáneas de leiomiosarcoma representan un indicador infausto de progresión del tumor primario, habitualmente originado en el retroperitoneo, el útero o el plano subfascial de las extremidades<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145">5–7</a>.Aunque la clasificación de tumores cutáneos de la Organización Mundial de la Salud de 2005<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">8</a> separa taxativamente las formas puramente cutáneas o dérmicas de las subcutáneas (incluidas en la clasificación de tumores de partes blandas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">9</a>), en la práctica clínica esta distinción puede resultar complicada al existir formas de solapamiento histopatológico con implicaciones pronósticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">10</a>. Por su parte, las metástasis en la piel de leiomiosarcomas extracutáneos simulan clínica e histopatológicamente tumores originados en el tejido celular subcutáneo o leiomiosarcomas hipodérmicos primarios, lo que a menudo convierte a estos últimos en diagnósticos «de exclusión»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">6</a>.Dadas las limitaciones para definir el pronóstico de algunos pacientes con diagnóstico de leiomiosarcoma cutáneo, hemos revisado los casos diagnosticados en nuestro centro en los últimos 15 años a partir de biopsias cutáneas independientemente del origen de esta neoplasia (formas cutáneas primarias o secundarias).Material y métodosSe llevó a cabo un estudio retrospectivo, descriptivo y observacional de pacientes adultos con diagnóstico histopatológico de leiomiosarcoma desde el 1 de enero de 2000 hasta el 31 de diciembre de 2015. Los casos fueron recogidos a través del registro de sarcomas de piel y partes blandas del Servicio de Anatomía Patológica. Se incluyeron los casos exclusivamente localizados en piel, independientemente de su origen primario o metastásico y se excluyeron aquellas variantes subfasciales, viscerales, y todos aquellos casos en los que no se disponía acceso a su historia clínica o esta resultaba incompleta.En este grupo de pacientes seleccionado, se recogieron las siguientes variables clínicas: edad de presentación, sexo, año del diagnóstico, presentación clínica (tipo de lesiones, número, tamaño y localización), tiempo de latencia desde el diagnóstico del tumor primario hasta la detección de implantes cutáneos en aquellas formas metastásicas, junto con el período de seguimiento, la evolución y respuesta a los tratamientos recibidos (libre de enfermedad, recidiva o fallecimiento). Con respecto a los hallazgos histológicos, se recogió la variante histológica (dérmica, hipodérmica o metastásica), el análisis de Ki67, el número de mitosis por 10 campos de gran aumento (CGA) y la positividad frente a tinciones inmunohistoquímicas entre las que se encuentran: vimentina, desmina, actina músculo-específica (HHF-35), actina de músculo liso (SMA), S100, y CD34.ResultadosLos resultados clínicos, histopatológicos y el curso evolutivo de nuestra serie de casos quedan reflejados en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Se seleccionaron 17 casos de leiomiosarcoma cutáneo en 12 pacientes, de los cuales 5 eran varones (41%) y 7 mujeres (59%). Todos ellos presentaban una edad superior a 50 años en el momento del diagnóstico, siendo el 45% mayores de 70 años. El período medio de seguimiento tras el diagnóstico inicial de la neoplasia cutánea, tanto primaria como secundaria, se prolongó a lo largo de 39,6 meses.Se recogieron 4 casos de leiomiosarcoma dérmico (4/17, 23%) en 4 pacientes, 2 casos de leiomiosarcoma hipodérmico (2/17, 11,5%) en 2 pacientes, y 11 metástasis cutáneas de leiomiosarcoma (11/17, 65%) en los restantes 6 pacientes. En los casos de metástasis cutáneas secundarias, hallamos diferentes localizaciones primarias: el plano subfascial del muslo, el músculo liso uterino y vesical, la cavidad intraabdominal y el retroperitoneo. A lo largo del seguimiento de los pacientes con metástasis cutáneas secundarias se obtuvo una media de 1,8 implantes tumorales por paciente a lo largo de su seguimiento.La localización más frecuente al diagnóstico fue el cuero cabelludo (7/17, 41%), tanto de forma global como en el subgrupo de leiomiosarcomas metastásicos, seguido de los miembros inferiores (3/17, 17%) y del tronco (3/17, 17%). El tamaño medio global de presentación al diagnóstico fue 2,6cm en leiomiosarcomas dérmicos, 3,1cm en leiomiosarcomas hipodérmicos, y 1,8cm en metástasis cutáneas secundarias.Respecto a los hallazgos histológicos encontramos una media de 11 mitosis por 10 campos de gran aumento y un Ki67 de 30% en leiomiosarcomas dérmicos, 7,5 mitosis y Ki67 de 60% en variantes hipodérmicas y, por último, 10,2 mitosis con Ki67 de 48% en las formas metastásicas. El estudio inmunohistoquímico resultó positivo para tinciones de vimentina (>25% de los casos), desmina (>50%), actina músculo-específica (AME, >75%) y actina de músculo liso (SMA, >75%). Las tinciones para S100 y CD34 fueron focalmente positivas exclusivamente en dos casos de leiomiosarcoma dérmico, respectivamente.Todos los leiomiosarcomas presentados en nuestra serie fueron tratados mediante extirpación quirúrgica al diagnóstico. Durante el seguimiento, 2 leiomiosarcomas dérmicos no presentaron recidivas después de la extirpación quirúrgica con márgenes mayores de 1cm. El resto recidivó a los 2 y 3 años tras la exéresis inicial, requiriendo un nuevo abordaje quirúrgico y radioterapia sin haber experimentado recurrencias en el seguimiento posterior. En las formas hipodérmicas, uno de ellos permanece libre de enfermedad tras un año de seguimiento, mientras que el otro desarrolló posteriormente metástasis ganglionares, óseas y musculares múltiples por lo que actualmente recibe tratamiento quimioterápico de 3.