Actas Dermosifiliogr., 1998;89:98-106

ESTUDIOS CLÍNICOS Y DE LABORATORIO

Hipopigmentación a lo largo de las líneas de Blaschko. Estudio clínico prospectivo de 21 niños

ANTONIO TORRELO

LUIS G. SOLANA*

JUAN J. GARCÍA-PEÑAS*

M. LUZ RUIZ-FALCÓ*

ANTONIO ZAMBRANO

Servicio de Dermatología y Neurología*. Hospital Niño Jesús. Menéndez Pelayo, 65. 28009 Madrid

Correspondencia:

ANTONIO TORRELO. Servicio de Dermatología. Hospital del Niño Jesús. Menéndez Pelayo, 65. 28009 Madrid

Aceptado el 9 de noviembre de 1997.

Resumen.--Fundamento: Se ha dcscrito que la prescncia de múltiples lesiones cutáneas hipopigmentadas a lo largo de las líneas de Blaschko se asocia a anomalías extracutáneas entre un 62% y un 94% de los casos. Sin embargo es probable que exista un sesgo de selección, pues la mayoría de estas series han sido publicadas por neurólogos.

Objetivo: Investigar las anomalías extracutáneas en niños afectos de lesiones hipopigmentadas a lo largo de las líneas de Blaschko de la piel.

Pacientes y Métodos: Se incluyeron en el estudio 21 niños remitidos a nuestro servicio de Dermatología procedentes de centros de atención primaria por presentar manchas hipopigmentadas en la piel siguiendo las líneas de Blaschko en al menos dos áreas o segmentos corporales, que no estuvieran precedidas o acompañadas de pápulas, lesiones verrucosas, vesículas o manchas hiperpigmentadas. Se practicaron exploracioncs oftalmológicas y neurológicas tipificadas en todos los pacientes, incluyendo estudios electroencefalográficos y de neuroimagen.

Resultados: De los 21 niños estudiados, nueve (42,9%) eran varones y 12 (57,1%) mujeres. Solamente dos de los pacicntes mostraron alguna anomalía neurológica (sordera neurosensorial, un caso; meduloblastoma, un caso). Dos pacientes presentaron claras anomalías oftalmológicas (despigmentación moteada de la retina, un caso; estrabismo y astigmatismo, un caso). Dos pacientes presentaron alguna anomalía musculoesquelética (pie valgo, un caso; sindactilia, un caso). En total, solamente tres de los 21 pacientes (14,3%) presentaron anomalías extracutáneas compatibles con las descritas en la literatura.

Conclusiones: La presencia de lesiones hipopigmentadas múltiples a lo largo de las líneas de Blaschko no es infrecuente en la práctica dermatológica, y presenta una escasa incidencia de anomalías extracutáneas asociadas. Por otra parte, cuando éstas suceden, son obvias desde muy pronto en la vida del individuo y suelen ser motivo de consulta en servicios de neuropediatría.

Palabras clave: Hipomelanosis de Ito. Hipopigmentación. Líneas de Blaschko. Mosaicismo. Síndromes neuroectodérmicos.

INTRODUCCIÓN

Alfred Blaschko fue un dermatólogo alemán que examinó durante años pacientes con lesiones lineales que trasladó minuciosamente a moldes y estatuillas, hasta diseñar un diagrama de patrones de distribución de lesiones cutáneas que presentó en el año 1901 (1). Estas líneas son conocidas desde entonces como lineas de Blaschko (2, 3), y toman una disposición caracteristica en V en la espina dorsal, en S o en remolinos en las zonas anteriores y laterales del tronco y lineal a lo largo de los miembros. Además, las lesiones cutáneas que siguen las líneas de Blaschko tienen casi siempre una abrupta detención en la línea media corporal (4). Hasta hace bien poco se desconocía el origen y significado de las mismas; sin embargo, hoy día parece fuera de duda que el mosaicismo es responsable de las lesiones cutáneas que siguen el patrón de las líneas de Blaschko (5, 6). Un mosaicismo consiste en la presencia de dos o más líneas celulares genéticamente distintas en un mismo individuo (7). La piel es un órgano privilegiado para el estudio de los mosaicismos. De hecho, existen muy diversas enfermedades cutáneas que siguen el patrón de las líneas de Blaschko (3) y han sido modelos para elucidar mecanismos patogénicos de enfermedades genéticas con expresión cutánea.

