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de crecimiento lentamente progresivo y que le molestaba al caminar&#46; Hace 4 a&#241;os se le realiz&#243; una peque&#241;a extirpaci&#243;n en su pa&#237;s de origen&#44; pero el paciente no aportaba informes&#46; Hace 3 a&#241;os reapareci&#243; nuevamente una lesi&#243;n&#44; que fue creciendo lentamente&#44; y era dolorosa al andar&#44; motivo por el que consultaba&#46; En la exploraci&#243;n f&#237;sica presentaba una placa hiperquerat&#243;sica en la regi&#243;n plantar del primer metatarso&#44; no ulcerada&#44; de l&#237;mites mal definidos y de aproximadamente 2 x  2 cm &#40;fig&#46; 1&#41;&#46; Con el diagn&#243;stico cl&#237;nico de carcinoma verrucoso&#44; se realiz&#243; biopsia en la que se observaba una epidermis hiperquerat&#243;sica y sin alteraciones aparentes&#44; mientras que en la dermis y grasa se pon&#237;a de manifiesto una proliferaci&#243;n tumoral formada por nidos de c&#233;lulas endoteliales de aspecto epitelioide redondeadas y poligonales&#46; El citoplasma era eosin&#243;filo y conten&#237;a luces intracitoplasm&#225;ticas&#44; algunas de las cuales estaban llenas de hemat&#237;es&#46; En ciertas &#225;reas&#44; las c&#233;lulas se dispon&#237;an formando canales vasculares&#46; No se observaban figuras de mitosis ni de atipia nuclear &#40;fig&#46; 2&#41;&#46; La inmunohistoqu&#237;mica fue positiva para CD34 y factor VIII &#40;fig&#46; 3&#41; y negativa para S-100 y panqueratinas &#40;fig&#46; 4&#41;&#46; Con estos datos se realiz&#243; el diagn&#243;stico de HEE&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v96n06-13078502fig01.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 1&#46;--En la regi&#243;n plantar del primer metatarso se observa una placa hiperquerat&#243;sica mal definida&#44; de aproximadamente 2 x 1&#44;8 cm&#44; no infiltrada ni ulcerada&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v96n06-13078502fig02.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 2&#46;--En la dermis se observa una masa tumoral compuesta por c&#233;lulas eosin&#243;filas&#44; de aspecto poligonal y fusiforme&#46; En algunas de estas c&#233;lulas se observa un citoplasma vacuolado&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v96n06-13078502fig03.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 3&#46;--Las c&#233;lulas endoteliales tumorales son positivas con la tinci&#243;n del factor VIII&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v96n06-13078502fig04.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 4&#46;--Tinci&#243;n negativa para pancitoqueratinas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las pruebas complementarias realizadas estaban dentro de la normalidad &#40;hemograma&#44; bioqu&#237;mica&#44; tomograf&#237;a computarizada &#91;TC&#93; toracoabdominop&#233;lvica y resonancia magn&#233;tica &#91;RM&#93; locorregional&#41;&#46; Bajo anestesia epidural&#44; se realiz&#243; extirpaci&#243;n de la lesi&#243;n y cierre mediante plastia de deslizamiento&#46; No se observaban signos de recidiva a los 10 meses de la intervenci&#243;n quir&#250;rgica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> DISCUSION</p><p class="elsevierStylePara">El HEE es un tumor vascular de partes blandas y de hueso poco com&#250;n descrito por Weiss y Enzinger en 1982&#46; Sin embargo&#44; puede aparecer en cualquier &#243;rgano interno&#44; con m&#225;s frecuencia en pulm&#243;n e h&#237;gado&#44; y excepcionalmente en la piel&#46; Tanto por su comportamiento cl&#237;nico como por su histolog&#237;a se le considera una neoplasia intermedia entre un