ª línea (trabectedina).En el subgrupo de leiomiosarcoma metastásico, el diagnóstico del primer implante cutáneo se realizó en un intervalo de 2 a 18 años después del diagnóstico del primario. En dos casos el diagnóstico de metástasis cutánea precedió a la aparición de otras metástasis, mientras que en tres de ellos la aparición fue posterior. A lo largo de su evolución, los 6 pacientes con leiomiosarcoma metastásico desarrollaron metástasis generalizadas siendo más frecuente la afectación pulmonar, seguido de la afectación hepática en 3 pacientes. En 5 de los 6 casos metastásicos, el desenlace fue fatal a pesar de quimioterapia y radioterapia tras un período de seguimiento medio de 25 meses después del diagnóstico de la metástasis cutánea.DiscusiónLos sarcomas cutáneos de partes blandas, entre los que se encuentra el leiomiosarcoma, constituyen un grupo de neoplasias poco frecuentes en la práctica clínica. Su baja incidencia conlleva una dificultad añadida en el desarrollo de protocolos específicos de diagnóstico y manejo terapéutico.Los leiomiosarcomas cutáneos se manifiestan habitualmente como nódulos o masas de consistencia firme en adultos mayores de 50 años (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). En ocasiones, es característico que los pacientes consulten por dolor, prurito o parestesias en el territorio de la lesión (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Desde el punto de vista histopatológico, se han descrito dos patrones arquitecturales: el patrón nodular, caracterizado por una mayor celularidad, atipia y figuras de mitosis, y el patrón difuso, menos celular y con menor carga mitótica. En ocasiones, no existe una atipia celular evidente, por lo que el diagnóstico histológico debe apoyarse en la arquitectura global de la lesión (patrón infiltrativo, celularidad aumentada). La toma correcta de muestras para estudio histopatológico tiene especial relevancia, siendo de elección las biopsias incisionales que alcancen la hipodermis. El estudio inmunohistoquímico es una herramienta fundamental para el adecuado diagnóstico diferencial de las neoplasias de células fusiformes y su procedencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">11</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>En la literatura publicada hasta el momento sobre leiomiosarcoma cutáneo, la mayor parte de los trabajos se centran en la descripción de casos clínicos aislados o en series de casos de bajo número. Esta situación dificulta la caracterización de los factores pronósticos de una neoplasia con un comportamiento clínico heterogéneo.Winchester et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">2</a> analizaron diferentes factores pronósticos en una de las series más amplias de leiomiosarcomas dérmicos y subcutáneos descritas hasta la fecha, recogiendo 71 casos en los últimos 50 años. Acorde con la literatura previa, la localización más frecuente de ambos subtipos fue la cara extensora de los miembros inferiores seguida del tronco. Según la profundidad de la neoplasia (dérmica o hipodérmica), encontraron diferencias significativas en la incidencia de recidivas a los 5 años del tratamiento (18 y 28% respectivamente, con una mediana de 4 años tras el diagnóstico inicial). En esta serie el 12% de los LMS dérmicos y el 51% de los LMS hipodérmicos presentaron metástasis a distancia, con una mediana de latencia desde el diagnóstico inicial de 3 años. Asimismo, se documentó la mortalidad específica de la enfermedad correspondiente a las formas dérmicas e hipodérmicas (6 y 40% respectivamente). En contraposición a los datos aportados por Kraft et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">4</a>, el 10,4% de los leiomiosarcomas dérmicos desarrollaron enfermedad metastásica, obligando a reconsiderar la denominación de estas formas como «neoplasias intradérmicas atípicas de músculo liso». Por su parte, Jensen et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">12</a> también analizaron varios factores pronósticos en una serie de 41 leiomiosarcomas dérmicos e hipodérmicos, entre los que se encontraban el tamaño tumoral, la afectación profunda y el grado histológico de malignidad. El tamaño tumoral al diagnóstico superior a 5cm fue el único factor independiente en el análisis multivariante de los factores pronósticos.En nuestra serie se describen datos similares a los aportados, salvo por las diferencias en cuanto a la localización (más frecuente en la región cefálica al incluirse las formas metastásicas o cutáneas secundarias), el número de mitosis y un intervalo libre de enfermedad inferior en los dos leiomiosarcomas dérmicos que recidivaron (2 y 3 años desde la exéresis inicial). De los dos casos de leiomiosarcoma hipodérmico, uno presentó un tamaño superior a 5cm, a pesar del cual persiste libre de enfermedad tras un año de seguimiento. El mayor número de media de mitosis en los casos de leiomiosarcomas dérmicos respecto a hipodérmicos y metastásicos en nuestra serie resulta llamativo, si bien es cierto que el bajo número de casos recogidos podría haber contribuido a estas diferencias.Las metástasis cutáneas secundarias de leiomiosarcoma han sido descritas de forma anecdótica en la literatura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185">13–16</a>. En un trabajo publicado recientemente por Winchester et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">5</a>, se analizan 21 casos con afectación cutánea secundaria. Al igual que en nuestra serie, la región cefálica se describe como la localización más frecuente, hallazgo probablemente relacionado con la mayor vascularización del cuero cabelludo y la capacidad del tumor para diseminarse por vía hematógena. En este trabajo la media de edad al diagnóstico de la primera metástasis cutánea fueron 68 años, la mediana del intervalo de tiempo entre el diagnóstico del tumor primario y la primera metástasis fue 39 meses, y la supervivencia media tras el diagnóstico de enfermedad diseminada fue 16 meses. De forma análoga, en nuestra serie los resultados fueron intervalos de 69,1 años, 36 meses y 25 meses respectivamente, poniendo de manifiesto el mal pronóstico que supone la detección de metástasis cutáneas en pacientes con antecedentes oncológicos de leiomiosarcoma extracutáneo.El tratamiento quirúrgico representa el patrón de oro en las formas localizadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205">17–19</a>. Sin embargo una de las limitaciones más importantes en el abordaje de estas neoplasias se encuentra en la dificultad para definir los márgenes de seguridad adecuados. Clásicamente las recomendaciones sometían a los pacientes a cirugías agresivas con márgenes de 3-5cm, sin embargo con el tiempo se han observado resultados similares con cirugías más conservadoras (márgenes de 1cm) sin alcanzar porcentajes de recidiva local superiores. En este punto la cirugía micrográfica de Mohs parece cobrar especial importancia. Durante el seguimiento de una serie de 41 casos de leiomiosarcoma tratados mediante cirugía de Mohs, se encontraron exclusivamente 2 casos de recurrencia y ninguna metástasis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210">18–21</a>. No obstante, se necesitan estudios prospectivos con un volumen superior de pacientes y seguimiento a largo plazo que corroboren estos datos. El papel de la radioterapia en estos tumores todavía no está claramente definido, y