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Los tratamientos utilizados con mayor frecuencia&#44; en monoterapia o en combinaci&#243;n&#44; son los tratamientos t&#243;picos&#44; que suelen utilizarse como primera l&#237;nea terap&#233;utica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Como segunda l&#237;nea se encuentran los tratamientos sist&#233;micos&#44; que se utilizan en casos de psoriasis extensa o en formas de presentaci&#243;n m&#225;s grave &#40;psoriasis eritrod&#233;rmica o pustulosa&#44; por ejemplo&#41;&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os se han comercializado tratamientos biol&#243;gicos&#44; cuyos perfiles de eficacia y seguridad se han demostrado m&#225;s favorables que los de los tratamientos sist&#233;micos utilizados tradicionalmente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La calidad de vida relacionada con la salud &#40;CVRS&#41; es un aspecto especialmente importante en los pacientes con psoriasis&#46; En un estudio realizado por la <span class="elsevierStyleItalic">National Psoriasis Foundation</span> hasta un 75&#37; de los pacientes que sufr&#237;an psoriasis afirmaron que la enfermedad ten&#237;a un impacto negativo en su vida diaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; habi&#233;ndose observado que la psoriasis moderada o grave tiene un mayor impacto que la psoriasis leve en la CVRS de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son diversos los cuestionarios de CVRS tradicionalmente utilizados en pacientes con psoriasis&#58; <span class="elsevierStyleItalic">Dermatology Life Quality Index</span> &#40;DLQI&#41;&#44; Skindex 29&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Psoriasis Disability Index</span> &#40;PDI&#41;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Impact psoriasis questionnaire</span> &#40;IPSO&#41;&#44; 12-<span class="elsevierStyleItalic">Item Psoriasis Quality of Life Questionnaire</span> &#40;PQoL-12&#41;&#44; etc&#46; La principal limitaci&#243;n&#44; en alguno de estos cuestionarios&#44; es la poca sensibilidad al cambio para detectar variaciones cl&#237;nicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el fin de disponer de una herramienta de valoraci&#243;n de la CVRS espec&#237;fica para la psoriasis que mejorase la capacidad de medici&#243;n de los antiguos cuestionarios y que&#44; al mismo tiempo&#44; fuese de f&#225;cil interpretaci&#243;n&#44; se desarroll&#243; el cuestionario de calidad de vida en psoriasis &#40;PSO-LIFE&#41; mediante la metodolog&#237;a estandarizada para este tipo de procesos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Asimismo&#44; PSO-LIFE fue objeto de un estudio de validaci&#243;n psicom&#233;trica en el que se demostr&#243; su validez&#44; fiabilidad y sensibilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Una vez demostrada la validez del cuestionario PSO-LIFE&#44; el objetivo del presente trabajo es conocer la CVRS en pacientes con psoriasis activa &#40;PsoA&#41; y con psoriasis estable &#40;PsoE&#41;&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Materiales y m&#233;todos</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; un estudio observacional&#44; prospectivo y multic&#233;ntrico en Espa&#241;a&#46; Participaron un total de 39 dermat&#243;logos entre octubre de 2008 y mayo de 2009&#46; El estudio fue aprobado por el Comit&#233; &#201;tico de Investigaci&#243;n Cl&#237;nica del Hospital General Universitario de Valencia&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los sujetos del presente an&#225;lisis deb&#237;an ser mayores de edad&#44; presentar psoriasis en placas diagnosticada por un dermat&#243;logo como m&#237;nimo 6 meses antes de su inclusi&#243;n en el estudio y dar su consentimiento informado por escrito&#46; Cada investigador deb&#237;a seleccionar a 5 pacientes con psoriasis activa &#40;pacientes que est&#225;n en un brote o pacientes que han superado la fase aguda de brote&#44; pero siguen en fase din&#225;mica de la enfermedad&#41;&#44; y a 4 pacientes con PsoE &#40;pacientes sin lesiones o con lesiones que permanecen del mismo tama&#241;o y sin aparici&#243;n de nuevas&#44; aunque la enfermedad pudiera ser muy extensa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#41;&#46; La estabilidad de las lesiones se defini&#243; por criterio cl&#237;nico del investigador&#44; debido al car&#225;cter observacional y natural&#237;stico del estudio&#46; Los pacientes realizaron 3 visitas&#44; una de inclusi&#243;n o basal&#44; una visita de seguimiento a los 7 d&#237;as de la primera y la visita final transcurridas 12 semanas desde la visita de inclusi&#243;n&#46; El manejo de los pacientes durante el periodo de seguimiento se correspondi&#243; con la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual&#44; quedando en manos del facultativo la decisi&#243;n de tratar o no a sus pacientes&#44; la selecci&#243;n de la v&#237;a de administraci&#243;n &#40;t&#243;pica&#44; fototerapia&#44; oral o parenteral&#41; y el f&#225;rmaco correspondiente&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el estudio se recogieron caracter&#237;sticas sociodemogr&#225;ficas y cl&#237;nicas&#44; as&#237; como variables centradas en el paciente&#46; Entre las variables sociodemogr&#225;ficas se incluyeron&#58; edad&#44; sexo&#44; nivel de estudios y situaci&#243;n laboral&#46; Como variables cl&#237;nicas se recogieron&#58; peso&#44; antig&#252;edad de diagn&#243;stico de la psoriasis&#44; duraci&#243;n del &#250;ltimo brote de psoriasis activa&#44; tratamiento y puntuaci&#243;n del &#205;ndice de &#225;rea y severidad de la psoriasis &#40;PASI&#41; en la visita basal&#44; y las modificaciones en el tratamiento y el &#237;ndice PASI en las visitas de seguimiento y final&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a las medidas centradas en el paciente se recogieron&#58; los resultados de los cuestionarios DLQI&#44; PDI y PSO-LIFE&#44; autocumplimentados por los pacientes en todas las visitas&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El DLQI es un cuestionario de calidad de vida gen&#233;rico para pacientes con enfermedades dermatol&#243;gicas&#44; con un marco temporal limitado a los &#250;ltimos 7 d&#237;as&#59; cada uno de los 10 &#237;tems de que consta se mide seg&#250;n 4 categor&#237;as de respuesta&#44; de 0 &#40;&#171;en absoluto&#187;&#41; a 3 &#40;&#171;much&#237;simo&#187;&#41; y sus dimensiones son&#58; s&#237;ntomas y percepciones&#44; actividades diarias&#44; ocio&#44; trabajo&#47;estudio&#44; relaciones interpersonales incluyendo sexualidad y tratamiento&#59; la puntuaci&#243;n final est&#225; comprendida entre 0 &#40;m&#237;nimo impacto de CVRS&#41; y 30 puntos &#40;m&#225;ximo impacto en la CVRS&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cuestionario PDI es espec&#237;fico de CVRS para psoriasis&#59; est&#225; validado en poblaci&#243;n espa&#241;ola<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> y el marco temporal de referencia es de 4 semanas&#59; el cuestionario consta de 15 &#237;tems con 4 opciones de respuesta cada uno&#44; cuyo valor est&#225; comprendido entre 0 &#40;&#171;interferencia nula de la psoriasis&#187;&#41; y 3 &#40;&#171;interferencia m&#225;xima de la psoriasis&#187;&#41;&#59; el PDI est&#225; compuesto por 4 dimensiones&#58; actividades diarias&#44; trabajo&#47;estudios&#44; relaciones personales&#44; ocio y tratamiento&#46; El resultado global se encuentra comprendido en un rango de 0 a 45 &#40;a mayor puntuaci&#243;n mayor impacto en la calidad de vida&#41;&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; el cuestionario PSO-LIFE es un cuestionario de CVRS espec&#237;fico para pacientes con psoriasis que abarca un marco temporal de 7 d&#237;as&#59; este cuestionario consta de 20 &#237;tems&#44; cada uno de ellos con 5 opciones de respuesta en una escala Likert &#40;de &#171;siempre&#187; a &#171;nunca&#187;&#41;&#46; El resultado global oscila entre 0 y 100 puntos&#44; representando una mayor puntuaci&#243;n un menor impacto en la CVRS o una mayor CVRS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">An&#225;lisis estad&#237;stico</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para realizar el an&#225;lisis estad&#237;stico se utiliz&#243; el paquete estad&#237;stico SPSS versi&#243;n 15&#44;0 para Windows&#46; En todas las pruebas estad&#237;sticas realizadas se consider&#243; un nivel de significaci&#243;n estad&#237;stica &#945; de 0&#44;05&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se llev&#243; a cabo un an&#225;lisis descriptivo de las caracter&#237;sticas sociodemogr&#225;ficas y cl&#237;nicas de la muestra&#46; Para evaluar la homogeneidad entre los grupos de estudio se realiz&#243; un an&#225;lisis comparativo de las caracter&#237;sticas sociodemogr&#225;ficas entre grupos con PsoA y PsoE a trav&#233;s de la prueba U de Mann-Whitney en el caso de las variables continuas &#40;como edad&#44; a&#241;os transcurridos desde el diagn&#243;stico o &#237;ndice PASI&#41; y la prueba de Chi-cuadrado en el caso de las variables categ&#243;ricas &#40;como sexo&#44; nivel de estudios&#44; situaci&#243;n laboral&#44; enfermedades concomitantes&#44; tratamiento o duraci&#243;n del &#250;ltimo brote&#41;&#46; Para analizar los cambios en el &#237;ndice PASI durante el seguimiento se utiliz&#243; la prueba estad&#237;stica de Wilcoxon&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se analiz&#243; la sensibilidad al cambio del cuestionario PSO-LIFE&#44; DLQI y PDI mediante la comparaci&#243;n del tama&#241;o del efecto de cada uno de ellos&#46; Las diferencias medias estandarizadas en las puntuaciones de CVRS entre los grupos se calcularon como la diferencia en las puntaciones dividida por la desviaci&#243;n est&#225;ndar total&#46; Para analizar los cambios en la CVRS entre visitas del estudio se emple&#243; la prueba de Wilcoxon&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La puntuaci&#243;n obtenida en el cuestionario PSO-LIFE se compar&#243; seg&#250;n