Una de estas enfermedades fue descrita por primera vez en 1952 por Minor Ito (8) en una mujer japonesa con leucodermia de distribución en «brochazos» o remolinos, siguiendo las líneas de Blaschko. El autor denominó a este proceso «incontinentia pigmenti achromians», pues las lesiones parecían el «negativo» de la incontinentia pigmenti; esta denominación fue poco afortunada, pues aún hoy es motivo de confusión incluso entre dermatólogos avezados. De hecho, lo único que comparten ambos procesos es su distribución a lo largo de las líneas de Blaschko, al igual que otras muchas enfermedades que siguen dicho patrón. Se describieron con posterioridad nuevos casos en Japón (9-11) y en 1973, Jellinek (12) propuso el epónimo hipomelanosis de Ito (HI) para designar este trastorno. Los primeros casos, incluyendo la descripción inicial de Ito, se trataban de lesiones exclusivamente cutáneas pero, conforme se fueron describiendo casos nuevos, se observó que muchos de ellos se asociaban a trastornos extracutáneos, principalmente del sistema nervioso central (SNC), oculares y esqueléticos (13). En las décadas de los 80 y los 90, se han sucedido numerosas publicaciones de casos aislados y series de pequeño y mediano tamaño en las que se presentan muy diversas anomalías extracutáneas asociadas a la HI (14-27) (tabla I). Según se refiere, se han encontrado anomalías extracutáneas entre el 62 y el 94% de los pacientes descritos (13, 16, 26-30); por ser las manifestaciones del SNC y oftalmológicas las más frecuentemente encontradas, muchos autores consideran que la HI es verdaderamente un síndrome neurocutáneo.

No cabe duda de que el elemento principal para el diagnóstico de la HI es la presencia de lesiones cutáneas (29). Éstas pueden estar presentes al nacimiento o desarrollarse en los primeros meses o a veces años de la vida. En razas asiáticas o negra las lesiones son más llamativas, mientras que en los individuos con piel clara las lesiones son mucho menos evidentes, y pueden ponerse de manifiesto únicamente tras la exposición solar o bajo la luz de Wood. La HI se ha descrito en todas partes del mundo, y su incidencia es desconoeida. Parece ser algo más frecuente entre las mujeres que entre los varones. El criterio principal es que las lesiones deben seguir una distribución en líneas de Blaschko, tanto en el tronco como en las extremidades. Histológicamente, las regiones hipopigmentadas presentan únicamente una menor cantidad de melanina y un menor número de melanocitos (30, 31). Sin embargo, con el denominador común de estas lesiones cutáneas, puede desplegarse una pléyade de manifestaciones extracutáneas muy variopintas que, muchas veces, es difícil de discernir si se trata de asociaciones azarosas o no. Así, no existe ningún criterio diagnóstico de la enfermedad desde el punto de vista clínico que permita identificar a los pacientes con este proceso. En la literatura se reconocen contradicciones en los criterios de selección de los casos. Por ejemplo, Ruiz-Maldonado et al (14) solamente consideran como HI los casos con anomalías asociadas, casi siempre del SNC; así, el caso princeps de Ito quedaría excluido de su propio epónimo. En otras revisiones se admiten casos con una única lesión lineal o incluso una lesión sugerente de vitíligo (32). Por tanto, cabe la posibilidad de que en muchas revisiones no se hayan seguido criterios dermatológicos estrictos, puesto que la mayoría de las series vienen firmadas por pediatras, neurólogos, neuropediatras y neurorradiólogos. Por último, en muchas de ellas ni siquiera se señala qué criterios dermatológicos se han seguido para reseñar que la hipopigmentación que un paciente presenta corresponde a una verdadera HI. Todos estos hechos nos llevan a pensar que parece existir un sesgo en la selección de los pacientes con Hl, que nos podría conducir a conclusiones falsas.