esta alternativa podría tener relevancia en aquellas formas profundas, con datos de mal pronóstico o márgenes quirúrgicos afectos tras la extirpación inicial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205">17,22</a>. En los casos irresecables o de enfermedad diseminada actualmente existe indicación de quimioterapia neoadyuvante, adyuvante o paliativa en función del estadio tumoral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205">17,23,24</a>. En nuestra serie todas las lesiones fueron extirpadas con márgenes quirúrgicos de 3 a 5cm, salvo en los casos de afectación metastásica confirmada, en los que se ajustaron los márgenes a 1cm asociados a quimioterapia.El pronóstico de estos pacientes depende fundamentalmente del subtipo ante el que nos encontremos: formas dérmicas puras, dérmicas con extensión al tejido celular subcutáneo, hipodérmicas o metastásicas, motivo por el que las primeras se han excluido de la clasificación de sarcomas de partes blandas de la Organización Mundial de la Salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">9</a>. Sin embargo esta distinción no se encuentra presente en los principales algoritmos de diagnóstico empleados en la práctica clínica (National Comprehensive Cancer Network Guidelines 2016<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">17</a>) incluyendo al leiomiosarcoma, independientemente del subtipo, en el mismo grupo que otros sarcomas de alto grado de agresividad. Así, el uso de técnicas de imagen en el estudio de extensión de estos pacientes debe ser individualizado por el clínico sin encontrarse recomendaciones concretas a este respecto. Por otro lado, aunque la afectación cutánea secundaria en metástasis de leiomiosarcomas resulte aún menos frecuente que las formas primarias, el diagnóstico diferencial (clínico e histopatológico) con las formas hipodérmicas puras puede resultar complicado (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>). Este hecho nos obliga a plantear el despistaje de una neoplasia oculta extracutánea en todos los leiomiosarcomas localizados en el tejido celular subcutáneo. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a> se propone un algoritmo diagnóstico individualizado para cada paciente, dependiendo de las características clínicas e histopatológicas del tumor, con el fin de orientar al clínico sobre los estudios complementarios que deben realizarse desde el inicio.<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia>En conclusión, el leiomiosarcoma de la piel es una neoplasia maligna infrecuente con clara diferenciación pronóstica en función del subtipo histológico y de su origen primario o secundario. Aunque el reducido número de casos incluido y el carácter retrospectivo de nuestro estudio no permite generalizar los resultados obtenidos, describimos un algoritmo de manejo diagnóstico y terapéutico que consideramos puede resultar útil en la toma de decisiones del dermatólogo, ante una patología poco prevalente, pero potencialmente agresiva.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." 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ObjetivosDescribir las características clínicas e histopatológicas de una serie de leiomiosarcomas cutáneos primarios y secundarios, junto con su correlación pronóstica. Material y métodosSe realizó un estudio retrospectivo, descriptivo y observacional. Se seleccionaron 17 casos de leiomiosarcoma cutáneo en 12 pacientes, diagnosticados entre el 1 de enero de 2000 y el 31 de diciembre de 2015. Se recogieron sus datos demográficos, características clínicas e histopatológicas, evolución y respuesta al tratamiento. ResultadosSe reclutaron 5 varones y 7 mujeres, todos ellos mayores de 50 años al diagnóstico. Se recogieron 4 leiomiosarcomas dérmicos (4/17, 23%) en 4 pacientes, 2 leiomiosarcomas hipodérmicos (2/17, 11,5%) en 2 pacientes, y 11 metástasis cutáneas de leiomiosarcoma (11/17, 65%) en 6 pacientes. Las localizaciones más frecuentes fueron cuero cabelludo (7/17, 41%), miembros inferiores (3/17, 17%) y tronco (3/17, 17%). Durante el seguimiento, un 50% de leiomiosarcomas dérmicos recidivaron, un 50% de leiomiosarcomas hipodérmicos presentaron metástasis a distancia y 5/6 pacientes con metástasis cutáneas de leiomiosarcoma (83%) fallecieron a causa de su enfermedad. LimitacionesEste estudio es una revisión retrospectiva de una serie de casos de tamaño limitado en un centro único. ConclusionesEl leiomiosarcoma cutáneo es una neoplasia maligna poco frecuente. A la hora de adoptar una actitud diagnóstico-terapéutica en estos pacientes debemos tener en cuenta la marcada heterogeneidad pronóstica entre sus diferentes subtipos." 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Material and methodsWe performed an observational, descriptive, retrospective study based on 17 cutaneous leiomyosarcomas in 12 patients diagnosed between January 1, 2000 and December 31, 2015. We recorded demographic data, clinical and histopathologic characteristics, outcome, and response to treatment. ResultsWe included 5 men and 7 women, all aged more than 50 years at diagnosis. There were 4 cutaneous leiomyosarcomas (23%) in 4 patients, 2 subcutaneous leiomyosarcomas (11.5%) in 2 patients, and 11 skin metastases of leiomyosarcoma (65%) in 6 patients. The most frequently affected sites were the scalp (41%), lower limbs (17%), and trunk (17%). During follow-up, 50% of the cutaneous leiomyosarcomas recurred, 50% of the subcutaneous leiomyosarcomas presented distant metastases, and 83% of the patients with skin metastases of leiomyosarcoma died of their disease. LimitationsOurs was a retrospective review of a small case series at a single center. ConclusionsCutaneous leiomyosarcoma is an uncommon malignant neoplasm. Our approach to diagnosis and therapy must take into account the marked heterogeneity in the prognosis of the various subtypes." 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Pronóstico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Favorable \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Desfavorable \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Desfavorable \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1685142.