la localizaci&#243;n de las lesiones mediante la prueba ANOVA y el test de Scheffe para comparaciones m&#250;ltiples&#46; Se correlacionaron las puntuaciones del PSO-LIFE y el &#237;ndice PASI mediante el coeficiente de correlaci&#243;n de Pearson &#40;consider&#225;ndose d&#233;bil una correlaci&#243;n &#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>-0&#44;3&#44; moderada entre -0&#44;3 y -0&#44;5 y alta &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>-0&#44;5&#46; En este caso las correlaciones son negativas debido a que las puntuaciones del PASI y del PSO-LIFE son inversas&#41;&#46;</p></span></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Resultados</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio se incluyeron 317 pacientes&#44; de los cuales 13 fueron excluidos del an&#225;lisis final&#44; 3 pacientes con PsoA y un paciente con PsoE por haber transcurrido menos de 6 meses desde el diagn&#243;stico de psoriasis&#44; y 9 pacientes por no disponer de la informaci&#243;n m&#237;nima requerida &#40;4 con psoriasis activa y 5 con psoriasis estable&#41;&#46; La muestra final del estudio fue&#44; por tanto&#44; de 304 pacientes evaluables&#44; de los cuales 182 presentaban PsoA y 122 pacientes PsoE&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 56&#44;3&#37; de los pacientes eran hombres&#59; la media &#40;DE&#41; de edad fue 45&#44;3 &#40;14&#44;5&#41; a&#241;os&#44; observ&#225;ndose diferencias entre los pacientes con PsoA y con PsoE &#40;43&#44;6 vs 47&#44;8 a&#241;os&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41;&#46; Un 69&#37; de los pacientes hab&#237;an completado estudios primarios o secundarios y casi la mitad &#40;48&#37;&#41; eran trabajadores en activo por cuenta ajena&#46; Un 40&#37; de los pacientes presentaba enfermedades concomitantes &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tiempo medio &#40;DE&#41; transcurrido desde el diagn&#243;stico de psoriasis fue de 18&#44;3 &#40;12&#44;2&#41; a&#241;os&#44; con un rango de 6 meses a 54 a&#241;os&#46; El &#250;ltimo brote de psoriasis dur&#243; m&#225;s de 6 semanas en un 72&#44;5&#37; de los pacientes con PsoA y en un 62&#44;8&#37; de los pacientes con PsoE &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#41; Un 92&#44;4&#37; de los pacientes estaban recibiendo tratamiento en el momento de la visita basal del estudio&#46; El tipo de tratamiento administrado con mayor frecuencia fue el sist&#233;mico en el 51&#37; de los pacientes&#44; seguido del t&#243;pico en el 44&#44;1&#37; y de tratamiento biol&#243;gico en el 38&#44;2&#37;&#44; cada uno de ellos en monoterapia o terapia combinada&#46; Al finalizar el periodo de estudio a un 30&#44;5&#37; de los pacientes se les hab&#237;a realizado un cambio en el tratamiento &#40;32&#44;9&#37; de los pacientes con PsoA y 26&#44;8&#37; del grupo con PsoE&#41; y a 6 de los pacientes &#40;2&#44;1&#37;&#41; se les hab&#237;a suspendido el tratamiento&#44; todos ellos incluidos en el grupo de PsoA &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la visita basal la puntuaci&#243;n media &#40;DE&#41; del &#237;ndice PASI fue significativamente m&#225;s alta en los pacientes con PsoA &#40;17&#44;0 &#91;7&#44;4&#93;&#41; que en los pacientes con PsoE &#40;5&#44;6 &#91;5&#44;3&#93;&#41; &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#41;&#46; Tambi&#233;n se observaron diferencias significativas en las puntuaciones medias del &#237;ndice PASI durante el seguimiento del estudio entre la visita basal y la final en el grupo de pacientes con PsoA &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#41;&#44; mientras que en aquellos con PsoE no hubo diferencias &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 46&#44;0&#37; de los pacientes con PsoA en la visita basal continuaron en brote durante el periodo de seguimiento del estudio&#46; Por otro lado&#44; un 80&#44;5&#37; de los pacientes estables segu&#237;an sin cambios durante el periodo de seguimiento&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Evaluaci&#243;n de la calidad de vida relacionada con la salud</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La CVRS fue evaluada mediante los cuestionarios DLQI&#44; PDI y PSO-LIFE&#46; En la visita basal las puntuaciones medias &#40;DE&#41; de los 3 instrumentos fueron significativamente diferentes entre los pacientes con PsoA y PsoE &#40;DLQI&#58; 7&#44;0 &#91;5&#44;9&#93; vs 2&#44;6 &#91;3&#44;6&#93; &#91;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#93;&#59; PDI&#58; 8&#44;3 &#91;8&#44;1&#93; vs 3&#44;6 &#91;5&#44;5&#93; &#91;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#93;&#59; PSO-LIFE&#58; 57&#44;4 &#91;20&#44;4&#93; vs 76&#44;4 &#91;20&#44;6&#93; &#91;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#93;&#41;&#46; En cuanto al cambio entre la visita basal y la final los 3 cuestionarios detectaron diferencias significativas en pacientes con PsoA &#40;DLQI&#58; 3&#44;5 &#91;4&#44;6&#93; &#91;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#93;&#59; PDI&#58; 4&#44;2 &#91;5&#44;9&#93; &#91;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#93;&#59; PSO-LIFE&#58; 15&#44;3 &#91;17&#44;0&#93; &#91;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#93;&#41;&#44; pero solo el PDI &#40;2&#44;5 &#91;5&#44;2&#93; &#91;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#93;&#41; y el PSO-LIFE &#40;5&#44;0 &#91;16&#44;5&#93; &#91;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#93;&#41; las detectaron en pacientes con PsoE &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0010">figs&#46; 2&#8211;4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se observ&#243; c&#243;mo el valor del tama&#241;o del efecto para evaluar el grado de sensibilidad al cambio de los cuestionarios era mayor en el caso del PSO-LIFE&#44; reflejando una mayor diferenciaci&#243;n o sensibilidad a los cambios en el estado de salud percibido por el propio paciente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las diferencias de las puntuaciones medias estandarizadas entre los 2 grupos de pacientes para cada uno de los cuestionarios fueron de 0&#44;79 para el DLQI&#44; 0&#44;62 para el PDI y 0&#44;85 para el cuestionario PSO-LIFE&#44; sin mostrar diferencias estad&#237;sticamente significativas&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; con el cuestionario PSO-LIFE se encontraron puntuaciones diferentes en funci&#243;n de la localizaci&#243;n de las lesiones&#44; observ&#225;ndose en los pacientes con lesiones en las zonas visibles&#44; como cabeza y&#47;o extremidades superiores&#44; una puntuaci&#243;n media &#40;DE&#41; de 63 &#40;22&#41; puntos&#44; en los pacientes con afectaci&#243;n en zonas no visibles&#44; como tronco y extremidades inferiores&#44; una puntuaci&#243;n mayor&#44; de 74&#44;8 &#40;23&#44;9&#41; puntos &#40;menor afectaci&#243;n&#41; y en los pacientes sin lesiones en la visita basal de 78&#44;5 &#40;21&#44;6&#41; puntos &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#41;&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los cambios en la puntuaci&#243;n del cuestionario PSO-LIFE y los cambios en el &#237;ndice PASI durante el estudio mostraron un coeficiente de correlaci&#243;n moderado &#40;r<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>-0&#44;4&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 6</a>&#41;&#46; Esta correlaci&#243;n es similar a las obtenidas por los cuestionarios DLQI y PDI &#40;r<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;5 y 0&#44;4 respectivamente&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As&#237; mismo&#44; no se encontraron diferencias en las puntuaciones del cuestionario PSO-LIFE entre aquellos pacientes que cambiaron el tratamiento durante el periodo de seguimiento y los que mantuvieron la misma estrategia terap&#233;utica&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Discusi&#243;n</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio mostr&#243; que los pacientes con psoriasis tienen afectada su CVRS con independencia del cuestionario que se utilice para medirla&#44; aunque el cuestionario PSO-LIFE fue el que mostr&#243; una mayor diferencia entre los pacientes con PsoA y PsoE en las puntuaciones del cuestionario estandarizadas&#44; si bien estas diferencias no alcanzaron la significaci&#243;n estad&#237;stica&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La distribuci&#243;n de las caracter&#237;sticas sociodemogr&#225;ficas de los pacientes incluidos en el estudio son similares a las de otros estudios que se han llevado a cabo en Espa&#241;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;15&#44;18</span></a>&#46; Esta similitud sugiere que la muestra de pacientes que participaron en el presente estudio es representativa de los pacientes con psoriasis que acuden a las consultas de los especialistas en Dermatolog&#237;a en Espa&#241;a&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los 3 cuestionarios de CVRS utilizados en el estudio&#44; DLQI&#44; PDI y PSO-LIFE&#44; coincidieron en mostrar diferencias significativas entre los 2 grupos de estudio en la visita basal&#46; Parece l&#243;gico que se encontrara una mayor afectaci&#243;n de la CVRS en los pacientes con enfermedad activa que en los que no presentaban enfermedad activa&#44; reforzando la capacidad de discriminaci&#243;n de los 3 cuestionarios para estos 2 grupos de pacientes&#46; Por un lado&#44; Holm et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> ya hab&#237;an demostrado que el DLQI era capaz de discriminar entre pacientes con diferentes grados de gravedad de dermatitis at&#243;pica&#46; Por otro lado&#44; Ferr&#225;ndiz et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> observaron que el PDI se correlaciona con la gravedad de las lesiones de psoriasis&#44; aunque de forma d&#233;bil&#46; Y finalmente&#44; el presente estudio tambi&#233;n hall&#243; la existencia de una correlaci&#243;n moderada entre los cuestionarios DLQI&#44; PDI y PSO-LIFE y el