Otro problema añadido es que existe un proceso cutáneo, denominado nevus acrómico o nevus depigmentosus (33) que, si bien a menudo se manifiesta como una mancha acrómica redondeada o rectangular, otras veces toma una distribución segmentaria o incluso sistematizada siguiendo las líneas de Blaschko (3, 34). Además, el caso princeps de Ito fue reconocido inicialmente por el propio autor como «un caso singular de nevus depigmentosus sistemático bilateral» (8). De este modo, existe confusión sobre el diagnóstico preciso, la verdadera incidencia de las manifestaciones extracutáneas y la situación nosológica de la HI y los procesos relacionados y, además, ninguna autoridad clarifica estos conceptos. Son pocas las revisiones de la literatura escritas por dermatólogos. En concreto, la serie de Ruiz.-Maldonado et al (14) presenta muchos sesgos de selección de pacientes y evidente laxitud diagnóstica. Los casos de Glover et al (27) son firmados por neurólogos y dermatólogos en conjunto. Por último, sólo Sybert (32) parece ser más crítica, llegando a hablar de un cierto «envenenamiento» de los datos.

En nuestro servicio, hemos atendido a lo largo de los últimos años a algunos pacientes referidos desde centros de atención primaria que presentaban manifestaciones cutáneas idénticas a las señaladas por la maytoría de los auores como HI. Desde el principio nos propusimos llevar a cabo prospectivamente un protocolo, con la intención de investigar los datos clínicos y epidemiológicos de nuestros pacientes y la existencia de anomalías asociadas, principalmente del sistema nervioso central (SNC) y oftalmológicas. para establecer la incidencia de dichas anomalías en el enso de la HI.

MATERIAL Y MÉTODOS

Entre el 1 de enero de 1992 y el 31 de diciembre de 1996 se seleccionaron como candidatos para nuestro estudio todos aquellos pacientes referidos a nuestro servicio desde centros de atención primaria por presentar lesiones hipopigmentadas en la piel. No se consideraron para el estudio los pacientes con otras patologías referidos desde los servicios de Neurología, Oftalmología u otros para evaluación de manchas hipopigmentadas en la piel, con la intención de evitar el sesgo de selección.

Los criterios de inclusión en el estudio fueron los siguientes: 1) Pacientes con lesiones hipopigmentadas de disposición lineal a lo largo de las líneas de Blaschko; 2) Afectación de dos o más áreas corporales o presencia de al menos dos lesiones en distintas líneas de Blaschko dentro de la misma área corporal (27); 3) Detención de las lesiones en la línea media corporal, en el caso de las lesiones del tronco; y 4) Ausencia de cualquier lesión previa en la piel (pápulas, lesiones verrucosas, vesículas o máculas hiperpigmentadas) afecta de máculas hipopigmentadas.

De este modo, todos nuestros pacientes presentaban un cuadro que quedaba incluido dentro de las manifestaciones cutáneas de la hipomelanosis de Ito (HI). Se consideró criterio de exclusión del estudio cualquiera de los siguientes: 1) Presencia de cualquier otro tipo de lesión hipopigmentada concomitante en la piel o los anejos cutáneos. 2) Lesiones hipopigmentadas confinadas a una única línea de Blaschko.

De este modo, se excluyeron otros posibles diagnósticos que pudieran dar lugar a confusión (vitíligo segmentario, piebaldismo, etc.), al igual que se excluyeron del estudio los casos que correspondieran a verdaderos nevus acrómicos lineales o segmentarios. Ambos criterios de inclusión y de exclusión fueron tomados de forma arbitraria, puesto que no existen criterios clínicos definidos de la HI ni criterios clínicos diferenciales entre HI y nevus acrómico lineal y/o sistematizado.

Se informó a todos los familiares de los pacientes de la naturaleza del estudio. Se recogieron datos de la historia médica de todos los pacientes, incluyendo edad de inicio de las lesiones cutáneas, distribución de las mismas, antecedentes personales y familiares de interés y otros síntomas y signos de la exploración médica general. A todos los pacientes se les envió a los servicios de Neurología y de Oflalmología de nuestro hospital para efectuar una exploración clínica exhaustiva. Las exploraciones complementarias y la referencia a otros servicios se basaron en los hallazgos de la exploración clínica.