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Características diferenciales entre leiomiosarcoma cutáneo, subcutáneo y formas metastásicas" ] ] 5 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Leiomiosarcoma dérmico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Leiomiosarcoma hipodérmico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Metástasis cutánea secundaria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Edad media (rango) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">62 años (45-83) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">70,5 años (59-82) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">69,1 años (51-92) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hombre: mujer \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2: 2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1: 1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2: 4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Tamaño tumoral medio (rango) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2,6 cm (0,4-4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3,1 cm (0,7-6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,8 cm (1-2,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Localización (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4/17 (23%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2/17 (11,5%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">11/17 (65%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Cabeza y cuello (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Tronco (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Extremidades (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Media de mitosis/10 CGA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">11 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">7,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Media de Ki67 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">30% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">60% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">48% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Recidivas a los 3 años (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2/4 (50%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0/2 (0%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">N/A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Metástasis a los 3 años (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0/4 (0%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1/2 (50%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">N/A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Mortalidad específica (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0/4 (0%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0/2 (0%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5/6 (83%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Media de seguimiento (rango) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">70,5 meses (6-120) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">21 meses (12-30) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">25,3 meses (5-48) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1685141.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Resumen de los hallazgos clínicos e histopatológicos en nuestra serie de leiomiosarcomas dérmicos, hipodérmicos y metástasis secundarias" ] ] 6 => array:5 [ "identificador" => "fig0025" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "fx1.jpeg" "Alto" => 946 "Ancho" => 1333 "Tamanyo" => 159417 ] ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:24 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0125" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Cutaneous leiomyosarcoma with coexistent superficial angioleiomyoma" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "I.R. 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ORIGINAL

Leiomiosarcoma cutáneo: características clínicas, histopatológicas y correlación pronóstica en 12 pacientes

Clinical and Histopathologic Findings of Cutaneous Leiomyosarcoma: Correlation with Prognosis in 12 Patients

E. Rodríguez-Lombaa,

Autor para correspondencia

enriquerlomba@outlook.com

Autor para correspondencia.

, I. Molina-Lópeza, V. Parra-Blancob, R. Suárez-Fernándeza, A. Pulido-Péreza

a Servicio de Dermatología, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España

b Servicio de Anatomía Patológica, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España

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formas puramente cut&#225;neas o d&#233;rmicas&#44; formas subcut&#225;neas o hipod&#233;rmicas y met&#225;stasis cut&#225;neas de leiomiosarcoma extracut&#225;neo&#46; Las diferencias cl&#237;nicas y pron&#243;sticas m&#225;s significativas entre ellas se ven recogidas en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El origen del leiomiosarcoma d&#233;rmico parece tener relaci&#243;n con el m&#250;sculo liso piloerector d&#233;rmico&#46; No obstante&#44; se han descrito casos anecd&#243;ticos originados en el m&#250;sculo liso del dartos genital o su equivalente vulvar y en la areola mamaria&#46; Generalmente se comportan como neoplasias poco agresivas con relativa tendencia a la recidiva local tras su extirpaci&#243;n con m&#225;rgenes quir&#250;rgicos ajustados&#46; El riesgo de met&#225;stasis a distancia se considera bajo &#40;5-10&#37;&#41;&#44; por lo que Kraft et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> propusieron denominarlos &#171;neoplasias intrad&#233;rmicas at&#237;picas del m&#250;sculo liso&#187;&#46; Por otro lado&#44; el leiomiosarcoma subcut&#225;neo deriva de la capa media de la pared vascular de arterias y venas&#44; constituida por fibras de m&#250;sculo liso&#46; A diferencia de la variante superficial o d&#233;rmica se caracterizan por una alta tasa de recidivas locorregionales y de met&#225;stasis a distancia &#40;30-40&#37;&#41;&#44; lo que les confiere un pron&#243;stico desfavorable&#46; Por &#250;ltimo&#44; las met&#225;stasis cut&#225;neas de leiomiosarcoma representan un indicador infausto de progresi&#243;n del tumor primario&#44; habitualmente originado en el retroperitoneo&#44; el &#250;tero o el plano subfascial de las extremidades<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">5&#8211;7</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la clasificaci&#243;n de tumores cut&#225;neos de la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud de 2005<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> separa taxativamente las formas puramente cut&#225;neas o d&#233;rmicas de las subcut&#225;neas &#40;incluidas en la clasificaci&#243;n de tumores de partes blandas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#41;&#44; en la pr&#225;ctica cl&#237;nica esta distinci&#243;n puede resultar complicada al existir formas de solapamiento histopatol&#243;gico con implicaciones pron&#243;sticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Por su parte&#44; las