PASI&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De la misma manera era de esperar la mejora observada en la CVRS de los pacientes al finalizar el estudio respecto al inicio&#44; muy especialmente en aquellos con enfermedad activa&#44; dado que eran pacientes que durante el periodo de seguimiento&#44; en su mayor&#237;a&#44; estaban recibiendo tratamiento farmacol&#243;gico&#44; y su mejor CVRS puede explicarse por la mejor&#237;a cl&#237;nica de su enfermedad observada mediante los cambios en el PASI&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La afectaci&#243;n de la CVRS en pacientes con psoriasis&#44; encontrada en el estudio mediante el cuestionario gen&#233;rico del DLQI&#44; es similar a la observada en otros estudios realizados en pacientes con psoriasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> y en otras enfermedades dermatol&#243;gicas como el vit&#237;ligo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#44; confirmando que este cuestionario no es suficientemente espec&#237;fico para detectar diferencias en el impacto en la CVRS de diferentes enfermedades dermatol&#243;gicas&#46; En un estudio reciente&#44; en el que se compararon diferentes cuestionarios de CVRS utilizados en pacientes con psoriasis&#44; se observ&#243; que el DLQI y el PDI ten&#237;an una menor sensibilidad a los cambios cl&#237;nicos &#40;a trav&#233;s del PASI&#41; que el cuestionario Skindex 29<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cuestionario PSO-LIFE ha demostrado su mayor capacidad para detectar cambios cl&#237;nicos&#44; tanto en las situaciones donde el paciente ha experimentado un cambio a mejor como tambi&#233;n a peor&#44; por lo que es una herramienta &#250;til en la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual para el seguimiento de los pacientes&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados de nuestro estudio muestran que el cuestionario PSO-LIFE no solamente es capaz de discriminar la CVRS entre pacientes con enfermedad activa y estable&#44; sino que tambi&#233;n es capaz de detectar diferencias en la misma en la evoluci&#243;n de las lesiones a lo largo del tiempo&#44; al mostrar correlaci&#243;n entre su puntuaci&#243;n y los cambios en el PASI&#46; No obstante&#44; ser&#237;an necesarios estudios para establecer el significado cl&#237;nico de las puntuaciones del PSO-LIFE seg&#250;n las diferentes estrategias terap&#233;uticas&#46; Estos datos proporcionar&#237;an una informaci&#243;n m&#225;s individualizada de la interpretaci&#243;n de las puntuaciones y no tan limitada o general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La afectaci&#243;n de la CVRS valorada mediante el cuestionario PSO-LIFE fue mayor en aquellos pacientes con lesiones en zonas visibles del cuerpo &#40;cabeza&#41; que en los que no presentaban lesiones&#59; sin embargo&#44; no se encontraron diferencias entre la ausencia de lesiones y lesiones en las extremidades y&#47;o el tronco&#44; igual que ocurri&#243; al comparar lesiones en la cabeza con lesiones en las extremidades y&#47;o el tronco&#44; aunque la ausencia de diferencias en este &#250;ltimo caso es probable que se deba al limitado tama&#241;o de la muestra de pacientes con lesiones solo en las extremidades y&#47;o el tronco&#46; Estos resultados concuerdan con los obtenidos en un trabajo publicado por la <span class="elsevierStyleItalic">National Psoriasis Foundation</span> en el que se se&#241;ala que hasta un 41&#37; de los pacientes modifican su forma de vestir para ocultar las lesiones de psoriasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Tambi&#233;n en un estudio poblacional publicado recientemente se demostraba que la CVRS se ve afectada incluso en aquellos pacientes que presentan eczema en las manos&#44; afectaci&#243;n que adem&#225;s es independiente de la edad del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Ambos estudios apoyan los datos hallados en este trabajo&#44; subrayando la importancia de la localizaci&#243;n de las lesiones en la afectaci&#243;n de la CVRS de los pacientes&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una limitaci&#243;n del estudio viene dada por uno de los criterios de inclusi&#243;n&#44; el relacionado con la actividad de las lesiones&#46; Aunque el criterio a utilizar ven&#237;a bien definido en el protocolo del estudio&#44; no se realiz&#243; ninguna prueba objetiva que indicara si el paciente se encontraba en una fase activa o no activa de la enfermedad&#44; bas&#225;ndose &#250;nicamente en el criterio del investigador&#59; ello pod&#237;a suponer un sesgo de selecci&#243;n por la inclusi&#243;n de los pacientes en el grupo que no les correspond&#237;a&#46; Esta limitaci&#243;n se intent&#243; minimizar mediante la selecci&#243;n de los investigadores&#44; todos ellos dermat&#243;logos con experiencia en el manejo cl&#237;nico y terap&#233;utico de pacientes con psoriasis&#46; No obstante&#44; y debido a la experiencia de los investigadores incluidos en el manejo de esta enfermedad&#44; los pacientes con psoriasis incluidos en el estudio puede que solo representen a aquellos con una mayor gravedad de psoriasis&#46; Un indicador de ello es el porcentaje de pacientes en tratamiento biol&#243;gico incluidos en este estudio&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra limitaci&#243;n del estudio se debe a que el cambio en el tratamiento o la aparici&#243;n de un acontecimiento adverso que se hubiera presentado en cualquier momento del seguimiento del estudio pod&#237;a no estar reflejado en la puntuaci&#243;n del cuestionario de CVRS debido a que el marco temporal del cuestionario PSO-LIFE se limita a los &#250;ltimos 7 d&#237;as&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En investigaciones futuras ser&#237;a interesante conocer si el cuestionario PSO-LIFE&#44; adem&#225;s de discriminar entre pacientes con enfermedad activa y estable&#44; tambi&#233;n puede discriminar entre pacientes con psoriasis leve&#44; moderada y&#47;o grave&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Conclusiones</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con psoriasis activa presentan una mayor afectaci&#243;n de la CVRS que los pacientes con psoriasis estable&#46; Las diferencias estandarizadas de las puntuaciones entre ambos grupos de pacientes del cuestionario PSO-LIFE fueron mayores que las mostradas con los cuestionarios DLQI &#40;gen&#233;rico de Dermatolog&#237;a&#41; y PDI &#40;espec&#237;fico de psoriasis&#41;&#44; mostrando el primero una mayor capacidad discriminatoria entre pacientes con PsoA y PsoE&#44; como tambi&#233;n se ha observado en anteriores publicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Por otro lado&#44; se ha de destacar la mayor sensibilidad al cambio de este nuevo cuestionario respecto a los cuestionarios habituales hasta el momento&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La localizaci&#243;n de las lesiones de psoriasis y el grado de severidad seg&#250;n el &#237;ndice PASI se correlacionaron de forma significativa con las puntuaciones de la CVRS del cuestionario PSO-LIFE&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Protecci&#243;n de personas y animales</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigaci&#243;n no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicaci&#243;n de datos de pacientes y que todos los pacientes incluidos en el estudio han recibido informaci&#243;n suficiente y han dado su consentimiento informado por escrito para participar en dicho estudio&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Conflicto de intereses</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Dr&#46; E&#46; Daud&#233;n realiza o ha realizado las siguientes actividades&#58; miembro de <span class="elsevierStyleItalic">Advisory Board</span>&#44; consultor&#44; recepci&#243;n de becas&#44; apoyo a la investigaci&#243;n&#44; participaci&#243;n en ensayos cl&#237;nicos y honorarios por impartir ponencias con las siguientes compa&#241;&#237;as farmac&#233;uticas&#58; Abbott&#44; Amgen&#44; Astellas&#44; Biogen&#44; Centocor Ortho Biotech Inc&#46;&#44; Galderma&#44; Glaxo&#44; Janssen-Cilag&#44; Leo Pharma&#44; MSD&#44; Pfizer&#44; Novartis&#44; Stiefel y Celgene&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Dr&#46; J&#46;L&#46; S&#225;nchez ha recibido honorarios por diversos conceptos &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Advisory Board</span>&#44; consultor&#44; recepci&#243;n de becas&#44; apoyo a la investigaci&#243;n&#44; participaci&#243;n en ensayos cl&#237;nicos&#44; ponencias&#41; de las compa&#241;&#237;as farmac&#233;uticas&#58; Abbott&#44; Janssen-cilag&#44; Leo Pharma&#44; MSD&#44; Pfizer y Novartis&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El resto de autores declara no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Financiaci&#243;n</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio fue financiado por Schering-Plough&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Psoriasis activa</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Psoriasis estable</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Total</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">N<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>182</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">N<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>304</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">DE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">14&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">45&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">14&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Sexo</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hombre&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">101&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">55&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">70&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">57&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">171&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">56&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mujer&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">81&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">44&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">52&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">42&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">133&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">43&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="7" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Nivel