RESULTADOS

Recogimos los datos clínicos de 24 pacientes con lesiones cutáneas clínicamente compatibles con hipomelanosis de Ito (HI) (Figs. 1-3). Tres pacientes fueron excluidos por carecer de la exploración oftalmológica (dos casos) o neurológica (un caso). De los 21 pacientes seleccionados para el estudio (tabla II), nueve (42,9%) eran varones y 12 (57,1%) eran mujeres. La edad de inicio de las lesiones varió entre el momento del nacimiento y los cinco años (mediana, dos meses; media, 10,7 meses). La distribución de las lesiones fue como sigue: tronco, 21 pacientes; miembros inferiores, 10 pacientes; miembros superiores, siete pacientes. Las lesiones se localizaron únicamente en el lado derecho en cinco pacientes, únicamente en el lado izquierdo en siete pacientes, y fueron bilaterales en los otros nueve. En cuatro pacientes se tomó biopsia de un área hipopigmentada, que mostró una disminución del número de melanocitos.

FIG. 1.--Paciente número 5. Profusión de lesiones bilaterales a lo largo de las líneas de Blaschko en el tronco y extremidades inferiores. Esta paciente no presentaba ninguna anomalía asociada en otros sistemas u órganos.

FIG. 2.--Paciente número 13. Se observan tenues lesiones arremolinadas en el costado izquierdo; también presentaba estas mismas lesiones en todo el tronco y la raíz de los miembros. Este paciente presentaba además sordera neurosensorial bilateral y un retraso del lenguaje atribuido a la propia sordera. El resto de la exploración neurológica y las pruebas de imagen del sistema nervioso central no evidenciaron anomalías.

FIG. 3.--Paciente número 14. Esta paciente presentaba lesiones hipopigmentadas unilaterales a lo largo de las líneas de Blaschko en el lado izquierdo del abdomen y el miembro superior izquierdo. No se asociaban manifestaciones neurológicas, pero la retina mostraba una despigmentación moteada.

Se realizó una exploración neurológica minuciosa a todos los pacientes, que fue rigurosamente normal en todos ellos excepto en dos: 1) el paciente 13, que presentaba un retraso del lenguaje, sin observarse otra focalidad neurológica, que se pensó era secundario a una sordera neurosensorial bilateral, y 2) el paciente 18, quien presentó una hidrocefalia reveladora de un meduloblastoma que fue intervenido a los 18 meses: sus manifestaciones neurológicas fueron atribuidas al propio tumor. A nueve pacientes se les realizó un electroencefalograma, que resultó ser nornal. A tres se les practicó una ecografía transfontanelar, que no evidenció patología. Finalmente, se realizó una TAC craneal en cinco pacientes, que fue normal en todos los casos incluyendo el paciente 13 afecto de sordera neurosensorial bilateral. En el paciente 18, las exploraciones complementarias neurológicas mostraron la presencia de la masa tumoral posteriormente extirpada.

La exploración oftalmológica realizada a los 21 pacientes incluía examen del polo anterior con lámpara de hendidura y funduscopia en midriasis. La paciente 14 presentó una despigmentación retiniana albipunctata y decoloración papilar; no se pudo evaluar la repercusión visual pues la exploración se realizó con un mes de vida. En la paciente 15 se apreció un fondo de ojo ligeramente despigmentado, aunque este hecho se reconoció como francamente subjetivo por parte del propio examinador. El paciente 18 padecía estrabismo y astigmatismo. La exploración oftalmológica del resto de los pacientes fue considerada normal.

En cuanto a otras manifestaciones extracutáneas, el paciente 8 presentaba un reflujo gastroesofágico y un hidrocele testicular, el paciente 13 padecía sordera neurosensorial bilateral, micropene e hipogenitalismo, la paciente 17 tenía un pie valgo y el paciente 18 presentaba sindactilia en la mano derecha y múltiples nevus melanocíticos.

En resumen, dos (9,5%) de 21 pacientes presentaron alguna manifestación neurológica, dos (9,5%) de 21 pacientes presentaron alguna manifiestación oftalmológica y dos (9,5%) de 21 pacientes tenían alguna anomalia músculo-esquelética. En total, tres (14,3%) de los 21 pacientes presentaron anomalías extracutáneas compatibles con las descritas previamente en la HI.