hemangioma benigno y un angiosarcoma <span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Se tratar&#237;a de una neoplasia de malignidad l&#237;mite&#44; aunque el pron&#243;stico no est&#225; claro al haber pocos casos descritos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El HEE&#44; con independencia de su localizaci&#243;n&#44; afecta a ambos sexos por igual y con frecuencia aparece en la edad media aunque se han comunicado casos en la infancia&#46; No se han descrito factores predisponentes para su aparici&#243;n&#46; Cl&#237;nicamente suele presentarse como una masa &#250;nica en partes blandas en cualquier localizaci&#243;n anat&#243;mica&#44; pero sobre todo en las extremidades <span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Cuando se origina en pulm&#243;n&#44; h&#237;gado y hueso&#44; la neoplasia tiende a ser multifocal <span class="elsevierStyleSup"> 2&#44;3</span>&#46; En algunos pacientes puede haber afectaci&#243;n multiorg&#225;nica y no est&#225; muy claro si se debe a que el HEE tiene capacidad de aparici&#243;n multic&#233;ntrica <span class="elsevierStyleSup"> 4</span> o si constituyen verdaderas met&#225;stasis a distancia <span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Histol&#243;gicamente es igual en todos los casos&#44; con independencia del &#243;rgano en el que aparezcan&#46; Microsc&#243;picamente se trata de un tumor mal delimitado <span class="elsevierStyleSup"> 6</span> y parece que se origina de las venas de mediano o gran tama&#241;o en la mayor&#237;a de los casos <span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Se caracteriza por la presencia de agregados de c&#233;lulas endoteliales de apariencia epitelioide&#44; ovales o poligonales&#44; con citoplasma eosin&#243;filo y n&#250;cleo redondeado&#44; dentro de una estroma mixoide <span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; Es caracter&#237;stico que el citoplasma de estas c&#233;lulas est&#233; vacuolado&#44; lo cual ayuda a establecer el diagn&#243;stico&#46; Tambi&#233;n es t&#237;pico que estas vacuolas contengan hemat&#237;es y confluyan&#44; form&#225;ndose luces intracitopl&#225;smicas&#44; que podr&#237;an representar canales vasculares abortados <span class="elsevierStyleSup"> 7</span>&#46; Las c&#233;lulas endoteliales neopl&#225;sicas se disponen definiendo canales vasculares en algunas &#225;reas mientras que en otras forman s&#243;lidos agregados celulares <span class="elsevierStyleSup">4&#44;7-9</span>&#46; Es frecuente la extravasaci&#243;n de hemat&#237;es y el dep&#243;sito de hemosiderina en macr&#243;fagos&#46; El pleomorfismo nuclear es m&#237;nimo y no suelen observarse mitosis <span class="elsevierStyleSup">8&#44;10</span>&#46; A veces hay un infiltrado inflamatorio de tipo mixto&#46; Los estudios con microscopia electr&#243;nica demuestran la naturaleza vascular del tumor&#44; lo que pone de manifiesto l&#225;mina basal alrededor de las c&#233;lulas&#44; n&#250;cleos redondeados&#44; luces intracitopl&#225;smicas y ocasionales cuerpos de Weibel-Palade <span class="elsevierStyleSup">5&#44;11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El HEE se ti&#241;e con marcadores endoteliales como ant&#237;geno relacionado-factor VIII&#44; lectina <span class="elsevierStyleItalic">Ulex europaeus</span>&#44; CD31 y CD34&#46; En algunos pacientes tambi&#233;n se ti&#241;e con citoqueratina <span class="elsevierStyleSup">4&#44;6</span> y actina del m&#250;sculo liso <span class="elsevierStyleSup">6&#44;9&#44;10</span>&#46; Aunque no hay ning&#250;n marcador histol&#243;gico pron&#243;stico&#44; parece que la presencia