de estudios</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">179&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">59&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">121&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">40&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">300&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">100&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sin estudios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Primarios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">66&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">22&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">46&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">15&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">112&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">37&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Secundarios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">62&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">20&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">45&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">15&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">107&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">35&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Universitarios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">46&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">15&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">26&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">72&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">24&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="7" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Situaci&#243;n laboral</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">182&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">59&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">122&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">40&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">304&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">100&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>En paro&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">19&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">6&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">3&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">31&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">10&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>En activo-propia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">26&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">37&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>En activo-ajena&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">87&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">28&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">59&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">19&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">146&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">48&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Incapacidad laboral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Pensionista&#47;jubilado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">19&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">44&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ama de casa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">22&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">7&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">3&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">31&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Estudiante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">4&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="7" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Enfermedades concomitantes</span><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">&#36;</span></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">70&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">38&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">52&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">42&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">122&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">40&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sangre y &#243;rganos hematopoy&#233;ticos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Aparato digestivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Aparato genitourinario&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Infecciosas y parasitarias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Aparato respiratorio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sistema circulatorio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">16&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">45&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sistema osteomioarticular y tejido conectivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Endocrinas&#44; metab&#243;licas y de la nutrici&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">48&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">26&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">27&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">22&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">75&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">24&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Trastornos mentales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Psoriasis activa</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Psoriasis estable</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Total</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Media&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">DE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Tiempo transcurrido desde el diagn&#243;stico &#40;a&#241;os&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">18&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">12&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">17&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">N&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Tratamiento para la psoriasis</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">177&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">97&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">104&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">85&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">281&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">92&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>T&#243;pico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">&#42;&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">90&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">49&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">44&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">36&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">134&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">44&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>PUVA&#47;Fototerapia UVB&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">13&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">8&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">35&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">11&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sist&#233;mico convencional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">101&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">55&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">54&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">44&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">155&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">51&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Biol&#243;gico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">57&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">31&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">59&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">48&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">116&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">38&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Otros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">32&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">17&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">7&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">41&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">13&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="7" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Duraci&#243;n &#250;ltimo brote psoriasis</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">182&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">100&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Vol. 104. Núm. 8.
Páginas 685-693 (octubre 2013)
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Vol. 104. Núm. 8.
Páginas 685-693 (octubre 2013)
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Impacto en la calidad de vida relacionada con la salud de pacientes con psoriasis activa y estable. Estudio PSO-LIFE
Impact of Active and Stable Psoriasis on Health-Related Quality of Life: The PSO-LIFE Study
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E. Daudéna, E. Herrerab, L. Puigc, J.L. Sánchez-Carazod, J. Toribioe, N. Perulerof,
Autor para correspondencia
nperulero@es.imshealth.com