DISCUSIÓN

Hemos presentado los hallazgos clínicos de 21 pacientes con lesiones cutáneas compatibles con hipomelanosis de Ito (HI) que acudieron a nuestro servicio referidos desde centros de atención primaria. Los datos de distribución por sexos, edad de inicio y distribución de las lesiones son comparables a los de las series previamente publicadas (3, 20, 26-29). Sin embargo, existe una clara disparidad con respecto a la incidencia de manifestaciones extracutáneas, especialmente neurológicas. Las series publicadas en la literatura hacen referencia a la asociación con anomalías extracutáneas en un 62 a un 94% de los pacientes (13, 16, 26-30). En concreto, las anomalías del sistema nervioso central (SNC) son las más frecuentemente informadas. Una revisión de 69 pacientes publicados hasta 1990 (28) señalaba que 46 (66,7%) de los 69 casos presentaban retraso mental y 24 (34,8%) presentaban convulsiones. Una reciente revisión sobre HI (29), tras recopilar datos de las series más amplias, concluía que el 65% de los casos publicados presentaban retraso mental, y el 43% convulsiones o anomalías electroencefalográficas. Ninguno de nuestros 21 pacientes presentó retraso mental, convulsiones ni anomalías electroencefalográficas. Otras anomalías del SNC descritas con menor frecuencia se exponen en la tabla I. Las anomalías oculares se han descrito en el 24% de los casos de HI (29), siendo el hipertelorismo y el estrabismo las más frecuentes. Solamente uno de nuestros pacientes presentó estrabismo. Las anomalías músculo-esqueléticas están presentes en el 28% de los casos recopilados de las series más amplias (29), siendo las más frecuentes la hipertrofia localizada y la deformidad de los dedos. Nos llama la atención el hecho de que, ante una anomalía cutánea común, exista una variedad tan amplia de manifestaciones generales que se le asocien, y solamente algunas de índole tan vaga como «retraso mental», «convulsiones», «atrofia cerebral» u otras tan frecuentes en la población por otra parte sana como «estrabismo», «hipertelorismo», «defectos de los dedos» o «hipertrofia» sean las que se han descrito más consistentemente.

En nuestra serie de casos referidos primariamente al dermatólogo, hemos encontrado una incidencia llamativamente baja de anomalías extracutáneas. En concreto, un paciente presentó un retraso aislado del lenguaje atribuible a una sordera bilateral y otro presentó manifestaciones neurológicas que estuvieron en relación con un tumor del SNC que apareció a lo largo del período de seguimiento; la presencia de tumores del SNC se ha descrito en una ocasión en un niño afecto de HI (35) y otros tumores pueden asociarse también a la HI (36). Uno de nuestros pacientes presentó una despigmentación retiniana moteada; este fenómeno ha sido recogido en la literatura oftalmológica previamente (3). Otro paciente presentó estrabismo, y los demás no presentaron ninguna de las manifestaciones oculares de la HI descritas hasta la fecha. Un paciente presentó sordera neurosensorial bilateral, que se ha descrito asociada con cierta frecuencia a la HI; este mismo paciente presentaba micropene e hipogenitalismo. Un paciente presentó sindactilia en una mano y múltiples nevus melanocíticos. No tenemos constancia de asociación entre HI y nevus pigmentarios. Otro paciente presentó un pie valgo congénito. Por último, un paciente presentaba un reflujo gastro-esofágico e hidrocele del testículo derecho, pero ninguna de estas dos patologías se ha referido asociada a la HI. Si consideramos en nuestros pacientes las anomalías fundamentales, del SNC y oftalmológicas, solamente tres (14,3%) de los 21 presentaron anomalías extracutáneas compatibles con las descritas en la literatura asociadas a la HI.