de mitosis&#44; atipia y necrosis se asocia con una peor evoluci&#243;n <span class="elsevierStyleSup">1&#44;12</span>&#46; Adem&#225;s&#44; el pron&#243;stico var&#237;a seg&#250;n el &#243;rgano que est&#233; afectado&#46; De 46 casos de HEE en partes blandas y seguidos durante una media de 48 meses&#44; el 13 &#37; tuvieron recurrencia local y el 31 &#37; met&#225;stasis en ganglio&#44; h&#237;gado o hueso&#46; Pero menos del 50 &#37; de los casos metast&#225;sicos murieron a causa del HEE <span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; Sin embargo&#44; si el HEE se localiza en h&#237;gado o pulm&#243;n la tasa de mortalidad es alta &#40;35 y 65 &#37;&#44; respectivamente&#41; <span class="elsevierStyleSup"> 14</span><span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> Esto hace que algunos autores lo consideren como un tumor realmente maligno <span class="elsevierStyleSup"> 6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tras revisar los casos de HEE localizados en piel y mucosas&#44; incluyendo nuestro paciente&#44; la mayor&#237;a son adultos entre 30 y 50 a&#241;os&#44; aunque algunos se presentan en ni&#241;os <span class="elsevierStyleSup">9&#44;15-17</span>&#44; con un ligero predominio en el sexo femenino &#40;tablas 1 y 2&#41;&#46; Aunque puede aparecer en cualquier localizaci&#243;n de la superficie cut&#225;nea y mucosas&#44; lo m&#225;s frecuente son las extremidades y s&#243;lo otros 2 pacientes ten&#237;an el tumor en el pie <span class="elsevierStyleSup">5&#44;15</span>&#46; Aunque cl&#237;nicamente es muy variable&#44; por lo general se presenta como una tumoraci&#243;n o n&#243;dulo &#250;nico eritematoso&#44; y rara vez m&#250;ltiple <span class="elsevierStyleSup">4&#44;6&#44;10&#44;12&#44;18-20</span>&#46; Es raro que est&#233; ulcerado <span class="elsevierStyleSup"> 5&#44;8&#44;15&#44;16</span> o que sea hiperquerat&#243;sico como nuestro caso&#46; Puede acompa&#241;arse de afectaci&#243;n de los tejidos subyacentes&#58; en 2 casos afectaci&#243;n &#243;sea <span class="elsevierStyleSup"> 12&#44;18</span> y en otro &#243;sea y arterial <span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Ocasionalmente recurre localmente tras la intervenci&#243;n &#40;2 casos <span class="elsevierStyleSup">6&#44;21</span>&#41;&#44; y produce met&#225;stasis linf&#225;ticas regionales <span class="elsevierStyleSup">15</span> o a distancia&#46; S&#243;lo un paciente que presentaba afectaci&#243;n &#243;sea y ganglionar falleci&#243; a causa del HEE&#44; debido a met&#225;stasis pulmonares <span class="elsevierStyleSup">5</span>&#44; lo que representa el 2&#44;77 &#37; del total de HEE en piel y mucosas&#44; porcentaje de mortalidad menor que los HEE en otras localizaciones&#46; Esto contrasta con otros pacientes en los que la afectaci&#243;n hep&#225;tica y pulmonar no progres&#243; en 8-10 a&#241;os <span class="elsevierStyleSup"> 19</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v96n06-13078502tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v96n06-13078502tab06.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="103v96n06-13078502tab07.