Autor para correspondencia.
a Servicio de Dermatología, Hospital Universitario de La Princesa, Madrid, España
b Servicio de Dermatología, Hospital Universitario Virgen de la Victoria, Málaga, España
c Servicio de Dermatología, Hospital Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, España
d Servicio de Dermatología, Consorcio Hospital General Universitario, Valencia, España
e Servicio de Dermatología, Hospital Gil Casares, Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela, Santiago de Compostela, España
f Health Economics & Outcomes Research Real-World Evidence Solutions, IMS Health, Barcelona, España
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Tabla 1. Características sociodemográficas basales de los pacientes
Tabla 2. Características clínicas de la psoriasis
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Resumen
Introducción y objetivos

El objetivo del estudio fue valorar el impacto de la psoriasis en la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) mediante diferentes cuestionarios de evaluación.

Pacientes y métodos

Estudio observacional prospectivo en pacientes con psoriasis en placas de más de 6 meses de evolución, estratificándose en psoriasis activa (PsoA) y psoriasis estable (PsoE). Se realizó visita basal a los 7 días y al final (12 semanas). En cada una se recogieron características sociodemográficas y clínicas y cuestionarios de CVRS: Dermatology Life Quality Index (DLQI), Psoriasis Disability Index (PDI) y cuestionario de calidad de vida en psoriasis (PSO-LIFE).

Resultados

Se evaluaron 304 pacientes: 182 con PsoA y 122 con PsoE. La edad media (DE) fue 45,3 (14,5) años y el 56,3% eran hombres. La puntuación media (DE) basal del PASI en PsoA fue 17,0 (7,4) y en PsoE fue 5,6 (5,3), disminuyendo durante el estudio (p<0,01). La puntuación media (DE) del cuestionario PSO-LIFE aumentó de 57,4 (20,4) a 72,2 (19,6) en PsoA y de 76,4 (20,6) a 82,3 (18,3) en PsoE (p<0,01 ambos).

Las diferencias de las puntuaciones medias estandarizadas entre los 2 grupos fueron: 0,79 para el DLQI, 0,62 para el PDI y 0,85 para el PSO-LIFE.

Los pacientes con lesiones en las zonas visibles tuvieron una mayor afectación según el cuestionario PSO-LIFE que los pacientes con afectación en zonas no tan visibles (p<0,01).

Los cambios en la puntuación del PSO-LIFE y los cambios en el PASI mostraron una correlación moderada (r=-0,4) y estadísticamente significativa.

Conclusiones

Los pacientes con PsoA presentan una mayor afectación de la CVRS. El cuestionario PSO-LIFE mostró una mayor tendencia para discriminar entre ambos grupos de pacientes (PsoA y PsoE) que el DLQI y PDI. La localización de las lesiones y la gravedad, según el PASI, se correlacionaron de forma significativa con las puntuaciones del cuestionario PSO-LIFE.

Palabras clave:
Psoriasis
Calidad de vida relacionada con la salud
Actividad de la enfermedad
Dermatology Life Quality Index
Psoriasis Disability Index
Cuestionario de calidad de vida en psoriasis
Abstract
Introduction and objectives

The aim of this study was to assess the impact of psoriasis on health-related quality of life (HRQOL) using different questionnaires.

Patients and methods

Prospective observational study of patients with plaque psoriasis of at least 6 months’ duration stratified by active and stable disease. The patients were evaluated at baseline, 7 days, and 12 weeks. At the 3 visits, the investigators recorded sociodemographic and clinical data and the patients completed the following HRQOL questionnaires: the Dermatology Life Quality Index (DLQI), the Psoriasis Disability Index (PDI), and psoriasis quality of life questionnaire (PSO-LIFE).

Results

In total, 304 patients (182 with active psoriasis and 122 with stable psoriasis) were evaluated. The mean (SD) age was 45.3 (14.5) years, and 56.3% of the group were men. At baseline, the mean (SD) psoriasis and area severity index (PASI) score was 17.0 (7.4) in patients with active disease and 5.6 (5.3) in those with stable disease; a reduction was seen in PASI scores during the evaluation period (P<.01). The mean (SD) score on the PSO-LIFE questionnaire increased significantly from 57.4 (20.4) to 72.2 (19.6) in patients with active psoriasis and from 76.4 (20.6) to 82.3 (18.3) in those with stable disease (P<0.01 in both groups).

The difference in standardized mean scores between the 2 groups was 0.79 for the DLQI, 0.62 for the PDI, and 0.85 for the PSO-LIFE questionnaire.

The impact of psoriasis on HRQOL as assessed by the PSO-LIFE questionnaire was greater in patients with lesions in visible areas than in those with less visible lesions (P<.01).

Changes in PSO-LIFE and PASI scores were moderately and significantly correlated (r=–0.4).

Conclusions

The impact of psoriasis on HRQOL is higher in patients with active disease. The PSO-LIFE questionnaire showed a greater tendency to discriminate between active and stable psoriasis than either the DLQI or the PDI. PSO-LIFE scores correlated significantly with lesion site and disease severity as measured by PASI.

Keywords:
Psoriasis
Health-related quality of life
Disease activity
Dermatology Life Quality Index
Psoriasis Disability Index
Psoriasis quality of life questionnaire
Texto completo
Introducción

La psoriasis es una enfermedad inflamatoria sistémica crónica muy frecuente, que cursa por brotes, con remisiones y recurrencias, y tiene una alta prevalencia en la población general en España, que se estima entre el 1,17-1,43%1,2.

Aunque su forma más frecuente de presentación clínica es la psoriasis en placas, existen otras formas clínicas: psoriasis en gotas, pustulosa o eritrodérmica. Además se puede encontrar artritis psoriásica en alrededor del 14% de los pacientes con psoriasis3.

Para el tratamiento de la psoriasis existen múltiples fármacos disponibles y actualmente se recomienda un uso personalizado de los mismos4,5. Los tratamientos utilizados con mayor frecuencia, en monoterapia o en combinación, son los tratamientos tópicos, que suelen utilizarse como primera línea terapéutica6. Como segunda línea se encuentran los tratamientos sistémicos, que se utilizan en casos de psoriasis extensa o en formas de presentación más grave (psoriasis eritrodérmica o pustulosa, por ejemplo). En los últimos años se han comercializado tratamientos biológicos, cuyos perfiles de eficacia y seguridad se han demostrado más favorables que los de los tratamientos sistémicos utilizados tradicionalmente7.

La calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) es un aspecto especialmente importante en los pacientes con psoriasis. En un estudio realizado por la National Psoriasis Foundation hasta un 75% de los pacientes que sufrían psoriasis afirmaron que la enfermedad tenía un impacto negativo en su vida diaria8, habiéndose observado que la psoriasis moderada o grave tiene un mayor impacto que la psoriasis leve en la CVRS de los pacientes9.

Son diversos los cuestionarios de CVRS tradicionalmente utilizados en pacientes con psoriasis: Dermatology Life Quality Index (DLQI), Skindex 29, Psoriasis Disability Index (PDI), Impact psoriasis questionnaire (IPSO), 12-Item Psoriasis Quality of Life Questionnaire (PQoL-12), etc. La principal limitación, en alguno de estos cuestionarios, es la poca sensibilidad al cambio para detectar variaciones clínicas10.