La escasa frecuencia de anomalías extracutáneas en nuestros pacientes no parece deberse a una insuficiente búsqueda, puesto que éramos conscientes de la posibilidad de asociación con anomalías sistémicas y pusimos los medios necesarios para descubrirlas. Nosotros creemos que las series publicadas, habitualmente realizadas por neurólogos o pediatras, tienen un importante sesgo de selección, pues a ellos les son remitidos pacientes con algún déficit neurológico en los que se descubre en la exploración la existencia de lesiones hipopigmentadas. También es posible que existan errores de «sobrediagnóstico» en pacientes con déficits neurológicos no explicados que presenten lesiones hipopigmentadas en la piel no compatibles con la HI. Por ello, es mandatorio que estos pacientes sean diagnosticados por un dermatólogo con experiencia en la cuestión. También queremos reconocer que nuestra serie puede presentar un importante sesgo de selección en el otro sentido, es decir, que a las consultas de Dermatología acudan los pacientes con formas predominantemente o puramente cutáneas de la enfermedad, mientras que los pacientes con otras manifestaciones sean referidos a los servicios concretos de Neurología, Oftalmología u otros. De cualquier forma, nuestra serie parece demostrar que la existencia de casos con lesiones cutáneas idénticas a la HI sin ninguna otra anomalía asociada no debe ser un hecho demasiado infrecuente. Hemos de recordar que solamente se incluyeron en nuestro estudio aquellos pacientes con más de dos lesiones hipopigmentadas siguiendo las líneas de Blaschko, y que el nevus acrómico lineal no constituye, en nuestra experiencia, una patología infrecuente. Un reciente estudio sobre 54 casos de hiperpigmentación e hipopigmentación a lo largo de las líneas de Blaschko se aproxima más a nuestros datos que las series previas (37). En dicha serie, firmada por dos dermatólogos y un neuropediatra, de 27 pacientes con lesiones compatibles con HI, nueve (33%) presentaron anomalías extracutáneas, y de nueve pacientes diagnosticados de nevus depigmentosus, uno (11%) presentó algún rasgo asociado no dermatológico. Las anomalías del SNC fueron, con mucho, las más frecuentes. Sin embargo, las definiciones de HI y nevus depigmentosus que los autores exponen distan de ser claras.

Una cuestión importante es si deben realizarse estudios profundos en todos los pacientes con lesiones cutáneas como las aquí descritas. Dichos estudios son costosos y producen ansiedad en los pacientes y en sus familiares. En nuestra experiencia, los estudios de imagen y las pruebas complementarias ofrecieron poca ayuda a la investigación clínica. Creemos que una exploración clínica neurológica y oftalmológica exhaustivas son suficientes para despistar anomalías que, por otra parte, suelen ser de tipo cognitivo y muy precoces, por lo que suelen ponerse de manifiesto sin excesivas pruebas complementarias. Si la exploración clínica evidenciara alguna alteración, se pondrán en marcha los estudios complementarios pertinentes. Es importante señalar que la severidad o extensión de las lesiones cutáneas no predice la existencia o no de anomalías extracutáneas.

La patogenia de este trastorno es desconocida. Se han realizado estudios citogenéticos en más de 100 pacientes con HI (32), que han mostrado mosaicismo en alrededor del 50% de ellos. Los estudios han sido realizados principalmente en sangre periférica y fibroblastos, y con menor frecuencia en queratinocitos (38). La anomalía genética es muy variable de un paciente a otro, lo que parece sugerir que el fenotipo HI podría ser un signo no específico de mosaicismo cromosómico (23). Podría pensarse que las manifestaciones de la enfermedad serían dependientes del tipo de anomalía genética presente en el mosaicismo y del momento del desarrollo embrionario en que sucediera la mutación somática. La presencia de dos líneas celulares con diferente tonalidad de la piel puede deberse a la variabilidad individual de la pigmentación entre ambas líneas celulares o a que la anomalía genética que sobrevive en forma de mosaico altere directamente algún gen implicado en el desarrollo o la regulación de la melanogénesis (39).

Una última consideración de interés es la de cómo denominar los trastornos pigmentarios con hipopigmentación que siguen el patrón dibujado por las líneas de Blaschko. El término HI es meramente descriptivo y no específico, y algunos autores creen que debe abandonarse porque produce gran confusión (32). Se han propuesto los términos «mosaicismo pigmentario» (7), «hipopigmentación» a lo largo de las líneas de Blaschko (37), «displasia pigmentaria» (23) y otros, pero aún no se ha alcanzado un consenso.

En conclusión, la presencia de lesiones hipopigmentadas múltiples a lo largo de las líneas de Blaschko no es infrecuente en la práctica dermatológica. En nuestra experiencia, este tipo de lesiones presenta una escasa incidencia de anomalías extracutáneas asociadas, a diferencia de lo observado en otras series. El sesgo de referencia puede explicar esta discordancia. Por otra parte, cuando suceden anoma-lías extracutáneas, son obvias desde muy pronto en la vida del individuo y suelen ser motivo de consulta en servicios de pediatría general o de neuropediatría. Finalmente, cuando en un servicio de dermatología se atienda un paciente con estas características, es aconsejable una exploración neurológica y oftalmológica, dirigiendo las pruebas específicas en función de los síntomas y signos de aquéllas.