met&#225;stasis en la piel de leiomiosarcomas extracut&#225;neos simulan cl&#237;nica e histopatol&#243;gicamente tumores originados en el tejido celular subcut&#225;neo o leiomiosarcomas hipod&#233;rmicos primarios&#44; lo que a menudo convierte a estos &#250;ltimos en diagn&#243;sticos &#171;de exclusi&#243;n&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dadas las limitaciones para definir el pron&#243;stico de algunos pacientes con diagn&#243;stico de leiomiosarcoma cut&#225;neo&#44; hemos revisado los casos diagnosticados en nuestro centro en los &#250;ltimos 15 a&#241;os a partir de biopsias cut&#225;neas independientemente del origen de esta neoplasia &#40;formas cut&#225;neas primarias o secundarias&#41;&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Material y m&#233;todos</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se llev&#243; a cabo un estudio retrospectivo&#44; descriptivo y observacional de pacientes adultos con diagn&#243;stico histopatol&#243;gico de leiomiosarcoma desde el 1 de enero de 2000 hasta el 31 de diciembre de 2015&#46; Los casos fueron recogidos a trav&#233;s del registro de sarcomas de piel y partes blandas del Servicio de Anatom&#237;a Patol&#243;gica&#46; Se incluyeron los casos exclusivamente localizados en piel&#44; independientemente de su origen primario o metast&#225;sico y se excluyeron aquellas variantes subfasciales&#44; viscerales&#44; y todos aquellos casos en los que no se dispon&#237;a acceso a su historia cl&#237;nica o esta resultaba incompleta&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este grupo de pacientes seleccionado&#44; se recogieron las siguientes variables cl&#237;nicas&#58; edad de presentaci&#243;n&#44; sexo&#44; a&#241;o del diagn&#243;stico&#44; presentaci&#243;n cl&#237;nica &#40;tipo de lesiones&#44; n&#250;mero&#44; tama&#241;o y localizaci&#243;n&#41;&#44; tiempo de latencia desde el diagn&#243;stico del tumor primario hasta la detecci&#243;n de implantes cut&#225;neos en aquellas formas metast&#225;sicas&#44; junto con el per&#237;odo de seguimiento&#44; la evoluci&#243;n y respuesta a los tratamientos recibidos &#40;libre de enfermedad&#44; recidiva o fallecimiento&#41;&#46; Con respecto a los hallazgos histol&#243;gicos&#44; se recogi&#243; la variante histol&#243;gica &#40;d&#233;rmica&#44; hipod&#233;rmica o metast&#225;sica&#41;&#44; el an&#225;lisis de Ki67&#44; el n&#250;mero de mitosis por 10 campos de gran aumento &#40;CGA&#41; y la positividad frente a tinciones inmunohistoqu&#237;micas entre las que se encuentran&#58; vimentina&#44; desmina&#44; actina m&#250;sculo-espec&#237;fica &#40;HHF-35&#41;&#44; actina de m&#250;sculo liso &#40;SMA&#41;&#44; S100&#44; y CD34&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Resultados</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados cl&#237;nicos&#44; histopatol&#243;gicos y el curso evolutivo de nuestra serie de casos quedan reflejados en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se seleccionaron 17 casos de leiomiosarcoma cut&#225;neo en 12 pacientes&#44; de los cuales 5 eran varones &#40;41&#37;&#41; y 7 mujeres &#40;59&#37;&#41;&#46; Todos ellos presentaban una edad superior a 50 a&#241;os en el momento del diagn&#243;stico&#44; siendo el 45&#37; mayores de 70 a&#241;os&#46; El per&#237;odo medio de seguimiento tras el diagn&#243;stico inicial de la neoplasia cut&#225;nea&#44; tanto primaria como secundaria&#44; se prolong&#243; a lo largo de 39&#44;6 meses&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recogieron 4 casos de leiomiosarcoma d&#233;rmico &#40;4&#47;17&#44; 23&#37;&#41; en 4 pacientes&#44; 2 casos de leiomiosarcoma hipod&#233;rmico &#40;2&#47;17&#44; 11&#44;5&#37;&#41; en 2 pacientes&#44; y 11 met&#225;stasis cut&#225;neas de leiomiosarcoma &#40;11&#47;17&#44; 65&#37;&#41; en los restantes 6 pacientes&#46; En los casos de met&#225;stasis cut&#225;neas secundarias&#44; hallamos diferentes localizaciones primarias&#58; el plano subfascial del muslo&#44; el m&#250;sculo liso uterino y vesical&#44; la cavidad intraabdominal y el retroperitoneo&#46; A lo largo del seguimiento de los pacientes con met&#225;stasis cut&#225;neas secundarias se obtuvo una media de 1&#44;8 implantes tumorales por paciente a lo largo de su seguimiento&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La localizaci&#243;n m&#225;s frecuente al diagn&#243;stico fue el cuero cabelludo &#40;7&#47;17&#44; 41&#37;&#41;&#44; tanto de forma global como en el subgrupo de leiomiosarcomas metast&#225;sicos&#44; seguido de los miembros inferiores &#40;3&#47;17&#44; 17&#37;&#41; y del tronco &#40;3&#47;17&#44; 17&#37;&#41;&#46; El tama&#241;o medio global de presentaci&#243;n al diagn&#243;stico fue 2&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm en leiomiosarcomas d&#233;rmicos&#44; 3&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm en leiomiosarcomas hipod&#233;rmicos&#44; y 1&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm en met&#225;stasis cut&#225;neas secundarias&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a los hallazgos histol&#243;gicos encontramos una media de 11 mitosis por 10 campos de gran aumento y un Ki67 de 30&#37; en leiomiosarcomas d&#233;rmicos&#44; 7&#44;5 mitosis y Ki67 de 60&#37; en variantes hipod&#233;rmicas y&#44; por &#250;ltimo&#44; 10&#44;2 mitosis con Ki67 de 48&#37; en las formas metast&#225;sicas&#46; El estudio inmunohistoqu&#237;mico result&#243; positivo para tinciones de vimentina &#40;&#62;25&#37; de los casos&#41;&#44; desmina &#40;&#62;50&#37;&#41;&#44; actina m&#250;sculo-espec&#237;fica &#40;AME&#44; &#62;75&#37;&#41; y actina de m&#250;sculo liso &#40;SMA&#44; &#62;75&#37;&#41;&#46; Las tinciones para S100 y CD34 fueron focalmente positivas exclusivamente en dos casos de leiomiosarcoma d&#233;rmico&#44; respectivamente&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los leiomiosarcomas presentados en nuestra serie fueron tratados mediante extirpaci&#243;n quir&#250;rgica al diagn&#243;stico&#46; Durante el seguimiento&#44; 2 leiomiosarcomas d&#233;rmicos no presentaron recidivas despu&#233;s de la extirpaci&#243;n quir&#250;rgica con m&#225;rgenes mayores de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#46; El resto recidiv&#243; a los 2 y 3 a&#241;os tras la ex&#233;resis inicial&#44; requiriendo un nuevo abordaje quir&#250;rgico y radioterapia sin haber experimentado recurrencias en el seguimiento posterior&#46; En las formas hipod&#233;rmicas&#44; uno de ellos permanece libre de enfermedad tras un a&#241;o de seguimiento&#44; mientras que el otro