e-Casos clínicos
Histiocitosis intralinfática, a propósito de 2 casos
Intralymphatic Histiocytosis: A Report of 2 Cases
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Desde entonces se han descrito cerca de 54 casos, la mayoría asociados a artritis reumatoide y en pacientes portadores de prótesis articulares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>. Debido a que la clínica es inespecífica, su diagnóstico es fundamentalmente histológico, demostrando mediante la inmunohistoquímica vasos linfáticos dilatados en la dermis reticular (D2.40, CD34 y CD31 positivos) y agregados de histiocitos intraluminales (CD68 positivos)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Se plantea la hipótesis de que esa dilatación de los vasos linfáticos se produciría por una obstrucción del drenaje linfático, bien por una alteración congénita de dichos vasos o por un daño adquirido de los mismos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Casos clínicos</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El primer caso se trata de una mujer de 65 años, con el antecedente de una intervención quirúrgica para sutura del manguito de los rotadores del hombro izquierdo hacía un año. No tenía historia de artritis reumatoide ni de otras enfermedades. Consultó por una zona eritematosa en el hombro izquierdo de 2 meses de evolución, ligeramente pruriginosa, que no había respondido a distintas pautas de antibioterapia oral ante una primera sospecha de celulitis. En la exploración se apreciaba una placa eritematoedematosa de aspecto livedoide, de límites mal delimitados, que ocupaba toda la región del hombro hasta el tercio proximal del deltoides (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). La biopsia cutánea en sacabocados de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm fue diagnóstica mediante la demostración de vasos dilatados en la dermis reticular que se teñían positivamente con CD31, CD34 y D2.40, y agregados de células intraluminales que marcaban positivamente para el CD68 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). Se completó el estudio con una analítica completa que fue normal, incluidos parámetros como el complemento, las inmunoglobulinas, el factor reumatoide y la PCR. Se realizó resonancia magnética que mostró signos de degeneración articular avanzada y una posible osteocondromatosis sinovial primaria evolucionada, sin haber podido demostrar malignidad en el momento de escribir este artículo.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El segundo caso corresponde a una mujer de 77 años, diagnosticada de artritis reumatoide desde hacía unos 20 años, en tratamiento sintomático con antiinflamatorios no esteroideos. Consulta 2 meses después de una intervención en el hombro izquierdo (reparación de una rotura parcial del tendón del bíceps) por una mancha eritematosa, asintomática, de aparición progresiva semanas después de la intervención (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>). En tratamiento rehabilitador, había sido diagnosticada de dermatitis de contacto sin claro agente causal. Se había indicado tratamiento corticoideo tópico sin respuesta. A la exploración se observaba una placa eritematoedematosa de límites imprecisos en la superficie anterior del hombro izquierdo, extendiéndose a la zona pectoral. Con el diagnóstico clínico de sospecha de histiocitosis intralinfática se realizó una biopsia cutánea que mostró vasos dilatados en la dermis reticular positivos a CD31, CD34 y D2-40 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>), agregados de células CD 68+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>en el interior de vasos linfáticos de la dermis reticular y celularidad inflamatoria linfohistiocitaria perivascular, todo ello confirmando el diagnóstico. Se pautó tratamiento tópico con tacrolimus, una vez al día, y oral con pentoxifilina (400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg al día), con excelente respuesta y práctica resolución a los 4 meses de tratamiento (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusión</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La histiocitosis intralinfática es una entidad rara que parece ser más frecuente en adultos de avanzada edad y en el sexo femenino<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">1–5</span></a>. La