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">El HEE cut&#225;neo puede confundirse histol&#243;gicamente con el angiosarcoma&#44; pero &#233;ste suele tener m&#225;s atipias celulares&#44; mitosis y necrosis <span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; La presencia de hemat&#237;es intravacuolares es un dato que ayuda a establecer el diagn&#243;stico del HEE <span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ante un HEE en piel se solicitar&#225; un hemograma&#44; una bioqu&#237;mica y pruebas de imagen para descartar afectaci&#243;n de tejidos subyacentes y de &#243;rganos internos &#40;fundamentalmente h&#237;gado y pulm&#243;n&#41;&#46; El tratamiento consiste en la extirpaci&#243;n total del tumor con amplios m&#225;rgenes&#46; Habr&#225; que realizar un seguimiento a largo plazo para detectar recurrencias locales&#44; adenopat&#237;as locorregionales y afectaci&#243;n hep&#225;tica y pulmonar debido a su potencial curso agresivo y&#44; si existen&#44; habr&#225; que plantear una nueva intervenci&#243;n asociada a radioterapia o quimioterapia <span class="elsevierStyleSup"> 4&#44;15</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como conclusi&#243;n&#44; pensamos que el HEE es un tumor en el que es dif&#237;cil predecir su evoluci&#243;n y que tiene un pron&#243;stico incierto con un comportamiento biol&#243;gico muy variable&#46; Tras esta revisi&#243;n de los HEE localizados en piel y mucosas&#44; aunque el n&#250;mero de casos descritos sea peque&#241;o&#44; parece que la evoluci&#243;n es m&#225;s favorable&#44; con un porcentaje de mortalidad menor que cuando se origina en otras localizaciones&#44; pero sin olvidarnos de que puede ser tambi&#233;n mortal&#46;</p>"
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Vol. 96. Núm. 6.
Páginas 386-391 (julio 2005)
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Hemangioendotelioma epitelioide cutáneo
Cutaneous epithelioid hemangioendothelioma.
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Mónica García-Arpaa, María Rodríguez-Vázqueza, Pilar Cortinaa, Margarita Delgadob, Elena Veraa, Guillermo Romeroa
a Servicio de Dermatología. Complejo Hospitalario de Ciudad Real. España.
b Servicio de Anatomía Patológica. Complejo Hospitalario de Ciudad Real. España.
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TABLA 1. CASOS DESCRITOS DE HEMANGIOENDOTELIOMAS EPITELIOIDES CUTÁNEOS Y MUCOSOS
TABLA 1. CASOS DESCRITOS DE HEMANGIOENDOTELIOMAS EPITELIOIDES CUTÁNEOS Y MUCOSOS (Continuación)
TABLA 2. RESUMEN DE LAS CARACTERÍSTICAS DE LOS 36 HEMANGIOENDOTELIOMAS EPITELIOIDES CUTÁNEOS Y MUCOSOS
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El hemangioendotelioma epitelioide es un tumor vascular raro de agresividad intermedia y que suele aparecer en adultos. Por lo general afecta a partes blandas y con menos frecuencia a pulmón e hígado. El diagnóstico es histológico; es característico el aspecto epitelioide de las células endoteliales neoplásicas y la tendencia a formar canales vasculares. El tratamiento es quirúrgico con amplios márgenes. Este tumor excepcionalmente afecta a la piel, habiéndose descrito pocos casos en la literatura médica. Se describe el caso de un paciente con un hemangioendotelioma epitelioide plantar y se revisa la literatura médica.
Palabras clave:
hemangioendotelioma epitelioide, piel
Epithelioid hemangioendothelioma is a rare vascular tumor of intermediate aggressiveness, which usually appears in adults. It generally affects soft tissues and, less frequently, the lungs and liver. Diagnosis is by histological evaluation, and the epithelioid appearance of the neoplastic endothelial cells is typical, as is the tendency to form vascular channels. Treatment is surgical excision, with broad margins. This tumor may in exceptional cases affect the skin, with few cases having been described in literature. We describe the case of a male patient with plantar epithelioid hemangioendothelioma, and we review the literature.
Keywords:
epithelioid hemangioendothelioma, skin
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INTRODUCCION