desarroll&#243; posteriormente met&#225;stasis ganglionares&#44; &#243;seas y musculares m&#250;ltiples por lo que actualmente recibe tratamiento quimioter&#225;pico de 3&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#170; l&#237;nea &#40;trabectedina&#41;&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el subgrupo de leiomiosarcoma metast&#225;sico&#44; el diagn&#243;stico del primer implante cut&#225;neo se realiz&#243; en un intervalo de 2 a 18 a&#241;os despu&#233;s del diagn&#243;stico del primario&#46; En dos casos el diagn&#243;stico de met&#225;stasis cut&#225;nea precedi&#243; a la aparici&#243;n de otras met&#225;stasis&#44; mientras que en tres de ellos la aparici&#243;n fue posterior&#46; A lo largo de su evoluci&#243;n&#44; los 6 pacientes con leiomiosarcoma metast&#225;sico desarrollaron met&#225;stasis generalizadas siendo m&#225;s frecuente la afectaci&#243;n pulmonar&#44; seguido de la afectaci&#243;n hep&#225;tica en 3 pacientes&#46; En 5 de los 6 casos metast&#225;sicos&#44; el desenlace fue fatal a pesar de quimioterapia y radioterapia tras un per&#237;odo de seguimiento medio de 25 meses despu&#233;s del diagn&#243;stico de la met&#225;stasis cut&#225;nea&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Discusi&#243;n</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los sarcomas cut&#225;neos de partes blandas&#44; entre los que se encuentra el leiomiosarcoma&#44; constituyen un grupo de neoplasias poco frecuentes en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46; Su baja incidencia conlleva una dificultad a&#241;adida en el desarrollo de protocolos espec&#237;ficos de diagn&#243;stico y manejo terap&#233;utico&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los leiomiosarcomas cut&#225;neos se manifiestan habitualmente como n&#243;dulos o masas de consistencia firme en adultos mayores de 50 a&#241;os &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; En ocasiones&#44; es caracter&#237;stico que los pacientes consulten por dolor&#44; prurito o parestesias en el territorio de la lesi&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el punto de vista histopatol&#243;gico&#44; se han descrito dos patrones arquitecturales&#58; el patr&#243;n nodular&#44; caracterizado por una mayor celularidad&#44; atipia y figuras de mitosis&#44; y el patr&#243;n difuso&#44; menos celular y con menor carga mit&#243;tica&#46; En ocasiones&#44; no existe una atipia celular evidente&#44; por lo que el diagn&#243;stico histol&#243;gico debe apoyarse en la arquitectura global de la lesi&#243;n &#40;patr&#243;n infiltrativo&#44; celularidad aumentada&#41;&#46; La toma correcta de muestras para estudio histopatol&#243;gico tiene especial relevancia&#44; siendo de elecci&#243;n las biopsias incisionales que alcancen la hipodermis&#46; El estudio inmunohistoqu&#237;mico es una herramienta fundamental para el adecuado diagn&#243;stico diferencial de las neoplasias de c&#233;lulas fusiformes y su procedencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la literatura publicada hasta el momento sobre leiomiosarcoma cut&#225;neo&#44; la mayor parte de los trabajos se centran en la descripci&#243;n de casos cl&#237;nicos aislados o en series de casos de bajo n&#250;mero&#46; Esta situaci&#243;n dificulta la caracterizaci&#243;n de los factores pron&#243;sticos de una neoplasia con un comportamiento cl&#237;nico heterog&#233;neo&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Winchester et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> analizaron diferentes factores pron&#243;sticos en una de las series m&#225;s amplias de leiomiosarcomas d&#233;rmicos y subcut&#225;neos descritas hasta la fecha&#44; recogiendo 71 casos en los &#250;ltimos 50 a&#241;os&#46; Acorde con la literatura previa&#44; la localizaci&#243;n m&#225;s frecuente de ambos subtipos fue la cara extensora de los miembros inferiores seguida del tronco&#46; Seg&#250;n la profundidad de la neoplasia &#40;d&#233;rmica o hipod&#233;rmica&#41;&#44; encontraron diferencias significativas en la incidencia de recidivas a los 5 a&#241;os del tratamiento &#40;18 y 28&#37; respectivamente&#44; con una mediana de 4 a&#241;os tras el diagn&#243;stico inicial&#41;&#46; En esta serie el 12&#37; de los LMS d&#233;rmicos y el 51&#37; de los LMS hipod&#233;rmicos presentaron met&#225;stasis a distancia&#44; con una mediana de latencia desde el diagn&#243;stico inicial de 3 a&#241;os&#46; Asimismo&#44; se document&#243; la mortalidad espec&#237;fica de la enfermedad correspondiente a las formas d&#233;rmicas e hipod&#233;rmicas &#40;6 y 40&#37; respectivamente&#41;&#46; En contraposici&#243;n a los datos aportados por Kraft et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; el 10&#44;4&#37; de los leiomiosarcomas d&#233;rmicos desarrollaron enfermedad metast&#225;sica&#44; obligando a reconsiderar la denominaci&#243;n de estas formas como &#171;neoplasias intrad&#233;rmicas at&#237;picas de m&#250;sculo liso&#187;&#46; Por su parte&#44; Jensen et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> tambi&#233;n analizaron varios factores pron&#243;sticos en una serie de 41 leiomiosarcomas d&#233;rmicos e hipod&#233;rmicos&#44; entre los que se encontraban el tama&#241;o tumoral&#44; la afectaci&#243;n profunda y el grado histol&#243;gico de malignidad&#46; El tama&#241;o tumoral al diagn&#243;stico superior a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm fue el &#250;nico factor independiente en el an&#225;lisis multivariante de los factores pron&#243;sticos&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra serie se describen datos similares a los aportados&#44; salvo por las diferencias en cuanto a la localizaci&#243;n &#40;m&#225;s frecuente en la regi&#243;n cef&#225;lica al incluirse las formas metast&#225;sicas o cut&#225;neas secundarias&#41;&#44; el n&#250;mero de mitosis y un intervalo libre de enfermedad inferior en los dos leiomiosarcomas d&#233;rmicos que recidivaron &#40;2 y 3 a&#241;os desde la ex&#233;resis inicial&#41;&#46; De los dos casos de leiomiosarcoma hipod&#233;rmico&#44; uno present&#243; un tama&#241;o superior a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; a pesar del cual persiste libre de enfermedad tras un a&#241;o de seguimiento&#46; El mayor n&#250;mero de media de mitosis en los casos de leiomiosarcomas d&#233;rmicos respecto a hipod&#233;rmicos y metast&#225;sicos en nuestra serie resulta llamativo&#44; si bien es cierto que el bajo n&#250;mero de casos recogidos podr&#237;a haber contribuido a estas diferencias&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las