Con el fin de disponer de una herramienta de valoración de la CVRS específica para la psoriasis que mejorase la capacidad de medición de los antiguos cuestionarios y que, al mismo tiempo, fuese de fácil interpretación, se desarrolló el cuestionario de calidad de vida en psoriasis (PSO-LIFE) mediante la metodología estandarizada para este tipo de procesos11. Asimismo, PSO-LIFE fue objeto de un estudio de validación psicométrica en el que se demostró su validez, fiabilidad y sensibilidad12. Una vez demostrada la validez del cuestionario PSO-LIFE, el objetivo del presente trabajo es conocer la CVRS en pacientes con psoriasis activa (PsoA) y con psoriasis estable (PsoE).

Materiales y métodos

Se realizó un estudio observacional, prospectivo y multicéntrico en España. Participaron un total de 39 dermatólogos entre octubre de 2008 y mayo de 2009. El estudio fue aprobado por el Comité Ético de Investigación Clínica del Hospital General Universitario de Valencia.

Los sujetos del presente análisis debían ser mayores de edad, presentar psoriasis en placas diagnosticada por un dermatólogo como mínimo 6 meses antes de su inclusión en el estudio y dar su consentimiento informado por escrito. Cada investigador debía seleccionar a 5 pacientes con psoriasis activa (pacientes que están en un brote o pacientes que han superado la fase aguda de brote, pero siguen en fase dinámica de la enfermedad), y a 4 pacientes con PsoE (pacientes sin lesiones o con lesiones que permanecen del mismo tamaño y sin aparición de nuevas, aunque la enfermedad pudiera ser muy extensa13,14). La estabilidad de las lesiones se definió por criterio clínico del investigador, debido al carácter observacional y naturalístico del estudio. Los pacientes realizaron 3 visitas, una de inclusión o basal, una visita de seguimiento a los 7 días de la primera y la visita final transcurridas 12 semanas desde la visita de inclusión. El manejo de los pacientes durante el periodo de seguimiento se correspondió con la práctica clínica habitual, quedando en manos del facultativo la decisión de tratar o no a sus pacientes, la selección de la vía de administración (tópica, fototerapia, oral o parenteral) y el fármaco correspondiente.

Durante el estudio se recogieron características sociodemográficas y clínicas, así como variables centradas en el paciente. Entre las variables sociodemográficas se incluyeron: edad, sexo, nivel de estudios y situación laboral. Como variables clínicas se recogieron: peso, antigüedad de diagnóstico de la psoriasis, duración del último brote de psoriasis activa, tratamiento y puntuación del Índice de área y severidad de la psoriasis (PASI) en la visita basal, y las modificaciones en el tratamiento y el índice PASI en las visitas de seguimiento y final.

En cuanto a las medidas centradas en el paciente se recogieron: los resultados de los cuestionarios DLQI, PDI y PSO-LIFE, autocumplimentados por los pacientes en todas las visitas.

El DLQI es un cuestionario de calidad de vida genérico para pacientes con enfermedades dermatológicas, con un marco temporal limitado a los últimos 7 días; cada uno de los 10 ítems de que consta se mide según 4 categorías de respuesta, de 0 («en absoluto») a 3 («muchísimo») y sus dimensiones son: síntomas y percepciones, actividades diarias, ocio, trabajo/estudio, relaciones interpersonales incluyendo sexualidad y tratamiento; la puntuación final está comprendida entre 0 (mínimo impacto de CVRS) y 30 puntos (máximo impacto en la CVRS)15,16.

El cuestionario PDI es específico de CVRS para psoriasis; está validado en población española17 y el marco temporal de referencia es de 4 semanas; el cuestionario consta de 15 ítems con 4 opciones de respuesta cada uno, cuyo valor está comprendido entre 0 («interferencia nula de la psoriasis») y 3 («interferencia máxima de la psoriasis»); el PDI está compuesto por 4 dimensiones: actividades diarias, trabajo/estudios, relaciones personales, ocio y tratamiento. El resultado global se encuentra comprendido en un rango de 0 a 45 (a mayor puntuación mayor impacto en la calidad de vida).

Finalmente, el cuestionario PSO-LIFE es un cuestionario de CVRS específico para pacientes con psoriasis que abarca un marco temporal de 7 días; este cuestionario consta de 20 ítems, cada uno de ellos con 5 opciones de respuesta en una escala Likert (de «siempre» a «nunca»). El resultado global oscila entre 0 y 100 puntos, representando una mayor puntuación un menor impacto en la CVRS o una mayor CVRS12.

Análisis estadístico

Para realizar el análisis estadístico se utilizó el paquete estadístico SPSS versión 15,0 para Windows. En todas las pruebas estadísticas realizadas se consideró un nivel de significación estadística α de 0,05.

Se llevó a cabo un análisis descriptivo de las características sociodemográficas y clínicas de la muestra. Para evaluar la homogeneidad entre los grupos de estudio se realizó un análisis comparativo de las características sociodemográficas entre grupos con PsoA y PsoE a través de la prueba U de Mann-Whitney en el caso de las variables continuas (como edad, años transcurridos desde el diagnóstico o índice PASI) y la prueba de Chi-cuadrado en el caso de las variables categóricas (como sexo, nivel de estudios, situación laboral, enfermedades concomitantes, tratamiento o duración del último brote). Para analizar los cambios en el índice PASI durante el seguimiento se utilizó la prueba estadística de Wilcoxon.

Se analizó la sensibilidad al cambio del cuestionario PSO-LIFE, DLQI y PDI mediante la comparación del tamaño del efecto de cada uno de ellos. Las diferencias medias estandarizadas en las puntuaciones de CVRS entre los grupos se calcularon como la diferencia en las puntaciones dividida por la desviación estándar total. Para analizar los cambios en la CVRS entre visitas del estudio se empleó la prueba de Wilcoxon.

La puntuación obtenida en el cuestionario PSO-LIFE se comparó según la localización de las lesiones mediante la prueba ANOVA y el test de Scheffe para comparaciones múltiples. Se correlacionaron las puntuaciones del PSO-LIFE y el índice PASI mediante el coeficiente de correlación de Pearson (considerándose débil una correlación ≤-0,3, moderada entre -0,3 y -0,5 y alta >-0,5. En este caso las correlaciones son negativas debido a que las puntuaciones del PASI y del PSO-LIFE son inversas).

Resultados

En el estudio se incluyeron 317 pacientes, de los cuales 13 fueron excluidos del análisis final, 3 pacientes con PsoA y un paciente con PsoE por haber transcurrido menos de 6 meses desde el diagnóstico de psoriasis, y 9 pacientes por no disponer de la información mínima requerida (4 con psoriasis activa y 5 con psoriasis estable). La muestra final del estudio fue, por tanto, de 304 pacientes evaluables, de los cuales 182 presentaban PsoA y 122 pacientes PsoE.

El 56,3% de los pacientes eran hombres; la media (DE) de edad fue 45,3 (14,5) años, observándose diferencias entre los pacientes con PsoA y con PsoE (43,6 vs 47,8 años, p<0,05). Un 69% de los pacientes habían completado estudios primarios o secundarios y casi la mitad (48%) eran trabajadores en activo por cuenta ajena. Un 40% de los pacientes presentaba enfermedades concomitantes (tabla 1).

Tabla 1.

