Varón de 33 años que hace 4 años se realizó un tatuaje en la pierna derecha. Tres meses antes de la consulta le hicieron un resalte del escudo en negro y una llamarada de color gris. Al cabo de unas 2 semanas notó la aparición de unas lesiones asintomáticas, que trató con antibióticos y corticoides tópicos sin resultado, por lo que nos fue remitido.

A la exploración física, en la zona de la llamarada gris, observamos múltiples pápulo-pústulas de 1-4mm (fig. 1 A). El repaso con tinta negra realizado el mismo día no estaba afectado. Se realizó una biopsia que mostró la presencia de granulomas abscesificantes (fig. 1 B), siendo la tinción de Kinyoun negativa. En el cultivo creció a los 15 días M. chelonae. La radiografía de tórax fue normal y la analítica con serologías para el VIH y hepatitis resultó negativa. El paciente fue tratado de forma empírica, con claritromicina 500mg/12h durante 3 meses, con desaparición de las lesiones.

Figura 1.

Caso 1. A. Pápulo-pústulas localizadas exclusivamente en la zona gris de la llamarada. B. Granuloma abscesificate con presencia de alguna célula gigante (hematoxilina-eosina x 200).

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Mujer de 25 años que 5 meses antes de la consulta se había realizado un tatuaje, por el mismo tatuador, en el dorso del pie, de color negro y gris. En una de las sombras grises apareció al cabo de unos 5 días una lesión asintomática que fue tratada con corticoides y antibióticos tópicos sin mejoría. A la exploración observamos una placa de 1cm, eritematosa, blanda al tacto con alguna pequeña pústula en la superficie (fig. 2 A). Se realizó una biopsia cutánea en la que aparecieron granulomas abscesificantes, y en la tinción de Kinyoun se objetivó un pequeño cúmulo de bacilos ácido-alcohol resistentes (fig. 2 B). El cultivo resultó negativo. Se trató con claritromicina 500mg/12h, pero hubo que retirarlo antes de un mes por intolerancia digestiva. Como la lesión había desaparecido se decidió no realizar más tratamientos.

Figura 2.

Caso 2. A. Lesión papulosa eritematosa en la zona gris de un pétalo de la flor. B. Cúmulo de bacilos ácido-alcohol resistentes en la zona de abscesificación (tinción de Kinyoun x 400).

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M. chelonae es una micobacteria saprofita de crecimiento rápido que se encuentra en el agua del grifo, de depósitos y que puede contaminar el material quirúrgico. Se han descrito infecciones cutáneas en actos quirúrgicos, acupuntura, mesoterapia y en la realización de tatuajes. En los casos de tatuajes se ha descrito en las zonas de color gris, debido al hecho de añadir agua no estéril a la tinta negra.

El primer caso de infección por micobacterias en un tatuaje se describió en el año 2003, cuyo diagnóstico se basó en la tinción Ziehl-Neelsen y PCR positiva3. Posteriormente, De Quatrebarbes presentó la primera epidemia de M. chelonae en tatuajes. Se trataba de 20 hombres que a los 7-10 días de realizarse un tatuaje, por el mismo tatuador, presentaron una erupción restringida a la zona gris. El cultivo resultó ser positivo para M. chelonae en 13 pacientes4. Posteriormente, Goldman, los incluyó en una carta que recogía 48 pacientes que fueron tatuados por 2 artistas distintos en La Havre, Francia. M. chelonae creció en 2 botes de tinta negra diluida5. Posteriormente se han publicado nuevos casos en Francia, Australia y los Estados Unidos6–9. Recientemente, Rodríguez-Blanco et al. han publicado 5 casos ocurridos en La Coruña, 3 con cultivo positivo y 2 PCR positiva10. En la tabla 1 se resumen los casos publicados.

Todos los casos descritos tienen en común la aparición de pápulo-pústulas en las zonas grises de los tatuajes al cabo de 1-2 semanas de su realización. Ninguno tiene afectación sistémica. Llama la atención la demora en el diagnóstico (entre uno y 5 meses), pues inicialmente suele diagnosticarse de reacción alérgica o infección bacteriana, y se trata con corticoides y/o antibióticos tópicos. El tratamiento no está bien estandarizado, pero el más usado es claritromicina, que según Drage8 debería usarse durante 6 meses o más, pero la intolerancia digestiva lo hace difícil10. Algunos lo asocian a quinolonas9; otros autores han obtenido buenos resultados con minociclina durante un mes6.

La persona que realizó los tatuajes refirió utilizar material desechable en cada paciente. El color gris lo obtenía mezclando tinta negra con agua de rosas comprada en la farmacia. Suponemos que esta agua, o la mezcla, se contaminó y fue la causa de la infección, aunque no pudimos comprobarlo, pues se había desechado todo este material.

Debido a que la práctica de los tatuajes es una técnica cada vez más extendida, queremos insistir en la importancia del uso de material desechable y de productos estériles para evitar este tipo de infección. Además, la mezcla de la tinta negra con el agua o suero estéril debe hacerse justo en el momento de realizar el tatuaje, y no guardarla, para evitar contaminaciones posteriores.

Por parte de los médicos es importante tener la sospecha clínica y saber reconocerlo, pues las tinciones suelen ser negativas y el cultivo es positivo en un 40-60% de los casos. Las nuevas técnicas de PCR pueden ayudar a obtener la confirmación diagnóstica