Summary.--Background: It has been reported that multiple hypopigmented macules along Blaschko''s lines are associated to extracutaneous anomalies in 62% to 94% of cases. However, most series have been reported by neurologists and neuropediatricians, with an important selection bias. To date, no study has assessed the incidence of extracutaneous anomalies in children initially refered because of cutaneous lesions.

Objective: To investigate extracutaneous anomalies in children with hypopigmented lesions along Blaschko''s lines.

Patients and Methods: Twenty one children refered to our department of dermatology because of hypopigmented skin lesions in at least two Blaschko''s areas were included in the study. Papules, verrucous lesions, vesicles, or hyperpigmented macules were not present currently or before hypopigmented macules. Standard ophthalmological and neurological examinations were performed in all patients, includig electroencephalographic and imaging studies.

Results: Nine (42.9%) of 21 patients were male, and 12 (57.1%) were female. Two patients showed a neurological anomaly (neurosensorial deafness, one case; medulloblastoma, one case). Two patients showed an ophthalmological anomaly (mottled retinal despigmentation, one case; strabismus and astigmatism, one case). And two patients showed a musculoske letal anomaly (pes valgus, one case; sindactily, one case). Overall, only three (14,3%) of 21 cases showed one of the extracutaneous anomalies consistently reported in the literature.

Conclusions: Multiple hypopigmented lesions along Blaschko''s lines are not infrequent in the dermatological practice, and are rarely associated with extracutaneous anomalies. When such features occur, they are obvious from infancy, and patients are generally refered to departments of pediatrics or neuropediatrics

Torrelo A, G Solana L, García-Peñas JJ, Ruiz Falcó ML, Zambrano, A. Hypopigmentation along Blaschko''s lines. A prospective clinical study of 21 children. Actas Dermosifiliogr 1998;89:98-106.

Key words: Hypopigmentation. Ito hypomelanosis. Mosaicism. Blaschko lines. Neuroectodermal syndromes.

BIBLIOGRAFÍA

1. Blaschko A. Die Nervenverteiling in der Hautz ihrer Beziehhung zu den Erkankungern der haut. Wien: Wilhelm Braumüller 1901.

2. Jackson R. Blaschko''s lines: a review and reconsideration of observations on the causes of certain unusual linear conditions of the skin. Br J Dermatol 1976;95:349-60.

3. Bolognia JL, Orlow SJ, Glick SA. Lines of Blaschko. J Am Acad Dermatol 1994;31:157-90.

4. Findlay G. The genetic mosaic. J R Soe Med 1993;86;212-6.

5. Happle R. Lyonization and the lines of Blaschko. Hum Genet 1985;70:200-6.

6. Happle R. Pigmentary patterns associated with human mosaicism: a proposed classification. Eur J Dermatol 1993;3:170-4.

7. Happle R. Mosaicism in human skin. Arch Dermatol 1993; 129:1460-70.

8. Ito M. Studies on melanin. Xl. Incontinentia pigmenti achromians: a singular case of nevus depigmentosus systematicus bilateralis. Tohoku J Exp Med 1952(Suppl);55:57-9.

9. Kato T, Iwaki T, Goto TA. Incontinentia pigmenti achromians. Jpn J Dermatol Urol 1954;8:214-7.

10. Nohara N, Tasaka S. Incontinentia pigmenti achromians. Acta Dermatol 1961;56:130-3.

11. Okuwa H, Kitamura S. Incontinentia pigmenti achromians. Jpn J Dermatol 1966;76:606-18.

12. Jelinek JE, Ban RS, Schiff GM. Hypomelanosis of Ito («incontinentia pigmenti achromians»). Arch Dermatol 1973; 107:596-601.

13. Buzas JW, Sina B, Burnett JW. Hypomelanosis of Ito. J Am Acad Dermatol 1981;4:195-204.

14. Ruiz.-Maldonado R, Toussaint S, Tamayo L et al. Hypomelanosis of Ito: diagnostic criteria and report of 41 cases. Pediatr Dermatol 1992;9:1-10.

15. Takematsu H, Sato S, Igarashi M et al. Incontinentia pigmenti achromians (Ito). Arch Dermatol 1983;119:391-5.

16. Pascual-Castroviejo I. Hypomelanosis of Ito. En: Gómez MR. Neurocutaneous diseases: a practical approach. Butterworths, Boston 1987:85-90.