Características sociodemográficas basales de los pacientes

  Psoriasis activaPsoriasis estableTotal
  N=182N=122N=304
  Media  DE  Media  DE  Media  DE 
Edad*(años)  43,6  14,7  47,8  14,0  45,3  14,5 
 
Sexo
Hombre  101  55,5  70  57,4  171  56,3 
Mujer  81  44,5  52  42,6  133  43,8 
Nivel de estudios  179  59,7  121  40,3  300  100,0 
Sin estudios  1,7  1,3  3,0 
Primarios  66  22,0  46  15,3  112  37,3 
Secundarios  62  20,7  45  15,0  107  35,7 
Universitarios  46  15,3  26  8,7  72  24,0 
Situación laboral  182  59,9  122  40,1  304  100,0 
En paro  19  6,3  12  3,9  31  10,2 
En activo-propia  26  8,6  11  3,6  37  12,2 
En activo-ajena  87  28,6  59  19,4  146  48,0 
Incapacidad laboral  0,3  1,3  1,6 
Pensionista/jubilado  19  6,3  25  8,2  44  14,5 
Ama de casa  22  7,2  3,0  31  10,2 
Estudiante  3,0  1,6  14  4,6 
Enfermedades concomitantes$  70  38,5  52  42,6  122  40,1 
Sangre y órganos hematopoyéticos  0,5  1,6  1,0 
Aparato digestivo  1,1  1,6  1,3 
Aparato genitourinario  2,2  2,5  2,3 
Infecciosas y parasitarias  1,1  1,6  1,3 
Aparato respiratorio  2,7  3,3  3,0 
Sistema circulatorio  25  13,7  20  16,4  45  14,8 
Sistema osteomioarticular y tejido conectivo  1,6  1,6  1,6 
Endocrinas, metabólicas y de la nutrición  48  26,4  27  22,1  75  24,7 
Trastornos mentales  0,5  3,3  1,6 
*

p<0,05.

$Se muestran las que presentaron una frecuencia global >1% de los pacientes.

El tiempo medio (DE) transcurrido desde el diagnóstico de psoriasis fue de 18,3 (12,2) años, con un rango de 6 meses a 54 años. El último brote de psoriasis duró más de 6 semanas en un 72,5% de los pacientes con PsoA y en un 62,8% de los pacientes con PsoE (p<0,01) Un 92,4% de los pacientes estaban recibiendo tratamiento en el momento de la visita basal del estudio. El tipo de tratamiento administrado con mayor frecuencia fue el sistémico en el 51% de los pacientes, seguido del tópico en el 44,1% y de tratamiento biológico en el 38,2%, cada uno de ellos en monoterapia o terapia combinada. Al finalizar el periodo de estudio a un 30,5% de los pacientes se les había realizado un cambio en el tratamiento (32,9% de los pacientes con PsoA y 26,8% del grupo con PsoE) y a 6 de los pacientes (2,1%) se les había suspendido el tratamiento, todos ellos incluidos en el grupo de PsoA (tabla 2).

Tabla 2.

Características clínicas de la psoriasis

  Psoriasis activaPsoriasis estableTotal
  Media  DE  Media  DE  Media  DE 
Tiempo transcurrido desde el diagnóstico (años)  18,6  12,4  17,8  11,9  18,3  12,2 
 
Tratamiento para la psoriasis*  177  97,3  104  85,2  281  92,4 
Tópico**  90  49,5  44  36,1  134  44,1 
PUVA/Fototerapia UVB  25  13,7  10  8,2  35  11,5 
Sistémico convencional  101  55,5  54  44,3  155  51,0 
Biológico*  57  31,3  59  48,4  116  38,2 
Otros  32  17,6  7,4  41  13,5 
Duración último brote psoriasis  182  100,0  113  100,0  295  100,0 
<2 semanas  1,6  24  21,2  27  9,2 
2-4 semanas  20  11,0  6,2  27  9,2 
4-6 semanas  27  14,8  11  9,7  38  12,9 
>6 semanas*  132  72,5  71  62,8  203  68,8 
*

p<0,01.

**

p=0,03.

En la visita basal la puntuación media (DE) del índice PASI fue significativamente más alta en los pacientes con PsoA (17,0 [7,4]) que en los pacientes con PsoE (5,6 [5,3]) (p<0,01). También se observaron diferencias significativas en las puntuaciones medias del índice PASI durante el seguimiento del estudio entre la visita basal y la final en el grupo de pacientes con PsoA (p<0,01), mientras que en aquellos con PsoE no hubo diferencias (fig. 1).

Figura 1.

Evolución de la media del PASI durante el seguimiento del estudio.

*p<0,01.

(0.1MB).

El 46,0% de los pacientes con PsoA en la visita basal continuaron en brote durante el periodo de seguimiento del estudio. Por otro lado, un 80,5% de los pacientes estables seguían sin cambios durante el periodo de seguimiento.

Evaluación de la calidad de vida relacionada con la salud

La CVRS fue evaluada mediante los cuestionarios DLQI, PDI y PSO-LIFE. En la visita basal las puntuaciones medias (DE) de los 3 instrumentos fueron significativamente diferentes entre los pacientes con PsoA y PsoE (DLQI: 7,0 [5,9] vs 2,6 [3,6] [p<0,01]; PDI: 8,3 [8,1] vs 3,6 [5,5] [p<0,01]; PSO-LIFE: 57,4 [20,4] vs 76,4 [20,6] [p<0,01]). En cuanto al cambio entre la visita basal y la final los 3 cuestionarios detectaron diferencias significativas en pacientes con PsoA (DLQI: 3,5 [4,6] [p<0,01]; PDI: 4,2 [5,9] [p<0,01]; PSO-LIFE: 15,3 [17,0] [p<0,01]), pero solo el PDI (2,5 [5,2] [p<0,01]) y el PSO-LIFE (5,0 [16,5] [p<0,01]) las detectaron en pacientes con PsoE (figs. 2–4).

Figura 2.

Evolución de la media del Dermatology Life Quality Index (DLQI) durante el estudio.

*p<0,01.

(0.12MB).
Figura 3.

Evolución de la media del Psoriasis Disability Index (PDI) durante el estudio.

*p<0,01.

(0.1MB).
Figura 4.

Evolución de la media del cuestionario PSO-LIFE durante el estudio.

*p<0,01.

(0.16MB).

Se observó cómo el valor del tamaño del efecto para evaluar el grado de sensibilidad al cambio de los cuestionarios era mayor en el caso del PSO-LIFE, reflejando una mayor diferenciación o sensibilidad a los cambios en el estado de salud percibido por el propio paciente (fig. 5).

Figura 5.

Comparativa del tamaño del efecto de los cuestionarios PSO-LIFE, DLQI y PDI.

(0.12MB).

Las diferencias de las puntuaciones medias estandarizadas entre los 2 grupos de pacientes para cada uno de los cuestionarios fueron de 0,79 para el DLQI, 0,62 para el PDI y 0,85 para el cuestionario PSO-LIFE, sin mostrar diferencias estadísticamente significativas.

Por otra parte, con el cuestionario PSO-LIFE se encontraron puntuaciones diferentes en función de la localización de las lesiones, observándose en los pacientes con lesiones en las zonas visibles, como cabeza y/o extremidades superiores, una puntuación media (DE) de 63 (22) puntos, en los pacientes con afectación en zonas no visibles, como tronco y extremidades inferiores, una puntuación mayor, de 74,8 (23,9) puntos (menor afectación) y en los pacientes sin lesiones en la visita basal de 78,5 (21,6) puntos (p<0,01).

Los cambios en la puntuación del cuestionario PSO-LIFE y los cambios en el índice PASI durante el estudio mostraron un coeficiente de correlación moderado (r=-0,4) (fig. 6). Esta correlación es similar a las obtenidas por los cuestionarios DLQI y PDI (r=0,5 y 0,4 respectivamente).

Figura 6.

Correlación entre las puntuaciones del cuestionario PSO-LIFE y del PASI durante el estudio.

(0.12MB).

Así mismo, no se encontraron diferencias en las puntuaciones del cuestionario PSO-LIFE entre aquellos pacientes que cambiaron el tratamiento durante el periodo de seguimiento y los que mantuvieron la misma estrategia terapéutica.

Discusión

El estudio mostró que los pacientes con psoriasis tienen afectada su CVRS con independencia del cuestionario que se utilice para medirla, aunque el cuestionario PSO-LIFE fue el que mostró una mayor diferencia entre los pacientes con PsoA y PsoE en las puntuaciones del cuestionario estandarizadas, si bien estas diferencias no alcanzaron la significación estadística.