met&#225;stasis cut&#225;neas secundarias de leiomiosarcoma han sido descritas de forma anecd&#243;tica en la literatura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">13&#8211;16</span></a>&#46; En un trabajo publicado recientemente por Winchester et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; se analizan 21 casos con afectaci&#243;n cut&#225;nea secundaria&#46; Al igual que en nuestra serie&#44; la regi&#243;n cef&#225;lica se describe como la localizaci&#243;n m&#225;s frecuente&#44; hallazgo probablemente relacionado con la mayor vascularizaci&#243;n del cuero cabelludo y la capacidad del tumor para diseminarse por v&#237;a hemat&#243;gena&#46; En este trabajo la media de edad al diagn&#243;stico de la primera met&#225;stasis cut&#225;nea fueron 68 a&#241;os&#44; la mediana del intervalo de tiempo entre el diagn&#243;stico del tumor primario y la primera met&#225;stasis fue 39 meses&#44; y la supervivencia media tras el diagn&#243;stico de enfermedad diseminada fue 16 meses&#46; De forma an&#225;loga&#44; en nuestra serie los resultados fueron intervalos de 69&#44;1 a&#241;os&#44; 36 meses y 25 meses respectivamente&#44; poniendo de manifiesto el mal pron&#243;stico que supone la detecci&#243;n de met&#225;stasis cut&#225;neas en pacientes con antecedentes oncol&#243;gicos de leiomiosarcoma extracut&#225;neo&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento quir&#250;rgico representa el patr&#243;n de oro en las formas localizadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">17&#8211;19</span></a>&#46; Sin embargo una de las limitaciones m&#225;s importantes en el abordaje de estas neoplasias se encuentra en la dificultad para definir los m&#225;rgenes de seguridad adecuados&#46; Cl&#225;sicamente las recomendaciones somet&#237;an a los pacientes a cirug&#237;as agresivas con m&#225;rgenes de 3-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; sin embargo con el tiempo se han observado resultados similares con cirug&#237;as m&#225;s conservadoras &#40;m&#225;rgenes de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#41; sin alcanzar porcentajes de recidiva local superiores&#46; En este punto la cirug&#237;a microgr&#225;fica de Mohs parece cobrar especial importancia&#46; Durante el seguimiento de una serie de 41 casos de leiomiosarcoma tratados mediante cirug&#237;a de Mohs&#44; se encontraron exclusivamente 2 casos de recurrencia y ninguna met&#225;stasis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">18&#8211;21</span></a>&#46; No obstante&#44; se necesitan estudios prospectivos con un volumen superior de pacientes y seguimiento a largo plazo que corroboren estos datos&#46; El papel de la radioterapia en estos tumores todav&#237;a no est&#225; claramente definido&#44; y esta alternativa podr&#237;a tener relevancia en aquellas formas profundas&#44; con datos de mal pron&#243;stico o m&#225;rgenes quir&#250;rgicos afectos tras la extirpaci&#243;n inicial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;22</span></a>&#46; En los casos irresecables o de enfermedad diseminada actualmente existe indicaci&#243;n de quimioterapia neoadyuvante&#44; adyuvante o paliativa en funci&#243;n del estadio tumoral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;23&#44;24</span></a>&#46; En nuestra serie todas las lesiones fueron extirpadas con m&#225;rgenes quir&#250;rgicos de 3 a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; salvo en los casos de afectaci&#243;n metast&#225;sica confirmada&#44; en los que se ajustaron los m&#225;rgenes a 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm asociados a quimioterapia&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El pron&#243;stico de estos pacientes depende fundamentalmente del subtipo ante el que nos encontremos&#58; formas d&#233;rmicas puras&#44; d&#233;rmicas con extensi&#243;n al tejido celular subcut&#225;neo&#44; hipod&#233;rmicas o metast&#225;sicas&#44; motivo por el que las primeras se han excluido de la clasificaci&#243;n de sarcomas de partes blandas de la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Sin embargo esta distinci&#243;n no se encuentra presente en los principales algoritmos de diagn&#243;stico empleados en la pr&#225;ctica cl&#237;nica &#40;<span class="elsevierStyleItalic">National Comprehensive Cancer Network Guidelines</span> 2016<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#41; incluyendo al leiomiosarcoma&#44; independientemente del subtipo&#44; en el mismo grupo que otros sarcomas de alto grado de agresividad&#46; As&#237;&#44; el uso de t&#233;cnicas de imagen en el estudio de extensi&#243;n de estos pacientes debe ser individualizado por el cl&#237;nico sin encontrarse recomendaciones concretas a este respecto&#46; Por otro lado&#44; aunque la afectaci&#243;n cut&#225;nea secundaria en met&#225;stasis de leiomiosarcomas resulte a&#250;n menos frecuente que las formas primarias&#44; el diagn&#243;stico diferencial &#40;cl&#237;nico e histopatol&#243;gico&#41; con las formas hipod&#233;rmicas puras puede resultar complicado &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; Este hecho nos obliga a plantear el despistaje de una neoplasia oculta extracut&#225;nea en todos los leiomiosarcomas localizados en el tejido celular subcut&#225;neo&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a> se propone un algoritmo diagn&#243;stico individualizado para cada paciente&#44; dependiendo de las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas e histopatol&#243;gicas del tumor&#44; con el fin de orientar al cl&#237;nico sobre los estudios complementarios que deben realizarse desde el inicio&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; el leiomiosarcoma de la piel es una neoplasia maligna infrecuente con clara diferenciaci&#243;n pron&#243;stica en funci&#243;n del subtipo histol&#243;gico y de su origen primario o secundario&#46; Aunque el reducido n&#250;mero de casos incluido y el car&#225;cter retrospectivo de nuestro estudio no permite generalizar los resultados obtenidos&#44; describimos un algoritmo de manejo diagn&#243;stico y terap&#233;utico que consideramos puede resultar &#250;til en la toma de decisiones del dermat&#243;logo&#44; ante una patolog&#237;a poco prevalente&#44; pero potencialmente agresiva&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Conflicto de intereses</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Leiomiosarcoma d&#233;rmico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Leiomiosarcoma subcut&#225;neo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Met&#225;stasis