17. Stricker M, Meley M, Chassane JF et al. Congenital cranio-facial dysmorphosis associated with Ito''s syndrome (incontinentia pigmenti achromians): a case report. Br J Plast Surg 1984;37:472-6.

18. Slezart RE, Funderburk S, Seloguchi Y. A malformation complex of ectrodactyly, clefting and hypomelanosis of Ito (incontinentia pigmenti achromians). Clefl Palate J 1979; 16:358-62.

19. Bhushan V, Gupta RR, Weinreb J et al. Unusual brain MRI findings in a patient with hypomelanosis of Ito. Pediatr Radiol 1989;20:104-6.

20. Donnai D. Read AP. Hypomelanosis of Ito. Lancet 1992; 339:819-20.

21. Miller CA. Parker WD Jr. Hypomelanosis of Ito: association with a chromosomal abnormality. Neurology 1985;35:607-10.

22. Grazia R, Tullini A, Rossi PG et al. Hypomelanosis of Ito with trisomy 18 mosaicism. Am J Med Genet 1983;45:120-1.

23. Flannery DB. Pigmentary dysplasias, hypomelanosis of Ito, and genetic mosaicism. Am J Med Genet 1990;35:18-21.

24. Lungarotti MS, Martello C, Calabro A, Baldari F, Mariotti G. Hypomelanosis of Ito associated with chromosomal translocations involving Xp11. Am J Med Genet 1991; 40:447-8.

25. Ohashi H, Tsukahara M. Murano I et al. Pigmentary dysplasias and chromosomal mosaicism: report of 9 cases. Am J Med Genet 1992;43:716-21.

26. Ardinger HH, Bell WE. Hypomelanosis of Ito. Wood''s light and magnetic resonance imaging as diagnostic measures. Arch Neurol 1986;43:848-50.

27. Glover MT, Brell EM, Alhenon DJ. Hypomelanosis of Ito: spectrum of the disease. J Pediatr 1989;115:75-80.

28. Riller CL, Sleele MW, Wenger SL, Cohen BA. Chromosome mosaicism in hypomelanosis of Ito. Am J Med Genet 1990;35:14-7.

29. Zvulunov A. Esterly NB. Neurocutaneous syndromes associaled with pigmentary skin lesions. J Am Acad Dermatol 1995;32:915-35.

30. Schwartz MF, Etlerly NB, Fretzin DF, Pergament E, Rozenfeld IH. Hypomelanosis of Ito (incontinentia pigmenti achromians): a neurocutaneous syndrome. J Pediatr 1977;90:236-20.

31. Pinto FJ, Bolognia JL. Disorders of pigmentation in children. Pediatr Dermatol 1991;38:991-1017.

32. Sybert VP. Hypomelanosis of Ito: a description, not a diagnosis. J Invest Dermatol 1994:103(Suppl):l4lS-143S.

33. Ortonne J-P, Mosher DB, Fitzpatrick TB. Genetic and congenital disorders. En: Vitiligo and other hypomelanoses of hair and skin. Plenum, New York 1983:59-466.

34. Coupe RL. Unilaleral systematized achromic naevus. Dermalologica 1967;134:19-35.

35. Steichen-Gersdorf E, Trawöger RS, Duba HC et al. Hypomelanosis of Ito in a girl with plexus papilloma and translocation (X;17). Hum Genet 1993;90:611-3.

36. Turleau C, Taillard F, Doussau de Bazignan M et al. Hypomelanosis of Ito (incontinentia pigmenti achromians) and mosaicism for a microdeletion of 15q1. Hum Genet 1986;74:185-7.

37. Nehal KS, De Benito R, Orlow SJ. Analysis of 54 cases of hypopigmentation and hyperpigmentation along the lines of Blaschko. Arch Dermatol 1996;132:1167-70.

38. Moss C, Larkins S, Slacey M et al. Epidermal mosaicism and Blaschko''s lines. J Med Genet 1993;30:752-5.

39. Pellegrino JE. Schnur RE, Kline R, Zackai EH, Spinner NB. Mosaie loss of 15q11q3 in a patient with hypomelanosis of Ito: is there a role for the P gene? Hum Genet 1995;96:485-9.