El hemangioendotelioma epitelioide (HEE) es un tumor vascular infrecuente de reciente descripción, que suele aparecer en partes blandas y hueso y con menos frecuencia en pulmón e hígado. Excepcionalmente afecta a la dermis de la piel. En esta última localización se han descrito hasta la fecha aproximadamente 30 casos en la literatura médica. Se describe el caso de un paciente con un HEE plantar de larga evolución y sin signos de recurrencia en la actualidad.

DESCRIPCION DEL CASO

Un paciente varón de 36 años, de origen rumano, sin antecedentes de interés, acudió a consultas de dermatología por la presencia de una lesión en planta de pie izquierdo. Refería que a los 17 años comenzó con una hiperqueratosis, de crecimiento lentamente progresivo y que le molestaba al caminar. Hace 4 años se le realizó una pequeña extirpación en su país de origen, pero el paciente no aportaba informes. Hace 3 años reapareció nuevamente una lesión, que fue creciendo lentamente, y era dolorosa al andar, motivo por el que consultaba. En la exploración física presentaba una placa hiperqueratósica en la región plantar del primer metatarso, no ulcerada, de límites mal definidos y de aproximadamente 2 x 2 cm (fig. 1). Con el diagnóstico clínico de carcinoma verrucoso, se realizó biopsia en la que se observaba una epidermis hiperqueratósica y sin alteraciones aparentes, mientras que en la dermis y grasa se ponía de manifiesto una proliferación tumoral formada por nidos de células endoteliales de aspecto epitelioide redondeadas y poligonales. El citoplasma era eosinófilo y contenía luces intracitoplasmáticas, algunas de las cuales estaban llenas de hematíes. En ciertas áreas, las células se disponían formando canales vasculares. No se observaban figuras de mitosis ni de atipia nuclear (fig. 2). La inmunohistoquímica fue positiva para CD34 y factor VIII (fig. 3) y negativa para S-100 y panqueratinas (fig. 4). Con estos datos se realizó el diagnóstico de HEE.

Fig. 1.--En la región plantar del primer metatarso se observa una placa hiperqueratósica mal definida, de aproximadamente 2 x 1,8 cm, no infiltrada ni ulcerada.

Fig. 2.--En la dermis se observa una masa tumoral compuesta por células eosinófilas, de aspecto poligonal y fusiforme. En algunas de estas células se observa un citoplasma vacuolado.

Fig. 3.--Las células endoteliales tumorales son positivas con la tinción del factor VIII.

Fig. 4.--Tinción negativa para pancitoqueratinas.

Las pruebas complementarias realizadas estaban dentro de la normalidad (hemograma, bioquímica, tomografía computarizada [TC] toracoabdominopélvica y resonancia magnética [RM] locorregional). Bajo anestesia epidural, se realizó extirpación de la lesión y cierre mediante plastia de deslizamiento. No se observaban signos de recidiva a los 10 meses de la intervención quirúrgica.

DISCUSION

El HEE es un tumor vascular de partes blandas y de hueso poco común descrito por Weiss y Enzinger en 1982. Sin embargo, puede aparecer en cualquier órgano interno, con más frecuencia en pulmón e hígado, y excepcionalmente en la piel. Tanto por su comportamiento clínico como por su histología se le considera una neoplasia intermedia entre un hemangioma benigno y un angiosarcoma 1. Se trataría de una neoplasia de malignidad límite, aunque el pronóstico no está claro al haber pocos casos descritos.

El HEE, con independencia de su localización, afecta a ambos sexos por igual y con frecuencia aparece en la edad media aunque se han comunicado casos en la infancia. No se han descrito factores predisponentes para su aparición. Clínicamente suele presentarse como una masa única en partes blandas en cualquier localización anatómica, pero sobre todo en las extremidades 1. Cuando se origina en pulmón, hígado y hueso, la neoplasia tiende a ser multifocal 2,3. En algunos pacientes puede haber afectación multiorgánica y no está muy claro si se debe a que el HEE tiene capacidad de aparición multicéntrica 4 o si constituyen verdaderas metástasis a distancia 5.

Histológicamente es igual en todos los casos, con independencia del órgano en el que aparezcan. Microscópicamente se trata de un tumor mal delimitado 6 y parece que se origina de las venas de mediano o gran tamaño en la mayoría de los casos 1. Se caracteriza por la presencia de agregados de células endoteliales de apariencia epitelioide, ovales o poligonales, con citoplasma eosinófilo y núcleo redondeado, dentro de una estroma mixoide 7. Es característico que el citoplasma de estas células esté vacuolado, lo cual ayuda a establecer el diagnóstico. También es típico que estas vacuolas contengan hematíes y confluyan, formándose luces intracitoplásmicas, que podrían representar canales vasculares abortados 7. Las células endoteliales neoplásicas se disponen definiendo canales vasculares en algunas áreas mientras que en otras forman sólidos agregados celulares 4,7-9. Es frecuente la extravasación de hematíes y el depósito de hemosiderina en macrófagos. El pleomorfismo nuclear es mínimo y no suelen observarse mitosis 8,10. A veces hay un infiltrado inflamatorio de tipo mixto. Los estudios con microscopia electrónica demuestran la naturaleza vascular del tumor, lo que pone de manifiesto lámina basal alrededor de las células, núcleos redondeados, luces intracitoplásmicas y ocasionales cuerpos de Weibel-Palade 5,11.