cut&#225;nea de leiomiosarcoma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Incidencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Varones 3&#58;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Varones &#61; mujeres&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="4" align="left" valign="top">Edad de presentaci&#243;n<br>Origen</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">50 - 70 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">50 - 80 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#62; 60 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">M&#250;sculo piloerector&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " rowspan="3" align="left" valign="top">Capa media de pared vascular</td><td class="td" title="table-entry  " rowspan="3" align="left" valign="top">Tumor primario &#40;extremidades&#44; retroperitoneal&#44; &#250;tero&#8230;&#41;</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Dartos genital&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Areola mamaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Tama&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">En torno a 2-3 cm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M&#225;s frecuente &#62; 3 cm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M&#225;s frecuente &#62; 3 cm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Localizaci&#243;n m&#225;s frecuente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Miembros inferiores &#40;50-85&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Miembros inferiores &#40;50-85&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cuero cabelludo &#40;&#62; 75&#37;&#41; y tronco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Recidiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">30-40&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">50-70&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Met&#225;stasis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5-10&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">30-40&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Pron&#243;stico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Favorable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Desfavorable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Desfavorable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Leiomiosarcoma d&#233;rmico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Leiomiosarcoma hipod&#233;rmico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Met&#225;stasis cut&#225;nea secundaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Edad media &#40;rango&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">62 a&#241;os &#40;45-83&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">70&#44;5 a&#241;os &#40;59-82&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">69&#44;1 a&#241;os &#40;51-92&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hombre&#58; mujer&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#58; 2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#58; 1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#58; 4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Tama&#241;o tumoral medio &#40;rango&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;6 cm &#40;0&#44;4-4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#44;1 cm &#40;0&#44;7-6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;8 cm &#40;1-2&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Localizaci&#243;n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#47;17 &#40;23&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#47;17 &#40;11&#44;5&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">11&#47;17 &#40;65&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Cabeza y cuello &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Tronco &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Extremidades &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Media de mitosis&#47;10 CGA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Media de Ki67&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">30&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">60&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">48&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Recidivas a los 3 a&#241;os &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#47;4 &#40;50&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#47;2 &#40;0&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">N&#47;A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Met&#225;stasis a los 3 a&#241;os &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#47;4 &#40;0&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#47;2 &#40;50&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">N&#47;A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Mortalidad espec&#237;fica &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#47;4 &#40;0&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#47;2 &#40;0&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&#47;6 &#40;83&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Media de seguimiento &#40;rango&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 00017310
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.ad.2017.08.005

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2024 Noviembre	27	20	47
2024 Octubre	210	85	295
2024 Septiembre	248	69	317
2024 Agosto	207	91	298
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2024 Junio	220	70	290
2024 Mayo	225	88	313
2024 Abril	249	84	333
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2023 Noviembre	383	90	473
2023 Octubre	305	103	408
2023 Septiembre	240	66	306
2023 Agosto	242	59	301
2023 Julio	368	158	526
2023 Junio	374	75	449
2023 Mayo	430	92	522
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2023 Febrero	368	78	446
2023 Enero	230	49	279
2022 Diciembre	262	70	332
2022 Noviembre	375	100	475
2022 Octubre	293	69	362
2022 Septiembre	227	70	297
2022 Agosto	249	107	356
2022 Julio	244	97	341
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2022 Enero	328	103	431
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2021 Junio	340	88	428
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2020 Julio	285	30	315
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2019 Enero	219	58	277
2018 Diciembre	78	38	116
2018 Noviembre	53	33	86
2018 Octubre	40	12	52
2018 Septiembre	13	0	13
2018 Agosto	11	1	12
2018 Julio	8	1	9
2018 Junio	12	2	14
2018 Mayo	17	3	20
2018 Abril	9	2	11
2018 Marzo	20	33	53
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