localización más frecuente son las extremidades, incluidas las zonas del hombro y la cadera<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Su clínica no es nada específica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> y suele aparecer como una placa única, eritematosa, y en ocasiones en forma de pápulas o nódulos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. De los menos de 60 casos descritos en la literatura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, la mayoría se asocian con artritis reumatoide<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">1–9</span></a> con alteración de la piel sobre las articulaciones afectadas, y con menor frecuencia en pacientes portadores de prótesis articulares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">1,2,5,6,7,10</span></a>. También se ha descrito de manera anecdótica asociada a cicatrices tras cirugía de cáncer de mama<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">1,5</span></a> o de carcinoma de células de Merkel<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">1,5</span></a>, en la región pectoral en un paciente con una neoplasia de colon<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">2,5</span></a>, en la región torácica en un paciente tras el vaciamiento axilar por una tuberculosis ganglionar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> y en un paciente con enfermedad de Crohn con afectación de la zona suprapúbica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">2,5</span></a>. Por otro lado, se han descrito casos de histiocitosis intralinfática primaria, sin asociar ninguna enfermedad subyacente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La etiopatogenia de esta enfermedad no está del todo bien definida, ya que se ha asociado a procesos patológicos de diversa naturaleza. Algunos autores la incluyen dentro de las angiomatosis cutáneas reactivas, como un patrón histopatológico reaccional a distintos procesos inflamatorios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">1,3,7</span></a>. La hipótesis más aceptada es que la dilatación de los vasos linfáticos se produciría por una obstrucción del drenaje linfático por una alteración congénita de dichos vasos, o por un daño adquirido tras traumatismo, cirugía, radioterapia o procesos inflamatorios crónicos como la artritis reumatoide<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">1,7</span></a>. La estasis linfática da lugar a un pobre aclarado de los antígenos, estimulando de manera crónica la proliferación y agregación de los histiocitos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">1,2,7</span></a>. La inflamación crónica y la liberación de mediadores inflamatorios, como el TNFα o IL-6, perpetuaría el proceso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">3,8</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Clínicamente hay que establecer el diagnóstico diferencial con procesos tales como celulitis, dermatitis de contacto, dermatomiositis o procesos neoplásicos vasculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. El diagnóstico definitivo se establece mediante estudio histológico e inmunohistoquímico, y es importante diferenciarlo principalmente del linfoma intravascular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">1,5</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ambos casos presentados la cirugía realizada con anterioridad a la aparición de las lesiones cutáneas podría haber alterado la circulación linfática. En la literatura hemos encontrado también un caso asociado a osteoartritis severa del hombro con una artropatía del manguito de los rotadores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Además, en el primer caso la paciente presentaba hallazgos en la resonancia compatibles con una osteocondromatosis sinovial primaria, una entidad infrecuente caracterizada por la formación metaplásica de múltiples nódulos cartilaginosos dentro del tejido conectivo de la membrana sinovial de las articulaciones, sobre todo la rodilla y en menor medida de la cadera, con posibilidad de malignización<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el manejo de esta enfermedad se deben descartar enfermedades sistémicas, sobre todo la artritis reumatoide<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">1–6</span></a>, enfermedad