INTRODUCCION

La henna es un producto natural derivado de las hojas y tallos del arbusto Lawsonia inermis, una naftoquinona que es la responsable del poder colorante de la planta y que raramente produce sensibilización. En ocasiones, se añaden otros aditivos a la henna para acelerar el secado, mejorar la definición y oscurecer su color rojizo. Uno de los aditivos más empleados es la parafenilendiamina (PPD) y el producto fruto de esta mezcla se conoce como henna negra. La sensibilización a PPD puede causar reacciones alérgicas graves y dejar secuelas estéticas permanentes. Se describen tres nuevos casos de eczema de contacto agudo a tatuajes con henna que contenían PPD. En uno de ellos, las lesiones se resolvieron dejando una hipopigmentación postinflamatoria persistente.

DESCRIPCION DE LOS CASOS

Caso 1

Una niña de 6 años de edad, sin antecedentes médicos de interés, fue remitida por la aparición de lesiones eczematosas de 10 días de evolución, que estaban localizadas sobre dos tatuajes que tenía en ambas regiones deltoideas. Se trataba de pápulas y vesículas intensamente pruriginosas localizadas de forma muy bien definida sobre los tatuajes. En el hombro derecho se apreciaban signos de sobreinfección secundarios al rascado, mientras que en el izquierdo predominaban las lesiones papulosas. La paciente refería que, 2 semanas antes de la aparición de las lesiones, le habían pintado un tatuaje con henna, de color muy oscuro, en uno de los brazos, y 5 días después en el otro. La reacción se inició poco después de que le realizaran el segundo tatuaje. Así mismo, en las extremidades inferiores también presentaba lesiones papulosas pruriginosas.

Se administró tratamiento oral con amoxicilina-ácido clavulánico y betametasona-dexclorfeniramina, y tópico con valerato de dexametasona-ácido fusídico, con mejoría progresiva de los síntomas. Al acudir tras mes y medio de la resolución de las lesiones a que se le realizaran pruebas epicutáneas se puso de manifiesto una hipopigmentación postinflamatoria que dibujaba perfectamente la silueta de ambos tatuajes (figs. 1 y 2).

Fig. 1.--Hipopigmentación con la silueta de los tatuajes a los 2 meses de resolverse las lesiones eczematosas.

Fig. 2.--Lesión liquenoide con la morfología del tatuaje.

Se le parchó la batería estándar del Grupo Español de Investigación Dermatitis de Contacto (GEIDC) y los resultados se leyeron en las condiciones habituales a las 48 y 96 h. A los 2 días la PPD mostró una positividad intensa (+++). A los 4 días persistía la reacción a PPD (+++) y también se evidenció positividad a la mezcla de gomas negras (++). Por otro lado, también se constataron a las 96 h resultados positivos a tiomersal (++) y a la mezcla de caínas (+).

Caso 2

Un varón de 29 años, sin antecedentes médicos de interés, consultó porque una semana después de que le pintaran un tatuaje con henna negra en el brazo izquierdo y tras eliminar el tinte con una toalla, desarrolló un eczema de contacto, con lesiones que dibujaban perfectamente el contorno del tatuaje. Se trataba inicialmente de pápulas edematosas, intensamente pruriginosas, que confluyeron con posterioridad y originaron una lesión de aspecto liquenoide (fig. 2). No refería antecedente de tatuajes previos ni de uso de tintes capilares. Tan sólo se constató que usaba habitualmente un traje de neopreno de color negro para practicar submarinismo. Se instauró tratamiento con crema de betametasona y antihistamínicos orales con lo que se consiguió mejoría progresiva de las lesiones.

Mes y medio después se realizaron pruebas epicutáneas con la batería estándar del GEIDC, con resultados positivos para PPD (a las 48 y 96 h +++) y para la mezcla de gomas negras (a las 48 h +, y a las 96 h ++) (fig. 3).

Fig. 3.--Reacción ampollosa (+++) a PPD y vesiculosa (++) a gomas negras a las 96 h de realizar pruebas epicutáneas con la batería estándar del GEIDC.

En el momento de realizarle las pruebas epicutáneas las lesiones se habían resuelto sin secuelas cosméticas.

Caso 3

Una mujer de 41 años, sensibilizada a PPD debido al empleo de tintes de peluquería, consultó porque desarrolló una erupción eritematovesiculosa, muy pruriginosa, perfectamente delimitada, sobre un tatuaje que le habían pintado pocos días antes en uno de los tobillos (fig. 4). La paciente refería que el tatuaje se lo habían realizado durante unas vacaciones en Egipto, con un preparado a base de henna negra. Las lesiones se resolvieron sin secuelas en menos de 2 semanas, tras instaurar tratamiento con corticoides tópicos y antihistamínicos orales.

