La afectación tumoral del ganglio centinela (ATGC) en el melanoma ha demostrado ser uno de los factores pronósticos más importantes en esta enfermedad. Incluso los pacientes que presentan micrometástasis ganglionares tienen peor pronóstico, similar a aquellos con metástasis detectables clínicamente1. Actualmente, las guías internacionales recomiendan la realización de linfadenectomía una vez demostrada la ATGC. Sin embargo, es una técnica no exenta de morbilidad y no existe evidencia prospectiva que demuestre su impacto en el pronóstico de la enfermedad2.
Recientemente, Faries et al. han publicado los resultados del estudio MLST-II3, ensayo clínico prospectivo, aleatorizado y multicéntrico cuyo objetivo principal fue evaluar los beneficios de la linfadenectomía inmediata en pacientes con ATGC. A un grupo se le realizó linfadenectomía (n=967) y al otro grupo, observación con seguimiento clínico-ecográfico estrecho (n=967). Si en el seguimiento presentaban metástasis ganglionares detectadas clínica o ecográficamente se realizaba linfadenectomía en ese momento. Las metástasis ganglionares se detectaron por inmunohistoquímica o por reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa (RT-PCR). La aleatorización de los pacientes se estratificó según el índice de Breslow, presencia de ulceración y del método de detección de la metástasis ganglionar (histológico versus RT-PCR). El seguimiento clínico de los pacientes se realizó cada 4 meses los primeros 2 años, cada 6 meses hasta el quinto año y posteriormente anual. Al grupo de «observación» se le realizó, además, seguimiento ecográfico ganglionar en cada control médico durante los primeros 5 años. La media de seguimiento fue de 43 meses. En cuanto a los resultados a los 3 años de seguimiento: en los análisis por intención de tratar o por protocolo no hubo diferencias significativas en la supervivencia específica por melanoma entre el grupo con linfadenectomía y el grupo en observación (86% en ambos grupos; p = 0,42, test Log-rank, análisis por protocolo), y tampoco hubo diferencias significativas al analizar por subgrupos según los factores pronósticos o en la supervivencia libre de metástasis a distancia. Sin embargo, la tasa de supervivencia libre de enfermedad fue superior en el grupo con linfadenectomía (68% vs 63%; p=0,05), así como la tasa de control locorregional ganglionar (92% vs 77%, p<0,001). El principal efecto adverso fue linfedema, más frecuente en el grupo con linfadenectomía (24% versus 6,3%, p<0,001). Sin embargo, solo en el 3% de los pacientes con linfedema este fue grave.
En resumen, en el estudio MLST-II la linfadenectomía precoz permitió un mejor control locorregional del melanoma, pero sin impacto en la supervivencia específica por melanoma, y con una mayor tasa de efectos adversos. Estos resultados concuerdan con los obtenidos en estudios retrospectivos4 y en el ensayo clínico prospectivo DeCOG-SLT5, que incluyó 483 pacientes utilizando una metodología comparable al MLST-II. Por último, el estudio prospectivo EORTC-1208 (MINITUB), que también evalúa la observación como alternativa en pacientes con ATGC, se encuentra en curso y sus resultados se esperan para el 2019-20204.
Los resultados obtenidos en el MSLT-II fortalecen la evidencia ya disponible en la literatura4,5 y parece lógico proponer un manejo más conservador de los pacientes con ATGC, consistente en seguimiento clínico-ecográfico estrecho y realización de linfadenectomía en el momento de la detección clínica o ecográfica de metástasis. Esto permitiría un adecuado control de la enfermedad, con menos efectos adversos y probablemente menos costes asociados.