subyacente en una de nuestras pacientes. Las lesiones cutáneas suelen aparecer en la vecindad de las articulaciones afectas, aunque el curso clínico de la histiocitosis intralinfática no es paralelo a la actividad de la artritis reumatoide<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">1,6</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque algunos casos involucionan de manera espontánea, con regresión tras el tratamiento de la enfermedad asociada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> o reemplazamiento de prótesis articular en casos desencadenados tras esa cirugía<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>, la mayoría siguen un curso crónico e indolente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. No existe un tratamiento específico. Se han usado corticoides orales, corticoides tópicos, ciclofosfamida, radioterapia, antiagregantes como el ácido salicílico junto con amoxi-clavulánico, pentoxifilina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, fármacos anti-TNF como el infliximab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> o anti-IL6 como el tocilizumab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>, tacrolimus tópico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>, etc., siempre casos aislados, la mayoría con resultados parciales y frecuentes recaídas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">2,6</span></a>. Una de nuestras pacientes respondió de manera satisfactoria al tratamiento con pentoxifilina oral y tacrolimus tópico durante 4 meses, con resolución completa de las lesiones y sin recidiva en 6 meses de seguimiento tras la suspensión del mismo. Aunque no se puede descartar la involución espontánea del cuadro, esto no es frecuente en los casos descritos hasta la fecha, que describen más bien refractariedad al tratamiento. En la literatura se han descrito 2 casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">5,10</span></a> con respuesta positiva a pentoxifilina debido a sus efectos antiinflamatorios, antiagregantes e inhibición del TNFα<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Por otro lado solo hemos encontrado un caso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> en el que se haya usado tacrolimus tópico con buena respuesta tras un mes de tratamiento, sin tener claro el mecanismo de acción en esta enfermedad.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conclusiones</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemos presentado 2 nuevos casos de una entidad poco frecuente como es la histiocitosis intralinfática, destacando la importancia de su diagnóstico histopatológico e inmunohistoquímico. La primera paciente se trataría del primer caso asociado a una osteocondromatosis sinovial primaria, y en ambos se recogía el antecedente de una cirugía articular que podía haber alterado el drenaje linfático desencadenando el cuadro. Destacamos también la respuesta al tratamiento combinado con pentoxifilina oral y el tacrolimus tópico como una buena opción de tratamiento de esta entidad crónica. Al ser un cuadro tan poco frecuente, plantear realizar estudios controlados para cualquier evaluación terapéutica y determinar el papel que tienen los tratamientos aislados en la evolución de las lesiones resulta problemático.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Responsabilidades éticas</span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Protección de personas y animales</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Conflicto de intereses</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres963211" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec933534" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres963210" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec933533" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Casos clínicos" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conclusiones" ] 8 => array:3 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Responsabilidades éticas" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Protección de personas y animales" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Confidencialidad de los datos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Derecho a la privacidad y consentimiento informado" ] ] ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 