El HEE se tiñe con marcadores endoteliales como antígeno relacionado-factor VIII, lectina Ulex europaeus, CD31 y CD34. En algunos pacientes también se tiñe con citoqueratina 4,6 y actina del músculo liso 6,9,10. Aunque no hay ningún marcador histológico pronóstico, parece que la presencia de mitosis, atipia y necrosis se asocia con una peor evolución 1,12. Además, el pronóstico varía según el órgano que esté afectado. De 46 casos de HEE en partes blandas y seguidos durante una media de 48 meses, el 13 % tuvieron recurrencia local y el 31 % metástasis en ganglio, hígado o hueso. Pero menos del 50 % de los casos metastásicos murieron a causa del HEE 13. Sin embargo, si el HEE se localiza en hígado o pulmón la tasa de mortalidad es alta (35 y 65 %, respectivamente) 14. Esto hace que algunos autores lo consideren como un tumor realmente maligno 6.

Tras revisar los casos de HEE localizados en piel y mucosas, incluyendo nuestro paciente, la mayoría son adultos entre 30 y 50 años, aunque algunos se presentan en niños 9,15-17, con un ligero predominio en el sexo femenino (tablas 1 y 2). Aunque puede aparecer en cualquier localización de la superficie cutánea y mucosas, lo más frecuente son las extremidades y sólo otros 2 pacientes tenían el tumor en el pie 5,15. Aunque clínicamente es muy variable, por lo general se presenta como una tumoración o nódulo único eritematoso, y rara vez múltiple 4,6,10,12,18-20. Es raro que esté ulcerado 5,8,15,16 o que sea hiperqueratósico como nuestro caso. Puede acompañarse de afectación de los tejidos subyacentes: en 2 casos afectación ósea 12,18 y en otro ósea y arterial 4. Ocasionalmente recurre localmente tras la intervención (2 casos 6,21), y produce metástasis linfáticas regionales 15 o a distancia. Sólo un paciente que presentaba afectación ósea y ganglionar falleció a causa del HEE, debido a metástasis pulmonares 5, lo que representa el 2,77 % del total de HEE en piel y mucosas, porcentaje de mortalidad menor que los HEE en otras localizaciones. Esto contrasta con otros pacientes en los que la afectación hepática y pulmonar no progresó en 8-10 años 19.

El HEE cutáneo puede confundirse histológicamente con el angiosarcoma, pero éste suele tener más atipias celulares, mitosis y necrosis 4. La presencia de hematíes intravacuolares es un dato que ayuda a establecer el diagnóstico del HEE 12.

Ante un HEE en piel se solicitará un hemograma, una bioquímica y pruebas de imagen para descartar afectación de tejidos subyacentes y de órganos internos (fundamentalmente hígado y pulmón). El tratamiento consiste en la extirpación total del tumor con amplios márgenes. Habrá que realizar un seguimiento a largo plazo para detectar recurrencias locales, adenopatías locorregionales y afectación hepática y pulmonar debido a su potencial curso agresivo y, si existen, habrá que plantear una nueva intervención asociada a radioterapia o quimioterapia 4,15.

Como conclusión, pensamos que el HEE es un tumor en el que es difícil predecir su evolución y que tiene un pronóstico incierto con un comportamiento biológico muy variable. Tras esta revisión de los HEE localizados en piel y mucosas, aunque el número de casos descritos sea pequeño, parece que la evolución es más favorable, con un porcentaje de mortalidad menor que cuando se origina en otras localizaciones, pero sin olvidarnos de que puede ser también mortal.

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