La distribución de las características sociodemográficas de los pacientes incluidos en el estudio son similares a las de otros estudios que se han llevado a cabo en España13,15,18. Esta similitud sugiere que la muestra de pacientes que participaron en el presente estudio es representativa de los pacientes con psoriasis que acuden a las consultas de los especialistas en Dermatología en España.

Los 3 cuestionarios de CVRS utilizados en el estudio, DLQI, PDI y PSO-LIFE, coincidieron en mostrar diferencias significativas entre los 2 grupos de estudio en la visita basal. Parece lógico que se encontrara una mayor afectación de la CVRS en los pacientes con enfermedad activa que en los que no presentaban enfermedad activa, reforzando la capacidad de discriminación de los 3 cuestionarios para estos 2 grupos de pacientes. Por un lado, Holm et al.19 ya habían demostrado que el DLQI era capaz de discriminar entre pacientes con diferentes grados de gravedad de dermatitis atópica. Por otro lado, Ferrándiz et al.18 observaron que el PDI se correlaciona con la gravedad de las lesiones de psoriasis, aunque de forma débil. Y finalmente, el presente estudio también halló la existencia de una correlación moderada entre los cuestionarios DLQI, PDI y PSO-LIFE y el PASI.

De la misma manera era de esperar la mejora observada en la CVRS de los pacientes al finalizar el estudio respecto al inicio, muy especialmente en aquellos con enfermedad activa, dado que eran pacientes que durante el periodo de seguimiento, en su mayoría, estaban recibiendo tratamiento farmacológico, y su mejor CVRS puede explicarse por la mejoría clínica de su enfermedad observada mediante los cambios en el PASI.

La afectación de la CVRS en pacientes con psoriasis, encontrada en el estudio mediante el cuestionario genérico del DLQI, es similar a la observada en otros estudios realizados en pacientes con psoriasis10 y en otras enfermedades dermatológicas como el vitíligo20, confirmando que este cuestionario no es suficientemente específico para detectar diferencias en el impacto en la CVRS de diferentes enfermedades dermatológicas. En un estudio reciente, en el que se compararon diferentes cuestionarios de CVRS utilizados en pacientes con psoriasis, se observó que el DLQI y el PDI tenían una menor sensibilidad a los cambios clínicos (a través del PASI) que el cuestionario Skindex 2921.

El cuestionario PSO-LIFE ha demostrado su mayor capacidad para detectar cambios clínicos, tanto en las situaciones donde el paciente ha experimentado un cambio a mejor como también a peor, por lo que es una herramienta útil en la práctica clínica habitual para el seguimiento de los pacientes.

Los resultados de nuestro estudio muestran que el cuestionario PSO-LIFE no solamente es capaz de discriminar la CVRS entre pacientes con enfermedad activa y estable, sino que también es capaz de detectar diferencias en la misma en la evolución de las lesiones a lo largo del tiempo, al mostrar correlación entre su puntuación y los cambios en el PASI. No obstante, serían necesarios estudios para establecer el significado clínico de las puntuaciones del PSO-LIFE según las diferentes estrategias terapéuticas. Estos datos proporcionarían una información más individualizada de la interpretación de las puntuaciones y no tan limitada o general22.

La afectación de la CVRS valorada mediante el cuestionario PSO-LIFE fue mayor en aquellos pacientes con lesiones en zonas visibles del cuerpo (cabeza) que en los que no presentaban lesiones; sin embargo, no se encontraron diferencias entre la ausencia de lesiones y lesiones en las extremidades y/o el tronco, igual que ocurrió al comparar lesiones en la cabeza con lesiones en las extremidades y/o el tronco, aunque la ausencia de diferencias en este último caso es probable que se deba al limitado tamaño de la muestra de pacientes con lesiones solo en las extremidades y/o el tronco. Estos resultados concuerdan con los obtenidos en un trabajo publicado por la National Psoriasis Foundation en el que se señala que hasta un 41% de los pacientes modifican su forma de vestir para ocultar las lesiones de psoriasis23. También en un estudio poblacional publicado recientemente se demostraba que la CVRS se ve afectada incluso en aquellos pacientes que presentan eczema en las manos, afectación que además es independiente de la edad del paciente24. Ambos estudios apoyan los datos hallados en este trabajo, subrayando la importancia de la localización de las lesiones en la afectación de la CVRS de los pacientes.

Una limitación del estudio viene dada por uno de los criterios de inclusión, el relacionado con la actividad de las lesiones. Aunque el criterio a utilizar venía bien definido en el protocolo del estudio, no se realizó ninguna prueba objetiva que indicara si el paciente se encontraba en una fase activa o no activa de la enfermedad, basándose únicamente en el criterio del investigador; ello podía suponer un sesgo de selección por la inclusión de los pacientes en el grupo que no les correspondía. Esta limitación se intentó minimizar mediante la selección de los investigadores, todos ellos dermatólogos con experiencia en el manejo clínico y terapéutico de pacientes con psoriasis. No obstante, y debido a la experiencia de los investigadores incluidos en el manejo de esta enfermedad, los pacientes con psoriasis incluidos en el estudio puede que solo representen a aquellos con una mayor gravedad de psoriasis. Un indicador de ello es el porcentaje de pacientes en tratamiento biológico incluidos en este estudio.

Otra limitación del estudio se debe a que el cambio en el tratamiento o la aparición de un acontecimiento adverso que se hubiera presentado en cualquier momento del seguimiento del estudio podía no estar reflejado en la puntuación del cuestionario de CVRS debido a que el marco temporal del cuestionario PSO-LIFE se limita a los últimos 7 días.

En investigaciones futuras sería interesante conocer si el cuestionario PSO-LIFE, además de discriminar entre pacientes con enfermedad activa y estable, también puede discriminar entre pacientes con psoriasis leve, moderada y/o grave.

Conclusiones

Los pacientes con psoriasis activa presentan una mayor afectación de la CVRS que los pacientes con psoriasis estable. Las diferencias estandarizadas de las puntuaciones entre ambos grupos de pacientes del cuestionario PSO-LIFE fueron mayores que las mostradas con los cuestionarios DLQI (genérico de Dermatología) y PDI (específico de psoriasis), mostrando el primero una mayor capacidad discriminatoria entre pacientes con PsoA y PsoE, como también se ha observado en anteriores publicaciones21. Por otro lado, se ha de destacar la mayor sensibilidad al cambio de este nuevo cuestionario respecto a los cuestionarios habituales hasta el momento.

La localización de las lesiones de psoriasis y el grado de severidad según el índice PASI se correlacionaron de forma significativa con las puntuaciones de la CVRS del cuestionario PSO-LIFE.

Responsabilidades éticasProtección de personas y animales

Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

Confidencialidad de los datos

Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes y que todos los pacientes incluidos en el estudio han recibido información suficiente y han dado su consentimiento informado por escrito para participar en dicho estudio.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado

Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Conflicto de intereses

El Dr. E. Daudén realiza o ha realizado las siguientes actividades: miembro de Advisory Board, consultor, recepción de becas, apoyo a la investigación, participación en ensayos clínicos y honorarios por impartir ponencias con las siguientes compañías farmacéuticas: Abbott, Amgen, Astellas, Biogen, Centocor Ortho Biotech Inc., Galderma, Glaxo, Janssen-Cilag, Leo Pharma, MSD, Pfizer, Novartis, Stiefel y Celgene.

El Dr. J.L. Sánchez ha recibido honorarios por diversos conceptos (Advisory Board, consultor, recepción de becas, apoyo a la investigación, participación en ensayos clínicos, ponencias) de las compañías farmacéuticas: Abbott, Janssen-cilag, Leo Pharma, MSD, Pfizer y Novartis.

El resto de autores declara no tener ningún conflicto de intereses.

Financiación

El estudio fue financiado por Schering-Plough.

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