10 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec933534" "palabras" => array:4 [ 0 => "Histiocitosis intralinfática" 1 => "Angiomatosis cutánea reactiva" 2 => "Artritis reumatoide" 3 => "Tratamiento" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec933533" "palabras" => array:4 [ 0 => "Intralymphatic histiocytosis" 1 => "Reactive cutaneous angiomatosis" 2 => "Rheumatoid arthritis" 3 => "Treatment" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La histiocitosis intralinfática es un proceso benigno caracterizado por placas eritematosas mal delimitadas, a veces reticuladas, otras con nódulos o vesículas en su interior. Su etiopatogenia parece estar relacionada con procesos inflamatorios crónicos en el área afectada, cirugía previa o con enfermedades sistémicas, sobre todo con la artritis reumatoide. Presentamos 2 nuevos casos, ambos asociados a cirugía articular del área afecta y enfermedad osteoarticular (osteocondromatosis sinovial primaria y artritis reumatoide). Esta entidad tiene un comportamiento crónico y no existe un tratamiento específico. 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A. Visión panorámica (tinción H-E, ×100) en la que se aprecian vasos dilatados a nivel de la dermis reticular, algunos con su luz vacía y otros con agregados de células mononucleares. Las células que forman las paredes de los vasos se teñían positivamente con CD34, ×100 (B), D2.40, ×400 (C) y CD31, ×100 (D). 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 13 | 8 | 21 |
| 2024 Octubre | 90 | 43 | 133 |
| 2024 Septiembre | 102 | 23 | 125 |
| 2024 Agosto | 131 | 68 | 199 |
| 2024 Julio | 92 | 37 | 129 |
| 2024 Junio | 134 | 47 | 181 |
| 2024 Mayo | 99 | 39 | 138 |
| 2024 Abril | 161 | 28 | 189 |
| 2024 Marzo | 94 | 31 | 125 |
| 2024 Febrero | 113 | 34 | 147 |
| 2024 Enero | 83 | 25 | 108 |
| 2023 Diciembre | 92 | 12 | 104 |
| 2023 Noviembre | 107 | 27 | 134 |
| 2023 Octubre | 112 | 24 | 136 |
| 2023 Septiembre | 139 | 26 | 165 |
| 2023 Agosto | 83 | 17 | 100 |
| 2023 Julio | 169 | 38 | 207 |
| 2023 Junio | 103 | 24 | 127 |
| 2023 Mayo | 144 | 29 | 173 |
| 2023 Abril | 98 | 13 | 111 |
| 2023 Marzo | 106 | 34 | 140 |
| 2023 Febrero | 124 | 36 | 160 |
| 2023 Enero | 96 | 26 | 122 |
| 2022 Diciembre | 102 | 35 | 137 |
| 2022 Noviembre | 149 | 41 | 190 |
| 2022 Octubre | 148 | 50 | 198 |
| 2022 Septiembre | 99 | 47 | 146 |
| 2022 Agosto | 106 | 60 | 166 |
| 2022 Julio | 110 | 57 | 167 |
| 2022 Junio | 110 | 52 | 162 |
| 2022 Mayo | 445 | 59 | 504 |
| 2022 Abril | 204 | 40 | 244 |
| 2022 Marzo | 165 | 73 | 238 |
| 2022 Febrero | 162 | 44 | 206 |
| 2022 Enero | 144 | 50 | 194 |
| 2021 Diciembre | 99 | 51 | 150 |
| 2021 Noviembre | 121 | 55 | 176 |
| 2021 Octubre | 64 | 62 | 126 |
| 2021 Septiembre | 65 | 45 | 110 |
| 2021 Agosto | 93 | 39 | 132 |
| 2021 Julio | 76 | 43 | 119 |
| 2021 Junio | 100 | 40 | 140 |
| 2021 Mayo | 87 | 48 | 135 |
| 2021 Abril | 171 | 96 | 267 |
| 2021 Marzo | 162 | 36 | 198 |
| 2021 Febrero | 114 | 53 | 167 |
| 2021 Enero | 70 | 59 | 129 |
| 2020 Diciembre | 58 | 19 | 77 |
| 2020 Noviembre | 64 | 41 | 105 |
| 2020 Octubre | 67 | 19 | 86 |
| 2020 Septiembre | 48 | 20 | 68 |
| 2020 Agosto | 51 | 33 | 84 |
| 2020 Julio | 58 | 30 | 88 |
| 2020 Junio | 65 | 45 | 110 |
| 2020 Mayo | 64 | 30 | 94 |
| 2020 Abril | 47 | 25 | 72 |
| 2020 Marzo | 59 | 28 | 87 |
| 2020 Febrero | 5 | 0 | 5 |
| 2020 Enero | 6 | 2 | 8 |
| 2019 Diciembre | 13 | 0 | 13 |
| 2019 Noviembre | 6 | 0 | 6 |
| 2019 Octubre | 3 | 2 | 5 |
| 2019 Septiembre | 11 | 1 | 12 |
| 2019 Agosto | 6 | 0 | 6 |
| 2019 Julio | 7 | 0 | 7 |
| 2019 Junio | 6 | 2 | 8 |
| 2019 Mayo | 10 | 0 | 10 |
| 2019 Abril | 2 | 0 | 2 |
| 2019 Marzo | 1 | 0 | 1 |
| 2019 Febrero | 16 | 4 | 20 |
| 2019 Enero | 1 | 0 | 1 |
| 2018 Diciembre | 5 | 2 | 7 |
| 2018 Noviembre | 4 | 0 | 4 |
| 2018 Octubre | 1 | 2 | 3 |
| 2018 Septiembre | 5 | 0 | 5 |
| 2018 Agosto | 1 | 3 | 4 |
| 2018 Julio | 2 | 2 | 4 |
| 2018 Junio | 3 | 0 | 3 |
| 2018 Mayo | 6 | 4 | 10 |
| 2018 Abril | 2 | 1 | 3 |
| 2018 Marzo | 3 | 6 | 9 |
| 2018 Febrero | 34 | 14 | 48 |
| 2018 Enero | 48 | 24 | 72 |
| 2017 Noviembre | 0 | 4 | 4 |
| 2017 Octubre | 0 | 1 | 1 |
| 2017 Agosto | 0 | 1 | 1 |
| 2017 Junio | 0 | 4 | 4 |
| 2017 Mayo | 0 | 2 | 2 |
| 2017 Abril | 0 | 1 | 1 |
| 2017 Marzo | 0 | 3 | 3 |
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