La histiocitosis intralinfática es una entidad poco frecuente descrita por primera vez en 1994 por O’Grady et al.1. Desde entonces se han descrito cerca de 54 casos, la mayoría asociados a artritis reumatoide y en pacientes portadores de prótesis articulares2,3. Debido a que la clínica es inespecífica, su diagnóstico es fundamentalmente histológico, demostrando mediante la inmunohistoquímica vasos linfáticos dilatados en la dermis reticular (D2.40, CD34 y CD31 positivos) y agregados de histiocitos intraluminales (CD68 positivos)2. Se plantea la hipótesis de que esa dilatación de los vasos linfáticos se produciría por una obstrucción del drenaje linfático, bien por una alteración congénita de dichos vasos o por un daño adquirido de los mismos2.

El primer caso se trata de una mujer de 65 años, con el antecedente de una intervención quirúrgica para sutura del manguito de los rotadores del hombro izquierdo hacía un año. No tenía historia de artritis reumatoide ni de otras enfermedades. Consultó por una zona eritematosa en el hombro izquierdo de 2 meses de evolución, ligeramente pruriginosa, que no había respondido a distintas pautas de antibioterapia oral ante una primera sospecha de celulitis. En la exploración se apreciaba una placa eritematoedematosa de aspecto livedoide, de límites mal delimitados, que ocupaba toda la región del hombro hasta el tercio proximal del deltoides (fig. 1). La biopsia cutánea en sacabocados de 4mm fue diagnóstica mediante la demostración de vasos dilatados en la dermis reticular que se teñían positivamente con CD31, CD34 y D2.40, y agregados de células intraluminales que marcaban positivamente para el CD68 (fig. 2). Se completó el estudio con una analítica completa que fue normal, incluidos parámetros como el complemento, las inmunoglobulinas, el factor reumatoide y la PCR. Se realizó resonancia magnética que mostró signos de degeneración articular avanzada y una posible osteocondromatosis sinovial primaria evolucionada, sin haber podido demostrar malignidad en el momento de escribir este artículo.

Figura 1.

Primer caso: placa eritematoedematosa de aspecto livedoide, de límites mal delimitados, que ocupaba toda la región del hombro hasta el tercio proximal del deltoides.

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Figura 2.

Biopsia cutánea. A. Visión panorámica (tinción H-E, ×100) en la que se aprecian vasos dilatados a nivel de la dermis reticular, algunos con su luz vacía y otros con agregados de células mononucleares. Las células que forman las paredes de los vasos se teñían positivamente con CD34, ×100 (B), D2.40, ×400 (C) y CD31, ×100 (D). Las células intraluminales marcaban positivamente con CD68 (E).

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El segundo caso corresponde a una mujer de 77 años, diagnosticada de artritis reumatoide desde hacía unos 20 años, en tratamiento sintomático con antiinflamatorios no esteroideos. Consulta 2 meses después de una intervención en el hombro izquierdo (reparación de una rotura parcial del tendón del bíceps) por una mancha eritematosa, asintomática, de aparición progresiva semanas después de la intervención (fig. 3). En tratamiento rehabilitador, había sido diagnosticada de dermatitis de contacto sin claro agente causal. Se había indicado tratamiento corticoideo tópico sin respuesta. A la exploración se observaba una placa eritematoedematosa de límites imprecisos en la superficie anterior del hombro izquierdo, extendiéndose a la zona pectoral. Con el diagnóstico clínico de sospecha de histiocitosis intralinfática se realizó una biopsia cutánea que mostró vasos dilatados en la dermis reticular positivos a CD31, CD34 y D2-40 (fig. 4), agregados de células CD 68+en el interior de vasos linfáticos de la dermis reticular y celularidad inflamatoria linfohistiocitaria perivascular, todo ello confirmando el diagnóstico. Se pautó tratamiento tópico con tacrolimus, una vez al día, y oral con pentoxifilina (400mg al día), con excelente respuesta y práctica resolución a los 4 meses de tratamiento (fig. 5).

Figura 3.

Segundo caso: placa eritematoedematosa de límites imprecisos en la superficie anterior del hombro izquierdo extendiéndose a la zona pectoral.

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Figura 4.

Biopsia cutánea: las células de las paredes de los vasos son positivas a D2-40 (marcador específico para los vasos linfáticos, ×100).

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Figura 5.

Resolución completa del cuadro tras el tratamiento con pentoxifilina oral y tacrolimus tópico.

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La histiocitosis intralinfática es una entidad rara que parece ser más frecuente en adultos de avanzada edad y en el sexo femenino1–5. La localización más frecuente son las extremidades, incluidas las zonas del hombro y la cadera6. Su clínica no es nada específica5 y suele aparecer como una placa única, eritematosa, y en ocasiones en forma de pápulas o nódulos3. De los menos de 60 casos descritos en la literatura3, la mayoría se asocian con artritis reumatoide1–9 con alteración de la piel sobre las articulaciones afectadas, y con menor frecuencia en pacientes portadores de prótesis articulares1,2,5,6,7,10. También se ha descrito de manera anecdótica asociada a cicatrices tras cirugía de cáncer de mama1,5 o de carcinoma de células de Merkel1,5, en la región pectoral en un paciente con una neoplasia de colon2,5, en la región torácica en un paciente tras el vaciamiento axilar por una tuberculosis ganglionar2 y en un paciente con enfermedad de Crohn con afectación de la zona suprapúbica2,5. Por otro lado, se han descrito casos de histiocitosis intralinfática primaria, sin asociar ninguna enfermedad subyacente2.