Fig. 4.--Lesiones eritematovesiculosas y ampollosas sobre tatuaje en el tobillo.

La paciente fue informada de que era muy probable que el tatuaje se hubiera realizado con henna contaminada con PPD y, dado que ya se conocía que estaba sensibilizada a la PPD, prefirió que no se realizaran pruebas epicutáneas de nuevo.

DISCUSION

La henna es un colorante vegetal que se obtiene de Lawsonia inermis, un arbusto que se cultiva fundamentalmente en la India y en el norte de África, que contiene lawsona (2-hidroxi-1,4-naftoquinona) como principio activo 1-5.

El tinte se obtiene tras mezclar aceite o agua con el polvo que se obtiene al triturar las hojas y tallos secos de la planta. El color característico de la mezcla es marrón-rojizo. Para obtener diferentes tonalidades se pueden añadir varias sustancias naturales como café, té, eucalipto, vinagre o limón 1-5. Clásicamente, la pintura de henna se ha usado en ceremonias rituales de países islámicos para decorar de forma transitoria la piel, el pelo y las uñas, aunque también se ha empleado como antifúngico y tuberculostático 2,6. Estos tatuajes se realizan aplicando la henna directamente sobre la piel, generalmente con un pincel. Suelen secar en pocas horas y tienen una duración generalmente inferior a un mes, disminuyendo la intensidad del color de forma progresiva. A pesar de lo generalizado de su uso, las reacciones alérgicas a la lawsonia son excepcionales, aunque se han descrito casos de dermatitis de contacto, urticaria o angioedema 6. Al tratarse de tatuajes transitorios, indoloros y baratos, su comercialización está siendo cada vez más popular en los países occidentales, especialmente en lugares turísticos. En ocasiones, para acelerar el secado, mejorar la definición, oscurecer el color y conseguir que se parezcan más a tatuajes permanentes, se incorporan a la henna natural aditivos muy sensibilizantes como la PPD o la p-toluendiamina 2,3,7. Por este motivo, a pesar de que la henna es una sustancia prácticamente inocua, la adición de estos colorantes químicos a la mezcla tradicional está comportando que en los últimos años se haya detectado un aumento considerable de casos de dermatitis de contacto a henna contaminada.

La PPD es un compuesto coloreado que se utiliza fundamentalmente en la síntesis de varios tintes o como aditivo para colorear diversos productos. Se encuentra fundamentalmente en tintes de peluquería, en productos textiles y en el cuero. Otras fuentes de exposición son productos de belleza de color oscuro como las sombras de ojos o lacas, las gomas negras, la tinta china, los reveladores fotográficos o las placas litográficas. Los pacientes alérgicos a PPD pueden reaccionar cruzadamente con la benzocaína, procaína, sulfamidas, cremas solares p-aminobenzoico (PABA), tintes azo y anilina, antraquinona, antihistamínicos y el antioxidante del caucho 4-isopropilaminodifenilamina. Pueden existir, además, reacciones cruzadas con otros tintes capilares relacionados químicamente como la p-toluendiamina o la p-aminodifenilamina 8. El hecho que la PPD se utilice como aditivo en las gomas negras justificaría que los 2 pacientes en los que se realizaron pruebas epicutáneas presentaran resultados positivos (++) para éstas. La reacción cruzada con algunos anestésicos locales también explicaría la positividad a la mezcla de caínas en el caso 1.

La PPD es un potente sensibilizante que puede provocar desde reacciones alérgicas cutáneas hasta afectación sistémica con compromiso vital. A nivel sistémico puede llegar a causar edema angioneurótico, insuficiencia respiratoria e insuficiencia renal en los casos más graves 6,9,10. A nivel cutáneo, la PPD suele originar generalmente dermatitis de contacto graves. También se han descrito reacciones locales de tipo liquenoide 1,10, como sucedió en el caso 2, y erupciones generalizadas con lesiones similares a las de eritema multiforme, que pueden aparecer hasta 4 semanas después del eczema de contacto agudo 2,7. La resolución de las lesiones eczematosas puede originar secuelas cosméticas que incluyen desde alteraciones en la pigmentación en el lugar del tatuaje, por lo general hipopigmentación permanente como ha sucedido en el caso 1 6,7,11, hasta cicatrices queloideas 9.

La sensibilización en el primer caso probablemente se debiera a la realización del primer tatuaje, ya que la reacción se produjo tras pintarle el segundo. En el segundo caso la anamnesis tan sólo reveló como posible antecedente el traje de neopreno negro, mientras que en el tercero se atribuyó a los tintes capilares.

Como reflejo de la gravedad de la afectación cutánea, las pruebas epicutáneas muestran en la mayoría de ocasiones reacciones positivas a PPD de tipo ampolloso (+++), como ha sucedido en estos casos 3,9.