La etiopatogenia de esta enfermedad no está del todo bien definida, ya que se ha asociado a procesos patológicos de diversa naturaleza. Algunos autores la incluyen dentro de las angiomatosis cutáneas reactivas, como un patrón histopatológico reaccional a distintos procesos inflamatorios1,3,7. La hipótesis más aceptada es que la dilatación de los vasos linfáticos se produciría por una obstrucción del drenaje linfático por una alteración congénita de dichos vasos, o por un daño adquirido tras traumatismo, cirugía, radioterapia o procesos inflamatorios crónicos como la artritis reumatoide1,7. La estasis linfática da lugar a un pobre aclarado de los antígenos, estimulando de manera crónica la proliferación y agregación de los histiocitos1,2,7. La inflamación crónica y la liberación de mediadores inflamatorios, como el TNFα o IL-6, perpetuaría el proceso3,8.

Clínicamente hay que establecer el diagnóstico diferencial con procesos tales como celulitis, dermatitis de contacto, dermatomiositis o procesos neoplásicos vasculares2. El diagnóstico definitivo se establece mediante estudio histológico e inmunohistoquímico, y es importante diferenciarlo principalmente del linfoma intravascular1,5.

En ambos casos presentados la cirugía realizada con anterioridad a la aparición de las lesiones cutáneas podría haber alterado la circulación linfática. En la literatura hemos encontrado también un caso asociado a osteoartritis severa del hombro con una artropatía del manguito de los rotadores11. Además, en el primer caso la paciente presentaba hallazgos en la resonancia compatibles con una osteocondromatosis sinovial primaria, una entidad infrecuente caracterizada por la formación metaplásica de múltiples nódulos cartilaginosos dentro del tejido conectivo de la membrana sinovial de las articulaciones, sobre todo la rodilla y en menor medida de la cadera, con posibilidad de malignización12.

En el manejo de esta enfermedad se deben descartar enfermedades sistémicas, sobre todo la artritis reumatoide1–6, enfermedad subyacente en una de nuestras pacientes. Las lesiones cutáneas suelen aparecer en la vecindad de las articulaciones afectas, aunque el curso clínico de la histiocitosis intralinfática no es paralelo a la actividad de la artritis reumatoide1,6.

Aunque algunos casos involucionan de manera espontánea, con regresión tras el tratamiento de la enfermedad asociada6 o reemplazamiento de prótesis articular en casos desencadenados tras esa cirugía1,2, la mayoría siguen un curso crónico e indolente1. No existe un tratamiento específico. Se han usado corticoides orales, corticoides tópicos, ciclofosfamida, radioterapia, antiagregantes como el ácido salicílico junto con amoxi-clavulánico, pentoxifilina5, fármacos anti-TNF como el infliximab8 o anti-IL6 como el tocilizumab9, tacrolimus tópico13, etc., siempre casos aislados, la mayoría con resultados parciales y frecuentes recaídas2,6. Una de nuestras pacientes respondió de manera satisfactoria al tratamiento con pentoxifilina oral y tacrolimus tópico durante 4 meses, con resolución completa de las lesiones y sin recidiva en 6 meses de seguimiento tras la suspensión del mismo. Aunque no se puede descartar la involución espontánea del cuadro, esto no es frecuente en los casos descritos hasta la fecha, que describen más bien refractariedad al tratamiento. En la literatura se han descrito 2 casos5,10 con respuesta positiva a pentoxifilina debido a sus efectos antiinflamatorios, antiagregantes e inhibición del TNFα10. Por otro lado solo hemos encontrado un caso13 en el que se haya usado tacrolimus tópico con buena respuesta tras un mes de tratamiento, sin tener claro el mecanismo de acción en esta enfermedad.

Hemos presentado 2 nuevos casos de una entidad poco frecuente como es la histiocitosis intralinfática, destacando la importancia de su diagnóstico histopatológico e inmunohistoquímico. La primera paciente se trataría del primer caso asociado a una osteocondromatosis sinovial primaria, y en ambos se recogía el antecedente de una cirugía articular que podía haber alterado el drenaje linfático desencadenando el cuadro. Destacamos también la respuesta al tratamiento combinado con pentoxifilina oral y el tacrolimus tópico como una buena opción de tratamiento de esta entidad crónica. Al ser un cuadro tan poco frecuente, plantear realizar estudios controlados para cualquier evaluación terapéutica y determinar el papel que tienen los tratamientos aislados en la evolución de las lesiones resulta problemático.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.